4. Inhoudsopgave 2
Voorwoord 4
Inleiding 6
[ Strategie en profilering ] 8
[ Structuur en bestuur ] 8
[ Arbeid en beloning ] 8
[ Waardering en financiering ] 9
[ Cultuur en verandering ] 9
Strategie en profilering 10
Structuur en bestuur 30
Arbeid en beloning 46
Waardering en financiering 54
Cultuur en verandering 64
Sectorprofiel Ernst & Young Health Care 74
Overzicht van vragen 80
| 3
6. Utrecht, zomer 2012,
Geachte bestuurder in turbulente tijden,
[ We schrijven 2012. Marktwerking in de zorg heeft een nieuw hoogtepunt bereikt.
Zorginstellingen die ten onder gaan door (maatstaf)concurrentie zijn geen
uitzondering meer. Zorgondernemers met een duidelijke focus en strategie
profiteren echter van de ontwikkelingen in de zorg. Dit geldt zeker voor een aantal
nieuwe buitenlandse toetreders. Zorginstellingen lijken steeds meer op gewone
bedrijven. Niet alleen omdat het uitkeren van winst aan aandeelhouders gemeengoed
is, maar ook door de manier waarop ze zijn georganiseerd. Medisch specialisten
zijn nu aandeelhouder en ‘medisch ondernemer’. Andere professionals in de zorg
veranderen gemiddeld iedere drie jaar van werkgever. Er heerst een groot tekort
aan gekwalificeerd personeel. Een aantal kleinere zorgverzekeraars is geïntegreerd
met zorgaanbieders in zogenaamde HMO’s. Private equity investeerders zijn
graag geziene gasten in zorgland. Publiek-private samenwerking in zorg BV’s en
facilitaire diensten BV’s is gemeengoed. Kapitaallasten worden integraal
gefinancierd vanuit DBC’s en ZZP’s. ]
Met deze toekomst voor ogen wilt u, en met u vele anderen, uw organisatie aan
het ondernemen krijgen. Maar u stelt zich vele vragen. Hoe moeten we met deze
ontwikkelingen omgaan? En hoe zorgen we er voor dat we beter presteren (lees:
ondernemen) zonder in de problemen te raken door de risico’s van ondernemerschap?
Kortom, hoe vinden we de balans tussen risico en rendement? Wat moet ik
daarvoor doen? En in welke volgorde?
Ernst & Young wordt regelmatig benaderd met bovenstaande en soortgelijke
vragen. Vragen die breed in de sector leven. Deze vragen met onze antwoorden
daarbij stellen wij graag breed aan de sector beschikbaar. Dit boekje is een
bundeling van de vijftig meest interessante en voorkomende vragen die ons
aangeleverd werden door bestuurders uit de zorg. Wij bieden u dit boekje aan
opdat het u zal inspireren. Opdat het u op weg zal helpen bij de vele ontwikkelingen,
en vragen die u heeft betreffende ondernemerschap in de zorg.
In ieder geval biedt dit boekje u een aantal handvatten om te gaan ondernemen op
de markt van de gezondheidszorg. Want ondernemen is niet alleen denken, maar
vooral durven doen!
Drs. J. Verhagen RA, Partner, Sector Health Care, Ernst & Young
Dr. M.E.M. van Dijen, Partner, Sector Health Care, Ernst & Young
| 5
8. De zorg staat op zijn kop. Partijen zijn sterk in beweging en herverdelen de markt.
Concentraties, fusies, overnames, commercialisering, verzelfstandiging en
publiek-private samenwerking zijn aan de orde van de dag. Systeemspelers streven
naar rendement met aanvaardbaar risico.
De omgeving van zorginstellingen is complexer en minder voorspelbaar dan ooit.
En juist nu zijn mensen het niet eens over de te volgen weg. In deze context staat
u voor de uitdaging uw zorginstelling te leiden in de transformatie naar een
zorgonderneming die zich staande weet te houden op de korte én lange termijn.
Men verwacht dat u zich opstelt als een ondernemer in de zorg. Dit geeft bij u
aanleiding tot vragen.
‘Ondernemen in de zorg’ is iets waar we niet meer omheen kunnen. Ernst & Young
wordt dan ook met regelmaat benaderd met vragen over ondernemen in de zorg.
In de visie van Ernst & Young heeft ondernemerschap consequenties voor:
• de strategische koers die u vaart;
• uw productaanbod en marktpositie;
• de (mogelijke) samenwerkingsverbanden met andere organisaties;
• de financiële positie en resultaten die u nastreeft;
• het juridische en bedrijfsmodel van uw organisatie;
• de relatie met de professionals binnen uw organisatie;
• de vastgoedstrategie van uw organisatie.
Daarom hebben wij vijf gebieden geïdentificeerd waarin de organisatieontwikkelingen
zich de komende jaren voor zullen doen en de vragen die we ontvingen rond deze
thema’s gebundeld.
| 7
9. [ Strategie en profilering ]
Ondernemen begint bij het bepalen van de strategie en daarmee het
profileren van de organisatie. Vooraan staan het analyseren van de
productportfolio, het bepalen van het bijbehorende prijsbeleid (kostprijzen en
verkoopprijzen), en het sturen op winstgevende en verlieslijdende (zorg)
producten. Het geheel is gebaseerd op een schets van de markt van potentiële
klanten en concurrenten, met daarin de onderscheidende meerwaarde van de
eigen organisatie. De focus ligt hierbij op de zorgklant en de markt, met als basis
een grondige financiële analyse van producten en diensten. Thema’s binnen
strategie en profilering zijn:
• markt- en concurrentieanalyse;
• scenarioplanning;
• strategieontwikkeling;
• business planning;
• profilering;
• pricing.
[ Structuur en bestuur ]
Indien er sprake is van een nieuwe strategische positionering waarvoor
nieuwe organisatievormen worden uitgewerkt, is het onontkoombaar
eveneens aandacht te besteden aan de besturing en de fiscaal-juridische structuur.
Voor wat betreft de fiscaliteit verdienen de vennootschaps-, loon- en omzetbelasting
bijzondere aandacht. Verder is het van belang dat er zorgvuldig wordt omgegaan met
de bijzondere eisen van de zorgwetgeving, de aanbestedings- en mededingingsregels
(NZa), CAO-gevolgen en de Zorgcode. Thema’s binnen structuur en bestuur zijn:
• ondernemen binnen de eigen instelling;
• ondernemen via Joint Venture;
• participatie;
• winst-klem solutions;
• nieuw model toelatingsovereenkomst.
[ Arbeid en beloning ]
Niet alleen bij de start van een onderneming, maar ook bij een overname
of interne transformatie zijn arbeid en beloning belangrijke thema’s.
Aandacht en expertise zijn vereist om risico’s op dit terrein te beheersen en om
een HR-beleid te ontwikkelen dat ondernemerschap stimuleert. Dit geldt voor alle
medewerkers en in het bijzonder voor de medisch specialisten die (mee) gaan
ondernemen. Ook komt aan bod de omschakeling van de toelating van alle
vrijgevestigde specialisten naar een uitdagend en prestatieafhankelijk
dienstverband. Een ander aspect van arbeid en beloning is kostenbeheersing.
8 | Ondernemen in de zOrg
10. Gedacht kan worden aan het optimaal inrichten van het arbeidsvoorwaardenproces
of het uitvoeren van een risicoanalyse. Thema’s binnen arbeid en beloning zijn:
• het faciliteren van ondernemerschap;
• begeleiding van verandering binnen HR;
• kosten- en risicomanagement;
• arbeidsrecht en fiscaliteit bij fusie en samenwerking;
• arbeidsrecht en fiscaliteit bij reorganisatie.
[ Waardering en financiering ]
Ondernemen betekent een afweging maken van kansen en risico’s.
Dit speelt een rol bij investeringsbeslissingen of het aangaan van
samenwerkingsverbanden (waaronder fusies en joint ventures). Een goed inzicht
in de investering, financiering en het rendement is hierbij essentieel. Door de
gereguleerde marktwerking komen de financiële gevolgen steeds vaker voor eigen
rekening. Zo lopen zorginstellingen tegenwoordig zelf het exploitatierisico bij
investeringen in huisvesting. En wat te doen bij investeringsbeslissingen en de
structurering van samenwerkingsverbanden om financiële en juridische risico’s
te beheersen? Thema’s binnen waardering en financiering zijn:
• waardering;
• eigendomsstructuren;
• optimale financiering;
• winstverdeling;
• aantrekken van financiering.
[ Cultuur en verandering ]
Iedere (organisatie)verandering gaat gepaard met weerstand, ongeacht of
de verandering als positief of als negatief ervaren wordt. Om met deze
weerstand om te kunnen gaan is het belangrijk dat men zich niet alleen op
de inhoudelijke en technische aspecten van de verandering richt, maar juist ook op
de menselijke aspecten van de verandering (gevoel, houding, communicatiegebreken,
relaties en dergelijke). Een organisatieverandering betekent dus niet alleen een
(technische) verandering van de organisatie, maar vooral ook een verandering in
het gedrag van de mensen die de organisatie maken. Belangrijke thema’s binnen
cultuur en verandering zijn:
• communicatie;
• transitie en commitment.
In de volgende hoofdstukken vindt u de vijftig vragen (en bijbehorende antwoorden),
onderverdeeld volgens de vijf bovenstaande thema’s.
| 9
12. [ 1 ] Hoe kom ik bij vrije prijzen tot een goede prijsstelling?
De prijsstelling vormt een onderdeel van de strategie van de organisatie.
Daarom moeten het midden- en topmanagement hier actief bij worden betrokken.
Zij moeten bekend zijn met de strategische context, de huidige prijzen en wijze
van prijsvorming, en de uitgangspunten en doelstellingen van de nieuwe prijzen.
Prijsstelling is geen louter analytische oefening. Een mechanistische formule-
benadering is niet aan te bevelen. De prijzen moeten rekening houden met de
huidige situatie en strategische koers, en de positie van alle belanghebbenden,
inclusief klanten en concurrenten.
Het team dat de prijzen voorbereidt, veelal ondersteund vanuit het
bedrijfseconomisch bureau, moet zorgvuldig de volgende vragen bestuderen:
1 Hoe willen wij de organisatie als geheel en specifieke diensten in het bijzonder
positioneren in de markt, gezien het feit dat prijsstelling onze positie in de markt
beïnvloedt?
2 Wordt de huidige en gewenste positie voldoende met data onderbouwd?
Zoniet, welke stappen moeten we dan ondernemen om data te vinden en de
analyse te vervolledigen?
3 Moeten we differentiële prijzen hanteren en dus de winstgevendheid per
product variabiliseren?
4 Wat doen we als het streven naar een gewenste marktpositie resulteert in een
omzetdaling?
5 Kiezen we de kosten dan wel de markt als referentiekader voor prijsstelling?
6 Hoe vaak zullen we onze prijzen evalueren en actualiseren?
7 Hoe komen we tot een gedeelde visie tussen professionals, management en
bestuur over de prijsstelling?
8 Op welke wijze gaan we communiceren over ons prijsbeleid? Wat zullen de
reacties zijn en hoe gaan we de boodschap formuleren en overbrengen aan de
organisatie en de buitenwereld?
Helderheid over deze kwesties zorgt voor een strategische context en zal eenieder
helpen om het prijsbeleid te begrijpen en te steunen.
| 11
13. [ 2 ] Moeten wij als zorgaanbieder overal in excelleren?
Het is van belang om het onderscheidende vermogen van de organisatie te bepalen.
Als zorgaanbieder bent u niet overal even goed in en de klant vindt niet alles even
belangrijk. Het gaat erom dat u als organisatie op specifieke onderdelen in uw
aanbod wilt excelleren.
