SlideShare a Scribd company logo

OFTALMOLOGIJA

•
•
MLADY RASIC
MLADY RASIC
Health & Medicine
1 of 218
Download to read offline
Nacrt priručnika oftalmologije za medicinare Karmen Lončarek 1
SADRŽAJ UVOD....................................................................................................................................10 GRANE OFTALMOLOGIJE......................................................................................................................10 ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA...........................................................................12 Oftalmološka anamneza................................................................................................................12 Oftalmološki pregled djeteta.........................................................................................................12 Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji.........................................................................12 .............................................................................................................................................14 OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA.......................................................................15 Očne kapi i masti...................................................................................................................15 Ukapavanje očnih kapi...................................................................................................................15 Očne masti.....................................................................................................................................15 Okluzija oka....................................................................................................................................16 Oblozi.............................................................................................................................................16 Mikrobiološke kulture....................................................................................................................16 Antibiotičke kapi i masti.................................................................................................................16 Sistemski antibiotici.......................................................................................................................16 Steroidne kapi i masti....................................................................................................................16 Antireumatici.................................................................................................................................16 Topički anestetici...........................................................................................................................17 Umjetne suze.................................................................................................................................17 Dekongestivi..................................................................................................................................17 Cikloplegici i midrijatici .................................................................................................................17 Antiglaukomski lijekovi..................................................................................................................18 Antivirusni lijekovi..........................................................................................................................18 Posebni načini oftalmološke terapije....................................................................................18 Subkonjunktivalna terapija............................................................................................................19 Retrobulbarna i parabulbarna terapija...........................................................................................19 Subtenonijalna terapija..................................................................................................................19 Intravitrealna terapija....................................................................................................................19 Fotodinamska terapija..........................................................................................................19 Laser u oftalmologiji .............................................................................................................19 VJEĐE....................................................................................................................................21 Građa i funkcija vjeđa...........................................................................................................21 Koža ..............................................................................................................................................21 Potkožno vezivno tkivo..................................................................................................................21 Kružni očni mišić ...........................................................................................................................21 Orbitalni septum............................................................................................................................21 Mišić podizač gornje vjeđe.............................................................................................................22 Tarzusi............................................................................................................................................22 Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić).................................................................................23 Akcesorne strukture vjeđe.............................................................................................................23 Funkcija vjeđa................................................................................................................................23 Pregled vanjskih dijelova oka.........................................................................................................23 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA...............................................................................24 Disgeneze..............................................................................................................................25 Kolobom vjeđe...............................................................................................................................25 Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij)..........................................................................................25 POREMEĆAJI POLOŽAJA........................................................................................................25 Entropij .........................................................................................................................................25 Ektropij..........................................................................................................................................25 Trihijaza .........................................................................................................................................26 POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI..............................................................................................26 Blefaroptoza..................................................................................................................................26 Karmen Lončarek 26.02.2008. 2
Lagoftalmus...................................................................................................................................26 Simblepharon.................................................................................................................................27 UPALE....................................................................................................................................27 Hordeolum, halacij, blepharitis......................................................................................................27 Tumori vjeđa.........................................................................................................................27 Benigni tumori vjeđa......................................................................................................................27 Maligni tumori vjeđa .....................................................................................................................27 Bazaliom (bazeocelularni karcinom) .............................................................................................28 Planocelularni karcinom................................................................................................................28 Karcinom lojnih žlijezda.................................................................................................................28 Melanom.......................................................................................................................................28 POREMEĆAJI MIJENE TVARI..................................................................................................28 Ksantelazma...................................................................................................................................28 SPOJNICA (KONJUNKTIVA).....................................................................................................30 Građa spojnice ..............................................................................................................................30 Funkcija spojnice............................................................................................................................30 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE..........................................................................31 KONJUNKTIVITIS.......................................................................................................................31 DEGENERACIJE SPOJNICE.....................................................................................................................34 Pingvekula......................................................................................................................................34 Unutarnji pterigij; treći kapak........................................................................................................35 CISTE SPOJNICE ...............................................................................................................................39 ................................................................................................................................................39 Serozne ciste spojnice....................................................................................................................39 Epidermoidne ciste spojnice..........................................................................................................39 Cystis granulomatosa/Granuloma conjunctivae............................................................................40 ROŽNICA...............................................................................................................................41 GRAĐA ROŽNICE..........................................................................................................................41 Funkcija rožnice.............................................................................................................................42 Biomikroskopija.............................................................................................................................43 Keratoskopija i keratografija..........................................................................................................44 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ROŽNICE...........................................................................44 Disgeneze rožnice..................................................................................................................45 UPALE ROŽNICE - KERATITISI....................................................................................................45 Ulcerozni keratitis (ULKUS ROŽNICE) ...................................................................................45 Punktiformni keratitis...........................................................................................................46 Herpetički keratitis (Keratitis herpetica)...............................................................................46 Herpes zoster ophthalmicus .................................................................................................46 Gljivični keratitisi...................................................................................................................47 Degeneracije rožnice.............................................................................................................47 Distrofije rožnice...................................................................................................................47 Rekurentna erozija rožnice ...................................................................................................48 Neurogene keratopatije........................................................................................................48 Ozljede rožnice......................................................................................................................48 Erozija rožnice................................................................................................................................48 ...............................................................................................................................................49 Rožnica u sistemnim bolestima.............................................................................................50 KIRURGIJA ROŽNICE...........................................................................................................................50 Transplantacija rožnice (perforativna keratoplastika).........................................................51 Lamelarna keratoplastika.....................................................................................................51 Transplantacija limbusa rožnice...........................................................................................51 Refrakcijska kirurgija.............................................................................................................53 Radijalna i astigmatska keratotomija.............................................................................................53 Fotorefraktivna keratektomija.......................................................................................................54 Automatizirana lamelarna keratoplastika (ALK) ............................................................................54 Laser in situ keratomileusis (LASIK) - Laser-assisted keratoplasty..................................................55 3
BJELOOČNICA (SKLERA).........................................................................................................56 Građa bjeloočnice..........................................................................................................................56 Funkcija bjeloočnice.......................................................................................................................57 UPALE.........................................................................................................................................57 Episkleritis......................................................................................................................................57 Skleritis..........................................................................................................................................58 DEGENERACIJE................................................................................................................................58 Stafilom bjeloočnice.......................................................................................................................58 STAKLASTO TIJELO.................................................................................................................58 Građa staklastog tijela...................................................................................................................58 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE......................................................................59 Krvarenje u staklovinu (hematovitreus) ........................................................................................60 Disgeneza staklovine.............................................................................................................60 Primarna hiperplastična staklovina................................................................................................60 Degenerativne promjene staklovine.....................................................................................60 distrofične promjene staklovine............................................................................................61 Asteroidna hijaloza........................................................................................................................61 Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice).......................................................................61 Upalne promjene u staklovini........................................................................................................61 Ozljede staklastog tijela.................................................................................................................62 LEĆA .....................................................................................................................................63 GRAĐA LEĆE.................................................................................................................................63 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE..................................................................................64 Kongenitalni poremećaji oblika leće..............................................................................................64 Poremećaji položaja leće...............................................................................................................64 .................................................................................................................................................66 KATARAKTA..............................................................................................................................66 Afakija ...........................................................................................................................................68 Pseudofakija...................................................................................................................................68 Sekundarna katarakta ...................................................................................................................68 Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacija...........................................................68 Implantacija intraokularne kontaktne leće....................................................................................69 Ekstrakcija prozirne leće................................................................................................................69 UVEA.....................................................................................................................................71 SREDNJA OČNA OVOJNICA ......................................................................................................71 Šarenica (iris) ........................................................................................................................71 Anatomija šarenice........................................................................................................................71 Histološka građa šarenice..............................................................................................................72 Pigmentacija šarenice....................................................................................................................73 Cilijarno tijelo........................................................................................................................74 Histološka građa cilijarnog tijela....................................................................................................75 Inervacija cilijarnog tijela...............................................................................................................75 Mehanizam akomodacije i sinkineza..............................................................................................76 Žilnica ...................................................................................................................................77 Funkcija žilnice...............................................................................................................................78 NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE................................................................................78 DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICE...............................................................................................................78 IridocIklitis (PREDNJI Uveitis) ...............................................................................................79 STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS)........................................................................................80 SIMPATIČKA OFTALMIJA......................................................................................................................82 MELANOM ....................................................................................................................................82 Hemangiom...........................................................................................................................83 Enukleacija očne jabučice..............................................................................................................83 MREŽNICA (RETINA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA)............................................................84 Karmen Lončarek 26.02.2008. 4
Građa mrežnice..............................................................................................................................84 Područja mrežnice.........................................................................................................................85 OFTALMOSKOPIJA....................................................................................................................86 Prosvjetljavanje zjenice.........................................................................................................86 Promatranje očne pozadine..................................................................................................87 Indirektna oftalmoskopija.....................................................................................................88 Fluoresceinska angiografija i fotografiranje očne pozadine ................................................88 Elektroretinografija...............................................................................................................89 Elektrookulografija................................................................................................................89 Ultrazvuk...............................................................................................................................89 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE.........................................................................89 DISGENEZE MREŽNICE........................................................................................................................90 Fibrae medullares..................................................................................................................90 Tortuositas vasorum retinae congenita................................................................................90 PREMATURNA RETINOPATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI).....................................................................90 Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije ......................................................................91 VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE.............................................................................................................91 Opskrba mrežnice........................................................................................................................91 Hipertenzivna retinopatija....................................................................................................92 I stupanj.........................................................................................................................................92 II stupanj .......................................................................................................................................92 III stupanj.......................................................................................................................................92 IV stupanj.......................................................................................................................................93 Venska retinopatija...............................................................................................................95 Okluzija mrežnične arterije ...................................................................................................96 DIJABETIČKA RETINOPATIJA...................................................................................................................96 Neproliferativna dijabetička retinopatija ......................................................................................97 Prepoliferativna dijabetička retinopatija .......................................................................................97 Proliferativna dijabetička retinopatija ...........................................................................................99 Dijabetička makulopatija.............................................................................................................100 Liječenje dijabetičke retinopatije.................................................................................................100 Ostale očne promjene kod dijabetesa..........................................................................................101 UPALE MREŽNICE...................................................................................................................102 Toksoplazmoza ...................................................................................................................102 CITOMEGALOVIRUSNI RETINITIS.........................................................................................102 DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE.......................................................................................................103 SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA......................................................................................................103 Sudbina drugog oka....................................................................................................................104 Drusae retinae.............................................................................................................................104 Amslerove karte ..........................................................................................................................104 DISTROFIJE MREŽNICE...........................................................................................................105 Retinitis pigmentosa ...........................................................................................................105 Ispitivanje adaptacije na mrak i na svjetlo .........................................................................107 Adaptacija na mrak i na svjetlo....................................................................................................107 Adaptometrija..............................................................................................................................107 Fundus albipunctatus .........................................................................................................107 juvenilna degeneracija žute pjege (Stargardtova bolest) ..................................................107 Degeneratio punctata albescens........................................................................................107 Odignuće mrežnice (Ablacija mrežnice)..............................................................................108 Retinoshiza..........................................................................................................................110 toksička degeneracija mrežnice..........................................................................................110 TUMORI MREŽNICE..........................................................................................................................110 Retinoblastom.....................................................................................................................111 Haemangiom mrežnice.......................................................................................................111 Astrocitom...........................................................................................................................111 GLAUKOM...........................................................................................................................111 OČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEALNI KUT)..............................................................111 5
