ЛЗ
Uploaded byЛюдмила Зонхоева
1,127 views

Modell final

Документ представляет собой обширное описание анатомии и физиологии женской репродуктивной системы, включая подробности о менструальном цикле и гормональной регуляции. Также рассмотрены методы контрацепции и их влияние на здоровье, а также актуальные проблемы планирования семьи в России. Основное внимание уделяется природным функциям организма и медицинским аспектам, связанным с контрацепцией.

Embed presentation

Download to read offline
СОДЕРЖАНИЕ Введение 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Анатомия женской репродуктивной системы Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл. Менструальный цикл и его регуляция. 5 3 15 23 29 35 49 61 71 77 83 89 94 Обзор методов контрацепции Механизм действия гормональной контрацепции Обследование перед применением контрацепции Медицинские критерии приемлемости контрацепции Влияние гормонов на органы и системы организма Возрастные особенности женской репродуктивной системы Планирование семьи, аборты и контрацепция в России История развития контрацепции Патология женской репродуктивной системы, при которой возможно назначение контрацепции в качестве лечения МОДЭЛЛЬ ПРО МОДЭЛЛЬ ТРЕНД МОДЭЛЛЬ МАМ МОДЭЛЛЬ ПЬЮР Уникальная коллекция контрацептивов МОДЭЛЛЬ История бренда Описание продуктов Список литературы 1
2
Дорогой друг! Сегодня ты стал частью большой и дружной команды МОДЭЛЛЬ. Впереди нас ждут великие свершения! Компания «Тева» и бренд МОДЭЛЛЬ меняют восприятие и отношение врачей, фармацевтов и конечных потребителей к контрацепции. Вместе с уникальным концептом и подходом линейки МОДЭЛЛЬ, мы полностью меняем рынок контрацептивов. Контроль рождаемости и планирование семьи теперь будет комфортным, индивидуальным и счастливым. Добро пожаловать! 3
4
Анатомия жеской репродуктивной системы 5
6
Малые половые губы — кожные складки, расположен ные внутри от больших половых губ. Покрывающая их кожа похожа на слизистую оболочку, бледно-розового цвета, часто пигментирована, лишена волосяного покрова и жировой ткани, богата сальными железами, эластической тканью, венозными сосудами и нервными окончаниями. Сзади малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Спереди каждая малая половая губа делится на 2 ножки. Верхняя пара ножек обеих губ, соединяясь над клитором, образует край- нюю плоть; нижняя пара, соединяясь под клитором, образует его уздечку. Клитор — непарный орган, аналог мужского полового члена, образуется двумя пещеристыми телами. Клитор окружен белочной оболочкой, состоит из кавернозной ткани. Кожный покров его очень богат нервами и нерв- ными окончаниями. Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала. Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище. Девственная плева представляет собой соединительнотканную перепонку, покрытую снаружи и изнутри многослойным плоским эпителием. В ее толще проходят эластические волокна, мышечные пучки. Форма ее самая разнообразная: кольцевидная, полулунная, лопастная, решетчатая. Надрывается плева (но не всегда) при первом поло- вом сношении, а разрушается в родах. на ее месте остаются неправильной формы образования, похожие на сосочки. Преддверие влагалища спереди ограничено клитором, с боков — внутренней поверхностью малых половых губ, сзади — задней спайкой и находящейся между ней и плевой ладьевидной ямкой. В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения, в преддверие влагалища открывается мочеиспускательный канал. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой. Наружные половые органы Лобок — самый нижний участок передней брюшной стенки, располагающийся над лобковым сочленением, с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, покрытый волосами. Внизу лобок переходит в большие половые губы. Большие половые губы — две толстые кожные складки, покрытые волосами, с потовыми и сальными желе- зами. Внутренняя поверхность больших половых губ лишена растительности, нежна, похожа на слизистую оболочку. Пространство между большими половыми губами называется половой щелью. Половые органы женщины делятся на наружные (расположены снаружи полости малого таза; доступны для осмотра) и внутренние (расположены внутри полости малого таза). Границей между наружными и внутренними половыми органами служит девственная плева. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, дев- ственная плева, преддверие влагалища. К внутренним половым органам относятся: влагалище, матка, маточные трубы, яичники. Женская репродуктивная система включает: Органы половой системы (матка, яичники, влагалище, наружные половые органы) Регулирующую их деятельность систему (участвуют кора головного мозга, гипоталамус и гипофиз) Большие половые губы Малые половые губы Влагалище Анус Уретра Клитор 7
Внутренние половые органы Матка — непарный полый мышечный орган, распо- лагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку при- ходится 2,5–3 см. Ширина в области дна — 4–5,5 см, толщина стенок — 1–2 см. Матка имеет форму сплющенной спе- реди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку. Внутренний слой стенки матки — это слизистая обо- лочка, покрытая мерцательным эпителием, не имею- щая складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами. В слизистой оболочке шейки, кроме трубча- тых желез, находятся слизистые железы. От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Это парный трубчатый орган длиной 10–12 см. Яичник — женская половая железа, парный орган. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщи- ной 1 см. Яичники являются основным источником жен- ских половых гормонов в организме. Они находятся по бокам от матки, на концах маточных труб. Яичники состоят из двух слоев: внутреннего и наружного. Во внутреннем слое находятся фолликулы (своего рода контейнеры, где созревает яйцеклетка). Коли- чество фолликулов закладывается еще до рождения и в течение жизни они только тратятся, не восстанав- ливаясь. Влагалище — легко растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена назад. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним — открывается в преддверие влагалища. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влага- лища, вокруг шейки образуется желобообразное про- странство — свод влагалища. В нем различают задний свод (более глубокий) и передний (более плоский). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клет- чаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной; ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. Маточная труба имеет следующие отделы: Маточная часть — расположена в толще стенки матки, Перешеек — находится в складке брюшины, Ампула маточной трубы — латеральная расширен- ная часть трубы, следующая за перешейком (на нее приходится около половины длины трубы) Воронка трубы — конечное воронкообразное расши- рение, Фимбрии — многочисленные отростки неправильной формы по краям воронки. Желтое тело Воронка Фимбриальный отдел маточной трубы Влагалище Фимбрии Наружный зев Маточная труба Канал шейки матки Дно матки Внутренний зев Полость матки Слизистая оболочка матки Связка яичника Яичник 8
Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение дето- родного периода жизни женщины. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и проли- ферация функционального слоя эндометрия, сменя- ющаяся секреторной фазой (образованием большого количества желез в эндометрии). Изменения в эндо- метрии заканчиваются отторжением функционального слоя — менструацией. Одним из физиологических проявлений работы женской репродуктивной системы является менструальный цикл. Внешним проявлением циклических изменений в организме женщины являются кровянистые выделения из половых путей — менструация. Гипоталамус Гипофиз Гормоны гипо- физа: ЛГ и ФСГ Фолликулы Гормоны яични- ков: эстрогены и прогестерон Эндометрий Слизистая цервикального канала Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер: Первая фаза — фолликулярная. Она определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходит разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки — овуляция Вторая фаза — лютеиновая. Она связана с образова- нием желтого тела 9
Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструального цикла, регулируются единой нейро-гуморальной системой, включающей центральные и периферические звенья. Всего выде- ляют 5 уровней регуляции, взаимодействующих между собой по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной связи. 1-й уровень – кора головного мозга Эта структура воспринимает внешние воздействия среды и оказывает влияние на подчиненные ей структуры. Адекватность регуляции зависит от силы, частоты и длительности влияния внешних факторов на организм. Хорошо известно о возможности прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, война и т.д.). В ответ на внешние стимулы в коре и других структурах выделяются белковые вещества, оказывающие влияние на нижние уровни регуляции репродуктивной системы. 2-й уровень – гипоталамус Гипоталамус секретирует гонадотропин-рилизинг гормоны (ГнРГ) — гор- моны, которые воздействуют на гипофиз. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхориальный) характер: пики усиленной секреции гормона длительностью несколько минут сменя- ются интервалами относительно низкой секреторной активности продол- жительностью 1–3 часа. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует уровень эстрадиола — выбросы ГнРГ в преовуляторный период на фоне максимального выделения эстрадиола оказываются значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы. 3 уровень – гипофиз Тут под воздействием ГнРГ секретируются гонадотропные гормоны — фол- ликулостимулирующий (ФСГ) и лютенизирующий гормоны (ЛГ), а также некоторые другие (пролактин, адренокортикотропный гормон, сомато- тропный гормон, тиреотропный гормон и т.д.). Нормальное функциониро- вание репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них. ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов и т.д. ЛГ способствует овуляции (совместно с ФСГ) и син- тезу прогестерона в желтом теле. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная роль — стимуляция роста молочных желез, регуляция лактации и т.д. 4-й уровень — яичники и другие эндокринные органы В яичниках продуцируются половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены и т.д.) и происходит рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых гормонов. При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных (зачаточ- ных) фолликулов. Основная их масса подвергается обратному развитию, и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития до зре- лого фолликула с образованием желтого тела. на протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа фолликулов возможна многоплодная беременность. 5-й уровень — зависимые от уровня половых гормонов органы репродуктивной системы Основное значение здесь имеет эндометрий (слизистая оболочка полости матки). Система регуляции женской репродуктивной системы 10
В течение всего репродуктивного периода жизни женщины гормональные процессы происходят циклически. В течение менструального цикла в определенной последовательности происходят изменения в половых органах, биологический смысл которых — подготовка организма к бере- менности. Менструальный цикл составляет в среднем 28 дней и, как мы говорили ранее, состоит из двух фаз: фолликулярной (пролиферативной) и лютеиновой (секреторной). Менструальный цикл и его регуляция 1-я фаза (фолликулярная) Под действием ФСГ (гипофиз) в яичниках вступают в рост сразу несколько фолликулов, которые по мере роста вырабатывают гормоны (в основном эстрадиол — самый активный эстроген). но только один главный фолли- кул (доминантный) достигает зрелости. Когда фолликул достигает около 2 см в диаметре, гипофиз выбрасывает большое количество ЛГ. Происхо- дит овуляция, то есть разрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость, где ее захватывает ампулярный отдел маточных труб. 2-я фаза (лютеиновая) Овуляция обуславливает переход во вторую фазу цикла, когда на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое функционирует 10–14 дней и вырабатывает прогестерон — гормон беременности. В конце второй фазы, если беременность не наступила, то желтое тело прекра- щает функционировать, уровень всех гормонов падает и начинается мен- струация, а вслед за ней следующий менструальный цикл. Если же насту- пила беременность, то основной гормон беременности — хорионический гонадотропин (ХГ), который вырабатывается хорионом, поддерживает функцию желтого тела, и менструации не будет. Под действием гормонов яичника происходят определенные изменения в эндометрии. В 1-ю фазу, когда созревает доминантный фолликул, под действием эстрадиола происходит пролиферация (рост) функционального слоя слизистой полости матки. Во 2-ю фазу под действием прогестерона происходит секреторная трансформация эндометрия — подготовка к воз- можной имплантации. При отсутствии беременности в результате сниже- ния уровня прогестерона происходит отторжение эндометрия — менстру- ация. Первым днем менструального цикла считается первый день менструации. Продолжительность менструального цикла от 1-го дня менструации до начала следующей — 28±7 дней (то есть 21–35 дней). Менструальное кровотечение в норме длится 3–7 дней. Объем кровопотери за все дни менструации — около 80 мл. Полость матки Яичник Яйцевой фолликул Желтое тело Яйцо Маточная труба 11
Фолликулярная фаза Рост нескольких фолликулов, выбор доминантного фол- ликула, рост доминантного фолликула. Овуляция Разрыв фолликула, выход яйцеклетки в брюшную полость. Лютеиновая фаза Формирование желтого тела из «пустого» фолликула, рас- цвет желтого тела. регресс (рассасывание) желтого тела. Развитие фолликула (яйцеклетки) Гипофизный и яичниковый гормональный уровень Фазы фолликула Менструация ФСГ Эстроген ЛГ Прогестерон Фазы желтого тела Менструальный цикл. Процессы в яичнике Эндометриаль- ный цикл День менструального цикла 0 842 10 12 14 16 18 20 22 24 26 286 Овуляция В десять раз Овуляция — это выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость для оплодотворения. У женщин XIX века, кото- рые статистически рожали больше детей, было всего 40–50 овуляций за всю жизнь. А сейчас этот показа- тель вырос почти в 10 раз и составил 400–500 овуляций! 12
Менструальная фаза Отторжение эндометрия (кровяные выделения). Пролиферативная фаза Увеличение толщины эндо- метрия. Секреторная фаза Разрастание, формирование желез эндометрия. Менструальный цикл. Процессы в матке Развитие фолликула (яйцеклетки) Гипофизный и яичниковый гормональный уровень Фазы фолликула Менструация ФСГ Эстроген ЛГ Прогестерон Фазы желтого тела Эндометриаль- ный цикл День менструального цикла 0 842 10 12 14 16 18 20 22 24 26 286 Овуляция Рейтинг от наиболее до наименее приемлемых родителями средств контрацепции для доче- рей-подростков: 1. Противозачаточные таблетки 2. Презервативы 3. Противозачаточные средства в виде инъекций 4. Противозачаточные таблетки, которые принимают на следующий день после полового акта 5. Трансдермальные пластыри 6. Имплантаты 7. Внутриматочные средства 13
14
Влияние гормонов на органы и системы организма 15
16
Влияние гормонов на органы и системы организма Гормоны Точка приложения Действие Кора головного мозга Нейромедиаторы: Дофамин Норадреналин Серотонин Опиоидные пептиды Гипоталамус Контроль гипоталамической цирхоральной (с часовым интерва- лом) секреции ГнРГ Гипоталамус Гонадотропные рилизинг-гормоны (ГнРГ): Либерины Статины Гипофиз Регуляция (стимуляция или угнетение) синтеза гормонов гипофиза Гипофиз Гонадотропные гормоны (гонадотропины): Лютеинизирующий гормон (ЛГ) Половые железы Стимуляция овуляции и развития желтого тела яичников, т.е. выработки прогестерона Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) Половые железы Стимуляция роста и созревания фолликула в яичниках, т.е. выработки эстрогенов Пролактин Молочные железы Влияние на развитие молочных желез и лактацию, метаболический эффект (способствует ожирению и гипертензии) Яичники Эстрогены Матка Влагалище Вульва Молочные железы Кожа Волосы Кости Мышцы Мочевой пузырь Прогестерон Андрогены Феминизирующее действие Пролиферация и гипертрофия эндометрия Увеличение размера матки Кровоснабжение половых органов, пролиферация и дифференцировка влагалищного эпителия Пролиферация железистого компонента и протоков молочных желез, анаболическое действие на кости и хрящи (способствуя их росту) Расширение периферических кровеносных сосудов Увеличение выработки коллагена в коже, волосах и ногтях, анаболическое влияние на мышцы Защитное действие на ССС: регуляция жирового обмена, регуляция обмена глюкозы и др. Распределение жира в области молочных желез, бедер, живота, позитивное влияние на интеллектуально- мнестические функции Секреторные изменения эндометрия и подготовка его к имплантации эмбриона Снижение периферического кровотока Сохранение костной массы Развитие альвеол молочных желез Термогенный эффект Задержка жидкости и электролитов Усиление либидо, увеличение роста волос Огрубение голоса, анаболизм протеинов Сохранение костной массы Стимуляция функции сальных желез и волосяных фолликулов 17
Возрастные особенности женской репродуктивной системы. Периоды жизни женщины Половое созревание женщины На протяжении жизни женщины выделяют несколько периодов, характеризующихся своими возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Детство 0 – 7-8 лет Его называют нейтральным, или «периодом покоя». В этот период отмеча- ется низкое содержимое половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют. Детство 0 7–8 16–17 Возраст, лет 45 Период полового созревания Репродуктив- ный период Климакте- рический период Увеличение грудных желез Увеличение ширины таза Рост лобковых волос 18
Период полового созревания 7-8 – 16-17 лет Период половой зрелости (детородный или репродуктивный) 16 – 45 лет Он характеризуется высочайшей активностью специфических функций половой системы, направленных на деторождаемость. Половые органы, прежде всего влагалище и матка, яичники, гипофиз, гипоталамус и про- чие структуры испытают циклические изменения соответственно фазам менструального цикла. Менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. Еще у мамы в животе Женщина рождается с уже готовым набором яйцекле- ток, который формируется в процессе внутриутробного развития. На момент появления на свет их у нее около миллиона. К 13–14-летнему возрасту их остается около 400 тысяч. Мышечная сила Матка — один из самых сильных органов в нашем организме: во время сокращений она может развивать до 180 кг. Этот период характеризуется: Активацией половых желез Дальнейшим развитием половых органов Формированием вторичных половых признаков (увеличение молоч- ных желез, появление волос на лобке и в подмышечных ямках) Началом менструаций (менархе) и становлением менструальной функции. Первая менструация наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет 19
Репродуктивная система молодой женщины Репродуктивная система пожилой женщины Выдержит все Матка способна в несколько раз увеличиваться в раз- мерах и выдерживать вес около 5 килограммов, а потом вернуться в исходное состояние. Обычно матка совсем небольшой органо величиной примерно с кури- ное яйцо, но во время беременности к 8–9 месяцу ее размеры достигают грудной клетки. Между тем вес плода с зачатия до рождения увеличивается в 5 милли- онов раз. Яичник Матка Яичник Матка Цервикальный канал Влагалище Цервикальный канал Влагалище 20