Klanten kunnen diverse kenmerken van uw aanbod belangrijk vinden, zoals
bijvoorbeeld de toegankelijkheid, de beleving, de kwaliteit, de prijs en de samenhang
in het aanbod.
Nu is het de vraag hoe goed u wilt of kunt presteren op deze kenmerken. Wanneer u
de concurrentie evenaart op kenmerken die de klant belangrijk vindt, zal hij u
erkennen. Wanneer u opvalt in vergelijking met anderen, zal de klant u verkiezen.
Wanneer u domineert, zal de klant u actief opzoeken. Onderstaande grafiek geeft
deze ambitieniveaus grafisch weer (C.van Zijp 2006).
Het is niet realistisch om te veronderstellen dat uw organisatie op alle vlakken kan
domineren. Het is zaak om uw doelgroepen te bepalen, te weten wat zij belangrijk
vinden, uw aandacht op die kenmerken te richten en daar dan vol voor te gaan.
12 | Ondernemen in de zOrg
14. [ 3 ] Ik wil onze strategie compleet herzien. Waar begin ik?
Om een strategie fundamenteel te herzien, dienen er vier stappen gezet te worden:
analyse, positionering, strategiebepaling en profilering.
Bij het analyseren van de huidige situatie ten behoeve van de strategiebepaling
worden vier deelterreinen bestudeerd: markt, klant, financiën en kunde.
Op basis van de verworven inzichten op de deelterreinen markt, financiën,
klant en kunde kunt u dan bepaalde producten dan wel specialismen specifieker
positioneren in de markt. Leidend zijn dan de gewenste samenstelling van de
productportfolio en strategische doelstellingen zoals vergroting van het marktaandeel,
of het verbeteren van de winstgevendheid.
| 13
15. Om de gewenste positionering te bereiken wordt een strategie opgesteld.
Deze strategie kan gericht zijn op het vergroten van de omzet, het verbeteren van
de prestaties of, minder productgebonden, een betere benutting van mensen en
middelen. Binnen deze pijlers worden deelaanpakken nader uitgewerkt.
Groei Efficiency Kapitaal
Inkomsten Uitgaven Roi
Volume* Kost/product* Mensen +
Verkoopprijs Product Middelen
• Focus (nieuwe) • Verblijfsduur • Asset Management
markten • Intensiteit van • Technology
• Focus (nieuwe) behandeling Assessment
producten • Middelenverbruik • Vastgoedbeheer
• Ketenpartners • Kwaliteit en service • Human Capital
• Optimalisatie • Synergie met partners • …
registratie
• Sales-marketing-
productie
Een duidelijke profilering, tot slot, is een belangrijk onderdeel van het
marketingproces. Afhankelijk van de doelstelling per product, service line of
specialisme wordt een plan opgesteld dat gericht is op de profilering van het
gekozen object naar een omschreven doelgroep. Aan de profilering kan op
verschillende wijzen vorm worden gegeven. Daarom zal in de planvorming een
keuze gemaakt worden voor een of enkele van onderstaande methoden:
• actualiseren of herzien van communicatiestrategie;
• bouwen op reputatie en/of werken aan imago;
• expliciet positioneren van een nieuw product of een nieuwe service lijn;
• aanbod in de markt zetten in combinatie met andere producten;
• aanbod in de markt zetten in combinatie met andere aanbieders;
• accentueren van een voordelige prijsstelling;
• geven van kwaliteitsgaranties.
14 | Ondernemen in de zOrg
16. [ 4 ] Hoe houd ik een programma rond ondernemen in de zorg op de rit?
U heeft een strak beleidsplan en een volle agenda voor vernieuwing. U bent
immers een zorgaanbieder die wil gaan ondernemen. Om de vele doelstellingen te
bereiken worden er projecten gestart. Uw medewerkers zijn betrokken bij diverse
initiatieven. Maar wat blijkt? Projecten lopen niet. Projecten lopen door elkaar.
Projecten lopen vast. Projecten lopen nooit af.
De kern van het probleem is de beheersing van projecten en programma’s. Ook het
bedrijfsleven worstelt hiermee. Recent onderzoek van Ernst& Young wijst dat uit.
Succespercentages van grote programma’s zijn niet bemoedigend. 50% van de
programma’s overschrijdt het budget. 58% van de programma’s loopt uit de planning.
42% ervaart problemen na afronding van het programma.
Het is belangrijk om programma’s te managen als een portfolio aan samenhangende
projecten. Een programma bestaat uit minimaal twee samenhangende projecten.
Een project is een gecoördineerd aantal activiteiten met duidelijke doelstellingen die
binnen een gegeven tijd, budget en kader van kwaliteitseisen zoals vastgelegd in
een business case worden uitgevoerd door een of meerdere medewerkers. Een project
voldoet daarbij aan de volgende kenmerken:
• het project is eindig, activiteiten hebben een duidelijk begin en eind;
• eindproducten dragen bij aan specifieke organisatiedoelstellingen;
• activiteiten dragen bij aan de realisatie van de eindproducten;
• het project kent een vooraf vastgestelde resource planning (mensen, budget);
• er is een formele organisatiestructuur met heldere rollen en verantwoordelijkheden
om het project te beheersen.
In de samenhang van de projecten binnen het programma let u vooral op de
strategische afstemming en de business case, het commitment bij sleutelfiguren,
de governance, de risicobeheersing, het programmamanagement van de processen, de
inzet van mensen en middelen, het beheer van opbrengsten, correcte verslaglegging,
het verandermanagement en de communicatie met belanghebbenden.
| 15
17. [ 5 ] Wat te doen als uitbesteding wordt overwogen?
Uitbesteding gaat al lang niet meer over veiligheidsdiensten, groenvoorziening en
de wasserij. Twee voorbeelden:
Eurad Consult verzorgt vanuit Vlaanderen diensten aan een wereldwijde klantenkring
rond medische beeldvorming, waaronder de protocollering van medische beelden.
Zij leveren primaire onderzoeken, second opinions, digitale opslag van medische
beelden, gegevens en rapporten, mobiele beeldvormingsfaciliteiten, en medisch-
juridisch advies.
Het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein besteedt zijn complete verloskundige
zorg uit aan een nieuw Centrum voor Zwangerschap en Geboorte.
Aandeelhouders van dit centrum, AlNatal geheten, zijn, behalve het ziekenhuis zelf,
het commerciële zorgbedrijf Alant Medical en de Nieuwegeinse
verloskundigenpraktijk De Spildraai.
Ooit was uitbesteden een must. Het tij blijkt te keren. Het Centrum für Krankenhaus-
Management (CKM) in Münster bracht de trend in Duitse ziekenhuizen in kaart.
Eind jaren negentig was outsourcing van diensten vanuit ziekenhuizen naar externe
bedrijven dé trend in de gezondheidszorg. Steeds meer ziekenhuizen willen de
diensten weer zelf uitvoeren en bovendien als dienstverlener voor andere
ziekenhuizen optreden.
16 | Ondernemen in de zOrg
18. Een nieuwe ontwikkeling is dat steeds meer ziekenhuizen dochterondernemingen
oprichten. Voor de dienstverlening rondom medische technologie bijvoorbeeld zal
volgens schattingen van het CKM tot 2010 ruim dertig procent van alle ziekenhuizen
een eigen servicebedrijf hebben opgericht.
Een zorgvuldige besluitvorming over uitbesteding wordt steeds crucialer. Het gaat
steeds meer over kritische processen, met directe uitstraling naar de klant. De ‘make
or buy’ -vraagstukken zijn complexer geworden en gaan over uitbesteden als zodanig,
maar ook over het terug in eigen beheer nemen, of het oprichten of ontmantelen
van een eigen servicebedrijf of een shared services centrum met andere instellingen.
Outsourcing-dienstverleners zullen klanten vooral wijzen op de vermeende voordelen
van uitbesteding, zoals de kans die u krijgt om te focussen op uw kernactiviteiten,
de mogelijkheden om te besparen mede via het variabiliseren van kosten, maar ook
het beheersen van risico’s en het professionaliseren van management en innovatie
in uw dienstverlening via toegang tot ‘world-class capabilities’ van de dienstverlener.
Een objectieve aanpak biedt antwoorden op vragen als:
• Welke activiteiten willen we uitbesteden?
• Waarom besteden we uit en waarom niet?
• Welke risico’s brengt de uitbesteding met zich mee?
• Hoe moeten we er aan beginnen?
• Hoe gaan we om met de specifieke investeringen?
• Wat doen we ná het zetten van de handtekening?
Deze vragen worden vooral opgepakt in een eerste strategiefase, waarin de
ideevorming en besluitvorming plaatsvinden. Er wordt bekeken wat het object
van uitbesteding is en wat het doel is dat moet worden bereikt.
In de haalbaarheidsfase wordt bekeken of het gewenste doel ook daadwerkelijk
behaald kan worden. Hier worden de financiële voordelen vergeleken met de
kosten. Op basis van de resultaten in deze fase wordt besloten met het project te
starten of het (voorlopig) te laten rusten.
In de ontwerpfase wordt er een (indien van toepassing) een offerteaanvraag
uitgebracht. Nadat er een leverancier is gekozen wordt de organisatie- en
procesinrichting ontworpen. De gemaakte afspraken worden vastgelegd in een
service level agreement (SLA).
In de implementatiefase vinden de vestiging en inrichting plaats.
| 17
19. In de optimalisatiefase vindt een vorm van gestructureerde evaluatie plaats.
Hierin wordt er gekeken naar het functioneren van de nieuwe dienstverlenende
entiteit en naar de vraag of dit aan de verwachtingen voldoet.
In de vijf fasen zijn telkens de volgende deelaspecten van belang:
Strategiefase Haalbaarheidsfase Ontwerpfase Implementatiefase Optimalisatiefase
• Formuleren strategie • Procesanalyse • Opstellen bestuurlijk • Uitwerken ontwerp • Review werking
• Formuleren • Organisatieanalyse ontwerp • Inrichten en • Optimaliseren
randvoorwaarden • ICT-analyse • Uitwerken beschrijven AO/IC effectiviteit en
• Formuleren • Benchmarkanalyse consequenties • Uitvoeren efficiency
doelstellingen • Risicoanalyse en ontwerp: dataconversie • Doorlichten van de
• Wijze van • Opstellen businesscase – Juridisch • Uitvoeren SLA’s en de uitvoering
betrokkenheid OR – Huidige situatie – Fiscaal migratiestrategie daarvan
vaststellen – Gewenste situatie – Organisatorisch • Adviseren over en • Afgeven third party
• Uitvoeren – Te nemen stappen – Arbeidsrechtelijk inrichten van internal mededelingen
omgevingsscan – Financieel audit-functie • Plan/do/check/act op
• Opstellen en uitvoeren – ICT • Uitvoeren risicoanalyse business case
nulmeting • Opstellen SLA’s • Uitvoeren risicoanalyse
• Voorstel voor • Voorbereiden en
governance model testen dataconversie
• Voorstel voor • Uitvoeren van
projectorganisatie voor risicoanalyse
nieuwe inrichting • Vaststellen
nieuwe organisatie migratiestrategie
• Uitvoeren
risicobeheersing scan
en opstarten daaruit
voortvloeiende acties
18 | Ondernemen in de zOrg
20. [ 6 ] Kan ik mij onderscheiden met disease management?
De best mogelijke zorg voor mensen met een chronische aandoening, dat is waar
disease management (DM) voor staat. Het doel van DM is oorspronkelijk het
risico op gezondheidsschade door de aandoening zoveel mogelijk te verkleinen
(tertiaire preventie).