Prednja očna komorica................................................................................................................112 Stražnja očna komorica................................................................................................................112 Komorni kut (Iridokornealni kut)..................................................................................................112 Nastajanje i sastav sobne vodice .................................................................................................113 Odvođenje sobne vodice .............................................................................................................114 Tonometrija i tonografija....................................................................................................115 Definicija glaukoma......................................................................................................................116 Patogeneza glaukomske bolesti...................................................................................................117 Vidno polje ..................................................................................................................................117 Subjektivni simptomi...................................................................................................................120 Podjela glaukomske bolesti..........................................................................................................120 Primarni glaukom otvorenog kuta...............................................................................................121 Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta..........................................................................121 Kongenitalni glaukom..................................................................................................................122 Sekundarni glaukom....................................................................................................................122 Normotenzivni glaukom...............................................................................................................123 Liječenje glaukoma..............................................................................................................123 Medikamentno liječenje..............................................................................................................123 Kirurško liječenje glaukoma.........................................................................................................124 Laserska kirurgija glaukoma.........................................................................................................124 Ishod neliječenog glaukoma.........................................................................................................126 SUZNI APARAT.....................................................................................................................127 GRAĐA SUZNOG APARATA..........................................................................................................127 Sekretorni dio......................................................................................................................127 Suzna žlijezda...............................................................................................................................128 Akcesorne suzne žlijezde.............................................................................................................128 Ekskretorni dio.....................................................................................................................128 Suzno jezerce...............................................................................................................................128 Gornja i donja suzna bradavica....................................................................................................128 Gornja i donja suzna točkica .......................................................................................................128 Gornji i donji suzni kanalić...........................................................................................................128 Suzna vrećica...............................................................................................................................129 Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)..............................................................................................129 Suze i prekornealni suzni film..............................................................................................129 Schirmerov test - mjerenje lučenja suza..............................................................................130 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA..........................................................130 Sindrom suhog oka..............................................................................................................131 Sindrom suznog oka - EpiFora.............................................................................................132 Opstrukcija suznih puteva...................................................................................................133 Sondiranje suznih puteva.............................................................................................................133 Dakriocistorinostomija.................................................................................................................133 Conjunctivodacryocystorrhinostomia..........................................................................................133 Dakriocistitis........................................................................................................................134 Dacryoadenitis **................................................................................................................134 tumori suzne žlijezde**.......................................................................................................134 tumori suzne vrećice**........................................................................................................134 ORBITA................................................................................................................................135 GRAĐA ORBITE.......................................................................................................................135 Egzoftalmometrija...............................................................................................................136 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE............................................................................137 egzoftalmus i proptoza.......................................................................................................138 Distireoidna oftalmopatija..................................................................................................138 Pseudotumor orbitae..........................................................................................................139 ...........................................................................................................................................140 OPTIKA I REFRAKCIJA...........................................................................................................141 Karmen Lončarek 26.02.2008. 6
Optika..................................................................................................................................141 Refrakcija............................................................................................................................141 ISPITIVANJE VIDA...................................................................................................................142 Subjektivno ispitivanje vidne oštrine...................................................................................142 Miopija, kratkovidnost........................................................................................................145 Progresivna miopija............................................................................................................145 miopska degeneracija mrežnice i žilnice.............................................................................145 Liječenje progresivne miopije..............................................................................................146 dalekovidnost, Hipermetropija ili hiperopija.......................................................................146 Astigmatizam......................................................................................................................147 Presbiopija ili staračka dalekovidnost.................................................................................149 Anizeikonija.........................................................................................................................149 Korekcija refrakcijskih grešaka............................................................................................149 Naočale...............................................................................................................................150 Kontaktne leće.....................................................................................................................150 POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDA..........................................................................152 STRABIZAM I AMBLIOPIJA...................................................................................................154 VANJSKI OČNI MIŠIĆI..............................................................................................................154 TENONOVA KAPSULA.............................................................................................................155 Kretnje očiju.................................................................................................................................156 Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka) .............................................................................................................................................................157 Binokularni vid.............................................................................................................................157 BULBOMOTORIKA...............................................................................................................159 Uzroci strabizma.................................................................................................................159 Vrste strabizma...................................................................................................................159 Slabovidnost (Ambliopija)...................................................................................................160 Ezotropija............................................................................................................................160 Paralitički strabizam............................................................................................................161 Dijagnostika strabizma.......................................................................................................162 Liječenje strabizma..............................................................................................................163 OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA...........................................................................................164 Oko u sistemnim bolestima veziva......................................................................................166 NEUROOFTALMOLOGIJA......................................................................................................167 Ispitivanje vidnog polja.......................................................................................................167 Ispadi vidnog polja.......................................................................................................................167 Ispitivanje vidnog polja konfrontacijom.......................................................................................170 Perimetrija...................................................................................................................................170 Vidni evocirani potencijali...................................................................................................171 Ostale dijagnostičke metode........................................................................................................171 Inervacija mišića šarenice............................................................................................................171 Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetlo.................................................................................172 Ispitivanje zjeničnih reakcija...............................................................................................173 OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI....................................................................................174 SY. ADIE....................................................................................................................................174 GLAVOBOLJA..........................................................................................................................174 MIOZA....................................................................................................................................174 MIDRIJAZA.............................................................................................................................174 NISTAGMUS...........................................................................................................................175 Trzajni nistagmus.........................................................................................................................175 Pendularni nistagmus..................................................................................................................175 Miješani nistagmus......................................................................................................................175 Fiziološke vrste nistagmusa..........................................................................................................175 HORNEROV SINDROM.......................................................................................................................176 7
GLAVOBOLJA ...............................................................................................................................177 Očni simptomi kod tumora mozga...............................................................................................177 NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA.........................................................................................178 Edem optičkog diska (Papilla stagnans).......................................................................................178 Optički neuritis ............................................................................................................................179 Prednja ishemička optička neuropatija........................................................................................180 Atrofija vidnog živca.....................................................................................................................180 Multipla skleroza..........................................................................................................................181 Miasthenija gravis........................................................................................................................181 .............................................................................................................................................182 POREMEĆAJI KOLORNOG VIDA...........................................................................................182 Ispitivanje raspoznavanja boja...........................................................................................183 Fotokemija vida...........................................................................................................................183 Kolorni vid....................................................................................................................................184 Testovi raspoznavanja boja .........................................................................................................185 OFTALMOLOŠKE HITNOSTI...................................................................................................186 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKA................................................................186 Vrste hiperemije spojnice............................................................................................................187 Konjunktivitis.......................................................................................................................188 Subkonjunktivalno krvarenje (hiposfagma)........................................................................188 Kontuzija oka.......................................................................................................................188 Frakture orbite....................................................................................................................188 Penetracijska i perforacijska ozljeda očne jabučice............................................................189 Laceracije vjeđa .................................................................................................................189 Bolesti i ozljede rožnice.......................................................................................................190 Strana tijela.........................................................................................................................190 Endoftalmitis, panoftalmitis................................................................................................191 Fotoelektrička oftalmija ....................................................................................................191 Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama.............................................................................192 Korozije rožnice...................................................................................................................192 Iridociklitis...........................................................................................................................192 Skleritis, episkleritis.............................................................................................................192 Akutni glaukom zatvorenog kuta........................................................................................192 Orbitalni celulitis ................................................................................................................193 Akutni dakriocistitis.............................................................................................................193 Tromboza kavernoznog sinusa............................................................................................193 Blefaritis (Blepharitis)..........................................................................................................194 Ječmenac (Hordeolum ) .....................................................................................................194 Halacion..............................................................................................................................195 Oftalmija novorođenčadi....................................................................................................195 Bezbolan gubitak vida .......................................................................................................196 Gigantocelularni ili temporalni arteritis..............................................................................196 ...........................................................................................................................................196 RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKA..................................................................................197 EMBRIOGENEZA OKA........................................................................................................................197 DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA.......................................................................................................198 Diferencijacija neuroektoderma..........................................................................................198 Ektoderm.............................................................................................................................198 Stanice kranijalnog neuralnog grebena..............................................................................199 Razvoj žilnog sustava oka...................................................................................................199 RAZVOJ LEĆE................................................................................................................................200 razvoj StaklovinE.................................................................................................................200 razvoj Uvee..........................................................................................................................201 razvoj Rožnice i bjeloočnice.................................................................................................201 razvoj Komornog kuta, šarenice i cilijarnog tijela...............................................................202 Karmen Lončarek 26.02.2008. 8
Promjena osi očne jabučice.................................................................................................202 razvoj Periokularnih tkiva i vjeđa........................................................................................202 KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDA...................................................................203 OZLJEDE ORGANA VIDA.......................................................................................................205 XXX.....................................................................................................................................205 OFTALMOLOŠKA KIRURGIJA................................................................................................205 ...........................................................................................................................................205 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI........................................................206 TUPA BOL U PODRUČJU OKA.......................................................................................................206 CRVENO OKO...............................................................................................................................206 ZAMUĆEN VID..............................................................................................................................206 IZNENADNA SLJEPOĆA.................................................................................................................207 TREPERENJE PRED OČIMA............................................................................................................207 MIOZA..........................................................................................................................................207 MIDRIJAZA...................................................................................................................................208 EDEM VJEĐA................................................................................................................................208 PTOZA..........................................................................................................................................209 JEDNOSTRANI EGZOFTALMUS......................................................................................................209 NISTAGMUS.................................................................................................................................209 BITEMPORALNA HEMIANOPSIJA..................................................................................................210 ZASTOJNA PAPILA........................................................................................................................210 TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI..........................211 9
UVOD GRANE OFTALMOLOGIJE Poimanje oftalmologije kao okulistike - struke koja se bavi određivanjem na-očala i pregledom očne pozadine - pripada povijesti. U posljednjih dvadesetak god-ina oftalmologija je doživjela veliki napredak i preobražaj. Razvile su se nove operat-ivne tehnike i uređaji, koriste se mnogi novi sintetički materijali i implantati. Za-hvaljujući tome, veliki broj oftalmoloških bolesti i stanja je danas izlječiv. Usluge oftalmologije trebaju gotovo svi ljudi, bez obzira na dob i zdravstveno stanje: od nedonoščadi kod koje oftalmolog traži znakove Kao i u većini drugih medicinskih grana, u modernoj oftalmologiji postoji niz sub-specijalizacija. Refrakcija ili određivanje korekcijskih leća sve više se odvaja u posebnu granu - optometriju. Optometrija kao zasebna struka postoji stotinjak godina, a prva opto-metrijska škola osnovana je 1928. godine u Kölnu. Optometristi su osposobljeni za određivanje naočala i kontaktnih leća, te za prepoznavanje patoloških stanja oka. Bolesnika kod kojeg je otkrio takvo stanje doktor optometrist će uputiti oftalmologu radi dodatnih pretraga i liječenja. Kontaktologija se bavi svim aspektima kontaktnih leća - od propisivanja do razvijanja novih vrsta kontaktnih leća. Strabologija se bavi strabizmom i ambliopijom. Strabologiju čini konzervativni dio, a to su ortoptika koja liječi poremećaje bulbomotorike, i pleoptika koja liječi ambliopiju, te kirurški dio - strabološka kirurgija koja strabizam liječi zahvatima na bulbomotornim mišićima. Glaukomatologija se bavi ranim otkrivanjem i liječenjem glaukomske bolesti konzervatvnim i kirurškim metodama (kirurgija glaukoma). Kirurgija prednjeg očnog segmenta ujedinjuje klasične mikrokirurške metode i lasersku kirurgiju. U sklopu kirurgije prednjeg segmenta izdiferencirale su se kirur-gija katarakte i kirurgija rožnice ili refrakcijska kirurgija. Refrakcijska kirurgija je uvođenjem kompjuteriziranih laserskih uređaja polučila izvanredne uspjehe u rehab-ilitaciji vida - spomenimo samo transplantaciju rožnice i lasersku korekciju rekfrak-cijskih grešaka. Kirurgija stražnjeg segmenta liječi bolesti i ozljede stražnjeg očnog segmenta (dio oka iza ore serate). Osim zahvata na zatvorenom oku kod ablacija mrežnice, sve češće se izvode mikrokiruški zahvati unutar oka - vitrealna kirurgija ili kirurgija mrežnice. U sklopu kirurgije mrežnice izdvaja se kirurgija makule koja je tek u po-vojima. Plastična oftalmokirurgija ili okuloplastika bavi se kozmetološkim i rekon-struktivnim zahvatima na oku i očnim adneksima (uklanjanje staračkih promjena s vjeđa, rekonstrukcije vjeđa, korekcija enoftalmusa). Kirurgija orbite je veoma složeno oftalmološko područje gdje oftalmokirurg vrlo često operira u suradnji s neurokirurgom, otorinolaringologom ili maksilofacijalnim kirurgom. Neurooftalmologija se bavi neurološkim poremećajima organa vida, to jest - poremećajima prvih sedam moždanih živaca i vidnog puta. To je područje koje se u mnogome preklapa s neurologijom i veliki broj neurooftalmoloških slučajeva rješavaju neurooftalmolog i neurolog zajedno, a ponekad i uz suradnju neurokirurga. Socijalna oftalmologija je dio socijalne medicine koji se bavi socijalnim aspek-tima oštećenja vida, a posebice sljepoće i slabovidnosti. Karmen Lončarek 26.02.2008. 10
Ergooftalmologija ili radna oftalmologija se bavi oftalmološkim aspektima medicine rada: profesionalnim bolestima organa vida, uklapanjem preostalih vidnih funkcija u radni proces i prilagođavanjem tog procesa oštećenom vidu, izborom zvanja, zaštitom vida pri radu, te vidnim komforom. Defektološka oftalmologija se bavi rehabilitacijom osoba s oštećenim vidnim funkcijama, pri čemu je povezana sa tiflopedagogijom (grana pedagogije koja se bavi osobama oštećenog vida). Sportska oftalmologija je dio sportske medicine koji proučava fiziološka i pato-loška zbivanja u oku kod sportaša. 11
ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA Oftalmološka anamneza Anamnezu treba početi sadašnjim očnim tegobama: njihovim početkom, tra-janjem, poremećajem vida, boli, crvenilom, iscjetkom, itd. Potom treba ispitati ranije poremećaje vida na oba oka kao i ranije povrede, bolesti, infekcije i operacije očiju. Slijedi ispitivanje o očnim bolestima u obitelji. Bolesniku uvijek treba postaviti i slijedeća pitanja: - je li u djetinjstvu postojao strabizam? - koje je oko bolje? - je li sadašnji gubitak nastupio naglo (ukazuje na vaskularnu bolest) ili postupno (katarakta, makularna degeneracija)? - ima li bolesnik neku sistemsku bolest koja bi mogla djelovati i na oko (dijabetes melitus; tuberkuloza; reumatske, autoimune, alergijske bolesti) i uzima li lijekove koji djeluju na oko (kortikosteroidi, rezohin, etambutol)? - smeta li očna bolest normalnoj dnevnoj aktivnosti? - je li bolesnik zakonski slijep? Anamneza kod ozljeda organa vida dodatno je prikazana u odgovarajućem pogljavlju. Oftalmološki pregled djeteta Djeci i nepismenim osobama se vidna oštrina ispituje na optotipu sa slovom E orijentiranim u raznim smjerovima. Ispitivač pokaže slovo, a dijete rukom pokaže kako je ono usmjereno. Ako je dijete premaleno za ovaj način ispitivanja, može se pokušati sa optotipom sa sličicama životinja i predmeta koje dijete treba imenovati. Ovaj način ispitivanja je uspješan već kod djece mlađe od tri godine. Djecu je obično lakše promatrati dok toga nisu svjesna. Zato je najbolje dobro im promotriti oči dok su zabavljena čitanjem optotipa. Ako dijete ne može surađivati za vrijeme pregleda, a nužno je da bude mirno (npr. kod oftalmosopiranja ili uzimanja brisa spojnice), najbolje je čvrsto ga umotati u pokrivač čime su mu ruke i noge fiksirane, dok mu medicinska sestra pridržava glavu. Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji Crveno oko - Najčešći uzroci su konjunktivitis, subkonjunktivalno krvarenje, ker-atitis, uveitis, akutni glaukom, ozljede i strana tijela. Smanjenje vidne oštrine praćena bolom - najčešće zbog ozljeda, keratitisa, uveitisa, akutnog glaukoma. Bezbolno smanjenje vidne oštrine - Okluzija središnje mrežnične arterije ili vene, krvarenje u staklovinu, ablacija mrežnice. Karmen Lončarek 26.02.2008. 12
Diplopija - Ukoliko se ne radi o strabizmu, uzrok mogu biti bolesti bulbomotornih živaca (treći, četvrti ili šesti intrakranijalni živac), Gravesova bolest, te blowout-frak-tura orbite. Dvoslika na jednom oku (monokularna diplopija) je uzrokovana subluk-sacijom leće ili pak optičkim poremećajima rožnice, leće (katarakta), šarenice (iridodijaliza – jedna slika nastaje kroz normalnu zjenicu, druga kroz otvor nastao traumom). Bolesnik, dakle, može imati i trosliku - jednu sliku na zdravom oku, a dvosliku na bolesnome. Proptoza - Izbočenost jednog ili oba oka; može biti praćena i otečenošću vjeđa. Uzroci su Gravesova bolest, orbitalni tumori i pseudotumori, orbitalni celulitis, trom-boza kavernoznog sinusa, karotidokavernozna fistula, mukokele paranazalnih si-nusa. Bol u "mirnom" oku - Ako je vid uredan a prednji segment nije podražen, na-jčešće se radi o migreni, tenzionoj ili vaskularnoj glavobolji, Hortonovom sindromu, astenopiji ili sinuitisu. Osjećaj stranog tijela u oku - Najčešće se radi u stranom tijelu spojnice. Ostali uzroci su strano tijelo rožnice, erozija rožnice, keratitis, konjunktivitis, suho oko usljed smanjenog lučenja suza. Fotofobija - Može pratiti upalu bilo kojeg dijela oka. Ostali uzroci su albinizam, zamućenja u prozirnim medijima oka, trigeminalna neuropatija, te različiti neurološki poremećaji. Suzenje - Uzrokuju ga upale oka, nadražaji ili bol u području inervacije trigemin-alnog živca. Kronično unilateralno suzenje ukazuje na mehaničku zapreku u drenaži suza. Rubovi vjeđa crveni, s krasticama - Kronični blefaritis uzrokovan stafilokokom ili seborejom; rjeđi uzročnici su alergija, Demodex folliculorum, rosacea ili loša higijena. Haloi - Pri gledanju u izvor svjetlosti bolesnik vidi šarena svjetla. Uzrok je edem rožnice (tipično - u akutnom glaukomu) ili katarakta. Noćna sljepoća - Bolesnici se često žale na noću slabo vide, no to rijetko ukazuje na očnu bolest. Retinitis pigmentosa uzrokuje jaku noćnu sljepoću i pro-gresivni gubitak vida. Hemeralopija (kokošje sljepilo) je nasljedna noćna sljepoća koja nije praćena nikakvim drugim smetnjama vida. Metamorfopsija - Izobličena slika predmeta ukazuje na bolest makule. Fotopsija - Viđenje bljeskova svjetla može biti uzrokovano oftalmičkom mi-grenom, početnom ablacijom mrežnice, ili okcipitalnom lezijom. Entopsija ("mušice") - Viđenje mrljica sitnih poput mušica. Uzrokuju ih flotirajuće nježne mutnine u staklovini koje su normalna pojava. Češće se na njih žale nervozni bolesnici. Nagla pojava mrlja pred očima ukazuje na ablaciju ili rupturu mrežnice, odljepljenje staklovine ili krvarenje u staklovinu. Miokimija (titranje orbikularnog očnog mišića) - Česta je kod umora, stresa ili velikog unosa kofeina. 13
Karmen Lončarek 26.02.2008. 14
OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAP-IJA OČNE KAPI I MASTI Oprez! Bolesnika treba točno i pismeno uputiti koliko često i kako dugo treba koristiti lijek - gotovo trećina pacijenata zaboravi usmena uputstva čim izađe iz ordinacije! Ukapavanje očnih kapi Povući donju vjeđu prema dolje i u donju prijelaznu brazdu kapnuti jednu ili dvije kapljice. Bolesnik treba žmiriti minutu-dvije kako treptanje i suzenje ne bi ispralo ukapani lijek. Treba izbjegavati kapanje na rožnicu, jer je neugodno. Očne masti Masti imaju dulje djelovanje nego kapi, ali zamućuju vid i bolesnicima je teže primjenjivati ih. Najpodesnije su za korištenje prije spavanja i kad je oko pokriveno, jer se tako duže zadržavaju u spojničnoj vrećici. Stavljanje masti: donja vjeđa se uhvati s dva prsta i odvoji od očne jabučice, potom se u donju prijelaznu brazdu istisne oko 5 mm masti. 15