Это физиологический переходный период в жизни женщины от репродук- тивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций, когда на фоне возрастных изменений всего организма преобладает старение репродуктивной системы, которое выражается сначала в прекращении детородной, а затем и менструальной функции. Прекращение менструаций (и репродуктивного периода) — менопауза — происходит в возрасте 45–55 лет. Пременопауза — это период от начала затухания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций. Этот период обычно начинается в 40–45 лет и продолжается от 2 до 8 лет. Менопауза — это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Постменопауза — это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Дли- тельность постменопаузы составляет 5–6 лет. В этот период время от вре- мени женщина еще может замечать циклические изменения в организме, но менструация не приходит. Перименопауза — период от появления первых климактерических симпто- мов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации. Климактерический период (климакс) От 45-55 лет Фертильный период Пременопауза (переход к менопаузе) Менопауза Постменопауза Старость Климактерический период Перименопауза Индийский метод Оригинальный метод предохранения применяли индусы. Они смещали матку вперед или назад, мас- сируя или надавливая на переднюю брюшную стенку. Метод был достаточно популярен в голландских коло- ниальных владениях в Индии. В климактерическом периоде выделяют следующие фазы: 1. Пременопауза 2. Менопауза 3. Постменопауза 4. Перименопауза 21
22
Планирование семьи аборты и контрацепция в России 23
24
Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства — одна из приоритетных задач современной медицины во всем мире. Безусловно, она должна решаться комплексно — с учетом социальных, экономических, демографических и медицинских проблем, стоящих перед мировым сообществом в целом и каждой отдельной страной. Россия на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест по числу абортов, пагубные послед- ствия которых грозят материнской смертностью и нарушением репродуктивного здоровья женщины, которое является залогом рождения здорового потом- ства. Неоценимую роль в сохранении репродуктивного здоровья и профилактике нежеланной беременности и абортов играет рациональная контрацепция. По данным статистики, в мире ежегодно произво- дится 45 млн абортов, что составляет 37–40 абортов на 1000 женщин фертильного возраста. от осложне- ний, связанных с незапланированной беременностью, умирает 500 000 женщин. Следует обратить внимание на то, что более трети всех абортов являются ослож- ненными. Значительного снижения числа абортов и материнской смертности можно добиться при охвате контрацепцией 30–50% супружеских пар. В России же на сегодня в общем современными методами контра- цепции пользуются всего лишь 23,3% наших сограж- дан. В Российской Федерации в настоящее время аборт является самым распространенным методом регуляции рождаемости (30 абортов на 1000 женщин фертиль- ного возраста в  год). Это один из самых высоких пока- зателей в мире. Однако следует подчеркнуть наметив- шуюся в последние годы тенденцию к снижению числа абортов. По данным Минздравсоцразвития РФ, на каждую женщину в среднем приходится 1,3 аборта в тече- ние жизни. По сравнению с 2009 г. Выросла частота гинекологических заболеваний: эндометриоз, беспло- дие, нарушения менструального цикла, что во многом связано с высокой частотой абортов. Более широкое использование контрацепции способ- ствует снижению числа нежеланных беременностей и сохранению репродуктивного здоровья. Кроме того, контрацепция является методом профилактики забо- леваний репродуктивной системы и имеет не только медицинское, но и социальное значение. Таким образом, эффективная и безопасная контра- цепция является реальной альтернативой абортам, поскольку предотвращает нежеланную беременность и обладает рядом профилактических и терапевтиче- ских свойств, способствующих сохранению репродук- тивного здоровья женщины. Благодаря гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается 30 тысяч случаев злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. Максимальное снижение числа абортов, связанное с ростом использования эффективных методов контрацепции, относится к стра- нам бывшего СССР, Восточной и Центральной Европы, где за последние 10 лет уровень абортов снизился на 20–50%. Планирование семьи, аборты и контрацепция в России 9% 13-16% 71% 20-30% В России только 9% женщин счи- тают себя полностью информиро- ванными о методах контрацепции. Гормональную контрацепцию используют лишь 13–16% женщин фертильного возраста. В 71% случаев женщины применяют методы контрацепции неправильно. В странах бывшего СССР, Восточной и Центральной Европы за послед- ние 10 лет уровень абортов сни- зился на 20–50%. 25
Из-за низкой информированности женщины часто нарушают режим приема гормональных контрацепти- вов, что приводит к частой смене методов контрацеп- ции и нежеланной беременности. Консультирование увеличивает продолжительность использования метода. В России современные методы контрацепции использу- ются недостаточно широко. Эти мифы распространены не только среди женского населения, но и среди врачей, поскольку данные о вреде гормональной контрацепции в СССР распро- странялись на официальном уровне. Существенную роль в этом играет и недостаточное образование вра- чей в области контрацепции, а также отсутствие адек- ватного и правильного консультирования пациенток. Сейчас чрезвычайно актуальным является внедрение образовательных программ в области репродуктив- ного здоровья. Как показали результаты исследования, проведенного ведущими центрами страны, консультирование яви- лось определяющим фактором в выборе пациенткой метода контрацепции. Более 90% пациенток сочли информацию, полученную от врача во время консуль- тации, полной и полезной. Подавляющее большин- ство (75%) женщин, использовавших до консультиро- вания негормональную контрацепцию, изменили свое отношение к ней и сделали выбор в пользу гормональ- ной. Подробное консультирование изменяет оконча- тельное решение пациентки и увеличивает приемле- мость контрацепции. Требования женщин к контрацепции сегодня высоки. В представлениях современной женщины идеальный контрацептив должен быть прост и удобен в приме- нении, не должен быть связан с половым контактом, должен обладать высокой эффективностью, при этом без побочных эффектов, иметь положительные некон- трацептивные возможности, быть недорогим, а также предоставлять возможность выбора и самостоятель- ного решения. Каждый тип обладает своими преимуществами и  недо- статками. Какой метод и режим лучше? Выбрать иде- альный контрацептив помогает правильное консульти- рование. Гормональные контрацептивы — наиболее распро- страненный в мире метод контрацепции и гормоно- терапии. В мире растет число женщин, принимающих КОК, и параллельно снижается количество прерываний беременности. Сегодня гормональная контрацепция сохраняет жизни: применение гормональных контрацептивов в течение 3 лет снижает материнскую смертность на 25–30%, а детскую смертность — на 40%. В целом для паци- енток главным является увеличение безопасности и переносимости КОК. Мифы о вреде контрацепции: Прибавка в весе Риск рака молочной железы Риск бесплодия Существующие методы контрацепции крайне разнообразны: Пероральные (комбинированные оральные контрацептивы, КОК) Прогестиновые оральные контрацептивы Трансдермальные Вагинальные Хирургические Барьерные Выявляются все новые позитивные свойства КОК: Снижение риска рака яичников, эндометрия, толстой кишки Снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и эктопической беременности Снижение риска мастопатии и другие профилактические свойства 26
Контрацепция предотвращает негативные последствия от абортов Как обстоят дела? Как с этим бороться? Современные методы контрацепции (оценка по индексу Перля) Соотношение «роды и аборты» на уровне 1:1,5. Пероральные контрацептивы ВМС Имплантационные методы Комбинированная гормональная контрацепция (влагалищное кольцо) Хирургическая стерилизация 55% эпизодов бесплодия — следствия аборта. В России за 2012 год доля хирургического аборта (диталяции и кюретажа) — 53,5%. 0,3 0,2–0,6 0,05 0,3 0,5 Роды Другие причины 1 45% 1,5 55% 53,5% 1 2 3 4 5 Аборты Аборты Хирургиче- ский аборт Лучший аборт — аборт предотвращенный 46,5% Другие виды 27
28
История развития контрацепции 29
30
Уже в древней Африке были известны предметы в форме кокона из волокон растительного происхож- дения, которые вводились глубоко во влагалище. В том же регионе же был описан и coitus interruptus (прер- ванный половой акт). В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли после полового сношения промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что после жева- ния петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. Подобные способы применялись во всем мире. В Австралии, например, готовили противозачаточные смеси из экстракта пруда и фукуса. на Суматре и сосед- них островах, кроме того, применяли опий. В Древнем Египте пользовались влагалищным там- поном, пропитанным отваром акации и медом (Ebers papyrus). Также для предупреждения беременности эффективным считалось прогревание паром (Berlin papyrus) и введение во влагалище помета крокодила. В третьем разделе Книги Бытия сказано, что в древней Палестине естественным способом предупреждения беременности считалось прерванное совокупление. Примерно в то же время Диаскоридес рекомендовал применение мандрагоры. Сведения о применении отвара мандрагоры для предупреждения беременно- сти встречаются в сочинениях древних авторов мно- гократно. В древней Палестине для предупреждения беременности раввин Йоханан давал такие рекомен- дации: «...Возьми древесный клей египетского шипа, квасцы и садовый шафран...». Там же были широко распространены тампоны и губки, которые пропитывали различными веществами, вво- дили во влагалище и предупреждали развитие бере- менности или вызывали преждевременное ее преры- вание. В I веке до нашей эры Диаскоридес рекомендовал промывание влагалища экстрактом или отваром ивового листа, считая, что «положение ивового листа перед зевом матки дает хороший эффект во многих отношениях». Позже древнеримский врач Соран Эфес- ский отмечал значение введения во влагалище смеси из кедра, смолы, квасцов и сока граната. Во времена Римской империи считалось, что введение слоновьего помета во влагалище предупреждает наступление беременности. История развития контрацепции Прерванное половое сношение Первым способом предохранения от беременности стало прерванное половое сношение. Именно его и практиковал библейский Онан, которого отец при- нуждал совокупляться с женой родного брата. Весь грех несчастного заключался в том, что он извергал семя на землю, а не в лоно женщины, поэтому широко распространенный термин «онанизм» на самом деле употребляется неверно. Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности, с начала времен. Необходимость контроля рождаемости привела к созданию разнообразных методов кон- трацепции, которые применялись в первобытном обществе и существуют в настоящее время. 31
Анализируя эти наивные методы контрацепции (напри- мер, использование помета слона или крокодила), следует учитывать условия и уровень развития эпохи. Тем не менее, нет сомнений, что помет слона и кроко- дила может изменять кислотность влагалища и таким образом оказывать противозачаточное действие. Контрацепция с древних времен была в центре внима- ния на Востоке. В Китае для предупреждения беремен- ности применяли различные вещества, помещенные в полость матки, главным же образом использовали ртуть, вводя ее во влагалище. В Японии использовали так называемый «киотаи», изготовленный из тонкой кожи, который при расположении в области наружного зева шейки матки предупреждал проникновение в нее сперматозоидов. Общеизвестен в Японии был и про- питанный маслом бамбуковый листок, который приме- нялся аналогичным способом. В Европе сохранились письменные указания о методах контрацепции, относящиеся к XII–XVIII вв. В трудах итальянского ученого Ладзаро Спаланцани (1729–1799) говорится, что раствор уксуса делает сперматозоиды неподвижными, неспособными попадать в полость матки и оплодотворять яйцеклетку. Использовались, прежде всего, тампоны из ваты и бумаги, пропитанные уксусной кислотой. а знаменитый Казанова писал, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная во влагалище. Хотя сегодня эта реко- мендация вызывает улыбку, она не лишена здравого смысла, учитывая, что кислая среда неблагоприятно действует на подвижность сперматозоидов. В венгерском средневековом манускрипте Codex Pray говорится, что предупредить беременность может промывание влагалища отваром можжевельника, если его применить сразу после полового акта. Также автор говорит о применении спринцевания влагалища экс- трактами и отварами алоэ, можжевельника, лаванды, петрушки и майорана. В XX веке методы и способы контрацепции быстро развивались. В 1933 г. Вышла книга Ноке, в которой описаны уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе контролируемых исследований были разра- ботаны спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презер- вативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение они получили в первой половине XX века. Несколько позже появи- лись резиновые презервативы, чья надежность совер- шенствовалась вплоть до конца прошлого столетия. Презервативы, обладая контрацептивным эффектом (к сожалению, не стопроцентным), имеют важное зна- чение для предупреждения СПИДа. Спермициды Спермициды — вещества, изменяющие химическую среду во влагалище — применяют уже очень давно. В Древнем Египте для этого использовали крокодилий навоз. Египтянки смешивали хлопок с медом и навозом и использовали смесь перед актом любви. В Древней Греции такие там- поны делали из слоновьего навоза. Еще гречанки составляли «закладку» из пауков — членистоногих засовывали внутрь себя живьем. Самые вредные спермициды применяли в Древнем Китае — там во влага- лище вводили ртуть.Еще в древности считали, что от нежелательной бере- менности может спасти жаба, в рот которой девушке следовало плевать. 4000 лет назад начали использовать и внутриматочную контрацепцию. Что женщины себе только не закладывали — серебряные шарики, кольца, пружинки. В средние века в Европе говорили, что женщина забеременеет, если достигнет оргазма одновременно с мужчиной. Также некоторые наи- вно верили, что лишь во время месячных женщина может зачать ребенка, а в остальное время она полностью защищена. 32
Забавные факты из истории контрацепции Вода из кузни В древней Греции 1800 лет назад для предотвращения беременности пили воду, которую кузнецы использо- вали для охлаждения раскаленных заготовок. В этой воде содержался свинец, и ее использование могло привести к неврологическим расстройствам, тошноте, почечной недостаточности, судорогам, коме и смерти. Спринцевание кока-колой Современная эпоха — это не только всеобщее сексуаль- ное просвещение и ребристые презервативы. Не так давно люди думали, что банка колы так же эффек- тивна, как и противозачаточная таблетка. Женщине предлагалось после секса спринцеваться «Кока-Ко- лой». Считалось, что углекислый газ и сахар помогут избежать беременности. Религиозные запреты Служители церкви всегда резко протестовали против противозачаточных средств. У древних евреев такие средства были запрещены вообще, исключение дела- лось для девочек моложе 12 лет и кормящих матерей. В средневековой Европе церковь также осуждала применение противозачаточных средств. Но с откры- тием Америки в Европу пришел сифилис, ставший для церкви весомым аргументом в пользу презерватива. Травы Среди самых древних противозачаточных средств — настои и отвары. Например, римским матронам для предохранения от нежелательной беременности реко- мендовали использовать настой коры ивы и тополя, растущих в роще храма Прозерпины. 33
34
Обзор методов контрацепции 35
36
Контрацепция Выбор метода контрацепции во многом зависит от того, насколько тот или иной метод обеспечивает эффективное предупреждение незапланирован- ной беременности, что зависит и от того, насколько систематически и грамотно средство применяется. В таблице приводится сравнительный анализ частоты наступления незапланированной беременности в тече- ние первого года абсолютно при условии правильного использования (т.е. систематического и с соблюдением соответствующих предписаний) средства контрацеп- ции и аналогичного показателя, характерного для типичного применения этого же метода. Систематичность и правильность использования противозачаточного средства в значительной степени зависят от таких характеристик, как возраст, уровень доходов, желание женщины предупредить или отда- лить наступление беременности, а также особенности местной культуры. Обзор методов контрацепции Средства для предупреждения беременности называют контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регу- ляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Хирургическая контрацепция Барьерная контрацепция Гормональная контрацепция Пластырь Подкожные имплантанты Комбинирован- ные оральные контрацептивы Влагалищное кольцо Оральные контрацептивы Внутриматочная система Инъекционные контрацептивы Внутриматочная контрацепция Биологическая контрацепция Календарный метод Прерванный половой акт Внутриматочная спираль Мини-пили Спермициды Стерилизация Презервативы Показателем эффективности любого средства контра- цепции является индекс Перля — число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использо- вавших тот или иной метод контрацепции. Выявляются все новые позитивные свойства КОК: Снижают частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности Служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. Обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалитель- ных заболеваний гениталий, постменопаузального остеопороза, служат подспорьем в лечении и про- филактике ряда гинекологических заболеваний (нарушения менструального цикла, эндометриоз и пр.) 37