DM wordt in Nederland toegepast bij fysieke aandoeningen als diabetes, COPD en
hartfalen, maar ook bij psychische aandoeningen als depressie. De kern van disease
management is continue proactieve monitoring en behandeling van mensen met een
chronische aandoening volgens evidence-based protocollen. Erkend wordt dat
degene met de aandoening zelf ook een belangrijke rol heeft in het bevorderen van
zijn of haar gezondheid. Zelfmanagement wordt dan ook actief gestimuleerd en
ondersteund. Behandeling en ondersteuning van zelfmanagement door verschillende
zorgverleners vindt gecoördineerd plaats (ketenzorg).
Technologische toepassingen als zorg op afstand (telemedicine al dan niet in
combinatie met de inzet van callcenters) en robotica zoals bijvoorbeeld een
insulinepompje dat het glucosegehalte in het bloed van een diabetespatiënt meet
en de dosering van insuline daarop aanpast, worden vaak toegepast als onderdeel
van DM.
DM wordt steeds vaker en bij steeds meer aandoeningen toegepast. Een ontwikkeling
(op dit moment nog vooral buiten Nederland) op het gebied van DM is dat zorg
zich meer op doelgroepen en minder op specifieke aandoeningen gaat richten.
Het opsporen van mensen met bepaalde aandoeningen binnen een bepaalde
doelgroep (secundaire preventie) kan onderdeel uitmaken van DM programma’s.
Wanneer DM gericht is op gezonde mensen met een verhoogd risico, wordt wel
van health management gesproken (primaire preventie).
Door de oriëntatie op doelgroepen is disease management bij uitstek geschikt als
onderscheidende factor in de langdurige zorg. Bereikbaarheid, bijzondere aandacht,
kwaliteit van dienstverlening, en maatwerk zijn dan de sleutels tot het succes.
| 19
21. [7] Wat betekent strategie ontwikkeling concreet in bijvoorbeeld de
V&V sector?
Een eerdere vraag is ingegaan op de relevantie van een SWOT-analyse gericht op
de aandachtsgebieden: Markt, Klant, Financiën en Kunde. Een tweede en derde
stap is het opstellen van een gewenst productportfolio, ofwel het positioneren in
de markt en het definiëren van (zorg)concepten.
1.
SWOT analyse
6. 2.
Uitvoeren Strategische
strategisch
positionering
beleidsplan
HET
STRATEGISCH
PROCES
5.
3.
Uitwerken
Definiëring van
strategisch
concepten
beleidsplan
4.
Uitwerken
van concepten in
een BC
De zorgmarkt in de V&V-sector wordt steeds meer vermengd met wonen en welzijn,
waarbij welzijnsdiensten meestal niet met de gemeente maar commercieel worden
aangeboden. De zorgmarkt in de V&V-sector kan dan ook langs twee assen worden
weergegeven:
1 Zorg plus de mate waarin wonen wordt aangeboden.
2 De mate waarin er sprake is van ondernemerszin, of zelfs commerciële
activiteiten.
20 | Ondernemen in de zOrg
22. Een dergelijke marktindeling voor de V&V is in onderstaande figuur weergegeven.
Regulier Commercieel
1. 4.
Alleen zorg
Thuis wonen Thuis wonen met
met thuiszorg aanvullend
ingehuurde zorg
Mate van ondernemingszin Mate van eigen bijdrage: €
Scheiden WZ Intramuraal
Wonen plus Zorg
2. Opname in regulier In een residentie 5.
verzorgingshuis wonen met luxe zorg
of verpleeghuis
3. 6.
Het is niet voldoende om na positionering (waar zijn we goed in?) vervolgens
simpelweg een dergelijke zorgvoorziening te realiseren.
In een markt met prijs- en bezettingsrisico’s is het zaak een gedegen concept uit te
werken met een business case.
Een business case opstellen betekent dat u:
• De risico’s inventariseert.
• Een marketingplan maakt om uw productie te garanderen.
• Een basisbegroting maakt om voldoende marge te garanderen.
Pas als u weet dat het concept in de moderne zorgmarkt kan overleven, stelt u het
strategisch beleidsplan op waarin u uitwerkt hoe u uw bestaande organisatie in de
komende vijf jaar gaat transformeren naar de organisatie met de gedefinieerde
concepten. Dat betekent niet alleen veranderingen voor uw personele formatie
en uw vastgoedvoorzieningen, maar ook het instellen van een marketing- /
verkoopfunctie / takenpakket en het veel strakker gaan sturen op financiële en
niet financiële resultaten.
| 21
23. [8] Op welke wijze kan ik mijn deelname aan aanbestedingen in de
AWBZ optimaliseren?
Sinds 2006 wordt de zorginkoop in de AWBZ door de zorgkantoren aanbesteed.
Hetzelfde geldt sinds 2007 voor de huishoudelijke verzorging die de gemeenten
in het kader van de WMO aanbesteden. Voor u als zorgondernemer heeft dit grote
consequenties: vanuit het vertrouwde overleg- en onderhandelingsmodel bent u
nu beland in een minder persoonlijke systematiek, waarvan de uitkomst minder
zeker is. Europese regelgeving en de verdere introductie van marktwerking in de
AWBZ zijn hier debet aan.
De eerste ervaringen met aanbesteden in de AWBZ zijn gezien de soms tegenvallende
uitkomsten (in volumes of prijzen), de grote verschillen in de wijze van aanbesteden,
de complexiteit en de toegenomen bureaucratie, niet voor alle zorgaanbieders
onverdeeld positief. Dit is begrijpelijk, maar desondanks zijn er mogelijkheden
om uw deelname te optimaliseren. Dit kan door de volgende drie stappen in de
juiste volgorde te doorlopen:
1 Zorg dat u uw korte- en langetermijnstrategie op orde heeft. Neem daarbij een
gedegen analyse van uw eigen organisatie, uw concurrenten en de markt-
ontwikkelingen als uitgangspunt. U weet dan waar u over vijf jaar wilt staan
en hoe u daar wilt komen. Tevens is voor u duidelijk wat u met uw deelname
aan een aanbesteding wilt bereiken en waarom.
2 Voer de juiste lobby. Beïnvloed de inhoud van de aanbestedingsdocumenten
met als doel zowel uw eigen als maatschappelijke doelstellingen en belangen
zoveel mogelijk tot hun recht te laten komen. U kunt dit individueel doen,
maar collectief op regionaal niveau of landelijk via uw koepelorganisatie kan
minstens zo effectief zijn. Maak ook optimaal gebruik van voorlichtings-
bijeenkomsten of de mogelijkheid schriftelijk vragen te stellen.
3 tel een offerte op die aansluit bij uw strategie en uw financiële mogelijkheden.
S
Zorg dat u alle ins en outs van de aanbesteding met de bijbehorende
consequenties volledig begrijpt. Laat u hierin zonodig adviseren door een
expert. In andere sectoren is dit al langer gebruikelijk. Deelnemen aan een
aanbesteding en het uitbrengen van een perfecte offerte is namelijk een vak
apart. Ga hierbij niet over één nacht ijs.
4 Zoek naar een aanbod waarin u de belangen van de ‘vrager’ zoveel mogelijk
definieert en vervult. Zoek bijvoorbeeld naar een constructie waarin zowel uw
belangen als de belangen van de inkopende partij verenigd zijn.
Wanneer u zich aan bovenstaande adviezen houdt, hoeft een positieve gunning
geen toevalstreffer te zijn.
22 | Ondernemen in de zOrg
24. [ 9 ] Waarom is procesverbetering cruciaal?
Marktwerking stelt nieuwe uitdagingen en eisen aan de aanbieders van zorg.
Een duidelijke strategische positionering en het maken van bewuste keuzes
betreffende het zorgaanbod en de te bieden kwaliteit en service, zijn noodzakelijk
om in de toekomst succesvol te zijn en blijven. Maar een goede positionering is
niet voldoende: het is daarnaast cruciaal dat u de zorg die u aanbiedt ook effectief
en efficiënt organiseert.
Via gestructureerde procesverbetering kunt u de prestaties van uw organisatie
aanzienlijk verbeteren. Het helpt u enerzijds om de gewenste kwaliteit en service
continu te leveren waardoor (toekomstige) opbrengsten veiliggesteld en zelfs
verbeterd kunnen worden. Anderzijds verlaagt procesverbetering ook direct de
kostprijs van de geleverde zorg. Kortom: procesverbetering is een belangrijke
sleutel voor margeverbetering en een positief bedrijfsresultaat.
Procesverbetering kan ingezet worden vanuit de insteek van specifieke afdelingen,
maar nadrukkelijk is ook de procesoptimalisatie vanuit het perspectief van
patiëntgroepen en specifieke aandoeningen en behandeltrajecten relevant.
Afdelingsgericht zien we momenteel in ziekenhuizen bijvoorbeeld belangrijke
verbeteringen op de poliklinieken, de radiologieafdeling en de operatieafdeling.
Ten aanzien van specifieke behandelingen en aandoeningen zijn de verbeteringen
ten aanzien van de huidige vrij onderhandelbare deel van zorg, de segment B
–DBC’s, maar ook bijvoorbeeld de oncologische zorg te noemen.
Al met al biedt procesverbetering vele mogelijkheden, maar daarin schuilt ook het
gevaar. Juist in lijn met de gekozen strategische positionering en het bijbehorende
zorgpallet, is het van belang de aanwezige verandercapaciteit daar in te zetten
waar het meeste voordeel is te behalen voor uw organisatie. Door deze capaciteit
vervolgens te combineren en te faciliteren met een gestructureerde en heldere
methodologische verbeteraanpak, kunnen substantiële en blijvende resultaten in
termen van kwaliteit, doorlooptijd en kosten worden gerealiseerd.
[ 10 ] Hoe kan ik mijn processen verbeteren?
De afgelopen decennia is er onder druk van concurrentie gestreefd naar het
realiseren van zo productief mogelijke organisaties, waarbij op een gegeven
moment tevens een strijd ontstond in het zo efficiënt mogelijk leveren van
topkwaliteit. Vele methoden en technieken volgden elkaar op en werden vaak
gebracht als dé methode om de doelstellingen te bereiken.
Lean Six Sigma is geen nieuwe methode. De methode is gericht op het continu
verbeteren van processen en gebaseerd op bewezen methoden en technieken.
| 23
25. Deze zijn vervat in een alomvattend programma en hierbinnen zullen dus kenmerken
van bekende methoden zichtbaar zijn. Hierbij valt te denken aan business process
re-engineering, continue verbetering, statistische procesbeheersing en lean
manufacturing.
Mede onder druk van ontwikkelingen zoals budgetkortingen, DBC-invoering,
prestatie-indicatoren en toenemende marktwerking wordt in de gezondheidszorg
steeds meer de noodzaak gevoeld om op een gestructureerde wijze een effectieve
uitvoering van verbeterprojecten te realiseren. Lean Six Sigma is bij uitstek een
methode die naast de noodzakelijke technieken een complete structuur biedt om
binnen een organisatie de veranderingen te realiseren. De methode bestaat uit de
fasen define, measure, analyze, improve en control (DMAIC) en leidt organisaties
op zeer gestructureerde en effectieve wijze naar de gewenste verbeteringen.
[ Principes van Lean Six Sigma en toepassing ]
De principes van lean-technieken die worden toegepast binnen Lean Six Sigma zijn:
• elimineren van verspilling;
• produceren wat de klant wenst;
• reduceren van kosten terwijl de kwaliteit verbetert.
Binnen projecten worden deze principes toegepast door alle activiteiten binnen
een te verbeteren proces in kaart te brengen door middel van een ‘value stream map’
(VSM). Binnen deze VSM wordt onderscheid gemaakt tussen waardetoevoegende
en niet-waardetoevoegende activiteiten. Voorbeelden van niet-waardetoevoegende
activiteiten zijn bijvoorbeeld het onnodige transport van dossiers, het uitvoeren
van onnodige bewerkingen en het wachten op een behandeling. Door op deze wijze
kritisch het proces te analyseren kan men binnen projecten binnen korte tijd vaak
al aanzienlijke verbeteringen realiseren.
