Oral Health Programme Ministry of Health Guideline on Documentation in Patient Record

1. Panduan & Arahan
Pengisian
Kad Rawatan Pergigian
L.P.8 2019
Dr A’qilah Firdaus
CDE KP Taman Selasih
17.11.2022
Dokumen
penuh

2. Fungsi Kad Rawatan LP8
Merekod
Maklumat Pesakit
• rekod peribadi
• sejarah perubatan &
pergigian
• penilaian risiko karies
• pemeriksaan klinikal
pergigian
• rujukan bagi rawatan
temujanji
Tujuan mediko-
legal
• membuat laporan
perubatan
• bukti kes-kes di
mahkamah
• pengendalian kes
pergigian forensik
Memantau
Kesihatan Pergigian
Pesakit
Data bagi Malaysian
Health Data Warehouse
(MyHDW)

3. sedikit latar belakang…
Kad rawatan LP8 sedia ada telah
digunakan lebih dari 20 tahun (1997-2019)
Pada tahun 2019, kad rawatan LP8
ditambah menjadi 3 kategori
perkhidmatan pergigian

4. Boleh menggunakan kad rawatan fotostat bagiperkhidmatan pergigian di
Tadika agensi/swasta & perkhidmatan komuniti/outreach
(KKM600-33/3/6 Jld 4(47) bertarikh 14 September 2022)
Buku Istilah Pergigian (1988,DBP)
Buku Istilah Perubatan (2003,DBP)

5. Penyeragaman
pengisian
Setiap butiran
diisi dengan
tepat & betul
mengikut
keperluan semasa
Rekod pemeriksaan
& rawatan adalah
lengkap & tepat
Objektif dokumen

6. PANDUAN PENGISIAN
Terdapat 10
bahagian:
• A -> E
• Catatan Klinikal
 Isi semua ruang dengan butiran yang betul
 Bagi semua ruangan yang tidak berkenaan,
sila tanda (-)

7. Maklumat
Asas

9. A. Maklumat
Am

12. B. Catatan
Perubatan &
Pergigian

14. C. Panduan
Kod & Skor

16. D. Sapuan
Florida

18. E. Program
Pencegahan &
Intervensi

20. F. Pemeriksaan
& Pencartaan

24. Maklumat tambahan
 Karies didahulukan sebagai kod gigi. Jika tidak melibatkan karies, utamakan kondidi gigi yang lebih
severe
 Gigi tiada kod spesifik (perlu catat butiran pada bahagian catatan klinikal:
• Gigi yang indikasi untuk rawatan akar (tooth indicated for RCT)
• Gigi yang sedang menjalani rawatan akar (tooth with ongoing RCT)
• Gigi yang telah dibuat & selesai rawatan akar (tooth that had been RCT treated)
 Kod gigi SM, kod permukaan gigi tandakan (-). Tidak boleh direkod sebagai (x).
 SM dikira sebagai d

26. G. Tabiat
Berisiko

27.  Semua pesakit yg ada
tabiat berisiko
 Semua pesakit WT Baru
-> Appendiks 3 ->Ms Access

28. H. Penilaian
Risiko Karies

30. Catatan
Klinikal

31. (Maklumat Asas)

33. CONTOH

37. Terima
kasih!