Существует целый ряд методов, эффективность кото- рых во многом определяется последовательностью и правильностью их применения. В большинстве случаев результативность методов контрацепции повышается по мере накопления практического опыта их использования. но программные аспекты также оказывают существенное влияние на эффективность средства контрацепции. В таблице ниже отражена эффективность различ- ных контрацептивов в предотвращении наступления беременности. Абсолютно правильное использование метода — применение метода контрацепции точно так, как указано в инструкции. То есть пациентка не допу- скает никаких погрешностей — не забывает вовремя выпить таблетку, сменить пластырь и т.д. Типичное использование — применение метода «как в жизни». То есть женщина может забыть выпить таблетку и потом принять ее спустя какое-то время; муж- чина может неправильно надевать презерватив и т.д. Метод Доля женщин, у которых наступила неза- планированная беременность в течение первого года использования данного метода контрацепции Доля женщин, продолжавших применять метод в конце первого года Типичное использование метода Абсолютно правильное использование метода Контрацепция не практикуется 85 85 Cпермициды 29 18 42 Прерванный половой акт 27 4 43 Периодическое воздержание 25 51 календарный метод 9 овуляционный метод 3 «симптоматика/температура» 2 послеовуляционный период 1 Шеечные колпачки рожавшие женщины 32 26 46 нерожавшие женщины 16 9 57 Влагалищные тампоны рожавшие женщины 32 20 46 нерожавшие женщины 16 9 57 Влагалищные диафрагмы 16 6 57 Презервативы женские презервативы 21 5 49 мужские презервативы 15 2 53 Комбинированные оральные контрацептивы и мини-таблетки 8 0,3 68 Комбинированный гормональный пластырь (Evra) 8 0,3 68 Комбинированное гормональное кольцо (NuvaRing) 6 0,3 68 МОПАПД (Depo-Provera) 3 0,3 56 Комбинированные инъекцион- ные контрацептивы (Lunelle) 3 0,05 56 ВМС ParaGard (мельсодержащая Т-образная спираль) 0,8 0,6 78 Mirena (левоноргестрелсодержа- щая спираль) 0,1 0,1 81 Левоноргестреловые имплантанты (Norplant, Norplant-2/Jadelle) 0,05 0,05 84 Женская стерилизация 0,5 0,5 100 Мужская стерилизация 0,15 0,10 100 38
Современные средства контрацепции 1. Внутриматочные (гормональные и безгормональные) 2. Гормональные 3. Традиционные 4. Хирургические 5. Барьерные Это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего, в Китае), скандинавских странах, России. ВМК подразделяется на инертные (немедикаменто- зные, пластиковые) и медикаментозные. с 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих различные осложнения. Медикаментозные ВМК — устройства с пластиковой основой и добавкой либо металла (медь, серебро, золото), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. Контрацепцтивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощаю- щих попавшие в полость матки сперматозоиды. Гормонсодержащие ВМК оказывают локальное дей- ствие на эндометрий в результате постоянного выде- ления гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки. ВМК можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, целесоо- бразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК могут иметь показания и противопоказания (гинекологическая патология и анамнез). но необхо- димо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК («Мирена» пока- зана при гиперпластических процессах в эндометрии, аденомиозе, нарушениях менструального цикла и т.д). Недостатками ВМК являются необходимость медицин- ских манипуляций при введении и удалении устрой- ства и возможность осложнений. Внутриматочная контрацепция (ВМК) Внутриматочная контрацепция Внутриматочную контрацепцию применяли еще в глубокой древности. Намного позднее, в XIX веке, появились пессарии, закрывающие канал шейки матки и препятствующие проникновению сперматозоидов. В 1902 г. немецкий учёный Холвег предложил пессарии для внутриматочного при- менения. К сожалению они часто вызывали инфекции. В 1929 г. немецкий ученый Грэфенберг изобрел специальное кольцо, которое следовало помещать в полость матки, чтобы избежать беремен- ности. А поскольку Нацисты в Германии резко выступали против контра- цепции в любом варианте, берлинское общество акушеров-гинекологов запретило этот метод, и даже сам Грэфенберг в 1941 г. публично отказался от него. Позже он эмигрировал из гитлеровской Германии. Однако в пер- вые 2 десятилетия после окончания войны резко увеличилась рождае- мость, что стало для многих стран государственной проблемой. Незави- симо друг от друга в 1952 г. Ишихама в Японии и Оппенхаймер в Израиле опубликовали данные об успешном применении внутриматочных колец, с этого времени их начали широко применять. Японские гинекологи впер- вые использовали кольца из пластмассы, не вредные для женщин. В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК: Усиление перистальтики маточных труб приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации Развитие абактериального воспаления в эндоме- трии как реакции на инородное тело вызывает эффект, препятствующей имплантации оплодотво- ренной яйцеклетки Повышение сократительной деятельности матки — результат увеличения синтеза простагландинов 39
На первом этапе были созданы препараты с высоким содержанием гормонов и множеством серьезных побочных эффектов. на втором этапе появились кон- трацептивы с низким содержанием эстрогенов (30–35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество ослож- нений при приеме. к препаратам 3-го поколения относят средства, содержащие низкие (30–35 мкг) или минимальные (15–20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены. Все гормональные контрацептивы состоят из эстра- генного и гестагенного или только гестагенного компонентов. В качестве эстрогена в настоящее время применяют этинилэстрадиол, 17-бета-эстрадиол или эстрадиола валерат. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндо- метрия, препятствуя отторжению слизистой оболочки матки и обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше вероят- ность появления кровянистых выделений из половых путей при приеме контрацептива. Сегодня не назна- чают контрацептивов с содержанием этинилэстрадиола более 35 мкг. Механизм их действия многообразен. Контрацептив- ный эффект достигается в результате блокады цикли- ческих процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение препарата. В итоге не происходит роста и развития фолликула, не происходит овуляция. Кроме того, прогестагены повышают вязкость церви- кальной слизи и делают ее непроходимой для сперма- тозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате импланта- ция плодного яйца, если оплодотворение все же про- изошло, становится невозможной. Такой комбиниро- ванный механизм обеспечивает высокую надежность КОКов. В связи с применением низко- и микродозиро- ванных КОК, содержащих высокоселективные геста- гены, побочные эффекты от использования гормональ- ных контрацептивов встречаются редко. Защитный эффект КОК проявляется обычно через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительно- сти использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены. Правила приема КОК и пропущенных таблеток следует смотреть в инструкции к соответству- ющему КОК или ОК. Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами применяются 1 раз в месяц. Контра- цептивная эффективность сопоставима с КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день мен- струального цикла на 3 недели, а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появля- ется кровотечение отмены, вводят новое кольцо. Оральные гестагенные контрацептивы содержат небольшие дозы гестагенов. Они были созданы как альтернатива КОКам. Чисто гестагенные контра- цептивы могут применять женщины, которым по тем или иным причинам противопоказаны эстрогены. Но при приеме чисто гестагенных контрацептивов чаще наблюдаются межменструальные кровянистые выделения. Действие связано с повышением вязко- сти цервикальной слизи, а также за счет подавления овуляции. Гормональная контрацепция Контрацепция и революция Противозачаточные средства стали широко применять в эпоху Француз- ской революции. Жан Антуан Кондорсэ (1795) призывал ограничить дето- рождение. Он писал: «…Люди должны, наконец, понять, что по отношению к будущим поколениям их обязанность — не только давать им жизнь, но и счастье». Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция. Идея возникла в начале XX века, когда австрийский физиолог Людвиг Хаберландт обнаружил, что введение экстракта яичников приводит к временной стери- лизации. Классификация гормональной контрацепции: Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы Гестагенные контрацептивы Оральные Инъекционные Импланты Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами Неконтрацептивные преимущества КОК Снижение риска развития рака яичников (на 45–50%), рака эндометрия (на 50–60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50–75%), миомы матки и т.д. Снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50–70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железоде- фицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации Терапия предменструального синдрома и дисменореи Лечебный эффект при гиперандрогении Положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами 40
Анализ случаев искусственного прерывания беремен- ности показывает, что более половины из них можно было предотвратить, если бы женщины были информи- рованы или имели доступ к экстренной контрацепции. По данным совместного отчета Росстата и Минздрава России в партнерстве с Фондом ООН (ВОРЗ 2011), о методах экстренной контрацепции информировано только 58% российских женщин и 53% опрошенных знают источники их приобретения. Самые негативные последствия незнания об экстренной контрацепции наблюдаются у девочек-подростков — из них только 40% использовали какие-либо методы контрацепции при первом сексуальном контакте и всего 0,7% приме- няли методы экстренной контрацепции. Препараты для экстренной контрацепции — это лекар- ственные средства, которые принимаются перорально для предупреждения беременности после незащищен- ного или недостаточно защищенного полового акта. Препараты для экстренной контрацепции не опасны ни при каких известных обстоятельствах. Они не пред- ставляют опасности и для женщин, имеющих проблемы со здоровьем. Известные противопоказания к приме- нению оральных контрацептивов не относятся к препа- ратам для экстренной контрацепции. Не являются противопоказаниями к применению препаратов для экстренной контрацепции следующие обстоятельства: молодой возраст, ожирение, личная или семейная история развития венозной тромбо- эмболии, имеющийся в анамнезе или нынешний рак молочной железы, перенесенная ранее внематочная беременность, кормление грудью, мигрень, сердеч- но-сосудистые заболевания, болезни печени, диабет, гипертония, а также прием препаратов для экстренной контрацепции в ходе того же менструального цикла. Поскольку информированность о правилах исполь- зования препаратов для экстренной гормональной контрацепции в России низкая, для повышения эффек- тивности следует использовать препарат, содержащий в одной таблетке всю необходимую дозу препарата. Посткоитальная контрацепция Химические методы контрацепции (спермициды) — это химические вещества, губительные для сперматозо- идов. Они разрушают клеточную мембрану сперма- тозоидов. Эффективность их невелика: индекс Перля составляет 6–20. Спермициды выпускаются в виде влагалищных табле- ток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены и т.д. Их необходимо вводить в верхнюю часть влагалища за 10–20 минут до полового контакта. Наибольшее распространение получили презервативы. Этот вид контрацепции может быть рекомендован при случайных половых связях, имеющих высокий риск инфицирования. Для надежной защиты от беременности и инфекций рекомендуется использовать «двойной голландский метод» — сочетание гормональной контрацепции и презервативов. Естественные методы контрацепции Использование этих методов основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы кон- трацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы малоэф- фективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение. Прерванное половое сношение — один из вариантов естественного метода контрацепции. Контрацептивная эффективность низка: Индекс Перля от 8 до 25. Неу- дачи объясняются возможностью попадания предэя- куляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой метод неприем- лем, поскольку самоконтроль снижает чувство удов- летворения. Традиционные методы контрацепции Они показаны к применению, когда Никакое другое контрацептивное средство не было применено Контрацептивное средство было использовано неправильно Контрацептивное средство было использовано правильно, но сразу же стало ясно, что оно не обе- спечило нужный эффект К механическим методам контрацепции относятся: Презервативы Шеечные колпачки Влагалищные диафрагмы, создающие препятствия для проникновения сперматозоидов в полость матки 41
Стерилизация применяется как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявынося- щие протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Это самый эффективный, но необратимый метод контрацепции. Большинство женщин в послеродовом периоде сек- суально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной проблемой. В настоящее время существует несколько видов после- родовой контрацепции. Метод лактационной аменореи — естественный метод, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контра- цептивный эффект обеспечивается в течение 6 меся- цев после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не менее 6 часов. Возможно использование гестагенной контрацепции с 6-й недели после родов. Этот метод является безо- пасным для ребенка и не влияет на объем и состав грудного молока. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку пер- вый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск развития заболеваний, передающихся половым путем. Комбинированная оральная контрацепция должна содержать микродозы эстрогенов, так как назначение больших доз может привести к преждевременному закрытию центров роста костей. Применяется назначе- ние КОК с минимальным содержанием этинилэстради- ола после того, как у девушки подроста прошли первые 2–3 менструации. Использование чистых гестагенов из-за риска появле- ния «мажущих» выделений не рекомендуется, а ВМК относительно противопоказана. Хирургические методы контрацепции Послеродовая контрацепция Контрацепция у подростков Презервативы Презервативы были изобретены еще в Древнем Египте, тогда их делали из шкур животных. Презерватив, сделанный из резины, появился только в 1844 году. До этого презервативы продолжали делать из шкур и внутренностей животных, рыбьей кожи, а также из волокна льна. Древние презервативы были много- разовыми. После использования их необходимо было тщательно мыть и просушивать. Вопреки распространенному мнению, презервативы не так популярны. Реже всего их используют китайцы. Из них 70% не боятся заняться сексом с незнакомым партнером без защиты. А чаще всех доверяют свою безопасность презервативам французы — из них готовы пойти на риск только 9%. Как ни странно, основные покупатели презервативов — женщины: До 70% из них сами заботятся о своей безопасности. Существуют специальные условия для стерилизации: Возраст не моложе 35 лет Лица имеют не менее 2 детей Медицинские показания независимо от возраста и числа детей 42
Эстрогенный и гестагенный компоненты в составе гормональных контрацептивов выполняют разные функции. Так, прогестагенный компонент обеспечивает непо- средственную защиту от нежелательной беременности. Связываясь в матке с прогестероновыми рецепто- рами, он по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию лютеинизирующего гормона в передней доле гипофиза и предотвращает овуля- цию. Прогестагены обладают также дополнительными контрацептивными свойствами: повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя транспорту спермы, и вызывают атрофические изменения эндометрия, обеспечивая защиту от имплантации. Эстрогенный компонент потенцирует контрацептив- ный эффект прогестагена. Взаимодействуя с эстро- геновыми рецепторами в матке, также по механизму обратной связи, он блокирует выброс фолликулости- мулирующего гормона из передней доли гипофиза и предотвращает развитие доминантного фолликула. но основная функция эстрогеновой составляющей заключается в стабилизации эндометрия и обеспече- нии контроля менструального цикла. Необходимо отметить: гормональные контрацептивы не приводят к полному блокированию функции гипо- таламо-гипофизарно-яичниковой системы и потому не вызывают симптомы эстрогендефицита. Их приме- нение оказывает стабилизирующее влияние на синтез эндогенных гормонов в течение менструального цикла, пиковые колебания которых могут являться тригге- рами развития гиперпластических процессов эндоме- трия, эндометриоидных и фиброматозных гетеропий. Кроме того, предотвращая овуляцию, синтетические стероиды обеспечивают сохранность фолликулярного аппарата яичников. Механизм действия гормональных контрацептивов заключается в подавлении функции гипо- таламо-гипофизарно-яичниковой системы. Под влиянием синтетических стероидов в течение менструального цикла предотвращаются пиковые колебания концентрации эндогенных гормо- нов: гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гор- мона, прогестерона и эстрадиола. В результате блокируется созревание яйцеклетки в яичнике, подавляется рост доминантного фолликула и последующая овуляция. Кроме того, отсутствуют циклические изменения эндометрия: пролиферация, секреторная трансформация и отторже- ние. Его толщина остается относительно постоянной на протяжении всего периода использова- ния контрацептивов. Механизм действия гормональной контрацепции Гормональный контрацептив Гипоталамус торможение цикли- ческой секреции рилизинг- гормонов Гипофиз снижение цикли- ческой секреции гонадотропных гормонов Торможение овуляции Яичник снижение секре- ции стероидов, ановуляция Маточные трубы замедление перистальтики Шейка матки снижение и изме- нение свойств цервикальной слизи Матка быстрая регрессия полиферативной фазы и секреторная трансформация эндометрия 43
Обследование перед применением контрацепции Обследования и анализы, о которых идет речь в этом разделе, применяются в отношении лиц, которые пред- положительно являются здоровыми. Наличие каких- либо заболеваний или состояний специфического характера может потребовать дополнительных обсле- дований и анализов перед тем, как рекомендовать пациенту тот или иной способ контрацепции. Данный вопрос решает врач. Приведенная ниже классификация разработана с уче- том корреляции между проведением тех или иных обследований/анализов и гарантией безопасного пользования конкретным методом контрацепции. При этом данная классификация не отражает целесообраз- ность проведения упомянутых обследований и анали- зов при других обстоятельствах. Например, некоторые обследования или анализы, не имеющие решающего значения в определении безопасности и эффектив- ности конкретного метода контрацепции, могут быть полезными в осуществлении превентивных мер либо в диагностике или оценке различных патологических состояний. Обследование КОК ПОК ДМПА Имплан- тант ВМС Диа- фрагмы Шеечные колпачки Сперми- циды Женская стерили- зация Вазек- томия Обследование молочных желез врачом B B B B B B C B — Обследование тазовых/ половых органов B B B B A A C A A Скрининг на предмет выявления рака шейки матки B B B B B B C B — Стандартные лабораторные анализы C C C C C C C A A Определение уровня гемоглобина в крови C C C C B C C B B Оценка риска заражения ИППП: сбор анамнеза и общий осмотр B B B B A # C C B B Скрининг на предмет выявления ИППП/ВИЧ: лабораторные анализы C C C C B # C C B B Измерение артериального давления A B A B C C C A A Определение индекса массы тела = масса тела (кг)/ рост2 (м) B C B C C B C B C # — если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, то ей не реко- мендуется пользоваться ВМС.  — женщинам, входящих в группу риска по ВИЧ–инфекции/СПИДу, не рекомендуется пользо- ваться спермицидами, в том числе в сочетании с шеечными диафрагмами и колпачками. Классификация, позволяющая определять целесообразность тех или иных обследований и анализов в каждом конкретном случае: А = проведение данного обследования/анализа настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопасности и эффективности пользования конкретным методом контрацепции. В = проведение обследования/анализа в значительной степени обеспечивает безопасность и эффектив- ность использования конкретного метода контрацепции. Однако целесообразность такого обследования/ анализов должна определяться с учетом общей ситуации в системе национального здравоохранения и/или системе оказания медицинских услуг. Окончательное решение должно приниматься путем взвешивания рисков, связанных с отказом от проведения того или иного обследования или анализа, и потенциальных выгод, которые могут быть получены при обеспечении доступа к конкретному методу контрацепции. С = проведение данного обследования или анализа не обеспечивает какой-либо существенной гарантии безопасности и эффективности конкретного метода контрацепции. 44