Het principe van Six Sigma is het verminderen van variatie in een proces. In plaats
van te kijken naar gemiddelden wordt er gekeken naar de spreiding en worden op
statistische wijze de factoren die deze spreiding veroorzaken opgespoord.
24 | Ondernemen in de zOrg
26. Verminderen van · Kostprijs DBC
variatie · Ligduur
· Behandelduur
· Doorlooptijd factuur
· Wachttijden
· Benutting van middelen
[ Een sprekend voorbeeld is altijd de ligduur van patiënten in een ziekenhuis.
Ten aanzien van de ligduur, wordt altijd het gemiddelde gerapporteerd,
bijvoorbeeld 6 dagen. Binnen Six Sigma wordt gekeken naar de spreiding binnen
een bepaalde populatie, waarbij spreiding tussen 1 en 80 dagen geen
uitzondering is. Vervolgens kunnen statistische tools worden ingezet om vast te
stellen welke factoren de ligduur het meest beïnvloeden (behandelend specialist,
type operatie, verpleegafdeling, et cetera) om hier vervolgens actie op te
ondernemen. Onderstaand figuur geeft dan de te realiseren effecten aan. ]
Een groot voordeel van de inzet van Six Sigma is dat veel van de vaak aanwezige
(voor)oordelen, die leven bij de betrokkenen binnen een proces, getoetst worden op
basis van harde gegevens. De uitkomsten zijn dan vaak verrassend en confronterend.
[ 11 ] Kan ik een low-cost-strategie doortrekken naar mijn ICT-systemen?
Een low-cost-strategie is gefocust op efficiency. Efficiency kan worden bereikt
door het standaardiseren van processen en producten. Op het gebied van ICT is er
een aantal mogelijkheden tot standaardisatie. De belangrijkste mogelijkheid is het
gebruik van standaard softwarepakketen.
De komende jaren worden er veel veranderingen (verder) doorgevoerd in de zorg.
Denk daarbij bijvoorbeeld aan de invoering van het EPD. Wanneer er gebruik
wordt gemaakt van maatwerksoftware, dient voor elke wijziging de software
bijgewerkt te worden, hetgeen veel geld kost. Bij het gebruik van gestandaardiseerde
| 25
27. software, worden er updates vrijgegeven aan alle instanties die gebruikmaken van
de betreffende applicatie.
Voorts maakt ICT een verhoogde efficiency vaak mogelijk. ICT-systemen zijn in
die zin een enabler om slimmer werken mogelijk te maken met minder mensen.
Investeringsbeslissingen in dit type ICT kunnen worden ondersteund door business
cases die een positief rendement op de noodzakelijke investeringen kunnen aantonen.
Onderdeel van een low-cost-strategie is in dit geval het verantwoord investeren op
basis van vooraf bepaalde kosten en opbrengsten van investeringen.
Ook het standaardiseren van procedures op het gebied van ICT-beheersmaatregelen
creëert efficiency. Voor elke manager is het belangrijk om helder te hebben of de
processen in relatie tot ICT in de organisatie worden beheerst. Dit betekent dat de
risico’s met betrekking tot ICT in kaart zijn gebracht en dat daarvoor voldoende
beheersmaatregelen zijn getroffen. Bij beheersmaatregelen kan gedacht worden
aan functiescheiding, kaders en richtlijnen, proces- en procedurebeschrijvingen,
goede testfaciliteiten om wijzigingen in de IT door te voeren.
[ 12 ] Hoe krijg ik de beste business intelligence?
Business intelligence is gericht op het verzamelen en analyseren van data met als doel
beslissingsondersteunende informatie (intelligence) te verkrijgen. Een belangrijk
hulpmiddel bij het verzamelen van deze informatie zijn de ondersteunde
applicaties. ICT speelt een belangrijke rol bij het verzamelen en het samenvoegen
van data. Om op een goede manier gebruik te maken van data moet deze voldoen
aan een aantal eisen:
• Juistheid (zijn de data rechtmatig tot stand gekomen?);
• Volledigheid (is de dataset compleet?);
• Tijdigheid (zijn de data op tijd, en gaat het over de juiste tijdspanne?);
Wanneer deze zaken zijn gewaarborgd, zijn de data integer. Het analyseren,
het omzetten van data in bruikbare informatie, kan nu beginnen.
Vooral beslissingsprocessen, concurrentieposities, de marktsituatie en algemene
economische, technologische en culturele trends kunnen worden geanalyseerd
teneinde beslissingsondersteunende informatie (intelligence) te verkrijgen.
Het verkrijgen van optimale business intelligence is in de meeste gevallen veel
meer een vraagstuk ten aanzien van het inrichten van het proces dan van de
onderliggende IT-systemen. Wanneer voldaan wordt aan bovengenoemde criteria,
die gezien kunnen worden als basisvereiste, is het vooral zaak om met elkaar die
26 | Ondernemen in de zOrg
28. indicatoren te benoemen die daadwerkelijk de performance van de processen
beïnvloeden. Het is zaak om deze performance-indicatoren te laten aansluiten op
de processen binnen de organisatie en het aantal indicatoren beperkt te houden.
Een goed performance-managementsysteem voorkomt dat u ‘verdrinkt’ in
rapportages met grote hoeveelheden gegevens.
[ 13 ] Wat zijn kritische succesfactoren in de ICT in een concurrerende
omgeving?
De zorgmarkt is gedeeltelijk vrijgegeven, men kan gaan ondernemen.
Het aanbieden van kwalitatief goede zorg tegen aanvaardbare kosten heeft dus
een grote prioriteit. ICT wordt ingezet bij het faciliteren van reductie van de
zorgkosten. Daarbij dienen de ICT-organisatie en processen optimaal te worden
ingericht. Optimaliseren betekent in veel gevallen dat er veranderd zal moeten
worden.
Verandering in procedures, koppelingen tussen systemen, het aanpassen van
functionaliteiten, het uitfaseren van oude of implementeren van nieuwe software
en hardware zijn voorbeelden van de gevraagde veranderingen.
De belangrijkste succesfactor die deze concurrerende omgevingen bewerkstelligt
is het verkrijgen van support van zowel de gebruikersorganisatie als het management.
Wil een verandering succesvol worden ingevoerd, dan moet het nut van de
veranderingen worden vertaald naar de tegemoetkoming aan de gebruikersbehoeften.
Gebruikers bepalen in zeer grote mate of de verandering een succes wordt. Om in
een concurrerende omgeving succesvol te blijven, dient men niet alleen naar de
korte termijn te kijken.
Het bepalen van een langetermijnplan en de daarbij te volgen (ICT-)strategie is
daarom een net zo belangrijke succesfactor. Een goede innovatieve en vooral
proactieve ICT-organisatie leidt tot een concurrerende positie.
De belangrijkste kritische succesfactor van ICT is dat uw ICT-omgeving proactief
inspeelt op veranderingen in de omgeving. Hierbij gaat het om technische
aanpassingen ten behoeve van veranderende regelgeving, maar vooral ook om de
verandering van een functiegestuurde naar een procesgeoriënteerde omgeving.
Daar waar ICT dit daadwerkelijk kan leveren kan een leidende positie verworven
worden.
Daarnaast zal ICT een steeds belangrijker rol gaan vervullen in de externe
verantwoording aan overheden, maar vooral ook aan cliënten. Daar waar ICT in
staat is snel en betrouwbaar gegevens te presenteren over zorgprestaties ontstaat
een key selling point voor uw organisatie.
| 27
29. [ 14 ] Wat te doen met mijn ICT als ik ga samenwerken of fuseren?
De afgelopen jaren zijn veel zorginstellingen met elkaar gefuseerd. Het is
gebleken dat gedurende deze fusies de aandacht voornamelijk is gericht op
(patiënten)zorg, de organisatie (structuur, naam, et cetera), personeel en
huisvesting. In veel gevallen wordt ICT door de voorgaande aspecten naar de
achtergrond verdreven. Toch is het erg belangrijk dat ook ICT voldoende
aandacht krijgt.
Bij een fusie is er vaak sprake van twee verschillende informatiesystemen en van
verschillende leveranciers. De systemen van de leveranciers zijn vaak niet gebouwd
om te communiceren met een systeem van de ‘concurrent’. Aangezien de twee
instellingen fuseren tot één nieuwe instelling, zullen de systemen met elkaar moeten
communiceren. Bestuurlijke beslissingen zullen immers worden genomen aan de
hand van de data die uit het gezamenlijke systeem komen. Het is dus van groot
belang dat de gezamenlijke data juist, tijdig en volledig zijn.
Bij de fusie zal dan ook een weloverwogen beslissing genomen moeten worden
ten aanzien van de keuze tussen een aantal scenario’s, bijvoorbeeld:
• de systemen kunnen met elkaar communiceren;
• en van de systemen wordt omgezet naar het andere systeem, wat
e
communicatie vereenvoudigt;
• en compleet nieuw systeem wordt opgezet, waarna informatie uit beide
e
systemen wordt overgezet.
De maatregelen aangaande ICT-systemen bij een fusie zijn volledig afhankelijk van:
• e intensiteit van samenwerken na een fusie. Indien processen worden
d
geïntegreerd, is het werken met twee verschillende systemen verre van ideaal
en verdient migratie naar één systeem de voorkeur;
• e status van de aanwezige IT-systemen. Hierbij is het van belang te weten in
d
hoeverre de huidige systemen de nieuwe organisatievorm en procesgang
ondersteunen, wanneer de systemen geïmplementeerd zijn, et cetera;
• e kosten en baten. Migraties van systemen en data zijn arbeids- en
d
kapitaalintensief. Ook hier geldt dat investeringsbeslissingen moeten worden
genomen op basis van een kosten- en batenanalyse.
[ 15 ] Is ICT volgend of leidend in innovatie?
Een belangrijk middel om een beoogde financiële besparing te realiseren (door middel
van het verhogen van de efficiency) kan ICT zijn. Dit gebeurt door innovatieve
ontwikkelingen zoals het elektronisch patiëntendossier of de inzet van geavanceerde
28 | Ondernemen in de zOrg
32. [ 16 ] Wat is de beste organisatievorm voor een willekeurig, algemeen
ziekenhuis in de zin van verantwoordelijkheden en bevoegdheden
voor de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur, zorgmanagers,
vakgroepen, maatschappen, staf en stafbestuur om resultaat te
bereiken ten aanzien van sturing op omzet en aantoonbare,
communiceerbare kwaliteit?
Structure follows strategy. Er bestaat dus geen unieke oplossing, maar wel een
model dat past bij de strategie van de organisatie en dat aanknopingspunten vindt
bij de organisatiecultuur.
Hieronder volgen enkele kenmerken van een strategie die kan leiden tot een
organisatiemodel met een verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden
tussen functionarissen, die mogelijk maakt dat sturing op omzet en aantoonbare
kwaliteit wordt gerealiseerd.
Leg verantwoordelijkheid voor sturing neer op het niveau waar daadwerkelijk de
activiteiten van het primaire proces en dus de kostendragers zitten. Dat is tevens het
niveau waar kwaliteitsverbetering van binnenuit gestart kan worden. Bij ziekenhuizen
kan ervoor gekozen worden dit niveau te zoeken bij de vakgroepen of het specialisme.