Okluzija oka Ako je pokrivanje ozlijeđenog ili upaljenog oka potrebno, onda valja preporučiti bolesniku da pokrije oba oka i miruje u zamračenoj prostoriji. Pokrivanje samo bolesnog oka je manje djelotvorno, jer pokretanje zjenice i mišića zdravog oka indu-ciraju iste pokrete i na pokrivenom oku. Oblozi Topli oblozi se koriste kod infekcija. Hladni oblozi se koriste nakon traume ili op-eracije oka, te kod oteklina adneksa oka. Za obloge su najpogodniji tuferi za okluziju oka, namočeni u toplu odnosno hladnu vodu. Mikrobiološke kulture Kod konjunktivitisa se ne rade rutinski. Obvezatno treba uzeti bris kod teških in-fekcija oka, nekih vrsta rožničnih ulkusa, te kod sumnje na gljivičnu infekciju. Uzorak treba dostaviti mikrobiološkom laboratoriju što je prije moguće. Antibiotičke kapi i masti Prvi izbor kod konjunktivitisa je neki antibiotik u obliku očnih kapi ili masti. Na tržištu se mogu naći preparati sulfacetamida, kloramfenikola, tobramicina, gentamicina, te kombinacija neomicin + polimiksin + bacitracin. Oprez: neomicin može biti alergen, osobito kod produženog korištenja. Kod konjunktivitisa ordinira se antibiotičke kapi svakog sata preko dana, a svaka 2-3 sata preko dana idućih nekoliko dana. Produljena lokalna upotreba antibi-otika može uzrokovati iritacioni ili kemijski konjunktivitis. Sistemski antibiotici Daju se oralno ili parenteralno i to samo kod težih infekcija: gonoroične of-talmije, endoftalmitisa, celulitisa orbite, dakriocistitisa, tromboze kavernoznog si-nusa, specifičnih infekcija (trahom, tuberkuloza), perforativnih ozljeda, te kod pred-njeg ili stražnjeg uveitisa nepoznate etiologije (djelovanje na skriveno žarište). Steroidne kapi i masti Obično se radi o kombinaciji steroida i antibiotika, a rjeđe o samom steroidu. Daju se kod neinfektivnih upala prednjeg segmenta (alergijski konjunktivitis, iridocik-litis, neki keratitisi. Često se zaboravlja da steroidi koče epitelizaciju rožnice i sman-juju prirodnu obranu oka. Upotreba steroida kod erozije pogoršat će je, a kod her-petičkog i fungalnog keratitisa može uzrokovati perforaciju rožnice. Dugotrajna lokalna primjena steroida može uzrokovati kataraktu i glaukom. Antireumatici Daju se lokalno kao pomoćna terapija kod endogenih upala (irido- ZAPAMTITE: Nikad steroidima ne počinjati liječenje oka! Nikad steroide na traumu oka! Nikad steroide bez oftalmologa! Karmen Lončarek 26.02.2008. 16
ciklitis), naročito ako se zbog oštećenja rožnice ne smiju davati steroidi. Oralno se daju kod endogenih upala sa reumatskom pozadinom. Topički anestetici Kod nas se koristi gotovo isključivo samo tetrakain, i to samo u dijagnostici i za lokalne zahvate. Nikako ga se ne smije kor- istiti terapijski za olakšavanje boli zato što sprečava zarastanje rožnice i toksičan je za njen epitel. Za smanjenje okularnih smetnji i olakšavanje boli zrokovanih oštećenjem rožn- ici daju se analgetici sistemno. Umjetne suze Sadrže polivinil-alkohol ili metil-celulozu. Na tržištu ima mnogo sličnih preparata. Bolji su pre-parati bez konzervansa jer je on često alergen i podražuje oko. Umjetne suze su pogodne za dugotrajnu upotrebu kod suhog oka ili kao po- moć kod nošenja kontaktnih leća. Dekongestivi Obično sadrže fenilefrin, nafazolin, tetri- zolin ili slične vazokonstriktorne tvari. Ponekad su u kom-binaciji sa antihistaminicima. Povremena upo- treba je neškodljiva, no pacijenti ih često koriste sam-oinicijativno i dugotrajno, što uzrokuje iritaciju oka i reaktivnu hiperemiju. Cikloplegici i midrijatici Midrijatici uzrokuju širenje zjenice, slično cikloplegicima. Treba znati da smeđe šarenice zahtijevaju jači midrijatik od svijetlih. Cikloplegici izazivaju paralizu cilijarnog mišića i midrijazu, potrebne u skijaskopiji i pregledu stražnjeg segmenta. Pacijenta treba upozoriti da ove kapi tokom nekoliko sati zamućuju vid na blizinu, te da će im zbog široke zjenice smetati jače svjetlo. Djelovanje svih ciklo-plegika i midrijatika počinje za 15- 60 minuta, no razlikuju se u tra-janju djelovanja. Tropikamid 1% se koristi na-jčešće. Ukapa se dva puta tokom pet minuta. Midrijaza nastaje za 20 minuta, a traje oko četiri sata. Ciklopentolat 1% je jači i dje-luje oko 24 sata. Homatropin 1-2% djeluje oko dva dana. Atropin 1% je najjači cikloplegik i djeluje do sedam dana. Fenilefrin-hidroklorid 10% je midijatik bez cikloplegičke komponente. 17
Antiglaukomski lijekovi Timolol 0,25% i 0,5% (Timalen®, Metablen®) služi liječenju glaukoma otvorenog kuta. Smanjuje sekreciju sobne vodice za oko 20%. Kontraindiciran je kod astmatičara. Pilokarpin 1%, 2% i 4% izaziva miozu i pojačava drenažu sobne vodice. Daje se 1-6 puta dnevno. Preparat u obliku gela (Pilogel®) daje se jednom dnevno uvečer, a ima učinak kao i kapanje kapljica svakih 4-6 sati. Inhibitori karboanhidraze Acetazolamid (Diamox® tbl.) je oralni inhibitor karboanhidraze i smanjuje produkciju sobne vodice za oko 30%. Ima sistemsko djelovanje i brojne nuspojave, osobito kod starijih ljudi: parestezije, smetenost, povećani rizik bubrežnih kamenaca itd. Dorzolamid (Trusopt®) je topički inhibitor karboanhidraze, djelotovoran gotovo kao i oralni inhibitori, no s mnogo manje nuspojava. Analozi prostaglandina Latanoprost (Xalatan®) je analog prostaglandina koji povećava uveoskleralnu drenažu sobne vodice. To je novi preparat koji pruža mnogo nade kod glaukoma ot-pornih na druge vrste lijekova, te glaukoma s noćnim povišenjima tlaka. Može uzrokovati hiperpigmentaciju šarenice, hipertrihozu trepavica i uveitis. Antivirusni lijekovi Aciklovir (Aclovir®, Zovirax®, Virolex®) u obliku masti (rjeđe i tableta) kor-isti se za herpes simplex keratitis. Noviji antivirusni lijekovi - ganciklovir, famciklovir, trifluorotimidin, idoksiuridin, vidarabin i foskarnet - u vrijeme izdavanja ove knjige nisu se mogli dobiti na hrvat-skom tržištu. Među njima najviše su u primjeni famciklovir, te ganciklovir koji dje-luje protiv oba tipa virusa herpes simpleksa, Epstein-Barrovog, varicella-zoster vir-usa i citomegalovirusa, a može se primjenjivati i intravitrealno. POSEBNI NAČINI OFTALMOLOŠKE TERAPIJE Karmen Lončarek 26.02.2008. 18
Subkonjunktivalna terapija Subkonjunktivalno se daju an- tibiotici, midrijatik atropin, (midijatički kok- tel= at-ropin + adrenalin + ksilokain), te an- tibiotici i steroidi kod iridociklitisa i ulkusa rožnice. Autohema je subkonjunktivalno ubrizgavanje krvi uzete iz pa-cijentove vene. Sve češće se umjesto pune krvi koristi pacijentov serum. Primjenjuje se kod torpidnih ulkusa i velikih oštećenja rožnice jer ubrzava za- rastanje i jača lokalnu obranu. Retrobulbarna i parabulbarna terapija Tako se daju lokalni anestetici prije operacija prednjeg segmenta, te dek-sametazon kod retrobulbarnog neuritisa. Subtenonijalna terapija xxx Intravitrealna terapija Daje se kao samostalna terapija, ili u sklopu vitrektomije. Intravitrealno se primjenjuju inhibitori faktora rasta endotela (VEGF) kod neovaskularizacije žilnice i nekih slučajeva teške proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se tako daju i steroidi kod teških uveitisa i edema makule, te antibiotici kod endoftalmitisa. Pose-ban oblik intravitrealne terapije su intravitrealni implantati antivirusnih lijekova za liječenje citomegalovirusnog retinitisa. FOTODINAMSKA TERAPIJA LASER U OFTALMOLOGIJI LASER je kratica za "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation". Oftalmološki laser je izvor laserskog svjetla montiran na biomikroskop. Us-mjerena u oko, laserska zraka izaziva lokalnu fotokoagulaciju. Trag fotokoagulacije nas tkivu naziva se laserski pečat. Impuls laserskog svjetla koji izaziva fotokoagula-ciju ima promjenjivu veličinu, intenzitet i trajanje. U upotrebi je više vrsta oftalmološkog lasera: argonski, kriptonski, Nd-YAG (neodim-itrij-aluminij-granat), ugljik-dioksidni (CO2), excimer. Argonski laser se najviše koristi za panretinalnu fotokoagulaciju u prolifer-ativnoj dijabetičkoj retinopatiji. Njome se po cijeloj mrežnici ispali preko 1000 lasers-kih pečata promjera 0,1 mm do 0,5 mm. Između pečata ostaje mreža nedirnute mrežnice. U ožiljak laserskog pečata urastaju žile iz žilnice potpomažući ishranu mrežnice iz središnje mrežnične arterije, što zaustavlja rast neovaskularizacija mrežnice i staklovine. Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) u dijabetičkoj ret-inopatiji se nekad spontano povuku nakon uspješne panretinalne fotokoagulacije. 19
Argonskim laserom se tretiraju i subretinalne neovaskularizacije u makularnoj degn-eraciji. Njime se vrši i trabekuloplastika kod glaukoma otvorenog kuta: laserska zraka se pomoću gonioskopa usmjeri na trabekulum i fotokoagulira dio opsega trabekuluma. U početku to izaziva smanjenje očnog tlaka, no nakon 6 mjeseci na mjestu pečata formiraju se ožiljci koji sprečavaju otjecanje sobne vodice na tom mjestu i tlak se povisi iznad početnog. Time se, nažalost, antiglaukomska operacija samo odgađa, a ne zamjenjuje. Kriptonski laser se koristi za fotokoagulaciju u blizini fovee zato što manje oštećuje sloj vlakana vidnog živca nego li argonski. Također se koristi i kad su mediji zamućeni (katarakta, krvarenje u staklovini). Nd-YAG laser emitira kratke pulseve laserskog svjetla koje izaziva “mikroeks-plozije” tkiva. Koristi se za stvaranje otvora u šarenici (laserska iridotomija kod galukoma zatvorenog kuta), te u stražnjoj kapsuli leće koja se može zamutiti nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte. CO2 laser izaziva evaporaciju vode iz tkiva. Nije montiran na biomikroskop kao drugi oftalmološki laseri, već ga operater drži u ruci. Koristi se u oftalmološkoj plastici. Excimer laser koristi se u refrakcijskoj kirurgiji, te je detaljnije opisan u odgov-arajućem odjeljku. Kao izvor zračenja koristi plinove argona i fluorida, a emitira ul-traljubičastu svjetlost. Karmen Lončarek 26.02.2008. 20
VJEĐE Vjeđe ili kapci štite oko od dodira sa stranim tvarima i od pretjeranog sušenja rožnice i spojnice. Vjeđni rasporak mora biti dovoljno širok da svjetlo može ulaziti u zjen- icu, a i mora se dobro zatvarati radi zaštite i sprečavanja isušivanja oka. Simetričnost i pravilnost kontura vjeđa i vjeđnih rasporaka od velikog su estetskog značaja. GRAĐA I FUNKCIJA VJEĐA Vjeđe su lamelarne strukture izvana pokrivene kožom, a iznutra spojnicom. Između kože i spojnice nalaze se vezivni skelet i mišićni elementi vjeđe. Vjeđe i vjeđni rasporak se u stabilnom položaju održavaju vezama s periostom ostvarenima preko medijalnog i lateralnog palpebral-nog ligamenta. Vjeđni rasporak se zatvara pomoću m. orbicularisa oculi, kojeg in-ervira sedmi moždani živac. Vjeđa se sastoji od osam anatomskih elemenata, od kožne strane prema un-utra. Koža Koža vjeđa je veoma tanka i elast-ična. U području oba kantusa i ruba or-bite srasla je sa fascijom. Potkožno vezivno tkivo Vrlo je rahlo, ne sadrži masnih stanica, te se u njemu lako može nakupiti velika količina tekućine u edemu ili krvar-enju, stvarajući brze i dramatične otekline vjeđa. Kružni očni mišić Sastoji se od nekoliko koncentričnih snopića vlakana oko vjeđnog rasporka. Dijeli se na palpebralni i orbitalni dio. Palpebralni dio je središnji dio mišića - prostire se u vjeđama lučno od medijalnog do lateralnog palpebralnog ligamenta, a funk-cionira voljno (voljno treptanje) i nevoljno (refleksno treptanje). Orbitalni dio je periferan, hvatište mu je na prednjem suznom grebenu i medijalnom palpebralnom ligamentu, funkcionira kao sfinkter i pod kontrolom je volje. Orbitalni septum To je tanki vezivni sloj koji se pruža kao nastavak periosta krova i dna orbite, seže do rubova tarzusa i veže se na prednju stranu m. levatora palpebrae sup. Praktično je važan kao prepreka širenju upalnih i tumorskih procesa iz preseptalnog prostora u orbitu i obrnuto. 21 SLOJEVI VJEĐE: 1. Koža 2. Potkožno vezivno tkivo 3. Musculus orbicularis oculi 4. Septum orbitale 5. Musculus levator palp. sup. (samo u gornjoj vjeđi) 6. Tarzus 7. Müllerov mišić 8. Spojnica
Mišić podizač gornje vjeđe Polazi sa zajedničkog tetivnog prstena u dnu orbite, pruža se prema naprijed iznad gornjeg pravog mišića, izravno pod krovom orbite. Njegov mesnati dio se stanjuje i širi završavajući aponeurozom koja se hvata na gornjem tarzusu. Kod bijele i crne rase jedan manji dio mišićnih vlakana ne završava u aponeurozi, već među vlaknima orbikularnog mišića i u potkožju, uvlačeći kožu u poprečnoj brazdi gornje vjeđe. Kod orijentalaca pak orbitalni septum se prihvaća za prednju stranu gornjeg tarzusa i nema veza između levatora i kože. Zato orijentalna gornja vjeđa nema poprečne brazde. Tar-zusi To su polumjesečaste tvrde vezivne pločice koje čine skelet vjeđa. Ravni rubovi tarzusa leže uz rubnu plohu vjeđe, a konveksni rubovi su orijentirani suprotno i vezani za or-bitalni septum. Tarzusi su preko lateralnog i medijalnog palpebralnog ligamenta vez-ani za rub orbite. Gornji tarzus je dvostruko širi od donjeg. U svakom tarzusu je po tridesetak duguljastih modificiranih lojnih žlijezda. To su tarzalne ili Meibomove žlijezde. Orijentirane su okomito na rub vjeđe i međusobno su paralelne. Otvaraju se na mukokutanoj granici. Njihov masni sekret sprečava prelijevanje suza preko ruba vjeđe. Upale tarzalnih žlijezda su veoma česte (v. hordeolum i halacij). Karmen Lončarek 26.02.2008. 22
Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić) To su glatki mišići inervirani simpatikusom koji svojim tonusom drže vjeđni rasporak otvorenim. Gornji polazi s unutanje strane aponeuroze levatora, a donji s ovojnice donjeg pravog mišića. Vežu se na konveksni rub odgovarajućeg tarzusa. Akcesorne strukture vjeđe Plica semilunaris je polumjesečasti nabor spojnice smješten u medijalnom očnom kutu koji omogućava abdukciju oka, a ostatak je treće vjeđe koja postoji u nižih životinja. Caruncula lacrimalis je ispupčeni otočić kože sa sitnim dlačicama i lojn-icama, smješten uz inferomedijalni dio plicae semilunaris. Trepavice su dlačice usađene u dva ili tri nepravilna reda duž prednjeg brida vjeđa. Za razliku od ostalih dlaka, trepavice ne sijede. Pojava sijedih trepavica naziva se polioza, i obično je patološka. Nedostatak trepavica naziva se madaroza. Zadaća je trepavica da štite rožnicu i spojnicu, kako mehanički, tako i refleksno (ciliopalpebralni refleks - dodirivanje trepavica izaziva refleksno zatvaranje vjeđa). Funkcija vjeđa Vjeđe štite oko od povreda i stranih tijela, te od prejake svjetlosti. Vjeđe se kod treptanja sklapaju od temporalnog očnog kuta prema nazalno. Tako se suze treptanjem razmazuju po oku i uklanjaju sitne čestice s površine oka, a također i us-mjerava njihov tok od suzne žlijezde k suznim točkicama. Treptanje vjeđa može biti spontano, refleksno ili voljno. Spontano treptanje je nesvjesno, dešava se 5-10 puta u minuti, češće kod uzbuđenosti ili uzimanja alkohola. Treptanje traje 0,3 sekunde, a vjeđe budu sklopljene samo polovicu tog vremena. Za vrijeme sna nema lučenja suza, pa sklopljene vjeđe sprečavaju isušivanje površine oka. Loj kojeg stvaraju lojne žlijezde u rubovima vjeđa čini površni sloj suznog filma i daje mu trajnost. Osim toga, loj na rubovima vjeđa sprečava razlijevanje suza preko rubova. Pregled vanjskih dijelova oka Orijentaciono ispitivanje vrši se baterijskom svjetiljkom i lupom. Pregledaju se okolina oka, vjeđe, trepavice, spojnica, rožnica, prednja komorica, šarenica, zjenica, suzni sustav. Posebno treba obratiti pozornost na zjenične reakcije, te je li prednja komorica plitka. Obvezatno treba izvrnuti obje vjeđe i pregledati njihovu spojnicu. Podrobno ispitivanje vanjskih dijelova i prozirnih medija oka obavlja se pomoću bio-mikroskopa. Nježnom palpacijom vrhovima prstiju ispitaju se rubovi orbite, područje suzne žlijezde i suzne vrećice, te rubovi vjeđa. 23
Okretanje gornje vjeđe pomoću štapića 1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata. 2. Palcem i kažiprstom jedne ruke primite trpavice na sredini vjeđe i povu-cite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice. 3. Vrh vatenog štapića položite na sredinu tarzalne brazde, dakle oko 1 cm od ruba vjeđe. 4. Vrhom štapića potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. 5. Rukom koja je držala štapić odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice. 6. Vratite vjeđu u normalni položaj i kažemo bolesniku da trepne. Okretanje gornje vjeđe prstima 1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata. 2. Palcem jedne ruke zategnite vanjski dio vjeđe lateralno. 3. Palcem i kažiprstom druge ruke primite trepavice na sredini vjeđe i povucite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice. 3. Vrh palca prve ruke stavite na vanjsku trećinu tarzalne brazde oko 1 cm iznad ruba vjeđe. 4. Nadalje vrhom palca potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. Fiksirajte okrenutu vjeđu. 5. Slobodnom rukom i instrumentom odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice. OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA DISGENEZE Kongenitalni kolobom vjeđe Epikantus (vanjski pterigij) Ablefaron Kongenitalni ankiloblefaron · POREMEĆAJI POLOŽAJA Entropij Ektropij Trihijaza · POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI · UPALE Blefaritis Blefarokonjunktivitis Halacij Halacij (unutarnji, vanjski) · TUMORI Benigni: Papilom Hemangiom Aterom Maligni: Bazaliom Planocelularni karcionom Karmen Lončarek 26.02.2008. 24
Blefaroptoza Lagoftalmus Blefarospazam Ankiloblefaron Simblefaron POREMEĆAJI MIJENE TVARI Ksantelazma TRAUME Traumatski kolobom vjeđe Lacerokontuzna ozljeda DISGENEZE Kolobom vjeđe To je nedostatak dijela vjeđe koji zahvaća i rub. Može biti kongenitalan ili posljedica povrede. Liječenje. Kirurška rekonstrukcija vjeđe. Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij) To je okomiti kožni nabor uz korijen nosa pokriva unutarnji očni kut. Obično je to kongen- it-alna malformacija i prisutna je u Downovom sindromu. Može postojati i kod zdrave djece, kad iščezne do pete godine. POREMEĆAJI POLOŽAJA Entropij To je uvrtanje ruba vjeđe prema očnoj jabučici. Zbog toga pri treptanju trepavice sružu po površini oka. Liječenje. Kirurško. Privremeno se vjeđa može flasterom fiksirati tako da tre-pavice ne grebu po oku. Ektropij 25
To je izvrtanje ruba vjeđe prema van. Izložena spojnica na izvrnutoj vjeđi sk-lona je upalama, a oko suzi jer suzna točkica nije uronjena u suzno jezerce. Entropion i ektropion su najčešće posljedica staračkih promjena, ožiljaka vjeđa ili paralize mišića vjeđa. Liječenje. Kirurško - skraćenje ruba donje vjeđe. Trihijaza To je rast trepavica prema očnoj jabučici. Može biti posljedica entropiona, ili se radi o nepravilnom rastu nekoliko trepavica bez vidljivog uzroka. Liječenje. Ako je trihijaza posljedica entropija, treba ga kirurški sanirati. Pojedin-ačne trepavice nepravilnog rasta uklanjaju se elektroepilacijom. POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI Blefaroptoza Položaj gornje vjeđe određuje m. levator palpebrae superioris kojeg inervira n. oculomotorius, Müllerov mišić kojeg inervira simpatikus, te m. orbicualris oculi kojeg inervira n. facialis. Abnormalnosti ovih mišića i živaca uzrokuju ptozu gornje vjeđe. Ptoza može biti kongenitalna ili stečena. Stečene ptoze najčešće nastaju kao posljedica rastezanja ili dezinzercije aponeuroze podizača gornje vjeđe. Također mogu biti posljedica operacije vjeđa ili očnih adneksa. Ptoza je sastavni dio slike Hornerovog sindroma i paralize n. okulomotoriusa. Često se viđa kod miastenije gravis, distrofije mišića i miotoničke distrofije. Liječenje. Kirurško skraćenje mišića podizača gornje vjeđe. Lagoft a lmus To je stanje u ko-jem vjeđe ne mogu pokriti očnu Karmen Lončarek 26.02.2008. 26
jabučicu, pa se rožnica i spojnica suše i sklone su upali (keratitis e lagophthalmo). Nastaje zbog slabosti orbikularnog mišića uzrokovane paralizom facijalnog živca, zbog jakog egzoftalmusa ili defekta tkiva vjeđa. Liječenje. Treba ukloniti uzrok lagoftalmusa. Površina oka se zaštićuje umjetnim suzama, a noću i neutralnom mašću. U težim slučajevima stavlja se vlažna komora - satno staklo se nepropusnim flasterom pričvrsti preko oka tako da je zrak unutar toga stalno vlažan, što sprečava isušivanje površine oka. Krajnje rješenje je kirurško - sužavanje vjeđnog rasporka (bleph- ar-orraphia) ili ugrađivanje zlatne pločice u gornju vjeđu kako bi težina pločice po-boljšala spuštanje vjeđe. Simblepharon To je ožiljno srastanje vjeđa s očnom jabučicom. Najčešće je posljedica kemijskih oštećenja oka, te trahoma. Liječenje. Kirurško - transplantacija sluznice usne šupljine na mjesto ožiljne spojnice. UPALE Hordeolum, halacij, blepharitis Opisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnostima. TUMORI VJEĐA Tumori vjeđa se morfologijom, prirodnim tokom i terapijom ne razlikuju od istih tumora druge lokalizacije. Benigni tumori vjeđa Najčešći benigni tumori vjeđa su papilomi, hemangiomi i ateromi. Kod djece su najčešći hemangiomi. To su ograničene tamnocrvene tvorbe koje se mogu javiti na bilo kojem dijelu vjeđa. Liječe se laserskom koagulacijom ili klasičnom kirurgijom. Ma-ligni tu-mori vjeđa 27
Sve maligne tumore vjeđa treba odstraniti do zdravog tkiva. Nažalost, takvi zahvati često mutiliraju vjeđe, pa su potrebne složene kirurške rekonstrukcije kojima se vraća izgled i funkcija vjeđa. Zbog toga zahvat treba učiniti što je ranije moguće. Ponekad se kirurško liječenje dopunjuje lokalnim ozračivanjem, koje može izazvati kataraktu i oštetiti dublje strukture oka. Bazaliom (bazeocelularni karcinom) Bazaliom je najčešće smješten na koži donje vjeđe, uz rub ili i na samom rubu vjeđe. Češći je na gornjoj vjeđi. Počinje kao čvorić koji uporno egzulcerira i pokriva se krastom. Oko egzulceracije odnosno kraste izdiže se karakteristični be-dem tumorskog tkiva sedefaste boje. Planocelularni karcinom Planocelularni karcinom je mnogo rjeđi, ali i mnogo maligniji od bazalioma - brže raste i jače razara tkivo, te, za razliku od bazalioma, mnogo češće metastazira. Morfologijom može nalikovati keratozi ili bazaliomu. Karcinom lojnih žlijezda Najčešće je lokaliziran na rubovima vjeđa. Nalikuje na halacion, te kod svakog rekurirajućeg halacija u starijih ljudi treba posumnjati na ovaj karcinom. Melanom Melanom vjeđa morfologijom se ne razlikuje od istih tumora druge lokalizacije. POREMEĆAJI MIJENE TVARI Ksantelazma Ksantelazma je bezbolno žućkasto plosnato izbočenje na medijalnim dijelovima vjeđa. Građena je od nakupina lipoidnih stanica. Pojava ksantelazme povezuje se sa hiperlipemijom. Nemaju medicinskog značenja, no obično se iz koz- Karmen Lončarek 26.02.2008. 28
metičkih razloga kirurški odstranjuju. Osim na vjeđama, ksantelazma se javlja na natkoljenicama i sluznici želuca. 29
SPOJNICA (Konjunktiva) Građa spojnice To je tanka, prozirna mukozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu vjeđa i predji dio bjeloočnice. Topografski se dijeli u tri zone: palpebralnu, fornikalnu i bulbarnu spojnicu. Palpebralna spojnica počinje na mukokutanoj granici vjeđe, čvrsto je prirasla u području tarzusa, te tako bez otpora klizi po rožnici. U forniksima je rahlo prirasla uz podlogu i tvori rezervne nabore koji omogućuju nesmetano gibanje očne jabučice. Bulbarna spojnica je slobodno pomična, rahlo je prirasla za Tenonovu kapsulu, a jedina njena čvrsta veza s podlogom jest uz limbus rožnice. Palpebralna i bulbarna spojnica skupa tvore jedan kapilarni prostor, spojničnu vreću. Budući da su bulbarna i fornikalna spojnica rahlo vezane uz podlogu, mogu primiti veliku količinu tekućine, npr. kod alergijskog edema ili traume (chemosis con-junctivae). To je praktično važno jer se pod spojnicu veoma lako može ubrizgati lijek (subkonjunktivalna terapija). Na površini spojnice nalazi se mnogoslojni neorožnjeni epitel, u području vjeđa su na površini cilindrične stanice, a preme limbusu sve više plosnate. U spojn-ici su i brojne vrčaste stanice koje luče mukoznu komponentu suza. Ispod epitela je stroma koja sadrži brojne limfne čvoriće, akcesorne suzne žlijezde i krvne žilice. Prednja i stražnja ploha vjeđe prelaze jedna u drugu posredstvom treće, rubne plohe, široke 2-3 mm (margo palpebralis). Kad je oko zatvoreno, rubne plohe gornje i donje vjeđe se dodiruju. Granica između prednje i rubne plohe je prednji brid vjeđe (limbus palpebralis anterior). Na njemu rastu trepavice (cilia) u 2 do 4 niza. U folikule trepavica otvaraju se lojne Zeissove žlijezde, te apokrine Mollove žlijezde (gll. cili-ares). Granica između rubne i stražnje plohe je stražnji brid vjeđe (limbus palpebral-is posterior). Cijelom dužinom prednjeg brida vjeđe proteže se nježno pigmentirana, tzv. siva crta, važna granica u plastičnoj kirurgiji vjeđa. Naime, na toj granici susreću se vaskularni sustavi prednjih i stražnjih slojeva vjeđe, koji međusobno ne ana-stomoziraju, pa je siva crta putokaz kako ući u slojeve vjeđe sa najmanjim krvaren-jem. Iza sive crte poredani su otvori Meibomovih žlijezda. U visini tih otvora nalazi se mukokutana granica. Funk-cija spo-jnice Spojn-ica štiti očnu Karmen Lončarek 26.02.2008. 30
jabučicu, te svojom bogatom vaskularizacijom opskrbljuje rožnicu kisikom kad su vjeđe sklopljene. Također sudjeluje u stvaranju suza: akcesorne suzne žlijezde u forniksima spojnice luče vodeni dio suza, a vrčaste stanice luče mukozni dio. Prisustvo leukocita u spojnici i njena obilna vaskularizacija omogućavaju brzu i snažnu imunološku obranu. Zbog toga je spojnica i često sjedište alergijskih upala. OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE UPALE Konjunktivitis Blefarokonjunktivitis DEGENERACIJE Pingvekula Unutarnji pterigij Kseroftalmija/kseroza spojnice CISTE Dermoidna cista Granulomatozne ciste TUMORI Nevus Melanoza Keratoza Papilom Krcinom Melanom POVREDE Hiposfagma Strano tijelo Korozija Laceracija KONJUNKTIVITIS Konjunktivitis je upala spojnice karakterizirana proširenjem krvnih žila, stan-ičnom infiltracijom i eksudacijom. Uzroci konjunktivitisa su prvenstveno egzogeni: virusni, bakterijski, klamidijalni, alergijski, toksički, aktinički. Različiti etiološki činioci daju sličnu kliničku sliku, a isto tako jedan te isti činilac može davati različite kliničke slike. Zbog toga je u svakod-nevnoj praksi često veoma teško ustanoviti etiologiju nekog konjunktivitisa. Zato ćemo ovdje dati podjelu konjunktivitisa prema kliničkoj slici, a ne etiologiji. Akutni kataralni konjunktivitis karakteriziraju hiperemija spojnice, oskudni mukopurulentni iscjedak, pečenje, osjećaj stranog tijela u oku. Radi se o blagom konjunktivitisu, s kojim se u praksi najčešće susrećemo. Obično je virusnog uzroka i prolazi spontano nakon nekoliko dana. Kao terapija se daje kapi sulfacetamida ili antibiotika koje smanjuju tegobe, no, naravno, nemaju učinka na viruse. Papilarni konjunktivitis je karakteriziran bezbrojnim vaskulariziranim papil-ama veličine 0,1 mm na spojnici vjeđa koje joj daju baršunasti izgled. Uzroci su pio-gene bakterije (najčešće stafilokok), alergija (tada je praćen svrbežom), produženo nošenje kontaktnih leća, te toksički činioci. Folikularni konjunktivitis karakteriziraju bezbrojni prozirni čvorići veličine 1 mm na spojnici vjeđa koji joj daju izgled kaldrme. Folikuli su limfni čvorići uzrokovani virusnom, klamidijalnom ili granulomatoznom upalom. Često je zahvaćena i rožnica. Ponekad je praćen osjetljivošću preaurikularnih limfnih čvorova, te traje dulje od papilarne forme. 31
Faringokonjunktivalna groznica (“kupališni konjunktivitis”) označavaju kon-junktivitis, faringitis, vrućica, te povećanje preaurikularnih limfnih čvorova. Veoma je zarazan. Uzrokuju ga adenovirusi tipa 3, 5 ili 7. Prolazi bez ikakve terapije. Epidemijski keratokonjunktivitis (numularni keratitis) prate bol, fotofobija i povećanje preaurikularnih limfnih čvorova te rožnični infiltrati koji mogu trajati mjesecima. Sekrecija je mukopurulentna, veoma obilna - karakteristično je da su na-kon buđenja vjeđe slijepljene sekretom. Veoma je zarazan tokom dva tjedna. Uzrok-uju ga adenovirusi tipa 8 i 19. Kao i kod faringokonjunktivalne groznice, antivirusni lijekovi nemaju učinka. Parinaudov okuloglandularni sindrom je konjunktivitis praćen povećanjem i bolnošću preaurikularnih limfnih čvorova. Uzrokuju ga bolest mačjeg ogreba, tular-emija, tuberkuloza, sifilis, neke gljivice itd. Svaki konjunktivitis s povećanjem limfnih čvorova zahtijeva hitnu evaluaciju. Membranozni konjunktivitis karakteriziraju membrane na spojnici koje se mogu ljuštiti skupa sa spojnicom ostavljajući golu krvareću površinu. Izvorno se pod membranoznim konjunktivitisom podrazumijevao difterični konjunktivitis, no danas je on raritet. Najčešće je uzrokovan teškim baterijskim i virusnim infekcijama, te Stevens-Johnsonovim sindromom. Pseudomembranozni konjunktivitis ima iste uzročnike kao i membranozni, te predstavlja njegov lakši oblik. Pseudomembrane se, za razliku od pravih mem-brana, mogu odljuštiti sa spojnice bez krvarenja. Vernalni konjunktivitis ili proljetni kataralni konjunktivitis je sezonski, rekur-entni, bilateralni alergijski konjunktivitis dječje dobi. Tipično se javlja u proljeće, u doba cvatnje. Prate ga jaki svrbež, suzenje, fotofobija, osjećaj stranog tijela u oku. Karakteriziraju ga orijaške papile na tarzalnoj spojnici (poput kaldrme), te patognomonične bijele pjegice poput mrvica krede (Trantasove točke) na limbusu rožnice. Liječi se kapima steroida i kromoglicina. Prognoza je dobra, no bolest se može vraćati kroz niz godina. Trahom je kod nas iskorijenjen, no još uvijek je čest u zemljama toplog i suhog podneblja. Procjenjuje se da u svijetu od njega boluje oko pola milijarde ljudi. Uzrokuje ga Chlamydia trachomatis. To je keratokonjunktivitis kojega karakteriziraju Karmen Lončarek 26.02.2008. 32
folikuli, papilarna hiperplazija i panus, a u kasnijim stadijima i ožiljci spojnice (pretežno gornje vjeđe) te rožnice (pretežno dornji dio). Klinička slika se razvija u če-tiri stadija. I stadij: Brojni nezreli folikuli na spojnici gornje vjeđe, bez ožiljaka. II stadij: Folikuli su krupniji, zreli (mogu se otvoriti). Jaka papilarna hipertrofija, razvoj panusa (vaskularizacije rožnice) u gornjem dijelu; nema ožiljaka. III stadij: Folikuli i ožiljci spojnice. Ovaj stadij može potrajati godinama. IV stadij: Inaktivni trahom; više nema folikula ni papila, već ih zamjenjuju jaki ožiljci. Na mjestu panusa razvijaju se jaka zamućenja rožnice. Kao posljedica ožil-jaka mogu nastati i dakriostenoza, trihijaza, entropij, sljepoća. Trahom se liječi tetraciklinima lokalno i sistemski. Reinfekcija je moguća, čak i česta. Ovdje ćemo spomenuti još jedan klamidijalni konjunktivitis, a to je inkluzioni konjunktivitis odraslih. Karakteriziraju ga folikularna hiperplazija i mukopurulentni iscjedak. Često je udružen s cerviciti- som ili uretritisom. Pren- osi se spolnim kontak- tom te genitalnim ili spo-jničnim iscjetkom. Kl-amidijalna i pa-piloma- virusna in- fek-cija su najčešće spol-ne bolesti današnjice. Liječi se er-itromicinom oralno tokom tri tjedna. Novorođenče se može zaraziti pro-laskom kroz porođajni kanal oboljele majke (inkluzioni konjunktivitis novorođenčadi). 33
Uzimanje brisa spojnice 1. Neposredno prije uzimanja brisa spojnice ne smije se ukapavati nikakve kapljice (npr. anestetik), a bolesnik ne smije brisati oči maramicom. 2. Ako je bolesnik koristio antibiotičke kapljice, od posljednjeg ukapavanja do uzimanja brisa treba proći tjedan dana; u protivnom se može očekivati lažno negativan rezultat. 3. Bris za biogram/antibiogram se uzima standardnim priborom - štapićem s vatom na vrhu, pohranjenim u sterilnom kontejneru. 4. Bolesnik sjedi s potiljkom oslonjenim na čvrstu podlogu, pogleda uprta prema gore. 5. Vatu na vrhu štapića treba navlažiti sterilnom fiziološkom otopinom. Jednom rukom se donja vjeđa povuče prema dolje, a štapićem se nježno prebriše prikazani donji forniks spojnice, pazeći da se ne dodirne rožnica. 6. Štapić se odmah spremi u sterilni kontejner i pošalje u laboratorij. Slanje se može odgoditi 24 sata ako se kontejner pohrani u termostat. Bris za klamidiju bolje je uzimati sterilnim plastičnim četkicama. Većinom se za uzi-manje koriste setovi gdje se bris uzet četkicom mora odmah nanijeti na predmetno staklo i fiksirati acetonom. Konjunktivitis je najčešća uputna oftalmološka dijagnoza, i obično prva di-jagnoza na koju pomisli liječnik opće medicine kad vidi crveno oko. Tako se pod dijagnozom konjunktivitisa često liječe mnogo opasnije oftalmološke bo-lesti. Kod sumnje na konjunktivitis nikad se liječenje ne smije početi steroidnim lijekovima: samo oftalmolog može donijeti odluku o liječenju steroidima. Naime, na-jčešći uzročnici konjunktivitisa i keratitisa su virusi, i trajanje bolesti je ograničeno samim uzročnikom (“self-limited disease”). Steroidi, istina, smanjuju simptomatske smetnje, ali i koče prirodne obrambene mehanizme, te mogu produljiti i pogoršati bolest. Steroidi, nadalje, otežavaju zarastanje epitelnih lezija, pa se neprepoznati keratitis koji se liječi steroidima pod dijagnozom konjunktivitisa može pogoršati do ulkusa i perforacije rožnice. Isto važi i za traumu oka (udarac, erozija, strano tijelo) koja se liječi pod slikom iritacijskog konjunktivitisa. Steroidi su dobri, korisni i često nezamjenjivi lijekovi, ali odluku o počimanju terapije steroidima može donijeti samo oftalmolog nakon pregleda oka pod biomikroskopom. Ako niste u mogućnosti up-utiti pacijenta s crvenim okom k oftalmologu, najmanje ćete pogriješiti ako ot-počnete liječenje antibiotičkim kapima ili mastima. Subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma) opisano je u poglavlju oftalmo-loških hitnosti. DEGENERACIJE SPOJNICE Pingvekula To je hijalina degeneracija veziva spojnice uz medijalni dio limbusa rožnice. Žućkaste je boje, okruglog oblika, veličine oko 2 mm. Liječenje. Ne zahtijeva liječenje; ako je sklona inflamaciji (pingueculitis) ili izgle-dom smeta pacijentu, može se operativno odstraniti. Karmen Lončarek 26.02.2008. 34
Unutarnji pterigij; treći kapak To je duplikatura spojnice nalik krilcu kukca, koja se proteže iz medijalnog očnog kuta preko limbusa rožnice. Radi se o degenerativnoj hiperplastičnoj promjeni bulbarne spojnice uzrokovanoj ultraljubičastim zračenjem i mehaničkim podražajem (rad u prašini). 35
Karmen Lončarek 26.02.2008. 36
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA
OFTALMOLOGIJA