В России бытует мнение, что назначение гормональных контрацептивов (комбинированных или чисто-геста- генных) может привести к развитию тяжелых побочных реакций, таких как тромбоз, прибавка веса и т.д. Некоторые врачи считают, что каждая пациентка должна быть тщательно обследована перед назначе- нием гормональной контрацепции. В результате среди пациенток распространяется мнение об опасности и вредности применения контрацепции. Но для среднестатистической женщины, пришедшей к врачу на консультацию по вопросам контрацепции, обязательным может быть только измерение артери- ального давления, все остальное относится к группам в (желательно делать) и С (можно не делать). Говоря о рисках применения контрацепции (особенно в отношении тромбозов), в первую очередь надо отметить важность сбора анамнеза с особым фокусом на семейный анамнез. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза Необходимо рассказать о достаточно редком состо- янии, называемом «синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза», который может проявиться после длительного применения гормональ- ной контрацепции. Этот синдром может проявляться отсутствием менстру- аций и овуляции в срок до 6 месяцев после окончания приема гормональных контрацепцтивов. При дан- ном синдроме возможно нарушение регуляции в оси гипоталамус-гипофиз-яичники, возникающее после длительного подавляющего воздействия принимаемых препаратов. Чтобы избежать возникновения данного синдрома, необходимо тщательно собирать анамнез пациентки и назначать дополнительное обследование при позд- нем менархе и длительных нарушениях менструаль- ного цикла. Документ под названием «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контра- цепции» — это результат совместной работы меж- дисциплинарной группы экспертов Отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям при ВОЗ и целого ряда международных организаций и учреждений 23 стран мира. Этот документ базируется на принципах доказательной медицины. Согласно этим критериям, всех пользова- телей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состо- янием понимаются как биологические особенности пользователя (в том числе возраст и репродуктивный анамнез), так и различные патологические процессы и заболевания. Цель данного документа: обеспечить максимально воз- можное безопасное применение контрацепции. Медицинские критерии приемлемости контрацепции I категория II категория III категория IV категория Лица, чье состояние позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. Лица, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. Лица, которым метод не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает пользу. Кроме случаев, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контра- цепции женщине, отнесенной к III категории, требует тщательной клини- ческой оценки и доступности клинического наблюдения. Лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопока- зано использование данного метода контрацепции. 45
Особенности применения различных гормональных контрацептивов, исходя из их свойств В сравнении с европейскими странами, на территории Российской Федерации применение гор- мональной контрацепции еще недостаточно распространено. Доктора предпочитают назначать либо уже известный, заслуживший их доверие препарат, либо новый препарат, недавно появив- шийся в продаже. При этом большинство врачей не уделяют внимания остальным препаратам для контрацепции, имеющимся на рынке. Если посмотреть на все разнообразие контрацептивов, на их свойства, на привычную практику их назначения, на то, что женщины сами знают о контрацепцтивах, то можно выделить 9 групп пациенток, на которые может ориентироваться доктор при назначении контрацептивов. Для лечения какой-либо гинекологической патологии. Известно много состояний, при кото- рых КОК используются в терапевтических целях (например, при лечении нарушений менстру- ального цикла, гиперплазии эндометрия, ПМС, эндометриоза). Считается, что для лечения эндометриоза гестагеном в составе КОК обязательно должен быть диеногест. В остальном многие КОК применяются с терапевтическими целями. Для молодых женщин (до 25 лет). Известно, что почти при половине первых сексуальных контактов девушки не используют никакой контрацепции. Применение ОК снижает частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза благодаря влиянию на церви- кальную слизь. В составе КОК для девушек до 25 лет должен быть пониженный уровень эти- нилэстрадиола, так как в чрезмерных количествах он может привести к преждевременному закрытию зон роста костей. Для некоторых женщин более приемлем влагалищный метод предохранения. Он использу- ется раз в месяц и может применяться в случае ожидаемой низкой комплаентности к приему препарата. Многие женщины беспокоятся о лишнем весе, считая, что прием КОК приводит к прибавке веса. Это является одним из факторов, препятствующих назначению гормональной контра- цепции. но если посмотреть на состав современных гормональных контрацепцтивов, то ста- новится понятным, что некоторые из них могут даже снижать вес. Гиперандрогения остается одной из важных проблем в гинекологии. Именно с ней связаны такие патологии, как акне, себорея и пр. Кроме того, нарушения репродуктивной функции при поликистозе также могут быть связаны с гиперандрогенией. Существует большая группа пациенток, в основном это кормящие женщины, которым невоз- можно назначить гормональную контрацепцию с эстрогенами. Для них выходом будет исполь- зование чисто гестагенной контрацепции. При выраженных симптомах ПМС контрацепция может играть роль «спасителя», так как значительно снижает их выраженность, особенно если назначается в непрерывном режиме. Плюс снижение количества менструаций может быть потребностью самой женщины. При редких половых контактах и отсутствии других факторов, обуславливающих назначе- ние контрацепции, возможно применение препаратов для экстренной или посткоитальной контрацепции. Они имеют свои особенности применения, отличающиеся от других средств гормональной контрацепции. Зачастую у женщины есть свои потребности в контрацепции, которые не могут быть отражены в инструкции. Например, особенно внимательное отношение к своему будущему и желанию сохранить овариальный резерв для будущих беременностей. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 46
47
48
Патология женской репродуктивной системы 49
50
Дисменорея Использование противозачаточной таблетки может влиять на женский выбор сексуального партнера Исследования неоднократно показывали, что женщин больше привлекают типично «мужественные» муж- чины, когда у них овуляция. В частности, женщины, находящиеся на пике овуляции, предпочитают мужчин более высоких, широкоплечих, доминантных, агрес- сивно добивающихся своей цели. В связи с этим дисменорею следует трактовать как циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровожда- ющийся комплексом вегетативных, обменно-эндокрин- ных и эмоционально-психических симптомов. Основной принцип лечения дисменореи — это фарма- котерапия, направленная на нормализацию менстру- ального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуали- зировано в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболева- ний) и эффективности предшествующей терапии. Комбинированные оральные контрацептивы: Пред- почтительны для пациенток с дисменореей. Гормональ- ные контрацептивы уменьшают объем менструальных кровотечений за счет торможения пролиферации эндо- метрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов снижается, в результате снижается порог возбудимости гладко- мышечной мускулатуры и ее сократительная актив- ность, уменьшается внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезнове- нию или снижению выраженности симптомов дисмено- реи. Ограничения в применении: подростки до 2 лет от менархе. Дисменорея («альгодисменорея» или «альгоменорея») — болезненные менструации, которые сопровождаются комплексом таких симптомов, как: Тошнота Рвота Головная боль Раздражительность Вздутие живота Обмороки и др. Выделяют: Первичную дисменорею (спазматическую, функ- циональную), когда при обследовании женщины никаких органических нарушений у нее выявить не удается Вторичную дисменорею (органическую) — болез- ненные менструации, вызываемые той или иной болезнью женских половых органов. Чаще всего речь идет о таких заболеваниях, как эндометриоз, фиброма матки, хронические воспалительные заболевания придатков и матки, пороки развития половых органов, спаечный процесс в малом тазу, внутриматочная контрацепция Методы исследования: Клинический (уточнение характера болей, интен- сивность, локализация, иррадиация, время появле- ния и исчезновения, наследственность по данному заболеванию) Гинекологическое исследование Анализ крови, мочи, биохимия крови Обследование по тестам функциональной диагно- стики Консультации смежных специалистов УЗИ органов малого таза, органов брюшной поло- сти Гистероскопия (по показаниям) Лапароскопия (по показаниям) Электроэнцефалография Обследование на туберкулез Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов при дисменорее: Снижают концентрацию эстрогенов Снижают митотическую активность клеток и их количество Препятствуют пролиферации эндометрия Вызывают секреторную трансформацию эндометрия Снижают локальный уровень простагландинов в эндометрии Снижают сократительную активность миометрия 51
Гипоменструальный синдром Аменорея Истинная аменорея Первичная аменорея Ложная аменорея Вторичная аменорея Физиологиче- ская аменорея Патологиче- ская аменорея Причины первичной аменореи Хромосомные и генетические нарушения Половое недоразвитие Влияние тяжелых инфекций и интоксикаций Ожирение при нарушениях функций гипофиза Клиническая классификация первичной аменореи Первичная аменорея с задержкой полового раз- вития, т.е. с нарушением развития вторичных половых признаков (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации, органические и функ- циональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Первичная аменорея без задержки полового разви- тия (пороки развития матки и влагалища) Гипоменструальный синдром проявляется такими нарушениями, как Олигоменорея — укорочение менструации до 1-2 дней Гипоменорея — скудные месячные Опсоменорея — редкие менструации — цикл 35-48 дней Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев при отсутствии беременности у женщин в возрасте от 15 до 45 лет при наличии матки и яичников Аменорея может быть: Физиологической — до полового созревания, во время беременности и грудного вскармливания (лактационная аменорея), в менопаузе Патологической вследствие различных заболева- ний Также различают первичную и вторичную аменореи: Первичная аменорея — когда у женщины старше 16-18 лет менструаций никогда не было Вторичная аменорея — менструации раньше были, но потом прекратились Причины вторичной аменореи Влияние нервно-психогенных факторов (страх, психотравма) Неполноценное питание (в т.ч. резкое похудание) Умственное и физическое переутомление Нарушение функции эндокринных желез Острые инфекционные заболевания Воспалительные и опухолевые заболевания половых органов Прием различных препаратов 52
Вначале была женщина Когда сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку и начи- нается формирование зародыша, он всегда женского пола. Если ребенок будет мальчиком, Y-хромосома определяет трансформацию половых органов на ран- нем этапе развития. Диагностика аменореи Анализ жалоб и анамнеза Исключить беременность (анализ крови на β-ХГ) Общий осмотр: рост, масса тела, молочные железы, характер жировых отложений, тип телосложения, аномалии и стигмы Гинекологический осмотр: оволосение, строение и состояние половых органов, тесты функциональ- ной диагностики УЗИ органов малого таза Гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролак- тин (дважды), прогестерон, Е2) Проба с гестагенами (прогестероновая проба), Проба с эстрогенами и гестагенами Проба с пергоналом, с люлиберином Рентгенография черепа и турецкого седла, МРТ, гистероскопия с биопсией эндометрия Консультация окулиста, невропатолога и пр. Генетическое обследование Измерение базальной температуры Медикаментозное лечение Эффективное лечение общих соматических и эндо- кринных заболеваний (гормонотерапия при гипоти- реозе, при гиперпролактинемии, при гиперандро- гении) Рациональная психотерапия Отказ от лекарственных средств, приведших к нарушениям МЦ Гормонотерапия (в том числе КОК для нормализа- ции МЦ) Коррекция нарушений углеводного и липидного обмена Десенсибилизирующая терапия (при аутоиммунном процессе) Витаминотерапия Физиотерапия Лечение В зависимости от выявленных нарушений, устране- няя причину, которая вызвала прекращение мен- струальной функции Обязательные компоненты терапии Полноценное питание (прекращение гипокалорий- ной диеты) Нормализация режима труда и отдыха Устранение стрессов Рациональные занятия физкультурой (прекраще- ние изнуряющих тренировок) Выведение из организма токсических соединений (если причина в них, то менструальный цикл после выведения нормализуется без гормонотерапии) 53
Гиперменструальный синдром Чаще всего ДМК обусловлено гормональными нару- шениями, особенно у пациенток до 35 лет. Это патоло- гия, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, в основе которых лежит нарушение ритма продук- ции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. В более позднем возрасте в первую очередь исклю- чают опухолевые и другие органические причины ДМК. Диагноз ДМК ставится гинекологом только после исключения органических причин кровотечения! Наиболее часто ДМК наблюдаются в возрасте 30-45 лет. Кровотечению часто сопутствуют боль внизу живота, болезненность при исследовании живота и гинекологическом осмотре. Гиперменструальный синдром характеризуется обильными или длительными или частыми мен- струациями, превращающимися в кровотечение. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) ДМК — кровотечение, не связанное с заболеванием гениталий, патологией беременности или каким-либо общим заболеванием (болезни крови, инфекционные и эндокринные болезни). Выделяют: Гиперменорею — обильные менструации Полименорею — длительные и обильные менструа- ции, превращающиеся в мено- и метроррагии Пройоменорею — частые и обильные менструации Дисфункциональные маточные кровотечения Причины меноррагии (обильных и продолжительных менструаций) Дисфункциональные заболевания Ановуляция — изменение менструального цикла, характеризующееся отсутствием выхода яйце- клетки из яичника Наиболее частые органические заболевания Миома матки — доброкачественная опухоль, проис- ходящая из мышечной оболочки матки. Эндометриоз — появления в различных органах участков ткани, сходной по строению со слизистой матки и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу. Полип эндометрия — доброкачественная опухоль, возникающая в результате разрастания слизистой оболочки матки, выступающая в ее просвет и свя- занная со слизистой оболочкой ножкой или основа- нием. Воспалительные заболевания женских половых органов — эндометрит, сальпингоофорит. Опасные заболевания, сопровождающиеся меноррагией Внематочная беременность Самопроизвольный аборт Злокачественные опухоли матки Причины ДМК Психогенные факторы и стресс Умственное и физическое переутомление Острые и хронические интоксикации и профессио- нальные вредности Нарушение функции эндокринных желез Выделяют две большие группы дисфункциональных маточных кровотечений: Овуляторные (во время менструального цикла происходит овуляция) Укорочение 1-й фазы цикла Укорочение 2-й фазы цикла Удлинение 2-й фазы цикла Ановуляторные (когда овуляция не происходит) Персистенция зрелого фолликула Персистенция атретичного фолликула (атрезия фолликула) Лютеинизация неовулированного фолликула Классификация ДМК по возрасту ДМК в подростковом возрасте (ювенильные МК) ДМК детородного периода ДМК климактерического периода 54
Данные анамнеза (характеристика менструального цикла — меноциклограмма) и клиническая картина ДМК. Общий анализ крови с определением времени кровоте- чения и количества тромбоцитов. Тесты функциональной диагностики (в т.ч. базальная температура). Ультразвуковое исследование органов малого таза. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и стенок полости матки с гистологическим исследованием эндометрия (фаза пролиферации, секреции или железисто-кистозная гиперплазия). Гормональные исследования (ЛГ, ФСГ-гонадотропины, прогестерон, пролактин, кортизол, тестостерон, эстра- диол, гормоны щитовидной железы). Гистероскопия с взятием эндометрия для гистологиче- ского исследования. 1 Диагностика 2 3 4 5 6 7 Укорочение 1-й фазы МЦ Укорочение 2-й фазы МЦ (НЛФ) Удлинение 2-й фазы МЦ (синдром персистенции желтого тела) Особенно- сти гормо- нального фона Снижена выработка эстрогенов — недостаточная фаза пролиферации эндометрия Желтое тело секретирует прогестерон недостаточно и неравномерно Желтое тело существует более 17 дней, часто кистозно изменено (недостаточная активность факторов, вызывающих лютеолиз) Клиника МЦ укорочен (каждые 2 недели) или нормальной продолжительности: менструальное кровотечение различной интенсивности от скудного до обильного. Характерны затяжные менструации (обильные в первые 2-3 дня и мажущие в последующие 6-7 дней) МЦ укорочен (менее 21 дня) или нормальной продолжительности: менстр. кровотечение нормальной продолжительности или более длительное (скудные кровянистые выделения в течение 4-5 дней перед менструацией). Бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки Менструальный цикл удлинен (от нескольких дней до нескольких недель), сопровождается обильным и длительным кровотечением Общие принципы лечения Остановка кровотечения (нормализация гемостаза) Регуляция менструального цикла Восстановление генеративной функции (или меностаз) Назначение эстрогенов и гестагенов по фазам МЦ или комбинированные препараты (Фемостон), или КОК Назначение гестагенов во 2 фазу МЦ (Дюфастон, Утрожестан, Норколут и др.) Раздельное лечебно- диагностическое выскабливание слизистой канала шейки матки и тела матки. Регуляция цикла — КОК Овуляторные ДМК 55