Bij AWBZ-instellingen zal dit eerder liggen bij de afdelingen of locaties. Het niveau
waarop de verantwoordelijkheid is neergelegd is hiermee gebaseerd op de vraag
of producteenheden. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden bieden vrijheid op
een drietal vlakken:
• bepaling van beleid binnen de kaders van de organisatiestrategie;
• inrichting van processen;
• esteding van middelen binnen de kaders van resultaatverantwoordelijkheid
b
(verschil tussen baten en lasten is positief) op decentraal niveau.
De randvoorwaarden voor deze vrijheden kunnen worden vastgelegd in management-
contracten tussen de Raad van Bestuur en het decentrale niveau. Van belang is om
de prestatievelden in dit contract niet enkel op het niveau van financiën te leggen,
maar breder in te steken, bijvoorbeeld op niveaus van bedrijfsvoering, kwaliteit,
servicegerichtheid en marktbenadering.
Om verkokering binnen de organisatie te voorkomen dient aan het decentrale
niveau ‘de opdracht’ gegeven te worden dat optimale sturing op omzet en kwaliteit
in eerste instantie op decentraal niveau plaats moet vinden, maar dat men tevens
medeverantwoordelijk is voor de omzet en kwaliteit van de gehele organisatie.
Een overkoepelende overlegstructuur op centraal niveau kan daarbij behulpzaam zijn.
| 31
33. De activiteiten die ondersteunend zijn aan het primaire proces dienen daadwerkelijk
serviceverlenend aan het primaire proces te worden ingericht. Dit vraagt om een
efficiënte uitvoering van de eigen taken gebaseerd op de wensen van de interne
‘klanten’. Dat kan bijvoorbeeld worden vormgegeven door Service Level Agreements
af te spreken tussen de afdelingen in het primair proces en de ondersteunende
diensten waarin afspraken worden gemaakt over frequentie, tijdigheid en
servicegraad van de aangeboden diensten.
In een ziekenhuis is vervolgens de vraag wie eindverantwoordelijk wordt op het
decentrale niveau. Wordt deze verantwoordelijkheid neergelegd bij een specialist,
bij een zorgmanager of duaal bij beiden? Vervolgens is van belang welke verhouding
de meeste meerwaarde creëert voor de organisatie. Wordt een zorgmanager
geaccepteerd als eindverantwoordelijke en neemt de medische staf vervolgens
ook zijn verantwoordelijkheid of wordt dit doel beter gediend door een medisch
specialist de eindverantwoordelijkheid te geven? Dit zal binnen de organisatie
moeten worden bepaald.
[ 17 ] In de sector GGZ is verslavingszorg een specialisatie. Daar waar sprake
is van een dubbele diagnose stelt de overheid dat de GGZ en de
verslavingszorg dit in samenwerking moeten oplossen. Het gevolg
hiervan is dat er bij de realisatie van zorgvoorzieningen steeds vragen
ontstaan over de taakverdeling en de verdeling van diensten.
Daaruit vloeien vaak onnodig extra kosten voort vanwege de BTW op
dienstverlening en extra werk. Wat is vanuit dit oogpunt de meest
doelmatige structuur voor deze noodzakelijke samenwerkingsvormen
binnen de zorg?
In de praktijk blijkt dat instellingen steeds vaker overgaan tot een vorm van
samenwerking. Daarbij kan er sprake zijn van een toenemende bindingsintensiteit
variërend van werkafspraken, onderlinge prestaties, en joint ventures tot en met
juridische fusies. Bij de keuze voor een van de bovengenoemde varianten speelt
de BTW-heffing een belangrijke rol.
In eerste instantie zal beoordeeld moeten worden of de onderlinge prestaties
onder een BTW-vrijstelling kunnen worden gerangschikt. Als voorbeelden zijn te
noemen medische diensten en de verhuur van onroerende zaken. Toepassing van
de vrijstellingen is aan specifieke voorwaarden gebonden.
De vraag is vooral of en in hoeverre onderlinge prestaties tussen (gezondheids)
instellingen, niet zijnde medische prestaties, door BTW-heffing worden getroffen.
32 | Ondernemen in de zOrg
34. In beginsel dient ervan uit te worden gegaan dat onderlinge doorberekening van
kosten en niet-medische dienstverlening tot BTW-heffing leidt. Behalve de in de
Wet OB genoemde vrijstellingen en het goedkeurende beleid inzake structurele
uitlening van personeel, kent de huidige praktijk een drietal instrumenten op
grond waarvan BTW-heffing op onderlinge prestaties kan worden voorkomen,
namelijk:
• de fiscale eenheid voor de BTW (artikel 7, lid 4 van de Wet OB);
• amenwerkingsverbanden (artikel 11, lid 1, letter u van de Wet OB jo. artikel 9
s
Uitvoeringsbesluit OB);
• kosten voor gemene rekening (Hoge Raad 23 april 1997, nr. 32166).
[ De fiscale eenheid voor de BTW ]
Ondernemers die financieel, economisch en organisatorisch duurzaam en nauw
met elkaar zijn verbonden kunnen zich tezamen als één belastingplichtige voor
de BTW laten aanmerken. Doordat er sprake is van een fiscale eenheid vallen
prestaties over en weer binnen de fiscale eenheid en komt men dus niet meer toe
aan belastbaarheid. De Nederlandse wetgever heeft de werking van de fiscale
eenheid beperkt tot natuurlijke personen en lichamen in de zin van de AWR, die
belastingplichtig zijn voor de BTW.
Als aan de drie verbondenheidsvereisten van artikel 7, lid 4 van de Wet OB is
voldaan kunnen lichamen concluderen dat zij van rechtswege een fiscale eenheid
zijn geworden. In het kader van de rechtszekerheid kan het van belang zijn om ook
de inspecteur te vragen om middels afgifte van een beschikking te bevestigen dat
aan de vereisten van genoemd artikel is voldaan.
[ Samenwerkingsverbanden ]
In artikel 11, lid 1, letter u van de Wet OB is een wettelijke regeling getroffen
voor samenwerkingsverbanden. De tekst van dit artikel luidt als volgt:
‘Van BTW-heffing zijn vrijgesteld: de bij algemene maatregel van bestuur aan te
wijzen diensten welke door zelfstandige groeperingen van personen of lichamen
in de zin van de Algemene wet inzake rijksbelastingen, die prestaties verrichten
welke zijn vrijgesteld of waarvoor zij geen ondernemer zijn, worden verleend aan
hun leden en welke rechtstreeks nodig zijn voor het verrichten van voornoemde
prestaties, mits die groeperingen van hun leden slechts terugbetaling vorderen
van hun aandeel in de gezamenlijke uitgaven en geen ernstige verstoring van
concurrentieverhoudingen optreedt. ’
| 33
35. Deze vrijstelling is onder meer van toepassing op samenwerkingsverbanden van
verplegings- en verzorgingsinstellingen waarvan de prestaties zijn vrijgesteld op
grond van artikel 11, eerste lid, letter c van de wet. Niet onder de vrijstelling
kunnen worden gerangschikt ‘(…) de diensten, bestaande in de wasverzorging en
het verzorgen van de loon- en salarisadministratie, de financiële administratie en
de grootboekadministratie’ (artikel 9, lid 1,letter d, Uitvoeringsbesluit
omzetbelasting 1968).
Een aantal diensten is in het kader van de voorkoming van concurrentieverstoring
van de koepelvrijstelling uitgezonderd.
[ Kosten voor gemene rekening ]
De doorbelasting van kosten leidt in beginsel tot BTW-heffing. Indien er echter
sprake is van een situatie van kosten voor gemene rekening, kan de doorbelasting
van kosten zonder belastbaarheid met BTW geschieden. De Hoge Raad heeft
beslist dat er sprake is van de situatie van kosten voor gemene rekening, indien er
specifieke kosten worden gemaakt ten behoeve van verschillende ondernemers,
die in eerste instantie door een van hen worden betaald en vervolgens voor het
werkelijke bedrag volgens een van tevoren afgesproken verdeelsleutel over de
bedoelde ondernemers worden omgeslagen, terwijl het risico van die kosten allen
aangaat volgens de overeengekomen verdeelsleutel.
Indien bijvoorbeeld in een ziekenhuis in samenwerking met andere ziekenhuizen
onderzoek wordt verricht en vervolgens de gezamenlijk gemaakte kosten onderling
worden verrekend, kan BTW-heffing achterwege blijven indien aan de voorwaarden
wordt voldaan. Contractuele vastlegging van de afspraken is dan echter noodzakelijk.
[ 18 ] Is bij de overdracht van onroerende zaken van een zorginstelling naar
een aparte stichting of besloten vennootschap overdrachtsbelasting
verschuldigd?
De overdrachtsbelasting is verschuldigd terzake van de verkrijging van
onroerende zaken. Het tarief van de overdrachtsbelasting bedraagt zes procent en
wordt berekend over de waarde van de onroerende zaak.
Onder specifieke omstandigheden kan bij de overdracht van onroerende zaken
aan een stichting of besloten vennootschap de overdrachtsbelasting achterwege
blijven.
34 | Ondernemen in de zOrg
36. Mogelijkerwijs kan de zogeheten inbrengvrijstelling worden toegepast.
Om in aanmerking te komen voor de inbrengvrijstelling moet er sprake zijn van
de inbreng van een (persoonlijke) onderneming in een naamloze of besloten
vennootschap. Alle tot het ondernemingsvermogen behorende activa en passiva
moeten worden ingebracht tegen toekenning van aandelen, waarbij de verhouding
geheel of nagenoeg geheel hetzelfde blijft als in de oorspronkelijk omgezette
onderneming. De inbrengvrijstelling kan dus uitsluitend worden toegepast bij de
inbreng in een besloten vennootschap, waarbij dan tevens activiteiten moeten
overgaan.
Voor de overdrachtsbelasting geldt een wettelijke vrijstelling voor de verkrijging
van een onroerende zaak bij interne reorganisatie. Een van de voorwaarden hierbij
is dat het moet gaan om overdrachten tussen vennootschappen die tot hetzelfde
concern behoren. Een stichting is geen vennootschap; zij kan dus geen onderdeel
van een concern zijn en ook niet als top van een concern fungeren.
De staatssecretaris van Financiën heeft echter geoordeeld1 dat in de situatie waarin
een stichting als top van een (fictief) concern fungeert en een onroerende zaak
overdraagt aan een dochtervennootschap, de wettelijke vrijstelling overeenkomstig
wordt toegepast. Alleen bij de overdracht aan een besloten vennootschap kan de
vrijstelling dus worden toegepast.
Voor enige specifieke situaties heeft de staatssecretaris van Financiën beleid2
gepubliceerd, waarbij kwijtschelding van overdrachtsbelasting mogelijk is.
Indien een instelling die werkzaam is in het algemeen belang een gedeelte van
haar taak onderbrengt bij een andere instelling en de op dat gedeelte van haar taak
betrekking hebbende activa en passiva overdraagt aan die andere instelling, wordt
met betrekking tot die overdracht een tegemoetkoming verleend ten bedrage van
de verschuldigde overdrachtsbelasting. Daarbij geldt het vorenvermelde vereiste
dat commerciële factoren geen rol spelen, terwijl voorts de overgedragen
onroerende goederen bij beide instellingen dienstbaar moeten zijn aan dezelfde,
ten algemene nutte te verrichten werkzaamheden.
Bij de overdracht aan een stichting is een beroep op het kwijtscheldingsbesluit de
enige mogelijkheid om de heffing van overdrachtsbelasting te vermijden.
1
Besluit van 26 juni 2007, CPP2007/265M
2
Besluit van 27 december 1988, nr. IB 88/1084
| 35
37. [ 19 ] Dient er bij transacties tussen een zorginstelling en een aparte
stichting rekening te worden gehouden met schenkingsrecht?
Bij onderlinge transacties, zoals de overdracht van onroerende zaken, kan er - al dan
niet bewust - sprake zijn van een bevoordeling van de ene stichting door de andere
stichting, waarbij mogelijk schenkingsrecht aan de orde is.