Recommended

Retinoscopy dr-171026143930 copy
Retinoscopy dr-171026143930 copyRetinoscopy dr-171026143930 copy
Retinoscopy dr-171026143930 copyRitika Sahay
 
OCT MACULA INTERPRETATION.
OCT MACULA INTERPRETATION.OCT MACULA INTERPRETATION.
OCT MACULA INTERPRETATION.ANUJA DHAKAL
 
Diabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyDiabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyNihal Yuzbasheva
 
Conjunctivitis
ConjunctivitisConjunctivitis
ConjunctivitisRAIN HEALTH CARE
 
Dry eye
Dry eye Dry eye
Dry eye SSSIHMS-PG
 
Sturm's conoid
Sturm's conoidSturm's conoid
Sturm's conoidDr Samarth Mishra
 
Inflammation of cornea
Inflammation of corneaInflammation of cornea
Inflammation of corneaRose David
 
Pathology of eye i-2013-final
Pathology of eye i-2013-finalPathology of eye i-2013-final
Pathology of eye i-2013-finalkays3000
 

Recommended

Retinoscopy dr-171026143930 copy
Retinoscopy dr-171026143930 copyRetinoscopy dr-171026143930 copy
Retinoscopy dr-171026143930 copyRitika Sahay
 
OCT MACULA INTERPRETATION.
OCT MACULA INTERPRETATION.OCT MACULA INTERPRETATION.
OCT MACULA INTERPRETATION.ANUJA DHAKAL
 
Diabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyDiabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyNihal Yuzbasheva
 
Conjunctivitis
ConjunctivitisConjunctivitis
ConjunctivitisRAIN HEALTH CARE
 
Dry eye
Dry eye Dry eye
Dry eye SSSIHMS-PG
 
Sturm's conoid
Sturm's conoidSturm's conoid
Sturm's conoidDr Samarth Mishra
 
Inflammation of cornea
Inflammation of corneaInflammation of cornea
Inflammation of corneaRose David
 
Pathology of eye i-2013-final
Pathology of eye i-2013-finalPathology of eye i-2013-final
Pathology of eye i-2013-finalkays3000
 
importance Of Pupil Examination
importance Of Pupil Examinationimportance Of Pupil Examination
importance Of Pupil ExaminationMero Eye
 
Automated phoropter
Automated phoropter Automated phoropter
Automated phoropter Asif Faraz Nasir
 
Glaucoma - symptomes and treatment
Glaucoma - symptomes and treatment Glaucoma - symptomes and treatment
Glaucoma - symptomes and treatment Areej Abu Hanieh
 
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complicationsTrabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complicationsNamrata Gupta
 
522 mcqs & osce in ophthalmology
522 mcqs & osce in ophthalmology522 mcqs & osce in ophthalmology
522 mcqs & osce in ophthalmologyRiyad Banayot
 
Conjunctiva
ConjunctivaConjunctiva
Conjunctivafaculty of medicine -benha university
 
Retinal artery occlusion
Retinal artery occlusionRetinal artery occlusion
Retinal artery occlusionSAMEEKSHA AGRAWAL
 
Uveitis Eye presentation- Darayus
Uveitis Eye presentation- DarayusUveitis Eye presentation- Darayus
Uveitis Eye presentation- DarayusDr. Darayus P. Gazder
 
Blepharitis
BlepharitisBlepharitis
BlepharitisAravind Bhagavath
 
Corneal drawings
Corneal drawingsCorneal drawings
Corneal drawingsSamuel Ponraj
 
Blepharitis
BlepharitisBlepharitis
BlepharitisSocrates Narvaez
 
A medical student guide to Red Eye
A medical student guide to Red EyeA medical student guide to Red Eye
A medical student guide to Red Eyemeducationdotnet
 
Colour vision and its clinical aspects
Colour vision and its clinical aspectsColour vision and its clinical aspects
Colour vision and its clinical aspectsLaxmi Eye Institute
 
Automated perimetry
Automated perimetryAutomated perimetry
Automated perimetryDr Samarth Mishra
 
Uveitis
UveitisUveitis
UveitisHusain Patanwala
 
Mydriatics and cycloplegics
Mydriatics and cycloplegicsMydriatics and cycloplegics
Mydriatics and cycloplegicsNithin Thenkara
 
Pathology of conjuctiva
Pathology of conjuctivaPathology of conjuctiva
Pathology of conjuctivaOPTOM FASLU MUHAMMED
 
Herpes Zoster Ophthalmicus
Herpes Zoster OphthalmicusHerpes Zoster Ophthalmicus
Herpes Zoster OphthalmicusDaniel Sea
 
Slit Lamp Biomicroscopy
Slit Lamp BiomicroscopySlit Lamp Biomicroscopy
Slit Lamp BiomicroscopyManoj Aryal
 
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME Soumik Sen
 
Sudska medicina prof. S.Savic
Sudska medicina prof. S.SavicSudska medicina prof. S.Savic
Sudska medicina prof. S.SavicMLADY RASIC
 
Aerozagadjenje
AerozagadjenjeAerozagadjenje
AerozagadjenjeMLADY RASIC
 

More Related Content

What's hot

importance Of Pupil Examination
importance Of Pupil Examinationimportance Of Pupil Examination
importance Of Pupil ExaminationMero Eye
 
Glaucoma - symptomes and treatment
Glaucoma - symptomes and treatment Glaucoma - symptomes and treatment
Glaucoma - symptomes and treatment Areej Abu Hanieh
 
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complicationsTrabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complicationsNamrata Gupta
 
522 mcqs & osce in ophthalmology
522 mcqs & osce in ophthalmology522 mcqs & osce in ophthalmology
522 mcqs & osce in ophthalmologyRiyad Banayot
 
A medical student guide to Red Eye
A medical student guide to Red EyeA medical student guide to Red Eye
A medical student guide to Red Eyemeducationdotnet
 
Colour vision and its clinical aspects
Colour vision and its clinical aspectsColour vision and its clinical aspects
Colour vision and its clinical aspectsLaxmi Eye Institute
 
Mydriatics and cycloplegics
Mydriatics and cycloplegicsMydriatics and cycloplegics
Mydriatics and cycloplegicsNithin Thenkara
 
Herpes Zoster Ophthalmicus
Herpes Zoster OphthalmicusHerpes Zoster Ophthalmicus
Herpes Zoster OphthalmicusDaniel Sea
 
Slit Lamp Biomicroscopy
Slit Lamp BiomicroscopySlit Lamp Biomicroscopy
Slit Lamp BiomicroscopyManoj Aryal
 
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME Soumik Sen
 

What's hot (20)

importance Of Pupil Examination
importance Of Pupil Examinationimportance Of Pupil Examination
importance Of Pupil Examination
 
Automated phoropter
Automated phoropter Automated phoropter
Automated phoropter
 
Glaucoma - symptomes and treatment
Glaucoma - symptomes and treatment Glaucoma - symptomes and treatment
Glaucoma - symptomes and treatment
 
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complicationsTrabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
Trabeculectomy, trabeculotomy, goniotomy and their complications
 
522 mcqs & osce in ophthalmology
522 mcqs & osce in ophthalmology522 mcqs & osce in ophthalmology
522 mcqs & osce in ophthalmology
 
Conjunctiva
ConjunctivaConjunctiva
Conjunctiva
 
Retinal artery occlusion
Retinal artery occlusionRetinal artery occlusion
Retinal artery occlusion
 
Uveitis Eye presentation- Darayus
Uveitis Eye presentation- DarayusUveitis Eye presentation- Darayus
Uveitis Eye presentation- Darayus
 
Blepharitis
BlepharitisBlepharitis
Blepharitis
 
Corneal drawings
Corneal drawingsCorneal drawings
Corneal drawings
 
Blepharitis
BlepharitisBlepharitis
Blepharitis
 
A medical student guide to Red Eye
A medical student guide to Red EyeA medical student guide to Red Eye
A medical student guide to Red Eye
 
Colour vision and its clinical aspects
Colour vision and its clinical aspectsColour vision and its clinical aspects
Colour vision and its clinical aspects
 