Межменструальные и контактные кровотечения При кровотечении между менструациями и контакт- ными кровотечениями в первую очередь исключают опухолевое заболевание шейки и тела матки. Персистенция зрелого фолликула Атрезия фолликула Лютеинизация неовулированного фолликула Возраст Репродуктивный и поздний репродуктивный Чаще подростковый Репродуктивный Особенности гормональ- ного фона Доминантный фолликул не овулирует, а продолжает секретировать большое количество эстрогенов: абсолютная гиперэстро- гения, отсутствие полно- ценного желтого тела — дефицит прогестерона. Фолликул существует 3-6 недель, после чего подвер- гается атрофии. Гиперпро- лактинемия, гиперандро- гения Ни один фолликул не дости- гает развитой стадии, они существуют от 2 недель до нескольких месяцев с исходом в атрезию. Отно- сительная гиперэстрогения, отсутствие полноценного желтого тела — дефицит про- гестерона. Гипреандрогения, гиперпролактинемия, недо- статок ФСГ в 1 фазу, сдвиг в сторону ЛГ Фолликул, достигнув ста- дии преовуляторного, не овулирует, а его гранулеза лютеинизиру- ется с формированием желтого тела (недоста- точность пика ЛГ, ФСГ, нарушение метаболизма факторов, принимающих участие в процессе раз- рыва стенки фолликула) Клиника Напоминающее нормаль- ную менструацию (или более обильное) кровоте- чение, наступившее после задержки менструации на 1-3 недели (за счет гиперплазии эндометрия). Бесплодие Скудное продолжительное кровотечение, наступившее после задержки месячных на 1,5 мес. и более (чаще 3-6 месяцев). Бесплодие Менструальный цикл неотличим от нормаль- ного, при повторяющемся синдроме — бесплодие Принципы лечения Остановка кровотечения (нормализация гемостаза) Регуляция менструального цикла Восстановление генеративной функции (или меностаз) 1. На первом этапе — хирургический гемостаз (раздельное лечебно-диа- гностическое выскаблива- ние цервикального канала и полости матки). 2. Гормональная терапия — однофазные КОК 1. Симптоматический гемо- стаз, при его неэффектив- ности гормональный гемо- стаз — КОК-однофазные препараты (этинил-эстра- диол 0,05мг + норстеро- иды) или натур. эстрогены (Прогинова, Эстрофем) с добавлением гестагенов (Дюфастон, Утрожестан, Норколут, МПА в течение 10 дней). При неэффек- тивности — хирургический гемостаз. 2. на 3 мес. — однофаз- ные КОК или гестагены с 16-26 день МЦ, цикличе- ская витаминотерапия. Регуляция цикла — КОК. Ановуляторные ДМК Общие правила терапии всех больных ДМК Общеукрепляющие мероприятия: Регуляция сна, труда и отдыха Правильное питание Витамины Устранение отрицательных эмоций и нервно-психи- ческого стресса Лечение анемии (препараты железа, кровезамени- тели) Применение в течение 3-4 дней симптоматических и сокращающих маточных средств (кальция хлорид, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, оксито- цин, питуитрин и др.) Физиотерапия при отсутствии органических забо- леваний гениталий: Электрофорез Эндоназальный электрофорез тиамина, новокаина, хлорида кальция Электростимуляция шейки и тела матки Лазерное облучение Магнитотерапия Рефлексотерапия Своевременное лечение сопутствующих заболева- ний, санация очагов инфекции 56
Предменструальный синдром (ПМС) Предменструальный синдром — это комплекс признаков различной степени выраженности, кото- рые возникают у женщин за 2-10 дней до наступления менструации и исчезают через несколько часов после ее начала. ПМС обусловлен циклическими изменениями в организме, поэтому сим- птомы появляются регулярно и в определенное время. Кроме того, женщина всегда испытывает один и тот же набор симптомов. Лишь в этом случае можно говорить об истинном ПМС. Предменструальный синдром чаще наблюдается у женщин умственного труда, у женщин с забо- леваниями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, воспалительными заболеваниями женских половых органов, после перенесенных инфекционных заболеваний. Основные симптомы ПМС Слабость, повышенная утомляемость, рассеянность Отеки, небольшая прибавка в весе, уменьшение выделения мочи Обостренное восприятие шума Головная боль, головокружение, обмороки Заторможенность, затруднение речи, покалывание, чувство онемения или ощущения «мурашек» в руках Тошнота, рвота, метеоризм (повышенное образование газов в кишечнике), запоры Раздражительность, обидчивость, капризность, плаксивость, конфликтность, внезапные вспышки гнева, нередко — депрессия Отечность или болезненность суставов, судороги в икроножных мышцах, ноющая мышечная боль, ограничения движений и неприятные ощущения в области шеи, ощущения дрожи во всем теле Бессонница или сонливость Кожные высыпания, сопровождающиеся зудом (в т.ч. обострения атопического дерматита), угревая сыпь Приступы учащенного сердцебиения Болезненное нагрубание молочных желез Ноющая и тянущая боль внизу живота, поясничной области Повышенная температура тела, носовые кровотечения. Повышение аппетита, изменение вкусовых ощущений (пристрастие к соленому, сладкому), плохая переносимость алкоголя Повышенная подверженность инфекциям и расстройствам со стороны мочеполовых путей, обострение геморроя, появление астматических приступов, аллергии Причины развития ПМС Нарушение соотношения между двумя основными группами женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона во второй фазе менструального цикла Гиперпролактинемия — увеличение секреции гормона пролактина, стимулирующего изменения в молочных железах Изменения углеводного обмена (гипогликемия — снижение уровня сахара в крови) Задержка натрия и воды, психогенные факторы Лечение в зависимости от формы ПМС: Рациональный режим труда и отдыха Гормональные препараты (КОК, гестагены) Мочегонные, гипотензивные препараты Антидепрессанты, транквилизаторы и пр. Рекомендуется ограничение соли, прием продук- тов с высоким содержанием калия (изюм, курага, печеный картофель) Если женщина нуждается в предохранении от бере- менности, то прием КОК одновременно избавит ее от симптомов ПМС Обязательно назначаются поливитамины, содержа- щие витамины группы А, в и Е Терапия основного заболевания Степени тяжести: Легкая Средняя Тяжелая (вплоть до потери трудоспособности) В зависимости от того, какие симптомы ПМС являются ведущими, выделено 5 основных форм: Нервно-психическая Вегетативно-сосудистая Отечная Цефалгическая (головные боли) Необычная или атипическая 57
Эндометриоз Эндометриоз — патологический процесс доброкачественного разрастания ткани, родствен- ной эндометрию, за пределы слизистой оболочки матки. Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические трансформации, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и образованию обширных спаечных процессов. Самоочищение В отличие от других систем организма, влагалище обладает удивительной способностью к самоочище- нию. Основа его микрофлоры — лактобактерии, кото- рые борются с посторонними бактериями, понижая кислотность. Именно из-за этого у влагалища в норме кислый уровень pH — в среднем 4,5 (напомним, что pH 7 — нейтральный). Наружный генитальный эндометриоз характеризуется тем, что ткань, которая похожа на эндометрий, распо- лагается не в полости матки, а на органах малого таза и образует узелки и разрастания. Чаще всего эндоме- триоидные очаги образуются на яичниках; маточных трубах; шейке матки, слизистой стенок влагалища, в области позади маточного пространства и на связ- ках, которые поддерживают матку. Если очаги эндо- метриоза располагаются в толще стенок матки — это внутренний эндометриоз или аденомиоз. При экстрагенитальном эндометриозе эндометрио- идный гетеротопий находится на петлях кишечника и прямой кишке, на конечностях и на мочевом пузыре в области пупочного кольца. Эндометриоз делят на: Генитальный Наружный Внутренний Экстрагенитальный Методы лечение эндометриоза: Хирургические Медикаментозные Комбинированные Лекарственные методы терапии: Комбинированные эстроген-гестагенные препа- раты (КОКи) Гестагены Антигонадотропные препараты Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов Диагностика эндометриоза: Анализ жалоб Клиническое и гинекологическое обследование УЗИ — диагностика аденомиоза и эндометриоидных кист Гистеросальпингография для диагностики адено- миоза Лапароскопия — выявление наружного гениталь- ного эндометриоза, кист яичников, спаечного процесса, патологии маточных труб Гистероскопия — диагностика аденомиоза, биману- альный (вагинальный) гинекологический осмотр Кольпоскопия Исследование крови на гормональный фон. Клинические проявления эндометриоза: Дисменорея (болезненные менструации) Нарушение менструального цикла. Для внутрен- него эндометриоза характерны расстройства мен- струального цикла: Гиперполименорея Метроррагия Кровянистые мажущие выделения в пред- и пост- менcтруальном периоде Анемия Жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением мен- струации Некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менстру- ации Бесплодие Диспареуния (болезненный половой акт) Болезненность при вагинальном гинекологическом исследовании Дисхезия (болезненный акт дефекации) 58
Гиперандрогения Синдром гиперандрогении представляет собой достаточно обширную группу эндокринных заболеваний, объединенных между собой по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме. Гендерная идентичность Гендерная идентичность — осознание своей принадлежности к мужскому или женскому полу. Первичное представление о собственной половой принадлежности формируется у девочки уже в 1,5 года. Именно это пред- ставление становится стержневым компонентом самосознания. Двухлет- няя девочка знает свой пол, но еще не может определить причины своего выбора. У мужчин больше разброс по показателям IQ: среди них больше как очень умных, так и очень глупых. Иначе говоря, среди людей с очень высоким или очень низким интеллектом больше мужчин. Девочек на 2% больше в диапазоне IQ 90–115 очков, а мальчиков больше в диапазонах 50–60 и 130–140 очков. Современная генетика утверждает, что интеллект передается по женской линии. За умственные способности человека отвечают гены, записанные только в Х-хромосомах. У мужчин XY-хромосомы, у женщин — ХХ-хро- мосомы. Таким образом, мальчик получает только одну Х-хромосому от матери, а девочка — одну Х-хромосому от матери и вторую — от бабушки по линии отца. Так из поколения в поколение женщины передают «умственные гены» и интеллект. Женский мозг надежнее мужского. Через отделы женского мозга за один и тот же промежуток времени протекает на 15% больше крови, чем через те же отделы мужского. Возможно, из-за этого у представителей сильного пола чаще возникают инсульты и болезнь Альцгеймера. После 45 лет нейроны мужского мозга начинают обновляться в 1,5 раза медленнее, чем у женщин. Поэтому старческое слабоумие быстрее и чаще настигает мужчин. Наиболее широко распространены следующие гиперандрогенные состояния: Синдром поликистозных яичников Идиопатический гирсутизм Врожденная дисфункция коры надпочечников Вирилизирующие опухоли Диагностика гиперандрогении: Клиническое и гинекологическое обследование УЗИ органов малого таза Исследование гормонального профиля Выявление признаков метаболического синдрома Клинические проявления гиперандрогении: Избыточный рост волос на андрогензависимых областях тела Угревая сыпь Себорея Алопеция (облысение) Лечение гиперандрогении: Коррекция диеты Снижение инсулинорезистентности Коррекция нарушений менструального цикла Применение препаратов, обладающих антиандро- генной активностью 59
60
Уникальная коллекция контрацептивов 61
62
В 2012 году исследовательская компания GFK провела боль- шое исследование UA (usage and attitude) по изучению при- вычек и потребностей женщин, принимающих контрацептивы, гинекологов и фармацевтов. В результате этого исследования было выявлено, что все женщины, принимающие контра- цептивы, хотят, чтобы контрацептив не только надежно защи- щал их от нежелательной беременности и был безопасным, но и обладал дополнительными свойствами, которые бы удов- летворяли их потребности. Потребители контрацептивов были разделены на 9 основных групп* , исходя из их дополнительных потребностей* . * Основывается на результатах UA. GFK, 2012. 63
2 1 3 5 4 Молодые и амбициозные женщины, которые хотят отлично выглядеть, поэтому тщательно следят за своим весом и хотят, чтобы их контрацептив не провоцировал увеличение веса, а способствовал его уменьшению (например: снижал задержку жид- кости во время ПМС). Средний возраст женщин: 25–35 лет. Женщины с проблемами кожи и волос (акне, себорея, гирсутизм), которые хотят, чтобы их контрацептив решал эти проблемы. Средний возраст женщин: 20–32 лет. Молодые женщины, которые хотят, чтобы контра- цептив минимально влиял на организм при низком содержании гормонов. Возраст женщин: до 25 лет. Женщины, которые хотят быстро и надежно защи- тить себя от незапланированной беременнности после незащищенного полового акта. Средний возраст женщин: 20–30 лет. Женщины, которым менструации доставляют опре- деленный дискомфорт, поэтому они хотят сокра- тить количество менструаций. Средний возраст женщин: 27–37 лет. 64
6 7 9 8 Женщины, которые часто забывают о каждоднев- ном приеме контрацептивов и хотят контрацептив пролонгированного действия. Средний возраст женщин: 25–35 лет. Молодые и амбициозные женщины, которые занимаются своей карьерой и пока не хотят детей, но планируют рожать в будущем, поэтому хотят сохранить здоровый овариальный резерв для буду- щих беременностей. Средний возраст женщин: 25–35 лет. Женщины с гинекологическими заболеваниями, которые хотят, чтобы их контрацептив обладал терапевтическими свойствами. Средний возраст женщин: 30–40 лет Кормящие мамы, которые хотят, чтобы их контра- цептив не влиял отрицательно на ребенка, а также продолжительность и качество лактации. Средний возраст женщин: 25–35 лет. Наследие Ученые выяснили, что женская X-хромосома состоит из 433 генов. А мужская Y-хромосома – только из 29. Таким образом, выходит, что женщины наследуют гораздо больше признаков, чем мужчины. 65
МОДЭЛЛЬ — это уникальная коллекция контрацептивов, которая появляется в жизни женщины, когда к ней приходит настоящая любовь, и оберегает ее на протяжении всей жизни. В результате исследования также были выявлены основные характеристики гинекологов, фармацевтов и женщин, принимающих контрацептивы. Учитывая потребности женщин, гинекологов и фармацевтов, а также фармакологические свойства молекул, компания Тева создала уникальную коллекцию контрацептивов МОДЭЛЛЬ. Каждый препарат в линейке помогает найти решение для женщин с различными потребностями организма, благодаря: Возможности находить индивидуальное решение вопроса контрацепции, основываясь на объективных критериях выбора Надежной защите от нежелательной беременности Наиболее широкой линейке контрацептивов, которая соответствует специфическим потребностям женщины Возможности переходить на другой препарат из линейки при изменении образа жизни и потребностей, связанных со здоровьем (период лактации, акне, дисфункция и пр.) 1 таблетка содержит активное вещество дезогестрел (в пересчете на 100 % вещество) 0,075 мг Препарат содержит лактозы моногидрат 28 таблеток 0,075 мг Дезогестрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой таблетки,покрытые пленочнойоболочкой 28таблеток 0,075мг 28 таблеток APCDG84 01 120x20x67mm 28 таблеток (24 активные таблетки и 4 таблетки плацебо) 1 активная таблетка содержит: 28 таблеток 3 мг + 0,02 мг [набор] Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой таблетки,покрытые пленочнойоболочкой 28таблеток 3мг+0,02мг[набор] Серия: Годендо: Произв.: 120x20x67mm APCDZ04 01 Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 21 таблетка 3 мг + 0,03 мг 1 таблетка содержит активные вещества: дроспиренон 3,00 мг, этинилэстрадиол 0,03 мг Препарат содержит лактозы моногидрат Для приема внутрь Показания и режим дозирования: см. инструкцию Не применять по истечении срока годности ХРАНИТЬ В НЕДОСТУПНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЕСТЕ Хранить при температуре не выше 25 °С таблетки,покрытые пленочнойоболочкой 21таблетка 3мг+0,03мг Серия: Годендо: Произв.: ЛП-002882 120x20x67mm APCDZ02 01 3 8 5 0 1 1 4 2 3 5 0 3 7 1 таблетка содержит активные вещества: ципротерона ацетат микронизированный 2,000 мг, этинилэстрадиол микронизированный 0,035 мг Препарат содержит лактозы моногидрат, сахарозу Для приема внутрь Показания и режим дозирования: см. инструкцию Не применять по истечении срока годности ХРАНИТЬ В НЕДОСТУПНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЕСТЕ Хранить при температуре не выше 30 °С 21 таблетка 2 мг + 35 мкг Ципротерон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые оболочкой Производитель: Хаупт Фарма Мюнстер ГмбХ, Германия ЛСР-001278/08 Серия:Годендо: Произведено: таблетки, покрытыеоболочкой 21таблетка 2мг+35мкг 120x20x67mm 51728527 Code1344 3 8 5 0 1 1 4 2 2 1 2 4 5 Женщины Женщины хотят наслаждаться своими отношениями с мужчиной и не думать о незапланированных пере- менах (беременность, проблемы с кожей, проблемы с весом, гинекологические заболевания и т.д.) Женщины хотят, чтобы контрацептив обладал дополнительными свойствами, кроме защиты от нежелательной беременности У большинства женщин, принимающих контра- цептивы, есть постоянный партнер Фармацевты Переключают на другой контрацептив, если выпи- санного врачом ОК нет в аптеке Могут консультировать женщину по поводу суще- ствующих ОК Гинекологи Назначают ОК на основе интуиции, не используют рациональные критерии выбора ОК, но нуждаются в них (нет рекомендаций по выбору ОК) 66
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ БРЕНДА СИМВОЛ НАСТОЯЩЕЙ ЛЮБВИ МИССИЯ БРЕНДА МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь от незапланированных перемен* , сохраняя репродуктивное здоровье через индивидуальное решение вопроса контрацепции в течение всей сексуальной жизни КЛЮЧЕВОЕ СООБЩЕНИЕ БРЕНДА МОДЭЛЛЬ — уникальная коллекция контрацептивов, которая оберегает настоящую любовь, учитывая индивидуальные потребности женщины в разные периоды ее сексуальной жизни МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь от незапланированных перемен* , сохраняя репродуктивное здоровье через индивидуальное решение вопроса контрацепции в течение всей жизни. Каждый препарат в линейке отвечает индивидуальным запросам женского организма. Это дает возможность каждой женщине в течение всей жизни беречь серьезные отношения, подбирая оптимальное решение вопроса контрацепции. ОТВЕТ БРЕНДА МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь от незапланированных перемен* на протяжении всей жизни, позволяя раствориться в любви и насладиться ею в полной мере ИНСАЙТ ЦЕЛЕВОЙ АУДИТОРИИ Находясь в серьезных отношениях, я хочу наслаждаться ими, не боясь незапланированных перемен* СЛОГАН БРЕНДА МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь *незапланированной беременности, гинекологических проблемы, проблемах с внешностью и пр. 67
Оберегает настоящую любовь, защищая женщину от незапланиро- ванных перемен: нежелательной беременности и... ...проблем с кожей и волосами МОДЭЛЛЬ ПЬЮР ...негативного влияния ОК на малыша МОДЭЛЛЬ МАМ ...гинекологических заболеваний МОДЭЛЛЬ ПРО ...проблем с весом МОДЭЛЛЬ ТРЕНД СИМВОЛ НАСТОЯЩЕЙ ЛЮБВИ 68