Mogelijk kunnen de betrokken stichtingen voor het recht van schenking worden
gekwalificeerd als een algemeen nut beogende instelling (hierna ANBI)3. Hetgeen
wordt verkregen door een dergelijke instelling is vrijgesteld van schenkingsrecht,
voorzover aan de verkrijging niet een opdracht is verbonden, die aan de verkrijging
het karakter ontneemt van te zijn geschied in het algemeen belang.
In dit verband dient vermeld te worden dat recent nieuwe voorwaarden zijn
gepubliceerd voor rangschikking als ANBI. De nieuwe voorwaarden treden op
1 januari 2008 in werking. Tot en met 2005 was een formele rangschikking als
ANBI niet van belang voor de fiscale faciliteiten. Met het inwerking treden van
de nieuwe regeling kan echter slechts een beroep worden gedaan op de fiscale
faciliteiten indien de instelling formeel gerangschikt is. Om die reden zou een
verzoek om rangschikking bij de Belastingdienst moeten worden ingediend en de
rangschikking dienen te zijn verleend vóór 1 januari 2008.
Als de instellingen niet kunnen worden aangemerkt als een ANBI, kan op grond
van hardheidsclausulebeleid4 onder omstandigheden kwijtschelding van
schenkingsrecht worden verkregen. Te denken valt hierbij aan een taakafsplitsing
of een steunstichting in de sfeer van het algemeen nut.
[ 20 ] Biedt het onderbrengen van vastgoed in een aparte juridische
entiteit fiscale voordelen?
Uit fiscaal oogpunt zijn er in het algemeen geen directe aanwijsbare voordelen
verbonden aan het onderbrengen van vastgoed in een aparte juridische entiteit
zoals een besloten vennootschap of een stichting.
Indien in de sfeer van de vennootschapsbelasting de zogeheten zorgvrijstelling5
geldt, dienen de werkzaamheden voor negentig procent gekwalificeerd te kunnen
worden als zorgactiviteiten. Het houden van vastgoed in eigen gebruik tast de
kwalificatie normaliter niet aan. Wanneer het vastgoed wordt ondergebracht in
3
In de zin van artikel 6.33, eerste lid, onderdeel b Wet IB 2001
4
Besluit van 13 mei 2003, nr. CPP2003/1096M, VN 2003/29.1.2
5
Art. 5, eerste lid, onderdeel c, Vpb 1969
36 | Ondernemen in de zOrg
38. een stichting en de enige activiteit van de stichting het verhuren van vastgoed is,
ontstaat er doorgaans geen belastingplicht voor de vennootschapsbelasting.
Wordt het vastgoed ondergebracht in een besloten vennootschap dan dient er wel
rekening te worden gehouden met belastingplicht voor de vennootschapsbelasting.
De conclusie is dat er voor wat betreft het fiscale aspect geen voorkeur is aan te
geven waar het vastgoed moet worden onder gebracht.
[ 21 ] Welke fiscale aspecten spelen een rol bij een werknemersparticipatie
in een zorginstelling?
Hieronder behandelen wij op hoofdlijnen enige fiscale aspecten die een rol spelen
bij een werknemersparticipatie. Een stichting heeft geen in aandelen verdeeld
kapitaal. De mogelijkheid bestaat om een stichting om te zetten in een besloten
vennootschap, die vervolgens aan werknemers aandelen uitgeeft.
Een nadeel hiervan is dat de zorgvrijstelling in de sfeer van de vennootschapsbelasting
niet kan worden toegepast. Een voorwaarde voor de vrijstelling is namelijk dat de
besloten vennootschap eventueel behaalde winst uitsluitend kan aanwenden ten
bate van een ander vrijgesteld lichaam of een algemeen maatschappelijk belang.
De participatie van de werknemers in de besloten vennootschap brengt met zich
mee dat een deel van de winst buiten de voorgeschreven bestemming valt. Het verlies
van de vrijstelling van vennootschapsbelasting behoeft overigens een werknemers-
participatie niet uit te sluiten, maar is wel een element waarmee rekening dient te
worden gehouden.
Een andere mogelijkheid is dat werknemers aandelen verkrijgen in een
dochtervennootschap waarin een bepaalde (commerciële) activiteit is ondergebracht.
De zorgvrijstelling van de moederstichting kan aldus behouden blijven.
De keuze voor het niveau waarop geparticipeerd gaat worden, is afhankelijk van
de aard en de omvang van de bijdrage van de werknemers aan de winstontwikkeling
en de waardetoename van de activiteit. Indien de bijdrage van een werknemer
vooral moet worden uitgedrukt op het niveau van het grotere geheel of de groep,
ligt het voor de hand om de participatie de vorm van aandelen in de holding te
geven. Wanneer de verantwoordelijkheden en winst- en waardebijdrage vooral
liggen op het niveau van een individuele werkmaatschappij plaatsvinden, ligt het
meer voor de hand om aandelen in de werkmaatschappij te verstrekken aan de
betrokken werknemer.
| 37
39. Een alternatieve mogelijkheid om ervoor te zorgen dat werknemers een belang
krijgen in de holding of de werkmaatschappij zou kunnen zijn het verstrekken van
opties. Een optie is een aan de werknemer verleend recht om onder bepaalde
voorwaarden en gedurende een bepaalde tijd aandelen te kopen in de vennootschap
van de werkgever tegen een vooraf bepaalde prijs. Hiermee wordt een mogelijkheid
gecreëerd waarbij een werknemer een belang opbouwt in de vennootschap van de
werkgever.
Opties worden gezien als loon in natura en vallen derhalve in de loonsfeer.
De werknemer wordt belast op het moment van uitoefening of bij vervreemding
van het optierecht.
[ 22 ] Op welke wijze kunnen in het verleden opgezette leasestructuren
worden ontmanteld?
In het verleden hebben diverse zorginstellingen leasestructuren opgezet om een
BTW-besparing te realiseren. Deze leasestructuren worden door de Belastingdienst
bestreden. De Belastingdienst maakt hierbij gebruik van de wapens misbruik en
schijnhandeling. Het Hof van Justitie EG en de Hoge Raad hebben in een aantal
zaken arrest gewezen, waarin het wezenlijke doel van de constructies duidelijk de
BTW-besparing was. Deze zaken zijn in het nadeel van de belastingplichtige beslist.
Indien het wezenlijke doel van de constructie, waarbij u betrokken bent, het
realiseren van een BTW-besparing is zal de Belastingdienst deze bestrijden. In dit
kader raden wij u aan zo snel mogelijk actie te ondernemen en in samenspraak
met de lessor/verhuurder de constructie op vrijwillige basis te ontmantelen.
In dit kader dient de lessor/verhuurder contact op te nemen met de inspecteur en
een vrijwillige verbetering in te dienen. Deze vrijwillige verbetering dient alle
noodzakelijke gegevens te bevatten waarmee de inspecteur de belastingschuld kan
vaststellen.
Deze verbetering dient te worden gedaan voor de inspecteur wist of kon weten dat
deze schuld bestond. Bij een vrijwillige verbetering is de boete gemaximeerd op
7 4.537 per jaar. Indien de belastingplichtige geen vrijwillige verbetering doet of
te laat is, kan de boete oplopen tot 50% van de terug te betalen BTW (opzet of
voorwaardelijke opzet). Bij grove schuld kan een boete van 25% worden opgelegd.
Een verbetering op eigen initiatief kan de financiële schade dus aanzienlijk beperken.
38 | Ondernemen in de zOrg
40. [ 23 ] Hoe houd ik (risicovol) ondernemerschap en risicomanagement in
balans?
Zorginstellingen behoren tot de meest complexe organisaties. Te midden van
professionals die veelal aan een behoorlijke mate van autonomie gehecht zijn,
is het voor de Raad van Bestuur een voortdurende uitdaging om voor interne en
externe toezichthouders aantoonbaar ‘in control’ te zijn over de organisatie.
Het beschikken over NIAZ-certificering (of straks VMS-accreditatie) alléén
biedt geen garantie voor daadwerkelijk ‘in control zijn’ en geeft zeker geen
bescherming voor het optreden van ongewenste situaties. Dat blijkt wel uit het feit
dat de marktleider in verzekeringen in medische aansprakelijkheid tegenwoordig
een verhoogd risico heeft ingesteld voor wanpresterende instellingen en de grote
incidenten die er in het afgelopen jaar hebben plaats gevonden. Dergelijke
incidenten kunnen voor zowel instelling als klant tot grote schade leiden.
De behoefte om ‘in control’ te zijn heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op
het beheersen van risico’s (wat kan er allemaal fout gaan?). Voor een (toekomstig)
ondernemer is echter van belang niet alleen te denken in termen van risico’s (en de
daaraan gerelateerde schade), maar juist ook over het volop benutten van kansen.
Risicomanagement dient dan hand in hand te gaan met prestatiemanagement.
Wat kan er allemaal fout gaan? Wat zou er allemaal goed moeten gaan?
| 39
41. Van belang is de juiste balans te vinden tussen prestatiemanagement en
risicomanagement. Het eenzijdig sturen op prestaties kan tot onvoorziene effecten
leiden – het eenzijdig sturen op risico’s tot ‘te behoudend gedrag’. Het is daarom
belangrijk zowel prestatie- als risicomanagement in te bedden in de planning &
control cyclus. U kunt daarbij onderstaande stappen ondernemen:
• et in kaart brengen van de relevante risico’s voor de instelling; daarbij dient
H
nadrukkelijk de koppeling gemaakt te worden met de doelstellingen van uw
instelling; op deze wijze worden ‘risico’s die er toe doen’ zichtbaar gemaakt;
• Het nader analyseren van de risico’s (context, oorzaken en gevolgen);
• et in kaart brengen van de reeds getroffen beheersingsmaatregelen om deze
H
risico’s te beheersen (‘controls’);
• et wegen van de risico’s om vast te stellen wat de kans is dat deze risico’s
H
zich manifesteren en wat het effect is als deze zich voordoen; om deze weging
goed te kunnen uitvoeren dient een soort ‘meetlat’ opgesteld te worden; naast
financiële effecten zullen daar ook effecten m.b.t. ‘patiënttevredenheid’,
‘imago’ en dergelijke kunnen worden opgenomen (het gaat om meer dan
financiële effecten alleen);
• et toewijzen van risico’s aan ‘risico-eigenaren’ die verantwoordelijkheid
H
dragen voor het managen van het desbetreffende risico;
• Het vaststellen van aanvullende beheersingsmaatregelen die nodig zijn.
[ 24 ] Hoe verandert de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de
Raad van Toezicht bij toenemend ondernemerschap binnen de
zorginstelling?
De rol van de Raad van Toezicht in de gezondheidszorg is nog lang niet zo
uitgekristalliseerd als de rol van de Raad van Commissarissen in het bedrijfsleven.
Tussen de gezondheidszorg en het bedrijfsleven zijn er grote verschillen in positie,
rollen en taakopvattingen. In het bedrijfsleven is de positie van de interne
toezichthouders en de aandeelhouders in het bedrijfsleven versterkt door de Code
Tabaksblat. In de zorg is de rol van de Raad van Toezicht nog volop in ontwikkeling
en is de relatie tussen verticale en horizontale verantwoording nog niet
uitgekristalliseerd.
Daarnaast is, in tegenstelling tot het bedrijfsleven, in de gezondheidszorg het
eigenaarschap niet op voorhand duidelijk: waar ligt het ‘aandeelhouderschap’?
Daarom is er momenteel veel discussie over ‘toezicht op toezicht’ in de publieke
sector (bij vermeend falen van de interne governance door de Raad van Bestuur
en de Raad van Toezicht zou extern ingegrepen moeten kunnen worden).