Automated perimetry
Automated perimetryAutomated perimetry
Automated perimetry
 
Uveitis
UveitisUveitis
Uveitis
 
Mydriatics and cycloplegics
Mydriatics and cycloplegicsMydriatics and cycloplegics
Mydriatics and cycloplegics
 
Pathology of conjuctiva
Pathology of conjuctivaPathology of conjuctiva
Pathology of conjuctiva
 
Herpes Zoster Ophthalmicus
Herpes Zoster OphthalmicusHerpes Zoster Ophthalmicus
Herpes Zoster Ophthalmicus
 
Slit Lamp Biomicroscopy
Slit Lamp BiomicroscopySlit Lamp Biomicroscopy
Slit Lamp Biomicroscopy
 
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
Diabetic Retinopathy- PDR and CSME
 

More from MLADY RASIC

Sudska medicina prof. S.Savic
Sudska medicina prof. S.SavicSudska medicina prof. S.Savic
Sudska medicina prof. S.SavicMLADY RASIC
 
Klimatski faktori i uticaj na zdravlje
Klimatski faktori i uticaj na zdravljeKlimatski faktori i uticaj na zdravlje
Klimatski faktori i uticaj na zdravljeMLADY RASIC
 
INTERNA MEDICINA
INTERNA MEDICINAINTERNA MEDICINA
INTERNA MEDICINAMLADY RASIC
 
HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot
HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot
HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot MLADY RASIC
 
Otospongioskleroza
OtospongiosklerozaOtospongioskleroza
OtospongiosklerozaMLADY RASIC
 
Osnovni principi rada cula sluha
Osnovni principi rada cula sluhaOsnovni principi rada cula sluha
Osnovni principi rada cula sluhaMLADY RASIC
 
РЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.Вујаклија
РЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.ВујаклијаРЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.Вујаклија
РЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.ВујаклијаMLADY RASIC
 
Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]
Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]
Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]MLADY RASIC
 
Pedijatrija sindromi
Pedijatrija sindromiPedijatrija sindromi
Pedijatrija sindromiMLADY RASIC
 
Diabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyDiabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyMLADY RASIC
 
Ambliopija Pleoptika
Ambliopija PleoptikaAmbliopija Pleoptika
Ambliopija PleoptikaMLADY RASIC
 
Oko anatomija i fiziologija
Oko anatomija i fiziologijaOko anatomija i fiziologija
Oko anatomija i fiziologijaMLADY RASIC
 
Antipsihotici 2010
Antipsihotici 2010Antipsihotici 2010
Antipsihotici 2010MLADY RASIC
 
Neurotski poremecaji
Neurotski poremecajiNeurotski poremecaji
Neurotski poremecajiMLADY RASIC
 
Socijalni pristup u psihijatriji
Socijalni pristup u psihijatrijiSocijalni pristup u psihijatriji
Socijalni pristup u psihijatrijiMLADY RASIC
 

More from MLADY RASIC (20)

Sudska medicina prof. S.Savic
Sudska medicina prof. S.SavicSudska medicina prof. S.Savic
Sudska medicina prof. S.Savic
 
Aerozagadjenje
AerozagadjenjeAerozagadjenje
Aerozagadjenje
 
Klimatski faktori i uticaj na zdravlje
Klimatski faktori i uticaj na zdravljeKlimatski faktori i uticaj na zdravlje
Klimatski faktori i uticaj na zdravlje
 
INTERNA MEDICINA
INTERNA MEDICINAINTERNA MEDICINA
INTERNA MEDICINA
 
HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot
HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot
HOLOGRAFSKI UNIVERZUM Michael Talbot
 
CEREBELUM
CEREBELUMCEREBELUM
CEREBELUM
 
Otospongioskleroza
OtospongiosklerozaOtospongioskleroza
Otospongioskleroza
 
Osnovni principi rada cula sluha
Osnovni principi rada cula sluhaOsnovni principi rada cula sluha
Osnovni principi rada cula sluha
 
IMUNOLOGIJJA
IMUNOLOGIJJAIMUNOLOGIJJA
IMUNOLOGIJJA
 
РЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.Вујаклија
РЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.ВујаклијаРЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.Вујаклија
РЕЧНИК СТРАНИХ РЕЧИ И ИЗРАЗА М.Вујаклија
 
Ortopedija
Ortopedija Ortopedija
Ortopedija
 
Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]
Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]
Osnovi hirurgije Gerzic [pojedina poglavlja]
 
Pedijatrija sindromi
Pedijatrija sindromiPedijatrija sindromi
Pedijatrija sindromi
 
EKG
EKGEKG
EKG
 
Diabetic Retinopathy
Diabetic RetinopathyDiabetic Retinopathy
Diabetic Retinopathy
 
Ambliopija Pleoptika
Ambliopija PleoptikaAmbliopija Pleoptika
Ambliopija Pleoptika
 
Oko anatomija i fiziologija
Oko anatomija i fiziologijaOko anatomija i fiziologija
Oko anatomija i fiziologija
 
Antipsihotici 2010
Antipsihotici 2010Antipsihotici 2010
Antipsihotici 2010
 
Neurotski poremecaji
Neurotski poremecajiNeurotski poremecaji
Neurotski poremecaji
 
Socijalni pristup u psihijatriji
Socijalni pristup u psihijatrijiSocijalni pristup u psihijatriji
Socijalni pristup u psihijatriji
 