Компания Портфель контрацептивов Основные характеристики Байер 16 препаратов. Основные из них: Ярина Ярина Плюс Джес Джес Плюс Диане-35 Жанин Логест Клайра Большой портфель контрацептивов Оригинальные молекулы Высокие цены Лидер по силе голоса на рынке Активное продвижение силами МП Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля Гедеон Рихтер 13 препаратов. Основные из них: Постинор Линдинет Новинет Мидиана Димиа Большой портфель контрацептивов Генерики. Выводит на рынок генерики препаратов Байер Низкая цена Активное продвижение силами МП Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля МСД 6 препаратов. Основные из них: НоваРинг Зоэли Чаразетта Средний портфель контрацептивов Оригинальные молекулы Отсутствие продвижения силами МП Высокая цена Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля Санофи 3 препарата, 2 препарата готовятся к выходу на рынок На этапе формирования портфеля Генерики Низкая цена Продвижение силами МП Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля МНН Конкурент по молекуле Линейка МОДЭЛЛЬ Дезогесте- рол Чарозетта, Лактинет МОДЭЛЛЬ МАМ Этинилэ- страдиол ципроте- рона аце- тат/хлорма- динон Диане-35 Хлое Эрика-35 Белара МОДЭЛЛЬ ПЬЮР Этинилэ- страдиол 0,03 мг дроспире- нон 3 мг Ярина Ярина Плюс Мидиана МОДЭЛЛЬ ПРО Этинилэ- страдиол 0,02 мг дроспире- нон 3 мг Джес Джес Плюс Димиа МОДЭЛЛЬ ТРЕНД Конкурентный обзор Сравнение существующих контрацептивов по составу 69
70
МОДЭЛЛЬ ПЬЮР 71
МОДЭЛЛЬ ПЬЮР - современная контрацепция, которая устраняет проблемы с кожей и воло- сами(2-4) изнутри** , помогая женщине выгля- деть лучше и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной* 21 таблетка 2 мг + 35 мкг Ципротерон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые оболочкой 72
МОДЭЛЛЬ ПЬЮР — это новый оральный контрацептив, который устраняет последствия гормо- нального дисбаланса, вызванного гиперандрогенией (гирсутизм, акне, себорею), тем самым возвращая коже и волосам естественную красоту и здоровье. Он надежно защищает от неже- лательной беременности2 и помогает женщине выглядеть лучше** и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной. Акне — одно из наиболее распространенных хрониче- ских воспалительных заболеваний кожи. Наибольшая частота акне отмечается в возрасте 14–16 лет, однако к врачу обращается только около 20% пациенток, поскольку у большинства девушек заболевание протекает в умеренной форме и нередко рассматривается взрослыми как физиологическое состояние или незначительная косметическая про- блема. В отсутствие адекватной терапии угревые высыпания у женщин могут продолжаться до 20–25 лет и часто приводят к появлению разнообразных эмоциональных и психологических расстройств, таких как тревога, депрессия, снижение самооценки, неуверенность в себе, агрессивность. Успешное же лечение акне способствует общему благополучию и улучшению каче- ства жизни. Главная задача врача — незамедлительное и активное лечение акне у подростков независимо от степени тяжести заболевания с целью уменьшения вероятно- сти его прогрессирования и развития рубцов на коже. Важным фактором, способствующим развитию акне, является нарушение секреторной функции сальных желез, характеризующееся изменением количествен- ного и качественного состава кожного сала, к кото- рому приводит избыточное образование андрогенов или гиперчувствительность сальных желез к нормаль- ным уровням андрогенов. Что касается подростков, то после менархе гормональ- ный дисбаланс помимо андрогензависимых нарушений кожи и ее придатков приводит к нарушениям менстру- ального цикла или дисменорее примерно у 75% из них. Кроме того, ранняя сексуальность становится все более важной стороной жизни современных девушек. Важно отметить, что гормональная терапия может быть высокоэффективной у женщин с акне незави- симо от уровней андрогенов в сыворотке, которые могут быть повышенными, но находиться в пределах нормального диапазона. Гормональная терапия пред- ставляет важный дополнительный ресурс для врача, особенно когда заболевание отличается упорным тече- нием, стандартное лечение потерпело неудачу, а также во всех случаях, когда нарушен менструальный цикл и/ или требуется контрацепция. МОДЭЛЛЬ ПЬЮР обеспечивает высокую эффективность в предотвращении беременности 1161 36 2женщина включена в исследование Терапия на протяжении Только циклов пациенток наступила беременность 99% 0,1/100 Применение МОДЭЛЛЬ ПЬЮР обеспечивает более чем 99%-ную эффективность в предотвращении наступления беременности. Индекс Перля при использовании МОДЭЛЛЬ ПЬЮР — 0,1/100 жен- щин-лет. Акне распределяется по возрастным группам примерно так: У 80% девочек-подростков У 8% женщин в возрасте 25–34 лет У 3% женщин в возрасте 35–44 лет Особенности препарата: Улучшение состояния кожи при акне в 100% случаев3 Значительное снижение избыточного роста волос на лице и теле в 95% случаев4 Значительное снижение сальности кожи головы и волос1 Защиту от нежелательной беременности в более чем 99% случаев1 У 73
Аидинлик С. и др. (Германия, 1996) провели открытое многоцентровое исследование по применению КОК, содержащего 2 мг ципротерона ацетата и 0,035 мг эти- нилэстрадиола (ЦА/ЭЭ). В исследовании участвовала 1161 женщина, более половины участниц в возрасте 20–30 лет. Критерием включения служило наличие признаков гиперандрогении различной степени выра- женности. Максимальная продолжительность наблю- дения составляла 36 циклов. Подавляющее большин- ство пациенток отмечали четкое уменьшение акне при терапии уже в течение первых 3–4 циклов. Влияние ЦА/ЭЭ на проявления гирсутизма отмечалось несколько позже, чем на акне и себорею. Признаки гирсутизма исчезли на протяжении третьего цикла лечения только у 17 из 248 женщин с незначительным гирсутизмом на лице. Однако из 20 женщин с выра- женным гирсутизмом на лице у 10 была достигнута полная ремиссия, а еще у 9 — улучшение к 24-му циклу. Помимо антиандрогенного действия был подтвержден очень хороший контроль цикла, выявленный во всех предыдущих работах. Препарат оказывал регулятор- ный эффект на величину кровопотери при менструации и на продолжительность цикла у женщин с нерегуляр- ными циклами в анамнезе. Материалы по этинилэстрадиолу 35 мкг и ципротерона ацетату 2 мг МОДЭЛЛЬ ПЬЮР значительно улучшает состояние волос и кожи головы при явлениях гиперандрогении Длительная терапия МОДЭЛЛЬ ПЬЮР приводит к снижению проявлений себореи вследствие гиперандрогении более чем у более чем 95% пациенток. женщина включена в исследование циклов Терапия на протяжении Оценивали снижение клинических проявлений себореи пациенток нормализовалась сальность кожи головы пациенток исчезло шелушение кожи головы пациенток нормализовалась сальность волос У У 1161 36 100% 95,9% В течение 3 циклов полностью исчезли: Незначительно выраженные акне — у 162 женщин Тяжелые акне — у 21 Явления слабо выраженной себореи — у 211 Резко выраженная себорея — у 23. У 100% 74
МОДЭЛЛЬ ПЬЮР снижает проявления гирсутизма Цель исследования: Сравнение эффективности и переносимости КОК, содержащего этинилэстрадиол 35 мкг и ципротерона ацетат 2 мг, у пациенток с гипе- рандрогенией разного генеза. Материалы и методы: 30 пациенток получали ЭЭ/ЦПА 35 мкг/2 мг по стандартной схеме (21 день терапии + 7 дней перерыв в приеме препарата). Терапию про- должали в течение 6 месяцев. Также пациентки приме- няли косметические противоугревые средства. Результаты: Через 3 месяца терапии у 60% пациенток отмечено значительное улучшение, у 40% — улучше- ние. Женщины, продолжившие прием препарата более 6 месяцев, отмечали стабильность достигнутых резуль- татов и высказали желание продолжить прием КОК. Исследование Корсунской И.М. и соавт, 2008 «Терапия акне у женщин на фоне гиперандрогении» 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Модэлль Пьюр 2. В исследованиях отмечалась защита от беременности в более чем 99% случаев Aydinilik S. et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-oestrogen combination. CLINICAL TRIALS JOURNAL. 1990; 27(6):392-402 3. В исследованиях отмечалось снижение избыточного роста волос на лице и теле в 95% случаевFugere P. et al. Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose-response study of the estrogen component. Contraception. 1990 Aug;42(2):225-34 4. В исследовании наблюдалось улучшение состояния кожи при акне в 100%Корсунская И.М. и соавт. Терапия акне у женщин на фоне гиперандрогении. Consilium Medicum. Дерматология, 2008, №78:88-90 5. Данченко О.В., Шимановский Н.Л. Эффективность и безопасность длительного применения препарата Диане-35 для лечения симптомов андрогенизации // Русский медицинский МОДЭЛЛЬ ПЬЮР эффективен в терапии явлений гирсутизма 248 0,035 мг + 2 мг 248 женщин включено в исследование Терапия 0,035 мг этинилэстрадиола + 2 мг ципротерона ацетата 50% 95%пациенток явления гирсутизма исчезли полностью пациенток отметили снижение явлений гирсутизма Через 9 циклов Через 24 цикла МОДЭЛЛЬ ПЬЮР: эффективная терапия акне Женщины, продолжившие прием препарата более 6 месяцев, отмечали стабиль- ность достигнутых резуль- татов и высказали желание продолжить прием КОК 60%100% пациенток отмечалось значительное улучшение состояния кожи пациенток отмечалось улучшение состояния кожи У у Изних 30 пациенток 0,035 мг + 2 мг 3 месяца 30 пациен- ток включены в исследование (средняя и тяже- лая формы акне) Терапия 0,035 мг эти- нилэстрадиола + 2 мг ципроте- рона ацетата Оценка состояния кожи через 3 месяца терапии У 75
76
МОДЭЛЛЬ МАМ 77
МОДЭЛЛЬ МАМ — современная контрацеп- ция3,5 , которая помогает вернуть в материн- скую жизнь радость отношений с любимым мужчиной, не влияя на естественный процесс лактации и развитие ребенка1,5 . 28 таблеток 0,075 мг Дезогестрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой 78
МОДЭЛЛЬ МАМ — современный контрацептив, созданный специально для кормящих мам. Он не влияет на естественный процесс лактации и развитие ребенка1 , тем самым позволяет женщине подарить малышу полноценное грудное вскармливание, а также защищает ее от неже- лательной беременности2 в этот период, позволяя вернуться к радости отношений с любимым мужчиной. Сохранение репродуктивного здоровья женщины в послеродовом периоде — актуальная проблема гинекологии. В этот период происходит постепенное восстановление нейроэндокринной регуляции мен- струального цикла (МЦ), нервной, сердечно-сосуди- стой и других систем организма. Большинство женщин не задумываются о контрацепции в этот период, так как считают достаточно надежным метод лактационной аменореи (МЛА). Тем не менее, практически у каждой второй женщины беременность наступает в течение первого года после родов, если она не применяет надежные методы контрацепции. У женщин с сохраненной лактацией в зависимости от интенсивности кормления МЦ восстанавливается в среднем через 2–6 месяцев, а у некормящих — через 1–1,5 месяца после родов. Соответственно, у 5% женщин, кормящих грудью, восстановление овулятор- ных циклов отмечается через 3 месяца после родов, а у 15% некормящих — уже через 6 недель. Беремен- ность примерно у 1% женщин наступает до восстанов- ления МЦ и появления первой менструации во время кормления грудью. Таким образом, вопрос о выборе метода контрацепции у большинства женщин стано- вится актуальным уже через 1,5–2 месяца после родов. Аборт в послеродовой период крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродук- тивной системы женщин. Так, прерывание беремен- ности в течение первого года после кесарева сечения увеличивает риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты — в 2,3 раза и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь — в несколько раз. Согласно данным отечественных авторов, после опе- ративного родоразрешения 48% женщин планируют повторные роды, а 69% из них желают отсрочить бере- менность на три года после операции. Наиболее приемлемы для женщин после родов контра- цептивные средства, содержащие только прогестагены. Цель их создания — исключить влияние на организм женщины эстрогенного компонента при достижении надежного контрацептивного эффекта. При создании последнего поколения контрацептивов, содержащих прогестагены, учитывались такие требо- вания, как стойкое подавление овуляции и надежная контрацепция минимальными дозами компонен- тов, при минимальном проценте побочных реакций и осложнений. Цель исследования: Оценить эффективность чистоге- стагенного контрацептива, содержащего дезогестрела 75 мкг/сут, и медьсодержащей ВМС у лактирующих женщин и сравнить профили безопасности обоих методов в отношении матерей и их детей. Участники: 83 лактирующие женщины: 42 получали дезогестрел 75 мкг/сут в течение 7 последовательных циклов по 28 дней, и 41 была поставлена медьсодержа- щая внутриматочная спираль (ВМС) на тот же срок. Методы: Оценку производили в момент включения в исследование и в конце циклов 1, 4 и 7. Также оцени- вали объем молока в момент включения в исследова- ние и после циклов 1 и 4. Результаты: не было обнаружено статистически зна- чимой разницы между группами дезогестрела и медь- содержащей ВМС ни в составе и количестве грудного молока, ни в параметрах роста и развития детей (период наблюдения — до 2,5 лет). Исследование Bjarnadottir R. и др., 2001. «Сравнительное исследование по оценке эффективности чистогестагенной контрацепции, содержащей дезогестрел и ВМС у лактирующих женщин» Особенности препарата: Благодаря отсутствию эстрогенного компонента не влияет на выработку пролактина5 , а значит, и на про- цесс лактации1 В молоко матери поступают лишь следовые количества этоногестрела (0,01–0,05мкг/кг/сут)1 , которые не влияют на развитие ребенка3 Обеспечивает более 99% защиты от нежелательной беременности, что сопоставимо с КОК2 79
МОДЭЛЛЬ МАМ не влияет на качество и количество  грудного молока 83 женщины 28-56 дней 7 циклов До 2,5 лет 83 женщины в период лактации (43 пациентки получали дезогестрел 75 мг/день) Дечение начинали в период 28-56 дней после родов. Продолжительность терапии — 7 последовательных 28-дневных цикловНаблюдение за детьми до 2,5 лет Объем грудного молока, мл Лактоза, г/л Протеин, г/л Триглицериды, г/л Применение дезогестрела 75 мг/день не влияло на объем и состав грудного молока. Состав грудного молока 80 Циклы лечения 70 60 60 Прежний0 1 4 2,0 Циклы лечения 1,5 1,0 0,5 Прежний0 1 4 2,5 1,5 0,5 2,0 1,0 Циклы лечения Прежний0 1 4 800 Циклы лечения ДезогестрелВМС 600 400 200 Основной0 1 4 80
Материалы и методы: в исследование включены 400 лактирующих женщин (200 женщин — в группе препарата и 200 — в группе плацебо). Дезогестрел назначался в дозе 75 мкг/сут начиная с 6 недель после родов. Длительность терапии составила 6 месяцев. Женщин наблюдали на 8-й, 12-й, 16-й, 24-й неделях и через 1 год после включения в исследование. Результаты исследования: По результатам исследо- вания не было выявлено какого-либо статистически значимого влияния на объем и состав грудного молока, рост и развитие грудных детей. В исследовании была также подтверждена хорошая контрацептивная эффек- тивность данного препарата. Исследование Dutta DK, 2013 «Дезогестрелл мини-пили: безопасны ли они у лактирующих женщин?» 1 Bjarnadottir RI. Et al. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women. BJOG, 2001, 108:1174- 80. 2 Royal College of ObstetriciansGynaecologists. Faculty of sexualreproductive healthcare. Clinical guidance Progestogen-only pills. 2009, 19 p. 3 Кузнецова И.В. Контрацепция без эстрогенов в XXI веке. Акушерство, гинекология и репродукция. 2008, 2: 6-8 с. 4 Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2006, 400 с. Длина, см Вес, кг Бипариетальный размер головы, см МОДЭЛЛЬ МАМ не влияет на развитие детей Применение дезогестрела 75 мг/день не влияло на рост и развитие грудных детей Проводили измерение уровня метаболитов дезогестрела в крови грудных детей: При полном объеме потребляемого молока 150 мл/кг/сут новорожденный может получить 0,01–0,05 мкг этогогестрела. У детей не было зафиксировано ни одного нежелательного явления, связанного с терапией дезогестрелом 75 мг/день 0% 80 Циклы лечения 70 60 10 4 7 10 9 7 5 8 6 00 Циклы лечения 1 4 7 50 35 40 45 Циклы лечения 10 4 7 Цель исследования: Оценить влияние дезогестрела 75 мкг/сут на объем и качество грудного молока Оценить контрацептивную эффективность и пере- носимость дезогестрела у лактирующих женщин Оценить влияние данного метода на рост и разви- тие грудных детей 81
82
МОДЭЛЛЬ ПРО 83
МОДЭЛЛЬ ПРО — современная контрацепция, которая способствует восстановлению репродук- тивного здоровья*, давая женщине возможность уверенно смотреть в будущее и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 21 таблетка 3 мг + 0,03 мг 84
МОДЭЛЛЬ ПРО — это новый оральный контрацептив, который способствует восстановлению репродуктивного здоровья (нарушения менструального цикла, гиперплазия эндометрия, боли во время менструаций, поликистоз яичников (2,3,4,5)* и защищает от нежелательной беременно- сти1 , давая женщине возможность уверенно смотреть в будущее и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной. В последние годы произошел значительный прогресс в развитии гормональной контрацепции, которая заняла одно из ведущих мест не только как метод профилактики непланируемой беременности, но и как метод лечения гинекологических заболеваний. За последние 40 лет динамика функции репродук- тивной системы женщины претерпела значительные изменения. По данным ряда авторов, средняя продол- жительность репродуктивного периода женщины воз- росла с 22 до 30 лет, и если в прежние времена только 28% женщин переживали возраст менопаузы, то на сегодняшний день — более 95%. Повышение числа менструаций, овуляций и абортов, небольшое количество родов и непродолжительный период грудного вскармливания приводят к значитель- ным изменениям функции репродуктивной системы, гормонального статуса, что объясняет рост числа гинекологических заболеваний, в первую очередь — нарушений менструального цикла. Особенно важна возможность применения контра- цептивных гормонов для лечения заболеваний, ассоци- ированных с менструальным циклом (предменструаль- ный синдром, олигоменорея, метроррагии и т.д.). Лечебные возможности гормональной контрацепции весьма широки: с помощью этих препаратов можно регулировать менструальный цикл, лечить гиперпла- стические процессы эндометрия, синдром поликистоз- ных яичников, дисменорею и т.д. Безусловно, важным аспектом действия гормональных контрацептивов является профилактический эффект. Результаты исследований показывают, что при приме- нении КОК значительно снижается риск развития рака эндометрия и яичников, ВЗОМТ, частота внематочной беременности и т.д. Одними из наиболее эффективных оральных контра- цептивов, имеющих выраженное терапевтическое значение, являются дроспиренонсодержащие гормо- нальные средства. Дроспиренон представляет собой современный прогестаген IV поколения, лечебные эффекты которого на сегодняшний день изучены достаточно подробно, что послужило основанием для широкого его применения у женщин разных возраст- ных групп. Неоспоримыми преимуществами дроспире- нона перед другими прогестагенами являются, с одной стороны, минимальное количество вызванных при его приеме побочных явлений, а с другой — наличие дополнительных лечебных эффектов. В открытом многоцентровом исследовании эффектив- ности и безопасности препарата, содержащего 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола, участво- вали 326 женщин. за время исследования незаплани- рованная беременность при приеме контрацептива наступила только в одном случае (0,3% от включенных в исследование женщин), индекс Перля составил 0,41 (на 3201 цикл). Таким образом, препарат показал себя эффективным в более чем 99% случаев. Особенности препарата: Обеспечивает защиту от наступления нежелательной беременности в 99% случаев1 Способствует профилактике и лечению основных гинекологических заболеваний: До 100% эффективности в терапии дисменореи (болей внизу живота во время менструации)2 Нормализация менструального цикла у 100% пациенток с гиперполименореей (обильными и длительными менструациями) к 3-му месяцу терапии2 Эффективность в терапии гиперплазии эндометрия у 95,6% пациенток по данным УЗИ и гистологии3,5 Способствует статистически достоверной нормализации менструального цикла, функциональных показа- телей (ИМТ, объем и структура яичников по УЗИ) у пациенток с поликистозом яичников4 Особенности препарата: Нормализуют менструальный цикл: Регулируют его продолжительность Устраняют боли во время менструации благодаря уменьшению выработки простагландинов в базаль- ном слое эндометрия и снижению сократительной активности матки Уменьшают менструальную кровопотерю Снижают риск железодефицитной анемии Снижают риск развития фолликулярных кист яич- ников более, чем в 2 раза (40–80%) Оказывают выраженное положительное влия- ние КОК при риске развития кист желтого тела (до 50–80%) 85
