Contoh Laporan UKP

1. REKAPAN LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : PUSKESMAS DTP JAMPANG
BULAN : NOPEMBER
TAHUN : 2023
No
PUSKESMAS DTP
JAMPANG
BERSADASARKAN JENIS KUNJUNGAN
JUMLAH BERDASARKAN
JENIS KUNJUNGAN
BERDASARKAN JENIS PEMBAYARAN JUMLAH BERDASARKAN
JENIS PEMBAYARAN
RAWAT INAP
BP UMUM BP GIGI KIA/KB LAIN-LAIN/ UGD
DTP PONED TUNAI PBI NON PBI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
PUSKESMAS
JAMPANG
1 5 1736 1750 95 175 163 30 54 1861 2142 760 931 553 637 548 574 1861 2142
2 PUSTU 0 0
JUMLAH
1 5 1736 1750 95 175 163 30 54 1861 2142 760 931 553 637 548 574 1861 2142
Catatan :
Contact Person PJ. Laporan Kunjungan :
Nama : Pepen Komarudin
Nomor HP : 08777 058 1942
laporan dikirim ke email : yanprimer.kunjungan.pasien@gmail.com
Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang
(. dr Dini Srie Agustin )
NIP.. 19740816 200701 2007
Bogor 30 Nopember 2023
PJ. Laporan Kunjungan
Puskesmas Jampang
(. Pepen Komarudin )

2. JUMLAH 2 10 3472 3500 350 326 108 1520 1148 4284

3. LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Puskesmas : JAMPANG
Bulan : November
Tahun :2023
Jumlah TT :7
No Uraian
Jumlah
Laki-laki P
Tunai JKN
Asuransi
lainnya
Gratis
Total
Laki-laki
Tunai
1 Pasien Dirawat
0 1 0 0 1 0
2 Jumlah hari perawatan
0 2 0 0 2 0
3 Pasien keluar hidup
0 1 0 0 1 0
4 Pasien keluar meninggal < 48 jam
0 0 0 0 0 0
5 Pasien keluar meninggal > 48 jam
0 0 0 0 0 0
6 Pasien dirujuk ke RS
0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Jampang
(Dr.Dini S Agustin)
NIP.19740818162007012007

4. Form 1_DTP
AN PASIEN
PERAWATAN (DTP)
PATEN BOGOR
Total
Tunai
Total JKN
Total
Asuransi
lainnya
Total
gratis
Total
Perempuan
JKN
Asuransi
lainnya
Gratis
Total
Perempuan
5 0 0 5 0 6 0 0 6
7 0 0 7 0 9 0 0 9
5 0 0 5 0 6 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
BOGOR 30 November 2023
Pengelola DTP Puskesmas Jampang
(Ns.Kasuhaevi, Skep )
NIP.198306012011012001

5. LAPORAN BULANAN PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS / DTP
PUSKESMAS : JAMPANG BULAN : September 2023
KECAMATAN : KEMANG
TT RAWAT INAP : 7 TT BOR /Tahun 60 -75% BTO 40 -50 0,43 x
TT PONED : 0 TT HARI RAWAT 2.555
7 Cakupan BOR 0,35 %
JML AMBULANCE: 1 Unit
BULAN INI
NO URAIAN
TOTAL
BULAN
LALU
LAKI
LAKI
PEREM
PUAN
TOTAL
(B+C)
TOTAL (A
+ D)
A B C D E
A KUNJUNGAN RAWAT INAP DI DTP
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 0 0 0 0 0
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 0 1 2 3 3
3 JML PASIEN ASURANSI LAIN 0 0 0 0 0
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 0 0
TOTAL 0 1 2 3 3
B KUNJUNGAN RAWAT INAP di PONED
1 JUMLAH PASIEN (BAYAR) 0 0 0 -
2 JUMLAH PASIEN BPJS/KIS 0 3 3 3
3 JML PASIEN ASuRANSI LAIN 0 0 0 -
4 JUMLAH PASIEN (GRATIS) 0 0 0 -
TOTAL 0 3 3 3
TOTAL PASIEN DTP & PONED 0 1 5 6 6
5 TOTAL HARI RAWAT PASIEN (buku register) 0 2 7 9 9
MENINGGAL saat dirawatinapkan
6 PASIEN MENINGGAL < 48 JAM 0 0 0 0 0
7 PASIEN MENINGGAL > 48 JAM 0 0 0 0 0
total 0
8 PULANG PAKSA /atas permintaan sendiri 0 0 0 0 0
9 RUJUKAN RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT 0 0 0 0 0
PELAYANAN UGD / TINDAKAN
10 JUMLAH PASIEN 0 30 54 84 84
11 PASIEN UGD / tindakan di Rujuk ke RS 0 0 0 0 0
12 Penggunaan Ambulans Puskesmas 0 0 0 0 0
B SISTEM RUJUKAN
NO
NAMA PASIEN DI RUJUK pasca
RAWAT INAP
NO. RM UMUR LK Pr icd X Nama RS Rjkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ket :
Wajib diisi
Tidak boleh diisi (terisi otomatis jika kotak hijau diisi)
CIBINONG, 31 oktober 2023
Kepala Puskesmas Pj UKP Puskesmas

6. (Dr.Dini S Agustin) (Ns.Kasuhaevi, Skep )
NIP.19740818162007012007 NIP.198306012011012001

7. Form 2_DTP
LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Puskesmas : JAMPANG
Bulan : November
Tahun :2023
No NAMA PASIEN
UMUR
(Tahun)
JENIS KELAMIN
(L/P)
ALAMAT
TANGGAL
KEMATIAN
PENYEBAB KEMATIAN
NIHIL
BOGOR 31 November 2023
Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Jampang
Kepala Puskesmas Jampang
(Ns.Kasuhaevi, Skep )
(Dr.Dini S Agustin) NIP.198306012011012001
NIP.19740818162007012007

8. Form 2_DTP
LAPORAN KASUS RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
DI PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Puskesmas :JAMPANG
Bulan : November
Tahun : 2023
No NAMA PASIEN
UMUR
(Tahun)
JENIS KELAMIN
(L/P)
ALAMAT
ALASAN RUJUK/
PENYAKIT DIRUJUK
TEMPAT RUJUKAN
1
2
BOGOR 31 Oktober 2023
Mengetahui Pengelola DTP Puskesmas Jampang
Kepala Puskesmas Jampang
(Dr.Dini S Agustin) (Ns.Kasuhaevi, Skep )
NIP.19740818162007012007 NIP.198306012011012001

9. 10 BESAR PENYAKIT
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN (DTP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
Puskesmas :JAMPANG
SEMESTER : I / II TAHUN 2023
No JENIS PENYAKIT ICD X
JUMLAH
KUNJUNGAN
KETERANGAN
1 PARTUS O80 3
2 GEA A09 2
3 stomatitis akut K12 1
4 thipoid fever A01 1
5
6
7
8
9
10
Mengetahui BOGOR 31 November 2023
Kepala Puskesmas Jampang Pengelola DTP Puskesmas Jampang
(Dr.Dini S Agustin) (Ns.Kasuhaevi, Skep )
NIP.19740818162007012007 NIP.198306012011012001