OFTALMOLOGIJA

  • 1. Nacrt priručnika oftalmologije za medicinare Karmen Lončarek 1
  • 2. SADRŽAJ UVOD....................................................................................................................................10 GRANE OFTALMOLOGIJE......................................................................................................................10 ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA...........................................................................12 Oftalmološka anamneza................................................................................................................12 Oftalmološki pregled djeteta.........................................................................................................12 Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji.........................................................................12 .............................................................................................................................................14 OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAPIJA.......................................................................15 Očne kapi i masti...................................................................................................................15 Ukapavanje očnih kapi...................................................................................................................15 Očne masti.....................................................................................................................................15 Okluzija oka....................................................................................................................................16 Oblozi.............................................................................................................................................16 Mikrobiološke kulture....................................................................................................................16 Antibiotičke kapi i masti.................................................................................................................16 Sistemski antibiotici.......................................................................................................................16 Steroidne kapi i masti....................................................................................................................16 Antireumatici.................................................................................................................................16 Topički anestetici...........................................................................................................................17 Umjetne suze.................................................................................................................................17 Dekongestivi..................................................................................................................................17 Cikloplegici i midrijatici .................................................................................................................17 Antiglaukomski lijekovi..................................................................................................................18 Antivirusni lijekovi..........................................................................................................................18 Posebni načini oftalmološke terapije....................................................................................18 Subkonjunktivalna terapija............................................................................................................19 Retrobulbarna i parabulbarna terapija...........................................................................................19 Subtenonijalna terapija..................................................................................................................19 Intravitrealna terapija....................................................................................................................19 Fotodinamska terapija..........................................................................................................19 Laser u oftalmologiji .............................................................................................................19 VJEĐE....................................................................................................................................21 Građa i funkcija vjeđa...........................................................................................................21 Koža ..............................................................................................................................................21 Potkožno vezivno tkivo..................................................................................................................21 Kružni očni mišić ...........................................................................................................................21 Orbitalni septum............................................................................................................................21 Mišić podizač gornje vjeđe.............................................................................................................22 Tarzusi............................................................................................................................................22 Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić).................................................................................23 Akcesorne strukture vjeđe.............................................................................................................23 Funkcija vjeđa................................................................................................................................23 Pregled vanjskih dijelova oka.........................................................................................................23 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA...............................................................................24 Disgeneze..............................................................................................................................25 Kolobom vjeđe...............................................................................................................................25 Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij)..........................................................................................25 POREMEĆAJI POLOŽAJA........................................................................................................25 Entropij .........................................................................................................................................25 Ektropij..........................................................................................................................................25 Trihijaza .........................................................................................................................................26 POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI..............................................................................................26 Blefaroptoza..................................................................................................................................26 Karmen Lončarek 26.02.2008. 2
  • 3. Lagoftalmus...................................................................................................................................26 Simblepharon.................................................................................................................................27 UPALE....................................................................................................................................27 Hordeolum, halacij, blepharitis......................................................................................................27 Tumori vjeđa.........................................................................................................................27 Benigni tumori vjeđa......................................................................................................................27 Maligni tumori vjeđa .....................................................................................................................27 Bazaliom (bazeocelularni karcinom) .............................................................................................28 Planocelularni karcinom................................................................................................................28 Karcinom lojnih žlijezda.................................................................................................................28 Melanom.......................................................................................................................................28 POREMEĆAJI MIJENE TVARI..................................................................................................28 Ksantelazma...................................................................................................................................28 SPOJNICA (KONJUNKTIVA).....................................................................................................30 Građa spojnice ..............................................................................................................................30 Funkcija spojnice............................................................................................................................30 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE..........................................................................31 KONJUNKTIVITIS.......................................................................................................................31 DEGENERACIJE SPOJNICE.....................................................................................................................34 Pingvekula......................................................................................................................................34 Unutarnji pterigij; treći kapak........................................................................................................35 CISTE SPOJNICE ...............................................................................................................................39 ................................................................................................................................................39 Serozne ciste spojnice....................................................................................................................39 Epidermoidne ciste spojnice..........................................................................................................39 Cystis granulomatosa/Granuloma conjunctivae............................................................................40 ROŽNICA...............................................................................................................................41 GRAĐA ROŽNICE..........................................................................................................................41 Funkcija rožnice.............................................................................................................................42 Biomikroskopija.............................................................................................................................43 Keratoskopija i keratografija..........................................................................................................44 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ROŽNICE...........................................................................44 Disgeneze rožnice..................................................................................................................45 UPALE ROŽNICE - KERATITISI....................................................................................................45 Ulcerozni keratitis (ULKUS ROŽNICE) ...................................................................................45 Punktiformni keratitis...........................................................................................................46 Herpetički keratitis (Keratitis herpetica)...............................................................................46 Herpes zoster ophthalmicus .................................................................................................46 Gljivični keratitisi...................................................................................................................47 Degeneracije rožnice.............................................................................................................47 Distrofije rožnice...................................................................................................................47 Rekurentna erozija rožnice ...................................................................................................48 Neurogene keratopatije........................................................................................................48 Ozljede rožnice......................................................................................................................48 Erozija rožnice................................................................................................................................48 ...............................................................................................................................................49 Rožnica u sistemnim bolestima.............................................................................................50 KIRURGIJA ROŽNICE...........................................................................................................................50 Transplantacija rožnice (perforativna keratoplastika).........................................................51 Lamelarna keratoplastika.....................................................................................................51 Transplantacija limbusa rožnice...........................................................................................51 Refrakcijska kirurgija.............................................................................................................53 Radijalna i astigmatska keratotomija.............................................................................................53 Fotorefraktivna keratektomija.......................................................................................................54 Automatizirana lamelarna keratoplastika (ALK) ............................................................................54 Laser in situ keratomileusis (LASIK) - Laser-assisted keratoplasty..................................................55 3
  • 4. BJELOOČNICA (SKLERA).........................................................................................................56 Građa bjeloočnice..........................................................................................................................56 Funkcija bjeloočnice.......................................................................................................................57 UPALE.........................................................................................................................................57 Episkleritis......................................................................................................................................57 Skleritis..........................................................................................................................................58 DEGENERACIJE................................................................................................................................58 Stafilom bjeloočnice.......................................................................................................................58 STAKLASTO TIJELO.................................................................................................................58 Građa staklastog tijela...................................................................................................................58 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE STAKLOVINE......................................................................59 Krvarenje u staklovinu (hematovitreus) ........................................................................................60 Disgeneza staklovine.............................................................................................................60 Primarna hiperplastična staklovina................................................................................................60 Degenerativne promjene staklovine.....................................................................................60 distrofične promjene staklovine............................................................................................61 Asteroidna hijaloza........................................................................................................................61 Scintilirajuća sinhiza (holesteroloza očne jabučice).......................................................................61 Upalne promjene u staklovini........................................................................................................61 Ozljede staklastog tijela.................................................................................................................62 LEĆA .....................................................................................................................................63 GRAĐA LEĆE.................................................................................................................................63 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE LEĆE..................................................................................64 Kongenitalni poremećaji oblika leće..............................................................................................64 Poremećaji položaja leće...............................................................................................................64 .................................................................................................................................................66 KATARAKTA..............................................................................................................................66 Afakija ...........................................................................................................................................68 Pseudofakija...................................................................................................................................68 Sekundarna katarakta ...................................................................................................................68 Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte i fakoemulzifikacija...........................................................68 Implantacija intraokularne kontaktne leće....................................................................................69 Ekstrakcija prozirne leće................................................................................................................69 UVEA.....................................................................................................................................71 SREDNJA OČNA OVOJNICA ......................................................................................................71 Šarenica (iris) ........................................................................................................................71 Anatomija šarenice........................................................................................................................71 Histološka građa šarenice..............................................................................................................72 Pigmentacija šarenice....................................................................................................................73 Cilijarno tijelo........................................................................................................................74 Histološka građa cilijarnog tijela....................................................................................................75 Inervacija cilijarnog tijela...............................................................................................................75 Mehanizam akomodacije i sinkineza..............................................................................................76 Žilnica ...................................................................................................................................77 Funkcija žilnice...............................................................................................................................78 NAJČEŠĆE PATOLOŠKE PROMJENE UVEE................................................................................78 DISGENEZE ŠARENICE I ŽILNICE...............................................................................................................78 IridocIklitis (PREDNJI Uveitis) ...............................................................................................79 STRAŽNJI UVEITIS ( KORIOIDITIS, KORIORETINITIS)........................................................................................80 SIMPATIČKA OFTALMIJA......................................................................................................................82 MELANOM ....................................................................................................................................82 Hemangiom...........................................................................................................................83 Enukleacija očne jabučice..............................................................................................................83 MREŽNICA (RETINA; UNUTRAŠNJA OČNA OVOJNICA)............................................................84 Karmen Lončarek 26.02.2008. 4
  • 5. Građa mrežnice..............................................................................................................................84 Područja mrežnice.........................................................................................................................85 OFTALMOSKOPIJA....................................................................................................................86 Prosvjetljavanje zjenice.........................................................................................................86 Promatranje očne pozadine..................................................................................................87 Indirektna oftalmoskopija.....................................................................................................88 Fluoresceinska angiografija i fotografiranje očne pozadine ................................................88 Elektroretinografija...............................................................................................................89 Elektrookulografija................................................................................................................89 Ultrazvuk...............................................................................................................................89 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE MREŽNICE.........................................................................89 DISGENEZE MREŽNICE........................................................................................................................90 Fibrae medullares..................................................................................................................90 Tortuositas vasorum retinae congenita................................................................................90 PREMATURNA RETINOPATIJA (RETINOPATIJA NEDONOŠČADI).....................................................................90 Čimbenici rizika za pojavu prematurne retinopatije ......................................................................91 VASKULARNE BOLESTI MREŽNICE.............................................................................................................91 Opskrba mrežnice........................................................................................................................91 Hipertenzivna retinopatija....................................................................................................92 I stupanj.........................................................................................................................................92 II stupanj .......................................................................................................................................92 III stupanj.......................................................................................................................................92 IV stupanj.......................................................................................................................................93 Venska retinopatija...............................................................................................................95 Okluzija mrežnične arterije ...................................................................................................96 DIJABETIČKA RETINOPATIJA...................................................................................................................96 Neproliferativna dijabetička retinopatija ......................................................................................97 Prepoliferativna dijabetička retinopatija .......................................................................................97 Proliferativna dijabetička retinopatija ...........................................................................................99 Dijabetička makulopatija.............................................................................................................100 Liječenje dijabetičke retinopatije.................................................................................................100 Ostale očne promjene kod dijabetesa..........................................................................................101 UPALE MREŽNICE...................................................................................................................102 Toksoplazmoza ...................................................................................................................102 CITOMEGALOVIRUSNI RETINITIS.........................................................................................102 DEGENERATIVNE BOLESTI MREŽNICE.......................................................................................................103 SENILNA MAKULARNA DEGENERACIJA......................................................................................................103 Sudbina drugog oka....................................................................................................................104 Drusae retinae.............................................................................................................................104 Amslerove karte ..........................................................................................................................104 DISTROFIJE MREŽNICE...........................................................................................................105 Retinitis pigmentosa ...........................................................................................................105 Ispitivanje adaptacije na mrak i na svjetlo .........................................................................107 Adaptacija na mrak i na svjetlo....................................................................................................107 Adaptometrija..............................................................................................................................107 Fundus albipunctatus .........................................................................................................107 juvenilna degeneracija žute pjege (Stargardtova bolest) ..................................................107 Degeneratio punctata albescens........................................................................................107 Odignuće mrežnice (Ablacija mrežnice)..............................................................................108 Retinoshiza..........................................................................................................................110 toksička degeneracija mrežnice..........................................................................................110 TUMORI MREŽNICE..........................................................................................................................110 Retinoblastom.....................................................................................................................111 Haemangiom mrežnice.......................................................................................................111 Astrocitom...........................................................................................................................111 GLAUKOM...........................................................................................................................111 OČNE KOMORICE I KOMORNI KUT (IRIDOKORNEALNI KUT)..............................................................111 5