Исследование Пасман Н.М., 2008 год Целью исследования явилась оценка эффективно- сти и безопасности использования, а также лечебный эффект комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиол 30 мкг (ДРСП/ЭЭ), у женщин в репродуктивном воз- расте и во время перименопаузы. Клиническая оценка и лабораторные исследования про- водились через 1, 3 и 6 месяцев от начала приема ДРСП/ЭЭ. Наблюдение осуществлялось в течение 376 циклов в основных группах и в 126 циклах в контрольной группе. Результаты: Наблюдения подтвердили высокую контрацептивную эффективность ДРСП/ЭЭ. В 1-й и 2-й группах в течение 6 месяцев не наступило ни одной беременности. Результаты исследования показали хорошую переноси- мость ДРСП/ЭЭ, о чем свидетельствует низкий процент побочных действий препарата. Уже к 3-му месяцу при- ема препарата 100% пациенток отметили улучшение самочувствия, проявлявшееся в незначительном вли- янии или отсутствии такового на выполнение обычной деятельности. Лечебное действие ДРСП/ЭЭ: Большинство пациенток (84 и 80%) 1-й и 2-й групп с выраженной масталгией и мастодинией уже через 3 месяца приема препарата отметили значительное кли- ническое улучшение, а через 6 месяцев — купирование симптомов. у остальных пациенток зафиксировано улуч- шение состояния. Отмечено положительное влияние приема ДРСП/ЭЭ на клиническое течение предменстру- ального дисфорического синдрома. Дроспиренон про- тиводействует вызываемой альдостероном задержке натрия и воды, предотвращая такие эстрогензависи- мые побочные эффекты, как увеличение массы тела, нагрубание молочных желез. Следует подчеркнуть, что вызываемая дроспиреноном потеря натрия не сопровождается клинически значи- мым повышением концентрации калия. МОДЭЛЛЬ ПРО надежно обеспечивает защиту от нежелательной беременности 326 3000 1женщин включена в исследование Терапия на протяжении Только у циклов пациентки наступила беременность 99% МОДЭЛЛЬ ПРО обеспечивает более 99% защиты от нежелательной беременности. Материалы и методы: Были обследованы 63 пациентки двух основных и 21 пациентка контрольной группы. В 1-ю группу вошли пациентки от 21 до 40 лет (n=36), получавшие ДРСП/ЭЭ в течение 6 месяцев с целью контрацепции Пациентки 2-й группы (n=27) в возрасте от 41 года до 53 лет в большинстве случаев (92%) переключи- лись с других КОК (n=25), но были и впервые приме- няющие ДРСП/ЭЭ (n=2) 3-ю (контрольную) группу (n=21) составили жен- щины в возрасте от 20 до 48 лет, не получавшие КОК, использовавшие барьерные и физиологиче- ские методы контрацепции Показания к применению ДРСП/ЭЭ: У пациенток 1-й группы: Масталгия и мастодиния — у 18 Предменструальный синдром (ПМС) — у 12 Необходимость контроля за массой тела — у 6 У пациенток 2-й группы: Масталгия и мастодиния — у 15 ПМС — у 14 Альгодисменорея — у 5 Необходимость контроля за массой тела — у 5 86
Исследование Ткаченко Л.В., 2013 «Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики». Целью настоящего исследования явилась клини- ко-морфологическая оценка эффективности КОК, содержащего дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиол 30мкг (ДРСП/ЭЭ), для профилактики рецидивирования гиперплазии эндометрия (ГПЭ) у пациенток с сопут- ствующей сердечно-сосудистой патологией в премено- паузе. Выявлено, что через 6 мес применения препарата морфо- логические признаки гиперплазии эндометрия отсутство- вали у 87 (95,6%) пациенток, при этом у 4 (4,4%) женщин определялись очаги гиперплазированного эндометрия. Выводы: Таким образом, результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволяют считать научно-обоснованным применение КОК ДРСП/ЭЭ в качестве высокоэффективного средства для профи- лактики рецидивирования ГПЭ. 1 Parsey KS, Pong A. An Open-Label, Multicenter Study to Evaluate Yasmin, a Low-Dose Combination Oral Contraceptive Containing Drospirenone, a New Progestogen. Contraception. 2000;61:105-11 2 Пасман Н.М. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005, №1:56-58 3 Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики. Гинекология. 2013,2:8-12 4 Доброхотова Ю.Э. и соавт. Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии. Гинекология. 2007;01:57-59 5 Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011, 20 с. Контроль за менструальным циклом: У пациенток 1-й и 2-й групп сохранялся стабильный менструальный цикл на протяжении 6 месяцев Межменструальные мажущие кровянистые выделе- ния отмечены у 2 (6,2%) пациенток 1-й группы и у 1 (4,6%) пациентки 2-й группы Альгодисменорея полностью купировалась с 3-го месяца приема ДРСП/ЭЭ Гиперполименорея в течение первых 2 месяцев приема отмечена у 1 (3,1%) пациентки 1-й группы и у 2 (9,2%) пациенток 2-й группы, к 3-му месяцу цикл нормализовался В контрольной группе процент нарушений цикла был достоверно выше: у 4 (18,5%) пациенток отмечена гиперполименорея, у 5 (27,4%) — альгодисменорея Материалы и методы: В исследование включено 108 пациенток в воз- расте от 41 до 45 лет с рецидивирующей гиперпла- зией эндометрия в анамнезе В структуре нарушений менструального цикла в анамнезе доминировала олигоменорея (у 63,9% больных), чередующаяся с менометроррагиями, у 30 (27,8%) пациенток отмечались меноррагии, а у 4,6% — олигоменорея, в то время как у 3,7% женщин клинических проявлений гиперплазии эндометрия не наблюдалось Среднее число ранее произведенных диагностиче- ских выскабливаний составило 4,2±0,1 В результате гистологического исследования в ана- мнезе из 108 пациенток у 65 (60,2%) была диагно- стирована простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ) без атипии, у 43 (39,8%) — сложная гиперплазия эндометрия без атипии Пациенткам была назначена терапия по поводу гиперплазии эндометрия, после проведения кото- рой, в случае наличия атрофии эндометрия, назна- чали КОК с ДРСП/ЭЭ Выводы: Сочетание в КОК 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола эффективно подавляет овуля- цию и обеспечивает хороший контроль за менстру- альным циклом, дополнительную контрацептивную защиту благодаря снижению восприимчивости эндометрия к имплантации оплодотворенной яйце- клетки Благодаря антиминералокортикоидной активности препарат успешно применяется для купирования предменструального синдрома ДРСП/ЭЭ благоприятно влияет на самочувствие, не оказывает отрицательного действия на показа- тели гомеостаза, не вызывает негативного влияния на параметры гемодинамики, помогает сохранять стабильной массу тела, повышает настроение и качество жизни женщин Результаты исследования: На фоне приема КОК ДРСП/ЭЭ через 6 мес олигоме- норея установлена у 58 (63,7%) пациенток К концу года олигоменорея диагностирована у 73 (80,2%) обследованных На момент начала приема КОК ДРСП/ЭЭ средняя толщина эндометрия составляла 4,2±0,2 мм и суще- ственно не менялась на протяжении 6 мес (через 3 мес — 4,0±0,1 мм и через 6 мес — 3,8±0,2 мм) Более детальный анализ показал, что у 45,1% жен- щин толщина эндометрия на протяжении первых 6 мес была менее 5 мм, в 50,5% случаев колебалась от 5 до 10 мм и лишь у 4,4% пациенток через 6 мес терапии толщина эндометрия превышала 10 мм Через 12 мес приема КОК Мидиана отмечалась чет- кая динамика уменьшения срединного М-эхо, его среднее значение достоверно снизилось по отно- шению к исходному и составило 3,1±0,2 мм Для оценки эффективности проведенной тера- пии через 6 мес применения КОК ДРСП/ЭЭ было выполнено гистологическое исследование образ- цов ткани эндометрия, полученных путем биопсии эндометрия 87
88
МОДЭЛЛЬ ТРЕНД 89
МОДЭЛЛЬ ТРЕНД — современная контрацепция3 , которая помогает женщине быть стройной1,2 и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной! 28 таблеток 3 мг + 0,02 мг [набор] Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 90
МОДЭЛЛЬ ТРЕНД — это новый оральный контрацептив, который препятствует образованию оте- ков и набору веса*1 , а также защищает от нежелательной беременности3 . Это дает возможность женщине чувствовать себя стройной и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной! Предменструальный синдром (ПМС) включает ком- плекс циклически повторяющихся в предменстру- альный период соматических и психоэмоциональных симптомов. Обычно термин «предменструальный синдром» используется для описания достаточно тяжелых предменструальных физических и эмоцио- нальных проявлений, которые нарушают повседневную активность женщины. Показатель распространенности ПМС в популяции во многом зависит от того, насколько строго определены такие симптомы. Как правило, регистрируемая частота ПМС гораздо меньше, чем частота встречаемости предменструальной симптома- тики. Тяжелые формы ПМС наблюдаются у 3–8% жен- щин репродуктивного возраста. не менее чем в 20% случаев выраженность симптомов ПМС такова, что требует назначения медикаментозной терапии. Наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении предменструальных симптомов является применение комбинированных оральных контрацепти- вов. Выраженной антиальдостероновой активностью обладает прогестаген дроспиренон, входящий в состав комбинированных оральных контрацептивов. Дроспи- ренон представляет собой производное 17-альфа-спи- ролактона. Это обусловливает наличие у него антими- нералкортикоидной и антиандрогенной активности, характерной для эндогенного прогестерона, но отсут- ствующей у других синтетических гестагенов. Влияние препарата на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препятствует задержке жидкости в организме женщины и, таким образом, может оказывать лечебный эффект при ПМС. Антиминералкортикоидной активно- стью дроспиренона объясняется некоторое снижение массы тела у больных (в отличие от КОК с другими гестагенами, при приеме которых отмечается некото- рое увеличение веса). Задержка натрия и воды — и, как следствие, увеличение массы тела, возникающее при применении КОК, — является эстрогензависимым побочным эффектом. Дроспиренон в составе КОК способен эффективно противодействовать возникно- вению данных проявлений. Кроме того, вызываемая дроспиреноном потеря натрия не приводит к клини- чески значимому повышению концентрации калия в крови, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек. Абстракт: Дроспиренон 3 мг в сочетании с этинилэ- страдиолом 20 мкг — низкодозированный КОК назна- чаемый в режиме 24+4. Дроспиренон, являющийся производным спиронолактона, обладает антимине- ралкортикоидной и антиандрогенной активностью. Данный комбинированный оральный контрацептив одобрен в США для предотвращения наступления беременности и для терапии симптомов предменстру- ального синдрома. Эффективность дроспиренона 3 мг/этинилэстрадиола 20 мкг составила более 99%, что было доказано двумя большими исследованиями. Данная терапия также значительно улучшает эмоциональное состояние и сни- жает выраженность симптомов предменструального синдрома. Исследование Fenton C, 2007 год. «Дроспиренон 3 мг/ этинилэстрадиол 20 мкг в режиме 24+4» Особенности препарата: Препятствует задержке жидкости и формированию отеков в предменструальный период2 Препятствует развитию и накоплению жировой ткани1 Обеспечивает эффективность в предотвращении наступления беременности более 99%3 91
Эффетивность дроспиренона 3 мг/этинилэстрадиола 20 мкг в режиме 24+4 в терапии симптомов предмен- струального синдрома была доказана в Кохрановском мета-анализе 2012 года. Данный мета-анализ показал, что применение этого препарата статистически зна- чимо снижает выраженность ПМС у пациенток. Дроспиренон — структурный наследник спиронолак- тона, что объясняет его мочегонный эффект. При этом диуретическое действие препаратов, содержащих ком- бинацию дроспиренона и этинилэстрадиола, не сопро- вождается изменениями электролитного баланса. Хотя отсутствие повышения массы тела и даже ее снижение, безусловно, связано с диуретическим эффектом, это не единственный механизм. Еще одна уникальная особенность дроспиренона — антиадипогенный эффект. Эффекты дроспиренона изучены на клеточных линиях адипоцитов крыс и пер- вичных культурах человеческих преадипоцитов. Для дроспиренона характерно взаимодействие с мине- ралокортикоидными рецепторами жировых клеток, конкурентное с альдостероном и глюкокортикоидами. Выяснилось, что этот гестаген способен ингибировать дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипо- циты и экспрессию ключевого медиатора адипогенеза, не влияя при этом на липолиз. МОДЭЛЛЬ ТРЕНД эффективен в терапии предменструального синдрома Исследование или подгруппа Циклы I до 3 Промежуточный итог (95% Cl) Источник: Pearlstein 2005 Источник: Yonkers 2005 DRSP/EE20 N 34 231 265 Среднее знач. 37,3 (10,6) 41,2 (17,3) Плацебо N 30 218 248 Среднее знач. 49,9 (19) 48,1 (21,1) Средняя разность IV, Fixed, 95% Cl Вес 17,9% 82,1% 100,0% Средняя разность IV, Fixed, 95% Cl -12,60 [-20,28; -4,92] -6,90 [-10,48; -3,32] -7,92 [-11,16; -4,67] МОДЭЛЛЬ ТРЕНД надежно обеспечивает защиту от нежелательной беременности 2128 25000 16женщин включено в исследование Терапия на протяжении Только у  циклов пациенток наступила бере- менность (из них 6 из-за нарушений режима приема препарата) 99% МОДЭЛЛЬ ТРЕНД обеспечивает более 99% защиты от нежелатель- ной беременности. Обзор действие оральных контрацепти- вов, содержащих дроспиренон, на предменструальный синдром Сравнение 3 мг дроспиренона плюс 20 г ЕЕ 20 (DRSP/EE20) относительно плацебо Результат Среднее дневное значение тяже- сти проблемы 92
Применение МОДЭЛЛЬ ТРЕНД не увеличивает вес женщин Эффекты дросперинона Дросперинон ингибирует дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипоциты и экспрессию ключевого медиатора адипогенеза, не влияя при этом на липолиз. Диуретический эффект Отсутствие увеличения массы тела Антиадипоти- ческий эффект 1 Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011, 20 с. 2 Lopez LM et al. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012. CD006586. 3 Fenton C. et al. Drospirenone/Ethinylestradiol 3mg/20 g (24/4 Day Regimen): A Review of Its Use in Contraception, Premenstrual Dysphoric Disorder and Moderate Acne Vulgaris. Drugs. 2007, 67(12):1749-65. 93
Список использованной литературы: Anderson F.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long-term use of a 91-day extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55–59. Aydinilik S. et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen- oestrogen combination. CLINICAL TRIALS JOURNAL. 1990; 27(6):392-402 Bergfeld W.F. Hirsutism in women. Effective therapy that is safe for long-term use. Postgraduate Med. 2000, Vol. 107, P.93-104 Bjarnadottir RI. Et al. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women. BJOG, 2001, 108:1174-80 Fenton C. et al. Drospirenone/Ethinylestradiol 3mg/20 g (24/4 Day Regimen): A Review of Its Use in Contraception, Premenstrual Dysphoric Disorder and Moderate Acne Vulgaris. Drugs. 2007, 67(12):1749-65 Fugere P. et al. Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose- response study of the estrogen component. Contraception. 1990 Aug;42(2):225-34 Klipping C., Marr J. Effects of two combined oral contraceptives containing ethinyl estradiol 20 g combined with either drospirenone or desogestrel on lipids, haemostatic parameters and carbohydrate metabolism. Contraception 2005; 71: 409–416. Kokaly W., McKenna T.J. Relapse of hirsutism following long-term successful treatment with oestrogen-progestogen combination. Clin.Endocrinol. 2000. Vol. 52, P.379-382 Lopez LM et al. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012. CD006586 Parsey KS, Pong A. An Open-Label, Multicenter Study to Evaluate Yasmin, a Low-Dose Combination Oral Contraceptive Containing Drospirenone, a New Progestogen. Contraception. 2000;61:105-11 Regidor P.A., Speer K., Regidor M., Schindler E.M. Long-term side-effects following cyproterone acetate containing therapy in gynecology. Zentralb Gynakol. 2000, Vol.122, P.268-273 Андреева Е.Н. и соавт. Новый режим контрацепции: укороченный безгормональный интервал. Взгляд эндокринолога. Вестник репродуктивного здоровья, 2009. Март: 45-50 Доброхотова Ю.Э. и соавт. Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии. Гинекология. 2007;01:57-59 Корсунская И.М. и соавт. Терапия акне у женщин на фоне гиперандрогении. Consilium Medicum. Дерматология, 2008, №78:88-90 Кузнецова И.В. Контрацепция без эстрогенов в XXI веке. Акушерство, гинекология и репро- дукция. 2008, 2:6-8 Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 – 178 с. 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 9 94
Пасман Н.М. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005, №1:56-58 Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция: клинические лекции. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2014 – 256с. Прилепская В.Н. и соавт. РМЖ, 2004, №1:9-11 Радзинский В.Е. и соавт. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушер- стве и гинекологии — 2-е изд., перераб. и доп. ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 944с. Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современ- ной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011, 20 с. Радзинский В.Е., Пустотина О.А. Планирование семьи в XXI веке. ГЭОТАР-Медиа, 2015 – 256 с. Савельева Г.М. и соавт. Акушерство – учебник. Медицина. Москва, 2000 – 816 с. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – учебник. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2004, - 480 с. Сохраняет ли гормональная контрацепция здоровье женщин? Протективные свойства гормо- нальной контрацепции. Информационный бюллетень / Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики. Гинекология. 2013,2:8- 12 Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Лечебные аспекты применения оральных контрацептивов, содер- жащих дроспиренон, у женщин с нарушением репродуктивной функции. Гинекология. 2012, Том 14, №6:8-12 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 95