40 | Ondernemen in de zOrg
42. Niet alleen wordt het voor zelfstandige organen steeds belangrijker om ‘in control’
te zijn, ook de relatie tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht moet
geherdefinieerd worden. Waar in het verleden de Raad van Toezicht met name
gefocused was op het beheersen en voorkomen van risico’s, verplaatst de rol van
de Raad van Toezicht, in het licht van het toenemende ondernemerschap, zich naar
het gecalculeerd nemen van risico’s. Voor de relatie tussen de Raad van Bestuur
en de Raad van Toezicht betekent dit dat er nieuwe voorwaarden en spelregels
gaan gelden, waarin de volgende zaken van belang zijn:
• et bewaken van het gespreksklimaat zodat dominantie van één persoon of
h
partij vermeden wordt;
• het creëren van een wederzijds leerklimaat binnen de governance-structuur;
• et boven tafel brengen van inschattingsfouten en ongewenste uitkomsten en
h
deze repareren of afhandelen;
• et bespreekbaar maken van verschillen in werkwijzen, besturingsstijlen,
h
paradigmata en verschillen in verwachtingen en eisen;
• het handhaven van de afgesproken spelregels en procedures zodat het vertrouwen
niet beschaamd wordt;
• et besef bij Raad van Bestuur en Raad van Toezicht dat de betekenis van het
h
begrip ‘zekerheid’ moet veranderen van ‘zekerheid over de uitkomst’ naar
‘zekerheid over het verloop van het proces’.
Bovenstaande spelregels vergen zowel van de Raad van Bestuur als van de Raad
van Toezicht nieuwe inspanningen.
Zo dient de Raad van Bestuur:
• fwegingen van belangen en prioriteiten transparant en inzichtelijk te maken
a
voor de Raad van Toezicht opdat de Raad van Toezicht in staat is een eigen
mening te vormen;
• uidelijkheid te verkiezen boven ‘in het midden laten’ (hoewel dit
d
aanvankelijk misschien onplezierig is, kan hiermee voorkomen worden dat de
onaangename werkelijkheid in een te laat stadium aan het licht komt; oftewel
‘korte pijn, lang plezier’ is te verkiezen boven ‘kort plezier, lange pijn’).
En dient de Raad van Toezicht:
• e onderscheiden verantwoordelijkheden in de dialoog en besluitvorming
d
gezamenlijk te aanvaarden omdat adequate besluiten door toenemende
onzekerheden en risico’s toch anders uit kunnen pakken dan gehoopt.
Uiteindelijk komt het erop neer dat Raad van Bestuur en Raad van Toezicht in
gezamenlijkheid moeten kiezen voor de veiligheid van het heden of de uitdaging
van het ondernemen!
| 41
43. [ 25 ] Hoe kun je plannen voor ZBC’s6 van maatschappen combineren met
de organisatie en de belangen van een breed basisziekenhuis?
Wij zien de ‘ZBC-plannen’ van maatschappen als een teken dat specialisten willen
ondernemen. En ons inziens zijn ondernemende specialisten cruciaal voor ieder
ziekenhuis, zeker in het licht van de zich ontwikkelende zorgmarkt. De crux ligt
als gevolg in de volgende vraag: Hoe kun je een win-win situatie creëren voor
zowel ziekenhuis als medisch specialist(en-maatschap)?
Om de win-win te kunnen realiseren is het primair van belang om te kijken naar
de motieven achter de ZBC’s. Een ZBC is namelijk nooit een doel op zich.
Onze ervaring leert dat de ZBC-plannen van medisch specialisten met name het
volgende beogen:
1. het verhogen van de omzet en (netto) inkomsten;
2. het vergroten van de invloed op de organisatie en uitvoering van de zorg;
3. het profileren van de zorg waar men goed in is;
4. het verwerven van status.
Opvallend is dat deze achterliggende doelstellingen vaak prima aan blijken te sluiten
bij de strategieën die algemene ziekenhuizen momenteel zelf ontwikkelen met het
oog op de zich ontwikkelende zorgmarkt. Als ziekenhuis en medisch specialisten
er gezamenlijk in slagen deze doelstellingen na te streven en organisatiebreed
prioriteit te geven, dan blijkt vaak dat:
• iekenhuis en medisch specialist uitstekende partners zijn die elkaar opnieuw
z
vinden;
• et ziekenhuis de specialist meer aan zich weet te binden en voorkomt dat de
h
specialist activiteiten uit gaat voeren volledig buiten het ziekenhuis om (als dit
al mogelijk is volgens de toelatingsovereenkomst);
• het oprichten van aparte rechtspersonen, zoals een BV vaak niet noodzakelijk is,
,
maar wel een van de mogelijke uitwerkingsvormen kan zijn, om de gezamenlijke
doelstellingen te realiseren.
Een breed basisziekenhuis heeft er naar onze mening alle belang bij om proactief in
te spelen c.q. te anticiperen op de behoeften van haar ondernemingsgezinde medisch
specialisten. Met een goede vertaling en vormgeving kunnen de ‘ZBC-plannen’
positief uitpakken voor specialist én ziekenhuis en tot een sterker geheel leiden in
6
Door de invoering van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bestaat de term
zelfstandige behandelcentra (ZBC) eigenlijk niet meer. Er bestaan alleen nog “instellingen voor
medisch-specialistische zorg” (IMSZ)
42 | Ondernemen in de zOrg
44. plaats van een fragmentatie. Daarbij biedt de liberaliserende zorgmarkt niet alleen
extra mogelijkheden voor medisch specialisten, maar ook voor ziekenhuizen om
zich samen met haar specialisten te profileren en op doeltreffende en doelmatige
wijze te organiseren en passende organisatievorm(en) te vinden.
[ 26 ] Hoe houd ik mijn personele kosten ‘in control’?
Goed werkgeverschap wordt door organisaties op veel verschillende creatieve
manieren ingevuld. In deze tijd is het belangrijk dat het streven naar kostenbeheersing
en flexibiliteit van personele inzet niet strijdig is met goed werknemerschap.
We beschrijven hieronder een aanpak om de personele kosten te beheersen en
flexibel om te gaan met personele inzet die een aantrekkelijk werkgeverschap
ondersteunt.
De ondernemersrisico’s waarmee u wordt geconfronteerd vereisen van uw personele
inzet dat u in staat bent:
• tijdens de begroting een personele formatie te bepalen op basis van uw geplande
productie;
• w medewerkers de rust te geven van een stabiel rooster, zonder voortdurende
u
wijzigingen;
• ijdens het jaar uw formatie aan te passen aan een veranderende zorgvraag en
t
zorgzwaarte;
• e kosten van inzet van personeel door te belasten naar de gebruiker om te
d
weten door welke afdeling hoeveel flexibel personeel wordt ingezet.
Om dit te realiseren is een HR-benadering vereist waarbij het plannen en beheersen
van uw personele kosten mogelijk wordt gemaakt door het creëren van inzicht en
flexibiliteit. Deze HR-benadering is opgebouwd uit een viertal bouwstenen, die in
samenhang dienen voor te komen binnen uw arbeidsorganisatie. De bouwstenen
zijn hieronder uitgewerkt.
De volgende bouwstenen kunnen worden onderscheiden:
1 een bedrijfsmatig HR-beleid;
2 een relatie tussen zorgzwaarte en benodigde personele formatie;
3 een adequate roosterorganisatie;
4 een organisatie- of regiobrede flexpool (afhankelijk van de omvang van de
organisatie).
| 43
45. [ 1 Een bedrijfsmatig HR-beleid ]
Met een bedrijfsmatig HR-beleid wordt bedoeld dat er op een zakelijke, consequente
manier wordt omgegaan met contracten. Enkele voorbeelden van aspecten van
een dergelijk beleid zijn:
• r bestaan geen verworven rechten meer. Medewerkers (vooral verplegend,
E
verzorgend en begeleidend personeel) worden aangenomen om werkzaam te
zijn voor de gehele organisatie, maar kunnen daarbinnen hun voorkeur
uitspreken.
• edewerkers met inflexibele werktijden komen in de flexpool omdat zij te
M
veel beperkingen opleggen aan een afdeling, wat leidt tot een inefficiënte inzet
van personeel.
• en afdeling mag niet meer vaste contracten hebben dan 85% van de formatie.
E
De overige formatie is voor het opvangen van verzuim en dient derhalve
flexibel te zijn. De flexibele formatie wordt ingevuld door meerwerk van de
vaste formatie en medewerkers uit de flexpool.
[ 2 Een relatie tussen zorgzwaarte en benodigde personele formatie ]
Sturen van de personele inzet op zorgzwaarte (ofwel: gerealiseerde opbrengst),
is voor de meeste zorginstellingen nog niet mogelijk. Inzicht in de relatie tussen
zorgzwaarte en benodigde personele formatie van verplegend, verzorgend of
begeleidend personeel is vereist om u in staat te stellen te bepalen welke formatie
u nodig heeft bij een gegeven cliëntenpopulatie. Het afdelingshoofd kan dan het
dienstrooster eenvoudig aanpassen bij een afnemende of toenemende zorgvraag.
Het vaststellen van een relatie tussen zorgzwaarte en personele formatie is een
samenspel tussen een vertegenwoordiging vanuit de zorg en een business controller.
Een uitgangspunt kan zijn het analyseren van het gewenste dienstrooster in de
volgende drie scenario’s: a) de normale situatie, b) een piekbelasting en c) een
lage cliëntbezetting of zorgzwaarte.
[ 3 Een adequate roosterorganisatie ]
Een stabiele werkomgeving is belangrijk in een tijd van krapte op de arbeidsmarkt,
waarin u moet concurreren om arbeidskrachten aan u te binden. Een adequaat
roosterpakket maakt het mogelijk om vooruit te plannen, bijvoorbeeld dertien
weken van tevoren. Het is aan te bevelen om per locatie twee parttimeroosteraars
aan te nemen. Deze zijn deskundig, onafhankelijk en voeren deze taak efficiënter
uit dan het afdelingsmanagement.
Een belangrijk aandachtspunt bij de implementatie is het trainen van enerzijds de
roosteraars om de functionaliteit van het pakket adequaat te gebruiken en anderzijds
de planning- en control-medewerkers om uit de applicatie managementinformatie
te genereren.
44 | Ondernemen in de zOrg
46. [ 4 Een organisatie- of regiobrede flexpool ]
Het beschikken over een centrale flexpool is in het geheel van personele planning
onmisbaar en zelfs een kritische succesfactor voor uw organisatie.
De toegevoegde waarde van een (organisatiebrede) flexpool is:
• kunt dan een lange periode vooruit roosteren met een minimum aan
U
roosterverschuivingen.
• hoeft op afdelingen geen dure buffercapaciteit aan te nemen om verzuim op
U
te vangen.
• et geeft afdelingen de flexibiliteit om adequaat te sturen bij een variërende
H
zorgvraag.
• et stelt de organisatie in een tijd van krapte op de arbeidsmarkt in staat om
H
arbeidskrachten aan de organisatie te binden die flexibiliteit eisen of waarvoor
niet direct een vacature is op een afdeling.
Het ‘in control zijn van uw arbeidsorganisatie’ betekent een optimaal samenspel
van ieder van de vier beschreven bouwstenen. In deze tijd waarin instellingen
dagelijks worden geconfronteerd met eerder beschreven ondernemingsrisico’s, is
de beheersing van de personele kosten een kritische succesfactor bij de beheersing
van uw financieel resultaat. In deze tijd waarin de komende 15 jaar de krapte op
de arbeidsmarkt alleen maar toeneemt is het kunnen binden van arbeidskrachten
met een diversiteit aan wensen en achtergrond een kritische succesfactor in het
simpelweg kunnen blijven bieden van zorg.
| 45
48. [ 27 ] Hoe stimuleer ik specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn,
gegeven het nieuwe stelstel met normatieve uurlonen, tot ondernemend
en resultaatgericht gedrag?