  • 6. Prednja očna komorica................................................................................................................112 Stražnja očna komorica................................................................................................................112 Komorni kut (Iridokornealni kut)..................................................................................................112 Nastajanje i sastav sobne vodice .................................................................................................113 Odvođenje sobne vodice .............................................................................................................114 Tonometrija i tonografija....................................................................................................115 Definicija glaukoma......................................................................................................................116 Patogeneza glaukomske bolesti...................................................................................................117 Vidno polje ..................................................................................................................................117 Subjektivni simptomi...................................................................................................................120 Podjela glaukomske bolesti..........................................................................................................120 Primarni glaukom otvorenog kuta...............................................................................................121 Glaukom uskog kuta i glaukom zatvorenog kuta..........................................................................121 Kongenitalni glaukom..................................................................................................................122 Sekundarni glaukom....................................................................................................................122 Normotenzivni glaukom...............................................................................................................123 Liječenje glaukoma..............................................................................................................123 Medikamentno liječenje..............................................................................................................123 Kirurško liječenje glaukoma.........................................................................................................124 Laserska kirurgija glaukoma.........................................................................................................124 Ishod neliječenog glaukoma.........................................................................................................126 SUZNI APARAT.....................................................................................................................127 GRAĐA SUZNOG APARATA..........................................................................................................127 Sekretorni dio......................................................................................................................127 Suzna žlijezda...............................................................................................................................128 Akcesorne suzne žlijezde.............................................................................................................128 Ekskretorni dio.....................................................................................................................128 Suzno jezerce...............................................................................................................................128 Gornja i donja suzna bradavica....................................................................................................128 Gornja i donja suzna točkica .......................................................................................................128 Gornji i donji suzni kanalić...........................................................................................................128 Suzna vrećica...............................................................................................................................129 Suzni kanal (ductus nasolacrimalis)..............................................................................................129 Suze i prekornealni suzni film..............................................................................................129 Schirmerov test - mjerenje lučenja suza..............................................................................130 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SUZNOG APARATA..........................................................130 Sindrom suhog oka..............................................................................................................131 Sindrom suznog oka - EpiFora.............................................................................................132 Opstrukcija suznih puteva...................................................................................................133 Sondiranje suznih puteva.............................................................................................................133 Dakriocistorinostomija.................................................................................................................133 Conjunctivodacryocystorrhinostomia..........................................................................................133 Dakriocistitis........................................................................................................................134 Dacryoadenitis **................................................................................................................134 tumori suzne žlijezde**.......................................................................................................134 tumori suzne vrećice**........................................................................................................134 ORBITA................................................................................................................................135 GRAĐA ORBITE.......................................................................................................................135 Egzoftalmometrija...............................................................................................................136 OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE ORBITE............................................................................137 egzoftalmus i proptoza.......................................................................................................138 Distireoidna oftalmopatija..................................................................................................138 Pseudotumor orbitae..........................................................................................................139 ...........................................................................................................................................140 OPTIKA I REFRAKCIJA...........................................................................................................141 Karmen Lončarek 26.02.2008. 6
  • 7. Optika..................................................................................................................................141 Refrakcija............................................................................................................................141 ISPITIVANJE VIDA...................................................................................................................142 Subjektivno ispitivanje vidne oštrine...................................................................................142 Miopija, kratkovidnost........................................................................................................145 Progresivna miopija............................................................................................................145 miopska degeneracija mrežnice i žilnice.............................................................................145 Liječenje progresivne miopije..............................................................................................146 dalekovidnost, Hipermetropija ili hiperopija.......................................................................146 Astigmatizam......................................................................................................................147 Presbiopija ili staračka dalekovidnost.................................................................................149 Anizeikonija.........................................................................................................................149 Korekcija refrakcijskih grešaka............................................................................................149 Naočale...............................................................................................................................150 Kontaktne leće.....................................................................................................................150 POMAGALA ZA OSOBE OŠTEĆENOG VIDA..........................................................................152 STRABIZAM I AMBLIOPIJA...................................................................................................154 VANJSKI OČNI MIŠIĆI..............................................................................................................154 TENONOVA KAPSULA.............................................................................................................155 Kretnje očiju.................................................................................................................................156 Sinistrocikloverzija = rotacija oba oka u lijevo (eksciklodukcija lijevog i inciklodukcija desnog oka) .............................................................................................................................................................157 Binokularni vid.............................................................................................................................157 BULBOMOTORIKA...............................................................................................................159 Uzroci strabizma.................................................................................................................159 Vrste strabizma...................................................................................................................159 Slabovidnost (Ambliopija)...................................................................................................160 Ezotropija............................................................................................................................160 Paralitički strabizam............................................................................................................161 Dijagnostika strabizma.......................................................................................................162 Liječenje strabizma..............................................................................................................163 OKO U SISTEMNIM BOLESTIMA...........................................................................................164 Oko u sistemnim bolestima veziva......................................................................................166 NEUROOFTALMOLOGIJA......................................................................................................167 Ispitivanje vidnog polja.......................................................................................................167 Ispadi vidnog polja.......................................................................................................................167 Ispitivanje vidnog polja konfrontacijom.......................................................................................170 Perimetrija...................................................................................................................................170 Vidni evocirani potencijali...................................................................................................171 Ostale dijagnostičke metode........................................................................................................171 Inervacija mišića šarenice............................................................................................................171 Refleksni lukovi zjenične reakcije na svjetlo.................................................................................172 Ispitivanje zjeničnih reakcija...............................................................................................173 OSNOVNI NEUROOFTALMOLOŠKI POREMEĆAJI....................................................................................174 SY. ADIE....................................................................................................................................174 GLAVOBOLJA..........................................................................................................................174 MIOZA....................................................................................................................................174 MIDRIJAZA.............................................................................................................................174 NISTAGMUS...........................................................................................................................175 Trzajni nistagmus.........................................................................................................................175 Pendularni nistagmus..................................................................................................................175 Miješani nistagmus......................................................................................................................175 Fiziološke vrste nistagmusa..........................................................................................................175 HORNEROV SINDROM.......................................................................................................................176 7
  • 8. GLAVOBOLJA ...............................................................................................................................177 Očni simptomi kod tumora mozga...............................................................................................177 NAJČEŠĆE BOLESTI VIDNOG ŽIVCA.........................................................................................178 Edem optičkog diska (Papilla stagnans).......................................................................................178 Optički neuritis ............................................................................................................................179 Prednja ishemička optička neuropatija........................................................................................180 Atrofija vidnog živca.....................................................................................................................180 Multipla skleroza..........................................................................................................................181 Miasthenija gravis........................................................................................................................181 .............................................................................................................................................182 POREMEĆAJI KOLORNOG VIDA...........................................................................................182 Ispitivanje raspoznavanja boja...........................................................................................183 Fotokemija vida...........................................................................................................................183 Kolorni vid....................................................................................................................................184 Testovi raspoznavanja boja .........................................................................................................185 OFTALMOLOŠKE HITNOSTI...................................................................................................186 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA CRVENOG OKA................................................................186 Vrste hiperemije spojnice............................................................................................................187 Konjunktivitis.......................................................................................................................188 Subkonjunktivalno krvarenje (hiposfagma)........................................................................188 Kontuzija oka.......................................................................................................................188 Frakture orbite....................................................................................................................188 Penetracijska i perforacijska ozljeda očne jabučice............................................................189 Laceracije vjeđa .................................................................................................................189 Bolesti i ozljede rožnice.......................................................................................................190 Strana tijela.........................................................................................................................190 Endoftalmitis, panoftalmitis................................................................................................191 Fotoelektrička oftalmija ....................................................................................................191 Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama.............................................................................192 Korozije rožnice...................................................................................................................192 Iridociklitis...........................................................................................................................192 Skleritis, episkleritis.............................................................................................................192 Akutni glaukom zatvorenog kuta........................................................................................192 Orbitalni celulitis ................................................................................................................193 Akutni dakriocistitis.............................................................................................................193 Tromboza kavernoznog sinusa............................................................................................193 Blefaritis (Blepharitis)..........................................................................................................194 Ječmenac (Hordeolum ) .....................................................................................................194 Halacion..............................................................................................................................195 Oftalmija novorođenčadi....................................................................................................195 Bezbolan gubitak vida .......................................................................................................196 Gigantocelularni ili temporalni arteritis..............................................................................196 ...........................................................................................................................................196 RAZVOJ I RAZVOJNE ANOMALIJE OKA..................................................................................197 EMBRIOGENEZA OKA........................................................................................................................197 DIFERENCIJACIJA OČNIH STRUKTURA.......................................................................................................198 Diferencijacija neuroektoderma..........................................................................................198 Ektoderm.............................................................................................................................198 Stanice kranijalnog neuralnog grebena..............................................................................199 Razvoj žilnog sustava oka...................................................................................................199 RAZVOJ LEĆE................................................................................................................................200 razvoj StaklovinE.................................................................................................................200 razvoj Uvee..........................................................................................................................201 razvoj Rožnice i bjeloočnice.................................................................................................201 razvoj Komornog kuta, šarenice i cilijarnog tijela...............................................................202 Karmen Lončarek 26.02.2008. 8
  • 9. Promjena osi očne jabučice.................................................................................................202 razvoj Periokularnih tkiva i vjeđa........................................................................................202 KONGENITALNE MALFORMACIJE ORGANA VIDA...................................................................203 OZLJEDE ORGANA VIDA.......................................................................................................205 XXX.....................................................................................................................................205 OFTALMOLOŠKA KIRURGIJA................................................................................................205 ...........................................................................................................................................205 DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA OKULARNIH SMETNJI........................................................206 TUPA BOL U PODRUČJU OKA.......................................................................................................206 CRVENO OKO...............................................................................................................................206 ZAMUĆEN VID..............................................................................................................................206 IZNENADNA SLJEPOĆA.................................................................................................................207 TREPERENJE PRED OČIMA............................................................................................................207 MIOZA..........................................................................................................................................207 MIDRIJAZA...................................................................................................................................208 EDEM VJEĐA................................................................................................................................208 PTOZA..........................................................................................................................................209 JEDNOSTRANI EGZOFTALMUS......................................................................................................209 NISTAGMUS.................................................................................................................................209 BITEMPORALNA HEMIANOPSIJA..................................................................................................210 ZASTOJNA PAPILA........................................................................................................................210 TIPIČNA BRZINA SMANJENJA VIDNE OŠTRINE KOD RAZLIČITIH OČNIH BOLESTI..........................211 9
  • 10. UVOD GRANE OFTALMOLOGIJE Poimanje oftalmologije kao okulistike - struke koja se bavi određivanjem na-očala i pregledom očne pozadine - pripada povijesti. U posljednjih dvadesetak god-ina oftalmologija je doživjela veliki napredak i preobražaj. Razvile su se nove operat-ivne tehnike i uređaji, koriste se mnogi novi sintetički materijali i implantati. Za-hvaljujući tome, veliki broj oftalmoloških bolesti i stanja je danas izlječiv. Usluge oftalmologije trebaju gotovo svi ljudi, bez obzira na dob i zdravstveno stanje: od nedonoščadi kod koje oftalmolog traži znakove Kao i u većini drugih medicinskih grana, u modernoj oftalmologiji postoji niz sub-specijalizacija. Refrakcija ili određivanje korekcijskih leća sve više se odvaja u posebnu granu - optometriju. Optometrija kao zasebna struka postoji stotinjak godina, a prva opto-metrijska škola osnovana je 1928. godine u Kölnu. Optometristi su osposobljeni za određivanje naočala i kontaktnih leća, te za prepoznavanje patoloških stanja oka. Bolesnika kod kojeg je otkrio takvo stanje doktor optometrist će uputiti oftalmologu radi dodatnih pretraga i liječenja. Kontaktologija se bavi svim aspektima kontaktnih leća - od propisivanja do razvijanja novih vrsta kontaktnih leća. Strabologija se bavi strabizmom i ambliopijom. Strabologiju čini konzervativni dio, a to su ortoptika koja liječi poremećaje bulbomotorike, i pleoptika koja liječi ambliopiju, te kirurški dio - strabološka kirurgija koja strabizam liječi zahvatima na bulbomotornim mišićima. Glaukomatologija se bavi ranim otkrivanjem i liječenjem glaukomske bolesti konzervatvnim i kirurškim metodama (kirurgija glaukoma). Kirurgija prednjeg očnog segmenta ujedinjuje klasične mikrokirurške metode i lasersku kirurgiju. U sklopu kirurgije prednjeg segmenta izdiferencirale su se kirur-gija katarakte i kirurgija rožnice ili refrakcijska kirurgija. Refrakcijska kirurgija je uvođenjem kompjuteriziranih laserskih uređaja polučila izvanredne uspjehe u rehab-ilitaciji vida - spomenimo samo transplantaciju rožnice i lasersku korekciju rekfrak-cijskih grešaka. Kirurgija stražnjeg segmenta liječi bolesti i ozljede stražnjeg očnog segmenta (dio oka iza ore serate). Osim zahvata na zatvorenom oku kod ablacija mrežnice, sve češće se izvode mikrokiruški zahvati unutar oka - vitrealna kirurgija ili kirurgija mrežnice. U sklopu kirurgije mrežnice izdvaja se kirurgija makule koja je tek u po-vojima. Plastična oftalmokirurgija ili okuloplastika bavi se kozmetološkim i rekon-struktivnim zahvatima na oku i očnim adneksima (uklanjanje staračkih promjena s vjeđa, rekonstrukcije vjeđa, korekcija enoftalmusa). Kirurgija orbite je veoma složeno oftalmološko područje gdje oftalmokirurg vrlo često operira u suradnji s neurokirurgom, otorinolaringologom ili maksilofacijalnim kirurgom. Neurooftalmologija se bavi neurološkim poremećajima organa vida, to jest - poremećajima prvih sedam moždanih živaca i vidnog puta. To je područje koje se u mnogome preklapa s neurologijom i veliki broj neurooftalmoloških slučajeva rješavaju neurooftalmolog i neurolog zajedno, a ponekad i uz suradnju neurokirurga. Socijalna oftalmologija je dio socijalne medicine koji se bavi socijalnim aspek-tima oštećenja vida, a posebice sljepoće i slabovidnosti. Karmen Lončarek 26.02.2008. 10
  • 11. Ergooftalmologija ili radna oftalmologija se bavi oftalmološkim aspektima medicine rada: profesionalnim bolestima organa vida, uklapanjem preostalih vidnih funkcija u radni proces i prilagođavanjem tog procesa oštećenom vidu, izborom zvanja, zaštitom vida pri radu, te vidnim komforom. Defektološka oftalmologija se bavi rehabilitacijom osoba s oštećenim vidnim funkcijama, pri čemu je povezana sa tiflopedagogijom (grana pedagogije koja se bavi osobama oštećenog vida). Sportska oftalmologija je dio sportske medicine koji proučava fiziološka i pato-loška zbivanja u oku kod sportaša. 11
  • 12. ISPITIVANJE OFTALMOLOŠKOG BOLESNIKA Oftalmološka anamneza Anamnezu treba početi sadašnjim očnim tegobama: njihovim početkom, tra-janjem, poremećajem vida, boli, crvenilom, iscjetkom, itd. Potom treba ispitati ranije poremećaje vida na oba oka kao i ranije povrede, bolesti, infekcije i operacije očiju. Slijedi ispitivanje o očnim bolestima u obitelji. Bolesniku uvijek treba postaviti i slijedeća pitanja: - je li u djetinjstvu postojao strabizam? - koje je oko bolje? - je li sadašnji gubitak nastupio naglo (ukazuje na vaskularnu bolest) ili postupno (katarakta, makularna degeneracija)? - ima li bolesnik neku sistemsku bolest koja bi mogla djelovati i na oko (dijabetes melitus; tuberkuloza; reumatske, autoimune, alergijske bolesti) i uzima li lijekove koji djeluju na oko (kortikosteroidi, rezohin, etambutol)? - smeta li očna bolest normalnoj dnevnoj aktivnosti? - je li bolesnik zakonski slijep? Anamneza kod ozljeda organa vida dodatno je prikazana u odgovarajućem pogljavlju. Oftalmološki pregled djeteta Djeci i nepismenim osobama se vidna oštrina ispituje na optotipu sa slovom E orijentiranim u raznim smjerovima. Ispitivač pokaže slovo, a dijete rukom pokaže kako je ono usmjereno. Ako je dijete premaleno za ovaj način ispitivanja, može se pokušati sa optotipom sa sličicama životinja i predmeta koje dijete treba imenovati. Ovaj način ispitivanja je uspješan već kod djece mlađe od tri godine. Djecu je obično lakše promatrati dok toga nisu svjesna. Zato je najbolje dobro im promotriti oči dok su zabavljena čitanjem optotipa. Ako dijete ne može surađivati za vrijeme pregleda, a nužno je da bude mirno (npr. kod oftalmosopiranja ili uzimanja brisa spojnice), najbolje je čvrsto ga umotati u pokrivač čime su mu ruke i noge fiksirane, dok mu medicinska sestra pridržava glavu. Najčešći simptomi, znakovi i uzroci očnih smetnji Crveno oko - Najčešći uzroci su konjunktivitis, subkonjunktivalno krvarenje, ker-atitis, uveitis, akutni glaukom, ozljede i strana tijela. Smanjenje vidne oštrine praćena bolom - najčešće zbog ozljeda, keratitisa, uveitisa, akutnog glaukoma. Bezbolno smanjenje vidne oštrine - Okluzija središnje mrežnične arterije ili vene, krvarenje u staklovinu, ablacija mrežnice. Karmen Lončarek 26.02.2008. 12
  • 13. Diplopija - Ukoliko se ne radi o strabizmu, uzrok mogu biti bolesti bulbomotornih živaca (treći, četvrti ili šesti intrakranijalni živac), Gravesova bolest, te blowout-frak-tura orbite. Dvoslika na jednom oku (monokularna diplopija) je uzrokovana subluk-sacijom leće ili pak optičkim poremećajima rožnice, leće (katarakta), šarenice (iridodijaliza – jedna slika nastaje kroz normalnu zjenicu, druga kroz otvor nastao traumom). Bolesnik, dakle, može imati i trosliku - jednu sliku na zdravom oku, a dvosliku na bolesnome. Proptoza - Izbočenost jednog ili oba oka; može biti praćena i otečenošću vjeđa. Uzroci su Gravesova bolest, orbitalni tumori i pseudotumori, orbitalni celulitis, trom-boza kavernoznog sinusa, karotidokavernozna fistula, mukokele paranazalnih si-nusa. Bol u "mirnom" oku - Ako je vid uredan a prednji segment nije podražen, na-jčešće se radi o migreni, tenzionoj ili vaskularnoj glavobolji, Hortonovom sindromu, astenopiji ili sinuitisu. Osjećaj stranog tijela u oku - Najčešće se radi u stranom tijelu spojnice. Ostali uzroci su strano tijelo rožnice, erozija rožnice, keratitis, konjunktivitis, suho oko usljed smanjenog lučenja suza. Fotofobija - Može pratiti upalu bilo kojeg dijela oka. Ostali uzroci su albinizam, zamućenja u prozirnim medijima oka, trigeminalna neuropatija, te različiti neurološki poremećaji. Suzenje - Uzrokuju ga upale oka, nadražaji ili bol u području inervacije trigemin-alnog živca. Kronično unilateralno suzenje ukazuje na mehaničku zapreku u drenaži suza. Rubovi vjeđa crveni, s krasticama - Kronični blefaritis uzrokovan stafilokokom ili seborejom; rjeđi uzročnici su alergija, Demodex folliculorum, rosacea ili loša higijena. Haloi - Pri gledanju u izvor svjetlosti bolesnik vidi šarena svjetla. Uzrok je edem rožnice (tipično - u akutnom glaukomu) ili katarakta. Noćna sljepoća - Bolesnici se često žale na noću slabo vide, no to rijetko ukazuje na očnu bolest. Retinitis pigmentosa uzrokuje jaku noćnu sljepoću i pro-gresivni gubitak vida. Hemeralopija (kokošje sljepilo) je nasljedna noćna sljepoća koja nije praćena nikakvim drugim smetnjama vida. Metamorfopsija - Izobličena slika predmeta ukazuje na bolest makule. Fotopsija - Viđenje bljeskova svjetla može biti uzrokovano oftalmičkom mi-grenom, početnom ablacijom mrežnice, ili okcipitalnom lezijom. Entopsija ("mušice") - Viđenje mrljica sitnih poput mušica. Uzrokuju ih flotirajuće nježne mutnine u staklovini koje su normalna pojava. Češće se na njih žale nervozni bolesnici. Nagla pojava mrlja pred očima ukazuje na ablaciju ili rupturu mrežnice, odljepljenje staklovine ili krvarenje u staklovinu. Miokimija (titranje orbikularnog očnog mišića) - Česta je kod umora, stresa ili velikog unosa kofeina. 13
  • 15. OFTALMOLOŠKA FARMAKOLOGIJA I TERAP-IJA OČNE KAPI I MASTI Oprez! Bolesnika treba točno i pismeno uputiti koliko često i kako dugo treba koristiti lijek - gotovo trećina pacijenata zaboravi usmena uputstva čim izađe iz ordinacije! Ukapavanje očnih kapi Povući donju vjeđu prema dolje i u donju prijelaznu brazdu kapnuti jednu ili dvije kapljice. Bolesnik treba žmiriti minutu-dvije kako treptanje i suzenje ne bi ispralo ukapani lijek. Treba izbjegavati kapanje na rožnicu, jer je neugodno. Očne masti Masti imaju dulje djelovanje nego kapi, ali zamućuju vid i bolesnicima je teže primjenjivati ih. Najpodesnije su za korištenje prije spavanja i kad je oko pokriveno, jer se tako duže zadržavaju u spojničnoj vrećici. Stavljanje masti: donja vjeđa se uhvati s dva prsta i odvoji od očne jabučice, potom se u donju prijelaznu brazdu istisne oko 5 mm masti. 15
  • 16. Okluzija oka Ako je pokrivanje ozlijeđenog ili upaljenog oka potrebno, onda valja preporučiti bolesniku da pokrije oba oka i miruje u zamračenoj prostoriji. Pokrivanje samo bolesnog oka je manje djelotvorno, jer pokretanje zjenice i mišića zdravog oka indu-ciraju iste pokrete i na pokrivenom oku. Oblozi Topli oblozi se koriste kod infekcija. Hladni oblozi se koriste nakon traume ili op-eracije oka, te kod oteklina adneksa oka. Za obloge su najpogodniji tuferi za okluziju oka, namočeni u toplu odnosno hladnu vodu. Mikrobiološke kulture Kod konjunktivitisa se ne rade rutinski. Obvezatno treba uzeti bris kod teških in-fekcija oka, nekih vrsta rožničnih ulkusa, te kod sumnje na gljivičnu infekciju. Uzorak treba dostaviti mikrobiološkom laboratoriju što je prije moguće. Antibiotičke kapi i masti Prvi izbor kod konjunktivitisa je neki antibiotik u obliku očnih kapi ili masti. Na tržištu se mogu naći preparati sulfacetamida, kloramfenikola, tobramicina, gentamicina, te kombinacija neomicin + polimiksin + bacitracin. Oprez: neomicin može biti alergen, osobito kod produženog korištenja. Kod konjunktivitisa ordinira se antibiotičke kapi svakog sata preko dana, a svaka 2-3 sata preko dana idućih nekoliko dana. Produljena lokalna upotreba antibi-otika može uzrokovati iritacioni ili kemijski konjunktivitis. Sistemski antibiotici Daju se oralno ili parenteralno i to samo kod težih infekcija: gonoroične of-talmije, endoftalmitisa, celulitisa orbite, dakriocistitisa, tromboze kavernoznog si-nusa, specifičnih infekcija (trahom, tuberkuloza), perforativnih ozljeda, te kod pred-njeg ili stražnjeg uveitisa nepoznate etiologije (djelovanje na skriveno žarište). Steroidne kapi i masti Obično se radi o kombinaciji steroida i antibiotika, a rjeđe o samom steroidu. Daju se kod neinfektivnih upala prednjeg segmenta (alergijski konjunktivitis, iridocik-litis, neki keratitisi. Često se zaboravlja da steroidi koče epitelizaciju rožnice i sman-juju prirodnu obranu oka. Upotreba steroida kod erozije pogoršat će je, a kod her-petičkog i fungalnog keratitisa može uzrokovati perforaciju rožnice. Dugotrajna lokalna primjena steroida može uzrokovati kataraktu i glaukom. Antireumatici Daju se lokalno kao pomoćna terapija kod endogenih upala (irido- ZAPAMTITE: Nikad steroidima ne počinjati liječenje oka! Nikad steroide na traumu oka! Nikad steroide bez oftalmologa! Karmen Lončarek 26.02.2008. 16
  • 17. ciklitis), naročito ako se zbog oštećenja rožnice ne smiju davati steroidi. Oralno se daju kod endogenih upala sa reumatskom pozadinom. Topički anestetici Kod nas se koristi gotovo isključivo samo tetrakain, i to samo u dijagnostici i za lokalne zahvate. Nikako ga se ne smije kor- istiti terapijski za olakšavanje boli zato što sprečava zarastanje rožnice i toksičan je za njen epitel. Za smanjenje okularnih smetnji i olakšavanje boli zrokovanih oštećenjem rožn- ici daju se analgetici sistemno. Umjetne suze Sadrže polivinil-alkohol ili metil-celulozu. Na tržištu ima mnogo sličnih preparata. Bolji su pre-parati bez konzervansa jer je on često alergen i podražuje oko. Umjetne suze su pogodne za dugotrajnu upotrebu kod suhog oka ili kao po- moć kod nošenja kontaktnih leća. Dekongestivi Obično sadrže fenilefrin, nafazolin, tetri- zolin ili slične vazokonstriktorne tvari. Ponekad su u kom-binaciji sa antihistaminicima. Povremena upo- treba je neškodljiva, no pacijenti ih često koriste sam-oinicijativno i dugotrajno, što uzrokuje iritaciju oka i reaktivnu hiperemiju. Cikloplegici i midrijatici Midrijatici uzrokuju širenje zjenice, slično cikloplegicima. Treba znati da smeđe šarenice zahtijevaju jači midrijatik od svijetlih. Cikloplegici izazivaju paralizu cilijarnog mišića i midrijazu, potrebne u skijaskopiji i pregledu stražnjeg segmenta. Pacijenta treba upozoriti da ove kapi tokom nekoliko sati zamućuju vid na blizinu, te da će im zbog široke zjenice smetati jače svjetlo. Djelovanje svih ciklo-plegika i midrijatika počinje za 15- 60 minuta, no razlikuju se u tra-janju djelovanja. Tropikamid 1% se koristi na-jčešće. Ukapa se dva puta tokom pet minuta. Midrijaza nastaje za 20 minuta, a traje oko četiri sata. Ciklopentolat 1% je jači i dje-luje oko 24 sata. Homatropin 1-2% djeluje oko dva dana. Atropin 1% je najjači cikloplegik i djeluje do sedam dana. Fenilefrin-hidroklorid 10% je midijatik bez cikloplegičke komponente. 17
  • 18. Antiglaukomski lijekovi Timolol 0,25% i 0,5% (Timalen®, Metablen®) služi liječenju glaukoma otvorenog kuta. Smanjuje sekreciju sobne vodice za oko 20%. Kontraindiciran je kod astmatičara. Pilokarpin 1%, 2% i 4% izaziva miozu i pojačava drenažu sobne vodice. Daje se 1-6 puta dnevno. Preparat u obliku gela (Pilogel®) daje se jednom dnevno uvečer, a ima učinak kao i kapanje kapljica svakih 4-6 sati. Inhibitori karboanhidraze Acetazolamid (Diamox® tbl.) je oralni inhibitor karboanhidraze i smanjuje produkciju sobne vodice za oko 30%. Ima sistemsko djelovanje i brojne nuspojave, osobito kod starijih ljudi: parestezije, smetenost, povećani rizik bubrežnih kamenaca itd. Dorzolamid (Trusopt®) je topički inhibitor karboanhidraze, djelotovoran gotovo kao i oralni inhibitori, no s mnogo manje nuspojava. Analozi prostaglandina Latanoprost (Xalatan®) je analog prostaglandina koji povećava uveoskleralnu drenažu sobne vodice. To je novi preparat koji pruža mnogo nade kod glaukoma ot-pornih na druge vrste lijekova, te glaukoma s noćnim povišenjima tlaka. Može uzrokovati hiperpigmentaciju šarenice, hipertrihozu trepavica i uveitis. Antivirusni lijekovi Aciklovir (Aclovir®, Zovirax®, Virolex®) u obliku masti (rjeđe i tableta) kor-isti se za herpes simplex keratitis. Noviji antivirusni lijekovi - ganciklovir, famciklovir, trifluorotimidin, idoksiuridin, vidarabin i foskarnet - u vrijeme izdavanja ove knjige nisu se mogli dobiti na hrvat-skom tržištu. Među njima najviše su u primjeni famciklovir, te ganciklovir koji dje-luje protiv oba tipa virusa herpes simpleksa, Epstein-Barrovog, varicella-zoster vir-usa i citomegalovirusa, a može se primjenjivati i intravitrealno. POSEBNI NAČINI OFTALMOLOŠKE TERAPIJE Karmen Lončarek 26.02.2008. 18
  • 19. Subkonjunktivalna terapija Subkonjunktivalno se daju an- tibiotici, midrijatik atropin, (midijatički kok- tel= at-ropin + adrenalin + ksilokain), te an- tibiotici i steroidi kod iridociklitisa i ulkusa rožnice. Autohema je subkonjunktivalno ubrizgavanje krvi uzete iz pa-cijentove vene. Sve češće se umjesto pune krvi koristi pacijentov serum. Primjenjuje se kod torpidnih ulkusa i velikih oštećenja rožnice jer ubrzava za- rastanje i jača lokalnu obranu. Retrobulbarna i parabulbarna terapija Tako se daju lokalni anestetici prije operacija prednjeg segmenta, te dek-sametazon kod retrobulbarnog neuritisa. Subtenonijalna terapija xxx Intravitrealna terapija Daje se kao samostalna terapija, ili u sklopu vitrektomije. Intravitrealno se primjenjuju inhibitori faktora rasta endotela (VEGF) kod neovaskularizacije žilnice i nekih slučajeva teške proliferativne dijabetičke retinopatije. Također se tako daju i steroidi kod teških uveitisa i edema makule, te antibiotici kod endoftalmitisa. Pose-ban oblik intravitrealne terapije su intravitrealni implantati antivirusnih lijekova za liječenje citomegalovirusnog retinitisa. FOTODINAMSKA TERAPIJA LASER U OFTALMOLOGIJI LASER je kratica za "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation". Oftalmološki laser je izvor laserskog svjetla montiran na biomikroskop. Us-mjerena u oko, laserska zraka izaziva lokalnu fotokoagulaciju. Trag fotokoagulacije nas tkivu naziva se laserski pečat. Impuls laserskog svjetla koji izaziva fotokoagula-ciju ima promjenjivu veličinu, intenzitet i trajanje. U upotrebi je više vrsta oftalmološkog lasera: argonski, kriptonski, Nd-YAG (neodim-itrij-aluminij-granat), ugljik-dioksidni (CO2), excimer. Argonski laser se najviše koristi za panretinalnu fotokoagulaciju u prolifer-ativnoj dijabetičkoj retinopatiji. Njome se po cijeloj mrežnici ispali preko 1000 lasers-kih pečata promjera 0,1 mm do 0,5 mm. Između pečata ostaje mreža nedirnute mrežnice. U ožiljak laserskog pečata urastaju žile iz žilnice potpomažući ishranu mrežnice iz središnje mrežnične arterije, što zaustavlja rast neovaskularizacija mrežnice i staklovine. Neovaskularizacije šarenice (rubeosis iridis) u dijabetičkoj ret-inopatiji se nekad spontano povuku nakon uspješne panretinalne fotokoagulacije. 19
  • 20. Argonskim laserom se tretiraju i subretinalne neovaskularizacije u makularnoj degn-eraciji. Njime se vrši i trabekuloplastika kod glaukoma otvorenog kuta: laserska zraka se pomoću gonioskopa usmjeri na trabekulum i fotokoagulira dio opsega trabekuluma. U početku to izaziva smanjenje očnog tlaka, no nakon 6 mjeseci na mjestu pečata formiraju se ožiljci koji sprečavaju otjecanje sobne vodice na tom mjestu i tlak se povisi iznad početnog. Time se, nažalost, antiglaukomska operacija samo odgađa, a ne zamjenjuje. Kriptonski laser se koristi za fotokoagulaciju u blizini fovee zato što manje oštećuje sloj vlakana vidnog živca nego li argonski. Također se koristi i kad su mediji zamućeni (katarakta, krvarenje u staklovini). Nd-YAG laser emitira kratke pulseve laserskog svjetla koje izaziva “mikroeks-plozije” tkiva. Koristi se za stvaranje otvora u šarenici (laserska iridotomija kod galukoma zatvorenog kuta), te u stražnjoj kapsuli leće koja se može zamutiti nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte. CO2 laser izaziva evaporaciju vode iz tkiva. Nije montiran na biomikroskop kao drugi oftalmološki laseri, već ga operater drži u ruci. Koristi se u oftalmološkoj plastici. Excimer laser koristi se u refrakcijskoj kirurgiji, te je detaljnije opisan u odgov-arajućem odjeljku. Kao izvor zračenja koristi plinove argona i fluorida, a emitira ul-traljubičastu svjetlost. Karmen Lončarek 26.02.2008. 20
  • 21. VJEĐE Vjeđe ili kapci štite oko od dodira sa stranim tvarima i od pretjeranog sušenja rožnice i spojnice. Vjeđni rasporak mora biti dovoljno širok da svjetlo može ulaziti u zjen- icu, a i mora se dobro zatvarati radi zaštite i sprečavanja isušivanja oka. Simetričnost i pravilnost kontura vjeđa i vjeđnih rasporaka od velikog su estetskog značaja. GRAĐA I FUNKCIJA VJEĐA Vjeđe su lamelarne strukture izvana pokrivene kožom, a iznutra spojnicom. Između kože i spojnice nalaze se vezivni skelet i mišićni elementi vjeđe. Vjeđe i vjeđni rasporak se u stabilnom položaju održavaju vezama s periostom ostvarenima preko medijalnog i lateralnog palpebral-nog ligamenta. Vjeđni rasporak se zatvara pomoću m. orbicularisa oculi, kojeg in-ervira sedmi moždani živac. Vjeđa se sastoji od osam anatomskih elemenata, od kožne strane prema un-utra. Koža Koža vjeđa je veoma tanka i elast-ična. U području oba kantusa i ruba or-bite srasla je sa fascijom. Potkožno vezivno tkivo Vrlo je rahlo, ne sadrži masnih stanica, te se u njemu lako može nakupiti velika količina tekućine u edemu ili krvar-enju, stvarajući brze i dramatične otekline vjeđa. Kružni očni mišić Sastoji se od nekoliko koncentričnih snopića vlakana oko vjeđnog rasporka. Dijeli se na palpebralni i orbitalni dio. Palpebralni dio je središnji dio mišića - prostire se u vjeđama lučno od medijalnog do lateralnog palpebralnog ligamenta, a funk-cionira voljno (voljno treptanje) i nevoljno (refleksno treptanje). Orbitalni dio je periferan, hvatište mu je na prednjem suznom grebenu i medijalnom palpebralnom ligamentu, funkcionira kao sfinkter i pod kontrolom je volje. Orbitalni septum To je tanki vezivni sloj koji se pruža kao nastavak periosta krova i dna orbite, seže do rubova tarzusa i veže se na prednju stranu m. levatora palpebrae sup. Praktično je važan kao prepreka širenju upalnih i tumorskih procesa iz preseptalnog prostora u orbitu i obrnuto. 21 SLOJEVI VJEĐE: 1. Koža 2. Potkožno vezivno tkivo 3. Musculus orbicularis oculi 4. Septum orbitale 5. Musculus levator palp. sup. (samo u gornjoj vjeđi) 6. Tarzus 7. Müllerov mišić 8. Spojnica
  • 22. Mišić podizač gornje vjeđe Polazi sa zajedničkog tetivnog prstena u dnu orbite, pruža se prema naprijed iznad gornjeg pravog mišića, izravno pod krovom orbite. Njegov mesnati dio se stanjuje i širi završavajući aponeurozom koja se hvata na gornjem tarzusu. Kod bijele i crne rase jedan manji dio mišićnih vlakana ne završava u aponeurozi, već među vlaknima orbikularnog mišića i u potkožju, uvlačeći kožu u poprečnoj brazdi gornje vjeđe. Kod orijentalaca pak orbitalni septum se prihvaća za prednju stranu gornjeg tarzusa i nema veza između levatora i kože. Zato orijentalna gornja vjeđa nema poprečne brazde. Tar-zusi To su polumjesečaste tvrde vezivne pločice koje čine skelet vjeđa. Ravni rubovi tarzusa leže uz rubnu plohu vjeđe, a konveksni rubovi su orijentirani suprotno i vezani za or-bitalni septum. Tarzusi su preko lateralnog i medijalnog palpebralnog ligamenta vez-ani za rub orbite. Gornji tarzus je dvostruko širi od donjeg. U svakom tarzusu je po tridesetak duguljastih modificiranih lojnih žlijezda. To su tarzalne ili Meibomove žlijezde. Orijentirane su okomito na rub vjeđe i međusobno su paralelne. Otvaraju se na mukokutanoj granici. Njihov masni sekret sprečava prelijevanje suza preko ruba vjeđe. Upale tarzalnih žlijezda su veoma česte (v. hordeolum i halacij). Karmen Lončarek 26.02.2008. 22
  • 23. Müllerovi mišići (gornji i donji tarzalni mišić) To su glatki mišići inervirani simpatikusom koji svojim tonusom drže vjeđni rasporak otvorenim. Gornji polazi s unutanje strane aponeuroze levatora, a donji s ovojnice donjeg pravog mišića. Vežu se na konveksni rub odgovarajućeg tarzusa. Akcesorne strukture vjeđe Plica semilunaris je polumjesečasti nabor spojnice smješten u medijalnom očnom kutu koji omogućava abdukciju oka, a ostatak je treće vjeđe koja postoji u nižih životinja. Caruncula lacrimalis je ispupčeni otočić kože sa sitnim dlačicama i lojn-icama, smješten uz inferomedijalni dio plicae semilunaris. Trepavice su dlačice usađene u dva ili tri nepravilna reda duž prednjeg brida vjeđa. Za razliku od ostalih dlaka, trepavice ne sijede. Pojava sijedih trepavica naziva se polioza, i obično je patološka. Nedostatak trepavica naziva se madaroza. Zadaća je trepavica da štite rožnicu i spojnicu, kako mehanički, tako i refleksno (ciliopalpebralni refleks - dodirivanje trepavica izaziva refleksno zatvaranje vjeđa). Funkcija vjeđa Vjeđe štite oko od povreda i stranih tijela, te od prejake svjetlosti. Vjeđe se kod treptanja sklapaju od temporalnog očnog kuta prema nazalno. Tako se suze treptanjem razmazuju po oku i uklanjaju sitne čestice s površine oka, a također i us-mjerava njihov tok od suzne žlijezde k suznim točkicama. Treptanje vjeđa može biti spontano, refleksno ili voljno. Spontano treptanje je nesvjesno, dešava se 5-10 puta u minuti, češće kod uzbuđenosti ili uzimanja alkohola. Treptanje traje 0,3 sekunde, a vjeđe budu sklopljene samo polovicu tog vremena. Za vrijeme sna nema lučenja suza, pa sklopljene vjeđe sprečavaju isušivanje površine oka. Loj kojeg stvaraju lojne žlijezde u rubovima vjeđa čini površni sloj suznog filma i daje mu trajnost. Osim toga, loj na rubovima vjeđa sprečava razlijevanje suza preko rubova. Pregled vanjskih dijelova oka Orijentaciono ispitivanje vrši se baterijskom svjetiljkom i lupom. Pregledaju se okolina oka, vjeđe, trepavice, spojnica, rožnica, prednja komorica, šarenica, zjenica, suzni sustav. Posebno treba obratiti pozornost na zjenične reakcije, te je li prednja komorica plitka. Obvezatno treba izvrnuti obje vjeđe i pregledati njihovu spojnicu. Podrobno ispitivanje vanjskih dijelova i prozirnih medija oka obavlja se pomoću bio-mikroskopa. Nježnom palpacijom vrhovima prstiju ispitaju se rubovi orbite, područje suzne žlijezde i suzne vrećice, te rubovi vjeđa. 23
  • 24. Okretanje gornje vjeđe pomoću štapića 1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata. 2. Palcem i kažiprstom jedne ruke primite trpavice na sredini vjeđe i povu-cite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice. 3. Vrh vatenog štapića položite na sredinu tarzalne brazde, dakle oko 1 cm od ruba vjeđe. 4. Vrhom štapića potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. 5. Rukom koja je držala štapić odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice. 6. Vratite vjeđu u normalni položaj i kažemo bolesniku da trepne. Okretanje gornje vjeđe prstima 1. Uputite bolesnika da gleda prema dolje, i to cijelo vrijeme zahvata. 2. Palcem jedne ruke zategnite vanjski dio vjeđe lateralno. 3. Palcem i kažiprstom druge ruke primite trepavice na sredini vjeđe i povucite nekoliko milimetara prema dolje i naprijed, tek toliko da se tarzalni dio vjeđe odlijepi od površine očne jabučice. 3. Vrh palca prve ruke stavite na vanjsku trećinu tarzalne brazde oko 1 cm iznad ruba vjeđe. 4. Nadalje vrhom palca potiskujte gornji rub tarzusa prema dolje, a istovremeno preklapajte tarzalni dio vjeđe prema gore. Fiksirajte okrenutu vjeđu. 5. Slobodnom rukom i instrumentom odstranite eventualno strano tijelo tarzalne spojnice. OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE VJEĐA DISGENEZE Kongenitalni kolobom vjeđe Epikantus (vanjski pterigij) Ablefaron Kongenitalni ankiloblefaron · POREMEĆAJI POLOŽAJA Entropij Ektropij Trihijaza · POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI · UPALE Blefaritis Blefarokonjunktivitis Halacij Halacij (unutarnji, vanjski) · TUMORI Benigni: Papilom Hemangiom Aterom Maligni: Bazaliom Planocelularni karcionom Karmen Lončarek 26.02.2008. 24
  • 25. Blefaroptoza Lagoftalmus Blefarospazam Ankiloblefaron Simblefaron POREMEĆAJI MIJENE TVARI Ksantelazma TRAUME Traumatski kolobom vjeđe Lacerokontuzna ozljeda DISGENEZE Kolobom vjeđe To je nedostatak dijela vjeđe koji zahvaća i rub. Može biti kongenitalan ili posljedica povrede. Liječenje. Kirurška rekonstrukcija vjeđe. Epikantus (treći kapak; vanjski pterigij) To je okomiti kožni nabor uz korijen nosa pokriva unutarnji očni kut. Obično je to kongen- it-alna malformacija i prisutna je u Downovom sindromu. Može postojati i kod zdrave djece, kad iščezne do pete godine. POREMEĆAJI POLOŽAJA Entropij To je uvrtanje ruba vjeđe prema očnoj jabučici. Zbog toga pri treptanju trepavice sružu po površini oka. Liječenje. Kirurško. Privremeno se vjeđa može flasterom fiksirati tako da tre-pavice ne grebu po oku. Ektropij 25
  • 26. To je izvrtanje ruba vjeđe prema van. Izložena spojnica na izvrnutoj vjeđi sk-lona je upalama, a oko suzi jer suzna točkica nije uronjena u suzno jezerce. Entropion i ektropion su najčešće posljedica staračkih promjena, ožiljaka vjeđa ili paralize mišića vjeđa. Liječenje. Kirurško - skraćenje ruba donje vjeđe. Trihijaza To je rast trepavica prema očnoj jabučici. Može biti posljedica entropiona, ili se radi o nepravilnom rastu nekoliko trepavica bez vidljivog uzroka. Liječenje. Ako je trihijaza posljedica entropija, treba ga kirurški sanirati. Pojedin-ačne trepavice nepravilnog rasta uklanjaju se elektroepilacijom. POREMEĆAJI POKRETLJIVOSTI Blefaroptoza Položaj gornje vjeđe određuje m. levator palpebrae superioris kojeg inervira n. oculomotorius, Müllerov mišić kojeg inervira simpatikus, te m. orbicualris oculi kojeg inervira n. facialis. Abnormalnosti ovih mišića i živaca uzrokuju ptozu gornje vjeđe. Ptoza može biti kongenitalna ili stečena. Stečene ptoze najčešće nastaju kao posljedica rastezanja ili dezinzercije aponeuroze podizača gornje vjeđe. Također mogu biti posljedica operacije vjeđa ili očnih adneksa. Ptoza je sastavni dio slike Hornerovog sindroma i paralize n. okulomotoriusa. Često se viđa kod miastenije gravis, distrofije mišića i miotoničke distrofije. Liječenje. Kirurško skraćenje mišića podizača gornje vjeđe. Lagoft a lmus To je stanje u ko-jem vjeđe ne mogu pokriti očnu Karmen Lončarek 26.02.2008. 26
  • 27. jabučicu, pa se rožnica i spojnica suše i sklone su upali (keratitis e lagophthalmo). Nastaje zbog slabosti orbikularnog mišića uzrokovane paralizom facijalnog živca, zbog jakog egzoftalmusa ili defekta tkiva vjeđa. Liječenje. Treba ukloniti uzrok lagoftalmusa. Površina oka se zaštićuje umjetnim suzama, a noću i neutralnom mašću. U težim slučajevima stavlja se vlažna komora - satno staklo se nepropusnim flasterom pričvrsti preko oka tako da je zrak unutar toga stalno vlažan, što sprečava isušivanje površine oka. Krajnje rješenje je kirurško - sužavanje vjeđnog rasporka (bleph- ar-orraphia) ili ugrađivanje zlatne pločice u gornju vjeđu kako bi težina pločice po-boljšala spuštanje vjeđe. Simblepharon To je ožiljno srastanje vjeđa s očnom jabučicom. Najčešće je posljedica kemijskih oštećenja oka, te trahoma. Liječenje. Kirurško - transplantacija sluznice usne šupljine na mjesto ožiljne spojnice. UPALE Hordeolum, halacij, blepharitis Opisani su u poglavlju o oftalmološkim hitnostima. TUMORI VJEĐA Tumori vjeđa se morfologijom, prirodnim tokom i terapijom ne razlikuju od istih tumora druge lokalizacije. Benigni tumori vjeđa Najčešći benigni tumori vjeđa su papilomi, hemangiomi i ateromi. Kod djece su najčešći hemangiomi. To su ograničene tamnocrvene tvorbe koje se mogu javiti na bilo kojem dijelu vjeđa. Liječe se laserskom koagulacijom ili klasičnom kirurgijom. Ma-ligni tu-mori vjeđa 27
  • 28. Sve maligne tumore vjeđa treba odstraniti do zdravog tkiva. Nažalost, takvi zahvati često mutiliraju vjeđe, pa su potrebne složene kirurške rekonstrukcije kojima se vraća izgled i funkcija vjeđa. Zbog toga zahvat treba učiniti što je ranije moguće. Ponekad se kirurško liječenje dopunjuje lokalnim ozračivanjem, koje može izazvati kataraktu i oštetiti dublje strukture oka. Bazaliom (bazeocelularni karcinom) Bazaliom je najčešće smješten na koži donje vjeđe, uz rub ili i na samom rubu vjeđe. Češći je na gornjoj vjeđi. Počinje kao čvorić koji uporno egzulcerira i pokriva se krastom. Oko egzulceracije odnosno kraste izdiže se karakteristični be-dem tumorskog tkiva sedefaste boje. Planocelularni karcinom Planocelularni karcinom je mnogo rjeđi, ali i mnogo maligniji od bazalioma - brže raste i jače razara tkivo, te, za razliku od bazalioma, mnogo češće metastazira. Morfologijom može nalikovati keratozi ili bazaliomu. Karcinom lojnih žlijezda Najčešće je lokaliziran na rubovima vjeđa. Nalikuje na halacion, te kod svakog rekurirajućeg halacija u starijih ljudi treba posumnjati na ovaj karcinom. Melanom Melanom vjeđa morfologijom se ne razlikuje od istih tumora druge lokalizacije. POREMEĆAJI MIJENE TVARI Ksantelazma Ksantelazma je bezbolno žućkasto plosnato izbočenje na medijalnim dijelovima vjeđa. Građena je od nakupina lipoidnih stanica. Pojava ksantelazme povezuje se sa hiperlipemijom. Nemaju medicinskog značenja, no obično se iz koz- Karmen Lončarek 26.02.2008. 28
  • 29. metičkih razloga kirurški odstranjuju. Osim na vjeđama, ksantelazma se javlja na natkoljenicama i sluznici želuca. 29
  • 30. SPOJNICA (Konjunktiva) Građa spojnice To je tanka, prozirna mukozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu vjeđa i predji dio bjeloočnice. Topografski se dijeli u tri zone: palpebralnu, fornikalnu i bulbarnu spojnicu. Palpebralna spojnica počinje na mukokutanoj granici vjeđe, čvrsto je prirasla u području tarzusa, te tako bez otpora klizi po rožnici. U forniksima je rahlo prirasla uz podlogu i tvori rezervne nabore koji omogućuju nesmetano gibanje očne jabučice. Bulbarna spojnica je slobodno pomična, rahlo je prirasla za Tenonovu kapsulu, a jedina njena čvrsta veza s podlogom jest uz limbus rožnice. Palpebralna i bulbarna spojnica skupa tvore jedan kapilarni prostor, spojničnu vreću. Budući da su bulbarna i fornikalna spojnica rahlo vezane uz podlogu, mogu primiti veliku količinu tekućine, npr. kod alergijskog edema ili traume (chemosis con-junctivae). To je praktično važno jer se pod spojnicu veoma lako može ubrizgati lijek (subkonjunktivalna terapija). Na površini spojnice nalazi se mnogoslojni neorožnjeni epitel, u području vjeđa su na površini cilindrične stanice, a preme limbusu sve više plosnate. U spojn-ici su i brojne vrčaste stanice koje luče mukoznu komponentu suza. Ispod epitela je stroma koja sadrži brojne limfne čvoriće, akcesorne suzne žlijezde i krvne žilice. Prednja i stražnja ploha vjeđe prelaze jedna u drugu posredstvom treće, rubne plohe, široke 2-3 mm (margo palpebralis). Kad je oko zatvoreno, rubne plohe gornje i donje vjeđe se dodiruju. Granica između prednje i rubne plohe je prednji brid vjeđe (limbus palpebralis anterior). Na njemu rastu trepavice (cilia) u 2 do 4 niza. U folikule trepavica otvaraju se lojne Zeissove žlijezde, te apokrine Mollove žlijezde (gll. cili-ares). Granica između rubne i stražnje plohe je stražnji brid vjeđe (limbus palpebral-is posterior). Cijelom dužinom prednjeg brida vjeđe proteže se nježno pigmentirana, tzv. siva crta, važna granica u plastičnoj kirurgiji vjeđa. Naime, na toj granici susreću se vaskularni sustavi prednjih i stražnjih slojeva vjeđe, koji međusobno ne ana-stomoziraju, pa je siva crta putokaz kako ući u slojeve vjeđe sa najmanjim krvaren-jem. Iza sive crte poredani su otvori Meibomovih žlijezda. U visini tih otvora nalazi se mukokutana granica. Funk-cija spo-jnice Spojn-ica štiti očnu Karmen Lončarek 26.02.2008. 30
  • 31. jabučicu, te svojom bogatom vaskularizacijom opskrbljuje rožnicu kisikom kad su vjeđe sklopljene. Također sudjeluje u stvaranju suza: akcesorne suzne žlijezde u forniksima spojnice luče vodeni dio suza, a vrčaste stanice luče mukozni dio. Prisustvo leukocita u spojnici i njena obilna vaskularizacija omogućavaju brzu i snažnu imunološku obranu. Zbog toga je spojnica i često sjedište alergijskih upala. OSNOVNE PATOLOŠKE PROMJENE SPOJNICE UPALE Konjunktivitis Blefarokonjunktivitis DEGENERACIJE Pingvekula Unutarnji pterigij Kseroftalmija/kseroza spojnice CISTE Dermoidna cista Granulomatozne ciste TUMORI Nevus Melanoza Keratoza Papilom Krcinom Melanom POVREDE Hiposfagma Strano tijelo Korozija Laceracija KONJUNKTIVITIS Konjunktivitis je upala spojnice karakterizirana proširenjem krvnih žila, stan-ičnom infiltracijom i eksudacijom. Uzroci konjunktivitisa su prvenstveno egzogeni: virusni, bakterijski, klamidijalni, alergijski, toksički, aktinički. Različiti etiološki činioci daju sličnu kliničku sliku, a isto tako jedan te isti činilac može davati različite kliničke slike. Zbog toga je u svakod-nevnoj praksi često veoma teško ustanoviti etiologiju nekog konjunktivitisa. Zato ćemo ovdje dati podjelu konjunktivitisa prema kliničkoj slici, a ne etiologiji. Akutni kataralni konjunktivitis karakteriziraju hiperemija spojnice, oskudni mukopurulentni iscjedak, pečenje, osjećaj stranog tijela u oku. Radi se o blagom konjunktivitisu, s kojim se u praksi najčešće susrećemo. Obično je virusnog uzroka i prolazi spontano nakon nekoliko dana. Kao terapija se daje kapi sulfacetamida ili antibiotika koje smanjuju tegobe, no, naravno, nemaju učinka na viruse. Papilarni konjunktivitis je karakteriziran bezbrojnim vaskulariziranim papil-ama veličine 0,1 mm na spojnici vjeđa koje joj daju baršunasti izgled. Uzroci su pio-gene bakterije (najčešće stafilokok), alergija (tada je praćen svrbežom), produženo nošenje kontaktnih leća, te toksički činioci. Folikularni konjunktivitis karakteriziraju bezbrojni prozirni čvorići veličine 1 mm na spojnici vjeđa koji joj daju izgled kaldrme. Folikuli su limfni čvorići uzrokovani virusnom, klamidijalnom ili granulomatoznom upalom. Često je zahvaćena i rožnica. Ponekad je praćen osjetljivošću preaurikularnih limfnih čvorova, te traje dulje od papilarne forme. 31
  • 32. Faringokonjunktivalna groznica (“kupališni konjunktivitis”) označavaju kon-junktivitis, faringitis, vrućica, te povećanje preaurikularnih limfnih čvorova. Veoma je zarazan. Uzrokuju ga adenovirusi tipa 3, 5 ili 7. Prolazi bez ikakve terapije. Epidemijski keratokonjunktivitis (numularni keratitis) prate bol, fotofobija i povećanje preaurikularnih limfnih čvorova te rožnični infiltrati koji mogu trajati mjesecima. Sekrecija je mukopurulentna, veoma obilna - karakteristično je da su na-kon buđenja vjeđe slijepljene sekretom. Veoma je zarazan tokom dva tjedna. Uzrok-uju ga adenovirusi tipa 8 i 19. Kao i kod faringokonjunktivalne groznice, antivirusni lijekovi nemaju učinka. Parinaudov okuloglandularni sindrom je konjunktivitis praćen povećanjem i bolnošću preaurikularnih limfnih čvorova. Uzrokuju ga bolest mačjeg ogreba, tular-emija, tuberkuloza, sifilis, neke gljivice itd. Svaki konjunktivitis s povećanjem limfnih čvorova zahtijeva hitnu evaluaciju. Membranozni konjunktivitis karakteriziraju membrane na spojnici koje se mogu ljuštiti skupa sa spojnicom ostavljajući golu krvareću površinu. Izvorno se pod membranoznim konjunktivitisom podrazumijevao difterični konjunktivitis, no danas je on raritet. Najčešće je uzrokovan teškim baterijskim i virusnim infekcijama, te Stevens-Johnsonovim sindromom. Pseudomembranozni konjunktivitis ima iste uzročnike kao i membranozni, te predstavlja njegov lakši oblik. Pseudomembrane se, za razliku od pravih mem-brana, mogu odljuštiti sa spojnice bez krvarenja. Vernalni konjunktivitis ili proljetni kataralni konjunktivitis je sezonski, rekur-entni, bilateralni alergijski konjunktivitis dječje dobi. Tipično se javlja u proljeće, u doba cvatnje. Prate ga jaki svrbež, suzenje, fotofobija, osjećaj stranog tijela u oku. Karakteriziraju ga orijaške papile na tarzalnoj spojnici (poput kaldrme), te patognomonične bijele pjegice poput mrvica krede (Trantasove točke) na limbusu rožnice. Liječi se kapima steroida i kromoglicina. Prognoza je dobra, no bolest se može vraćati kroz niz godina. Trahom je kod nas iskorijenjen, no još uvijek je čest u zemljama toplog i suhog podneblja. Procjenjuje se da u svijetu od njega boluje oko pola milijarde ljudi. Uzrokuje ga Chlamydia trachomatis. To je keratokonjunktivitis kojega karakteriziraju Karmen Lončarek 26.02.2008. 32
  • 33. folikuli, papilarna hiperplazija i panus, a u kasnijim stadijima i ožiljci spojnice (pretežno gornje vjeđe) te rožnice (pretežno dornji dio). Klinička slika se razvija u če-tiri stadija. I stadij: Brojni nezreli folikuli na spojnici gornje vjeđe, bez ožiljaka. II stadij: Folikuli su krupniji, zreli (mogu se otvoriti). Jaka papilarna hipertrofija, razvoj panusa (vaskularizacije rožnice) u gornjem dijelu; nema ožiljaka. III stadij: Folikuli i ožiljci spojnice. Ovaj stadij može potrajati godinama. IV stadij: Inaktivni trahom; više nema folikula ni papila, već ih zamjenjuju jaki ožiljci. Na mjestu panusa razvijaju se jaka zamućenja rožnice. Kao posljedica ožil-jaka mogu nastati i dakriostenoza, trihijaza, entropij, sljepoća. Trahom se liječi tetraciklinima lokalno i sistemski. Reinfekcija je moguća, čak i česta. Ovdje ćemo spomenuti još jedan klamidijalni konjunktivitis, a to je inkluzioni konjunktivitis odraslih. Karakteriziraju ga folikularna hiperplazija i mukopurulentni iscjedak. Često je udružen s cerviciti- som ili uretritisom. Pren- osi se spolnim kontak- tom te genitalnim ili spo-jničnim iscjetkom. Kl-amidijalna i pa-piloma- virusna in- fek-cija su najčešće spol-ne bolesti današnjice. Liječi se er-itromicinom oralno tokom tri tjedna. Novorođenče se može zaraziti pro-laskom kroz porođajni kanal oboljele majke (inkluzioni konjunktivitis novorođenčadi). 33
  • 34. Uzimanje brisa spojnice 1. Neposredno prije uzimanja brisa spojnice ne smije se ukapavati nikakve kapljice (npr. anestetik), a bolesnik ne smije brisati oči maramicom. 2. Ako je bolesnik koristio antibiotičke kapljice, od posljednjeg ukapavanja do uzimanja brisa treba proći tjedan dana; u protivnom se može očekivati lažno negativan rezultat. 3. Bris za biogram/antibiogram se uzima standardnim priborom - štapićem s vatom na vrhu, pohranjenim u sterilnom kontejneru. 4. Bolesnik sjedi s potiljkom oslonjenim na čvrstu podlogu, pogleda uprta prema gore. 5. Vatu na vrhu štapića treba navlažiti sterilnom fiziološkom otopinom. Jednom rukom se donja vjeđa povuče prema dolje, a štapićem se nježno prebriše prikazani donji forniks spojnice, pazeći da se ne dodirne rožnica. 6. Štapić se odmah spremi u sterilni kontejner i pošalje u laboratorij. Slanje se može odgoditi 24 sata ako se kontejner pohrani u termostat. Bris za klamidiju bolje je uzimati sterilnim plastičnim četkicama. Većinom se za uzi-manje koriste setovi gdje se bris uzet četkicom mora odmah nanijeti na predmetno staklo i fiksirati acetonom. Konjunktivitis je najčešća uputna oftalmološka dijagnoza, i obično prva di-jagnoza na koju pomisli liječnik opće medicine kad vidi crveno oko. Tako se pod dijagnozom konjunktivitisa često liječe mnogo opasnije oftalmološke bo-lesti. Kod sumnje na konjunktivitis nikad se liječenje ne smije početi steroidnim lijekovima: samo oftalmolog može donijeti odluku o liječenju steroidima. Naime, na-jčešći uzročnici konjunktivitisa i keratitisa su virusi, i trajanje bolesti je ograničeno samim uzročnikom (“self-limited disease”). Steroidi, istina, smanjuju simptomatske smetnje, ali i koče prirodne obrambene mehanizme, te mogu produljiti i pogoršati bolest. Steroidi, nadalje, otežavaju zarastanje epitelnih lezija, pa se neprepoznati keratitis koji se liječi steroidima pod dijagnozom konjunktivitisa može pogoršati do ulkusa i perforacije rožnice. Isto važi i za traumu oka (udarac, erozija, strano tijelo) koja se liječi pod slikom iritacijskog konjunktivitisa. Steroidi su dobri, korisni i često nezamjenjivi lijekovi, ali odluku o počimanju terapije steroidima može donijeti samo oftalmolog nakon pregleda oka pod biomikroskopom. Ako niste u mogućnosti up-utiti pacijenta s crvenim okom k oftalmologu, najmanje ćete pogriješiti ako ot-počnete liječenje antibiotičkim kapima ili mastima. Subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma) opisano je u poglavlju oftalmo-loških hitnosti. DEGENERACIJE SPOJNICE Pingvekula To je hijalina degeneracija veziva spojnice uz medijalni dio limbusa rožnice. Žućkaste je boje, okruglog oblika, veličine oko 2 mm. Liječenje. Ne zahtijeva liječenje; ako je sklona inflamaciji (pingueculitis) ili izgle-dom smeta pacijentu, može se operativno odstraniti. Karmen Lončarek 26.02.2008. 34
  • 35. Unutarnji pterigij; treći kapak To je duplikatura spojnice nalik krilcu kukca, koja se proteže iz medijalnog očnog kuta preko limbusa rožnice. Radi se o degenerativnoj hiperplastičnoj promjeni bulbarne spojnice uzrokovanoj ultraljubičastim zračenjem i mehaničkim podražajem (rad u prašini). 35