Een prestatieafhankelijke arbeidsbeloning biedt een mogelijkheid om specialisten
die in dienstbetrekking werkzaam zijn, te stimuleren tot ondernemend en resultaat-
gericht gedrag. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een bonusregeling.
Een bonusregeling biedt de mogelijkheid de specialist te belonen voor zijn
ondernemend gedrag, waarbij de bonus afhankelijk kan worden gemaakt van omzet,
winst, prestatie, klanttevredenheid, enzovoorts. De hoogte van de bonus afhankelijk
stellen van een staffel is eveneens een optie. Bij het vaststellen van beleid omtrent
prestatieafhankelijke beloning is het zeer van belang duidelijk af te spreken welk
gedrag als ondernemend wordt aangemerkt en hoe dit wordt gemeten.
Voorts kan gedacht worden aan het aanpassen van de arbeidsvoorwaarden op een
zodanige manier, dat de medisch specialist beloond wordt naarmate hij (of zijn
afdeling) beter presteert. Ideeën hiervoor zijn:
• winstdelingsregelingen;
• andelenregelingen of aandelenoptieregelingen (afhankelijk van de juridische
a
structuur);
• het betrekken van specialisten bij managementbeslissingen;
• et salaris meer afhankelijk maken van omzet en prestaties (voor zover mogelijk
h
binnen bestaande arbeidsvoorwaarden en CAO-bepalingen);
• evredenheidsonderzoek onder patiënten laten doorwerken in de hoogte van
t
de beloning of bonus;
• eer eigen verantwoordelijkheid voor personeelsprestaties en
m
personeelsbudgetten.
De gekozen weg hangt volledig af van de werkwijze en cultuur in de instelling, de
mogelijkheden die het arbeidsrecht biedt, vanzelfsprekend de wensen van de specialist,
en de wil van de specialist om mee te werken aan een nieuwe relatie.
[ 28 ] Welke bonusstructuur is wel of niet toegestaan boven op het
normatieve uurtarief inclusief bandbreedte?
In de arbeidsrechtelijke regelgeving speelt de huidige discussie over het normatieve
uurtarief geen rol. Wat een ziekenhuis een specialist in loondienst moet of mag
betalen vloeit voort uit de CAO Ziekenhuizen en de Arbeidsvoorwaardenregeling
Medisch Specialisten (AMS-regeling) die daarvan als hoofdstuk 16 deel uitmaakt.
| 47
49. De CAO is een zogeheten standaard-CAO waarvan niet mag worden afgeweken,
ook niet ten faveure van de werknemer, tenzij de CAO een dergelijke positieve
afwijking toelaat. Voor wat betreft de medisch specialisten is een dergelijke
afwijking echter toegelaten, nu artikel 1.2.1 lid 4 expliciet aangeeft dat in positieve
zin kan worden afgeweken van de AMS in overleg tussen bestuur en medisch
specialist.
Samenvattend kunnen we stellen dat uit de arbeidsrechtelijke regelgeving vloeien
geen beperkingen voortvloeien voor het hanteren van een bonusstructuur, mits die
structuur niet in de plaats komt van geldende regelingen waardoor de medisch
specialist een achteruitgang ondervindt.
[ 29 ] Welke aspecten spelen voor mijn personeel een rol bij fusie of
overname?
Bij een fusie of overname van een onderneming gaan de personeelsleden in
principe met de voor hen geldende arbeidsvoorwaarden over naar de nieuwe
onderneming. In zoverre heeft de fusie of overname voor de werknemer dan ook
geen consequenties. Arbeidsrechtelijk bezien mogen de werknemers er in principe
niet op achteruitgaan. De vraag is natuurlijk wel, afhankelijk van de samenstelling
van de nieuwe onderneming, of de werknemers nog wel onder dezelfde CAO
gerangschikt kunnen worden. Denkt u overigens ook aan de sectorindeling van de
nieuwe werkgever.
Fiscaal en premierechtelijk leidt een fusie of overname wel tot een nieuwe
dienstbetrekking van de werknemer. Dit betekent dat als hoofdregel geldt dat alle
administratieve lasten, die gelden bij een nieuwe dienstbetrekking, opnieuw gaan
spelen. Denkt u hierbij aan de identificatieplicht, het opnieuw verstrekken van
gegevens, het niet meer kunnen doorlopen van spaarloon (enkel bij overgang
gedurende het jaar), toekenning van de dertigprocentsregeling, enzovoorts.
Door het vooraf invullen van de juiste formulieren, en het eventueel aanvragen van
de samenhangende groep, kan een aantal van deze administratieve verplichtingen
voorkomen worden.
Ook voor de pensioenregeling heeft de fusie of overname fiscale gevolgen.
Het pensioen van de werknemers zal (grotendeels) zijn ondergebracht bij PGGM.
Afhankelijk van de activiteiten van de nieuwe werkgever, zal in de zorgsector de
kans groot zijn dat ook na de fusie of overname de werkgever verplicht aangesloten
is bij PGGM. Indien aan een werknemer een aanvullende toezegging is gedaan
die is gebaseerd op zijn laatstverdiende salaris, heeft een fusie of overname tot
gevolg dat salarisverhogingen niet doorwerken naar dienstjaren gelegen voor deze
fusie of overname. Fiscaal is er immers sprake van een nieuwe dienstbetrekking.
48 | Ondernemen in de zOrg
50. [ 30 ] Welke risico’s kunnen er spelen bij het inzetten van flexibele
arbeidskrachten (uitzendkrachten, kleine ondernemers, freelancers,
enzovoorts)?
Bij het inzetten van freelancers en kleine ondernemers (ook wel zelfstandigen
zonder personeel of zzp’ers genoemd), zal kritisch beoordeeld moeten worden of
er wellicht niet toch sprake is van een dienstbetrekking in fiscale en premierechtelijke
zin. In dat geval moet de instelling over de betalingen de verschuldigde
loonheffingen inhouden en afdragen. Indien de zzp’er beschikt over een geldige
verklaring arbeidsrelatie (VAR), is de instelling gevrijwaard van inhoudingsplicht.
Een van de voorwaarden is wel dat de kwalificatie van de werkzaamheden op de
VAR juist is; enkel de VAR – winst uit onderneming of de VAR - directeur
grootaandeelhouder een vrijwarende werking. Indien u een kopie van deze verklaring
in uw administratie bewaart samen met een kopie van het paspoort van de betreffende
kleine ondernemer of freelancer, geldt de VAR als vrijwarend. Zonder geldige
VAR zal de instelling kritisch moeten nagaan wat de aard van de werkzaamheden
is, en of er wellicht niet toch sprake is van een gezagsverhouding (een van de
belangrijkste kenmerken van een dienstbetrekking). Bij langdurige inzet van een
freelancekracht kunnen ook arbeidsrechtelijke aspecten (de aanwezigheid van een
arbeidsovereenkomst) een rol gaan spelen.
Bij uitzendkrachten (personeel in dienst bij een andere werkgever) loopt u vooral
het risico om op basis van de inlenersaansprakelijkheid aansprakelijk te worden
gesteld voor de loonheffingen die ten onrechte niet door het uitzendbureau zijn
afgedragen. Het risico van inlenersaansprakelijkheid kan door risicobeperkende
maatregelen worden verminderd, zoals stortingen op de G-rekening, het bewaren
van kopieën van identiteitsbewijzen van de uitzendkrachten, het bijhouden
van manurenregisters, controle van verblijfs- en tewerkstellingsvergunningen,
enzovoorts.
[ 31 ] Hoe weet ik dat mijn arbeidsvoorwaardenbeleid past binnen de
fiscale en premierechtelijke regelgeving?
De fiscale en premierechtelijke regelgeving is complex en verandert voortdurend.
De ervaring leert dat bij controles in zorginstellingen vaak achteraf geconstateerd
wordt dat aan bepaalde voorwaarden niet is voldaan. Het gevolg is dat de
Belastingdienst vaak hoge naheffingsaanslagen oplegt, vaak met boetes. Een continue
toets aan de actuele ontwikkelingen en wijzigingen in de regelgeving is dus van
groot belang. Instrumenten voor deze toets zijn het bijscholen van de werknemers,
belast met arbeidsvoorwaarden, en het extern laten doorlichten van de arbeids-
voorwaarden.
| 49
51. [ 32 ] Welke overwegingen spelen een rol bij de keuze voor de arbeidsrelatie
met een medisch specialist (zelfstandig dan wel in dienstbetrekking)?
Zowel fiscale als beleidsmatige overwegingen spelen een rol bij de keuze voor de
arbeidsrelatie met de specialist. Voor wat betreft de fiscale overwegingen is van
belang onder welke voorwaarden partijen met elkaar handelen. Afhankelijk van de
feitelijke gang van zaken moet worden bepaald of de specialist werkt onder gezag
van het ziekenhuis of niet. Of er sprake is van een gezagsverhouding wordt bepaald
door de afspraken en de werkelijke feiten en omstandigheden. Daarmee raakt het
antwoord op deze vraag vooral de beleidsmatige overwegingen. Hoe wenst een
ziekenhuis met zijn specialisten om te gaan? Is het ziekenhuis bereid bepaalde
verantwoordelijkheden te laten liggen bij de specialist? Als dat inderdaad zo is,
kan het ziekenhuis kiezen voor een arbeidsrelatie waarin de specialist werkt als
zelfstandige. Voor specialisten in dienstbetrekking gelden de Arbeidsvoorwaarden
Medisch Specialisten (AMS-regeling) uit de CAO. Indien de keuze voor
zelfstandigheid wordt gemaakt, kan er gebruik worden gemaakt van het model
toelatingsovereenkomst, gepubliceerd en goedgekeurd door de Belastingdienst.
Beleidsmatige overwegingen voor de keuze voor al dan niet zelfstandig
ondernemerschap zijn het al dan niet stimuleren van ondernemerschap, het betrekken
van de specialist bij beleidsmatige zaken, de ontwikkelingen in de markt, de wensen
van de specialisten, enzovoorts.
[ 33 ] Welke aandachtspunten moeten in acht worden genomen bij een
reorganisatie binnen de instelling?
Bij een reorganisatie binnen de instelling spelen de gevolgen voor het personeel
een belangrijke rol. Indien de reorganisatie betekent dat personeel overgaat naar
een andere rechtspersoon, krijgt het personeel feitelijk een andere werkgever.
Bij reorganisaties zullen regelmatig ontslagsituaties aan de orde komen. Daarbij heeft
de instelling niet zonder meer de keuze voor wel of niet ontslag: de regels uit het
ontslagrecht zullen in acht genomen moeten worden. Denkt u daarbij bijvoorbeeld
aan het afspiegelingsbeginsel en het aantal dientjaren. In het geval van
ontslagregelingen zal er wellicht onderhandeld moeten worden met vakbonden of
ondernemingsraden. Daarnaast stelt ook de fiscale regelgeving eisen aan
ontslagregelingen. Indien de ontslagregeling feitelijk gezien kan worden als een
regeling voor vervroegd uittreden kunnen extra fiscale heffingen een gevolg zijn.
Mits goed ingekleed, kunnen deze heffingen in reorganisatiesituaties voorkomen
worden. Wellicht wil de werknemer de ontslagvergoeding op fiscaal vriendelijke
wijze aanwenden door het aankopen van een stamrecht. Mits voldaan is aan alle
voorwaarden, kan de instelling de vergoeding zonder heffingen uitbetalen.
50 | Ondernemen in de zOrg