More Related Content

PPTX
репродуктивная система человека
byAlex Sarsenova
 
PPT
лекция № 4 ока половая
bylali100226
 
PPT
анатомия
bysk1ll
 
PDF
Акушерство. pdf
byAbyspirit
 
PDF
мужская инфертильность
byМаксим Зеленский
 
PPTX
координация и регуляция
byAlex Sarsenova
 
PPTX
Желудок
byvokhmin
 
PPTX
Надпочечники
byValeriApletova
 
репродуктивная система человека
byAlex Sarsenova
 
лекция № 4 ока половая
bylali100226
 
анатомия
bysk1ll
 
Акушерство. pdf
byAbyspirit
 
мужская инфертильность
byМаксим Зеленский
 
координация и регуляция
byAlex Sarsenova
 
Желудок
byvokhmin
 
Надпочечники
byValeriApletova
 

What's hot

PPTX
анатомия эндокринной системы
byВладимир Волошин
 
PDF
529
bynreferat
 
PPT
половая система человека
byKirill1999
 
PPT
эндокринная система
byOksana Sulaieva
 
PPT
физиология плода
byendovideo
 
PPT
Эндокринная система
byИрина Колдышева
 
анатомия эндокринной системы
byВладимир Волошин
 
529
bynreferat
 
половая система человека
byKirill1999
 
эндокринная система
byOksana Sulaieva
 
физиология плода
byendovideo
 
Эндокринная система
byИрина Колдышева
 

Similar to Modell final

PDF
16. Половая система, мужская женская в общем
byalmansurovamohloroy
 
PPT
лекция 1 регуляция мц(1)
bycdo_presentation
 
PDF
Коррекция инволюционных изменений аногенитальной области у женщин. Клинически...
bykpyu
 
PPTX
Vmhky46OYKL0LC9mGDlg6A.pptx fvjsdhbrguiii djdu
byssuser59bb22
 
PPT
Регуляции менструального цикла. АМК..ppt
bysuperdanilvilka
 
PPT
25а+Женская+половая+система+-+2+Презентация+Microsoft+PowerPoint.ppt
byssuser59bb22
 
PPTX
anatomiya_i_fiziologiya_muzhskoy_reproduktivnoy_sistemy.pptx
byssuser59bb22
 
PPT
001646af-9625a672.ppt jkdfgberugb kjbdigber
byssuser59bb22
 
PDF
Женская предстательная железа. Современные возможности малоинвазивной коррекц...
bykpyu
 
PPTX
Андрология урология лечение клиника диагноз
byfsbvjqcpk9
 
PPT
Анатомо-физиологическое обеспечение половой сферы. Либидо. Эрекция. Эякуляция...
byVrezhShahramanyan
 
PPT
menstrual cycle
byKarl Daniel, M.D.
 
PPTX
Гормоны и беременность – какова взаимосвязь?
byМария Идк
 
16. Половая система, мужская женская в общем
byalmansurovamohloroy
 
лекция 1 регуляция мц(1)
bycdo_presentation
 
Коррекция инволюционных изменений аногенитальной области у женщин. Клинически...
bykpyu
 
Vmhky46OYKL0LC9mGDlg6A.pptx fvjsdhbrguiii djdu
byssuser59bb22
 
Регуляции менструального цикла. АМК..ppt
bysuperdanilvilka
 
25а+Женская+половая+система+-+2+Презентация+Microsoft+PowerPoint.ppt
byssuser59bb22
 
anatomiya_i_fiziologiya_muzhskoy_reproduktivnoy_sistemy.pptx
byssuser59bb22
 
001646af-9625a672.ppt jkdfgberugb kjbdigber
byssuser59bb22
 
Женская предстательная железа. Современные возможности малоинвазивной коррекц...
bykpyu
 
Андрология урология лечение клиника диагноз
byfsbvjqcpk9
 
Анатомо-физиологическое обеспечение половой сферы. Либидо. Эрекция. Эякуляция...
byVrezhShahramanyan
 
menstrual cycle
byKarl Daniel, M.D.
 
Гормоны и беременность – какова взаимосвязь?
byМария Идк
 

More from Людмила Зонхоева

PDF
Ladyballs vs manboobs
byЛюдмила Зонхоева
 
PDF
RCG AGENCY CREDENTIALS
byЛюдмила Зонхоева
 
PPTX
Как построить коммуникационную стратегию
byЛюдмила Зонхоева
 
PDF
Настольные советы по IT-безопасности
byЛюдмила Зонхоева
 
PPTX
Легенды и мифы RED COMMUNICATION GROUP
byЛюдмила Зонхоева
 
PDF
Про светлых и темных иных
byЛюдмила Зонхоева
 
Ladyballs vs manboobs
byЛюдмила Зонхоева
 
RCG AGENCY CREDENTIALS
byЛюдмила Зонхоева
 
Как построить коммуникационную стратегию
byЛюдмила Зонхоева
 
Настольные советы по IT-безопасности
byЛюдмила Зонхоева
 
Легенды и мифы RED COMMUNICATION GROUP
byЛюдмила Зонхоева
 
Про светлых и темных иных
byЛюдмила Зонхоева
 

Modell final

  • 3.
    СОДЕРЖАНИЕ Введение 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Анатомия женской репродуктивнойсистемы Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл. Менструальный цикл и его регуляция. 5 3 15 23 29 35 49 61 71 77 83 89 94 Обзор методов контрацепции Механизм действия гормональной контрацепции Обследование перед применением контрацепции Медицинские критерии приемлемости контрацепции Влияние гормонов на органы и системы организма Возрастные особенности женской репродуктивной системы Планирование семьи, аборты и контрацепция в России История развития контрацепции Патология женской репродуктивной системы, при которой возможно назначение контрацепции в качестве лечения МОДЭЛЛЬ ПРО МОДЭЛЛЬ ТРЕНД МОДЭЛЛЬ МАМ МОДЭЛЛЬ ПЬЮР Уникальная коллекция контрацептивов МОДЭЛЛЬ История бренда Описание продуктов Список литературы 1
  • 4.
  • 5.
    Дорогой друг! Сегодня тыстал частью большой и дружной команды МОДЭЛЛЬ. Впереди нас ждут великие свершения! Компания «Тева» и бренд МОДЭЛЛЬ меняют восприятие и отношение врачей, фармацевтов и конечных потребителей к контрацепции. Вместе с уникальным концептом и подходом линейки МОДЭЛЛЬ, мы полностью меняем рынок контрацептивов. Контроль рождаемости и планирование семьи теперь будет комфортным, индивидуальным и счастливым. Добро пожаловать! 3
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
    Малые половые губы —кожные складки, расположен ные внутри от больших половых губ. Покрывающая их кожа похожа на слизистую оболочку, бледно-розового цвета, часто пигментирована, лишена волосяного покрова и жировой ткани, богата сальными железами, эластической тканью, венозными сосудами и нервными окончаниями. Сзади малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Спереди каждая малая половая губа делится на 2 ножки. Верхняя пара ножек обеих губ, соединяясь над клитором, образует край- нюю плоть; нижняя пара, соединяясь под клитором, образует его уздечку. Клитор — непарный орган, аналог мужского полового члена, образуется двумя пещеристыми телами. Клитор окружен белочной оболочкой, состоит из кавернозной ткани. Кожный покров его очень богат нервами и нерв- ными окончаниями. Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала. Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище. Девственная плева представляет собой соединительнотканную перепонку, покрытую снаружи и изнутри многослойным плоским эпителием. В ее толще проходят эластические волокна, мышечные пучки. Форма ее самая разнообразная: кольцевидная, полулунная, лопастная, решетчатая. Надрывается плева (но не всегда) при первом поло- вом сношении, а разрушается в родах. на ее месте остаются неправильной формы образования, похожие на сосочки. Преддверие влагалища спереди ограничено клитором, с боков — внутренней поверхностью малых половых губ, сзади — задней спайкой и находящейся между ней и плевой ладьевидной ямкой. В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения, в преддверие влагалища открывается мочеиспускательный канал. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой. Наружные половые органы Лобок — самый нижний участок передней брюшной стенки, располагающийся над лобковым сочленением, с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, покрытый волосами. Внизу лобок переходит в большие половые губы. Большие половые губы — две толстые кожные складки, покрытые волосами, с потовыми и сальными желе- зами. Внутренняя поверхность больших половых губ лишена растительности, нежна, похожа на слизистую оболочку. Пространство между большими половыми губами называется половой щелью. Половые органы женщины делятся на наружные (расположены снаружи полости малого таза; доступны для осмотра) и внутренние (расположены внутри полости малого таза). Границей между наружными и внутренними половыми органами служит девственная плева. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, дев- ственная плева, преддверие влагалища. К внутренним половым органам относятся: влагалище, матка, маточные трубы, яичники. Женская репродуктивная система включает: Органы половой системы (матка, яичники, влагалище, наружные половые органы) Регулирующую их деятельность систему (участвуют кора головного мозга, гипоталамус и гипофиз) Большие половые губы Малые половые губы Влагалище Анус Уретра Клитор 7
  • 10.
    Внутренние половые органы Матка —непарный полый мышечный орган, распо- лагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку при- ходится 2,5–3 см. Ширина в области дна — 4–5,5 см, толщина стенок — 1–2 см. Матка имеет форму сплющенной спе- реди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку. Внутренний слой стенки матки — это слизистая обо- лочка, покрытая мерцательным эпителием, не имею- щая складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами. В слизистой оболочке шейки, кроме трубча- тых желез, находятся слизистые железы. От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Это парный трубчатый орган длиной 10–12 см. Яичник — женская половая железа, парный орган. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщи- ной 1 см. Яичники являются основным источником жен- ских половых гормонов в организме. Они находятся по бокам от матки, на концах маточных труб. Яичники состоят из двух слоев: внутреннего и наружного. Во внутреннем слое находятся фолликулы (своего рода контейнеры, где созревает яйцеклетка). Коли- чество фолликулов закладывается еще до рождения и в течение жизни они только тратятся, не восстанав- ливаясь. Влагалище — легко растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена назад. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним — открывается в преддверие влагалища. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влага- лища, вокруг шейки образуется желобообразное про- странство — свод влагалища. В нем различают задний свод (более глубокий) и передний (более плоский). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клет- чаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной; ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. Маточная труба имеет следующие отделы: Маточная часть — расположена в толще стенки матки, Перешеек — находится в складке брюшины, Ампула маточной трубы — латеральная расширен- ная часть трубы, следующая за перешейком (на нее приходится около половины длины трубы) Воронка трубы — конечное воронкообразное расши- рение, Фимбрии — многочисленные отростки неправильной формы по краям воронки. Желтое тело Воронка Фимбриальный отдел маточной трубы Влагалище Фимбрии Наружный зев Маточная труба Канал шейки матки Дно матки Внутренний зев Полость матки Слизистая оболочка матки Связка яичника Яичник 8
  • 11.
    Физиология женской репродуктивнойсистемы. Менструальный цикл Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение дето- родного периода жизни женщины. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и проли- ферация функционального слоя эндометрия, сменя- ющаяся секреторной фазой (образованием большого количества желез в эндометрии). Изменения в эндо- метрии заканчиваются отторжением функционального слоя — менструацией. Одним из физиологических проявлений работы женской репродуктивной системы является менструальный цикл. Внешним проявлением циклических изменений в организме женщины являются кровянистые выделения из половых путей — менструация. Гипоталамус Гипофиз Гормоны гипо- физа: ЛГ и ФСГ Фолликулы Гормоны яични- ков: эстрогены и прогестерон Эндометрий Слизистая цервикального канала Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер: Первая фаза — фолликулярная. Она определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходит разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки — овуляция Вторая фаза — лютеиновая. Она связана с образова- нием желтого тела 9
  • 12.
    Процессы, обеспечивающие нормальноетечение менструального цикла, регулируются единой нейро-гуморальной системой, включающей центральные и периферические звенья. Всего выде- ляют 5 уровней регуляции, взаимодействующих между собой по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной связи. 1-й уровень – кора головного мозга Эта структура воспринимает внешние воздействия среды и оказывает влияние на подчиненные ей структуры. Адекватность регуляции зависит от силы, частоты и длительности влияния внешних факторов на организм. Хорошо известно о возможности прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, война и т.д.). В ответ на внешние стимулы в коре и других структурах выделяются белковые вещества, оказывающие влияние на нижние уровни регуляции репродуктивной системы. 2-й уровень – гипоталамус Гипоталамус секретирует гонадотропин-рилизинг гормоны (ГнРГ) — гор- моны, которые воздействуют на гипофиз. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пульсирующий (цирхориальный) характер: пики усиленной секреции гормона длительностью несколько минут сменя- ются интервалами относительно низкой секреторной активности продол- жительностью 1–3 часа. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует уровень эстрадиола — выбросы ГнРГ в преовуляторный период на фоне максимального выделения эстрадиола оказываются значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы. 3 уровень – гипофиз Тут под воздействием ГнРГ секретируются гонадотропные гормоны — фол- ликулостимулирующий (ФСГ) и лютенизирующий гормоны (ЛГ), а также некоторые другие (пролактин, адренокортикотропный гормон, сомато- тропный гормон, тиреотропный гормон и т.д.). Нормальное функциониро- вание репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них. ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов и т.д. ЛГ способствует овуляции (совместно с ФСГ) и син- тезу прогестерона в желтом теле. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная роль — стимуляция роста молочных желез, регуляция лактации и т.д. 4-й уровень — яичники и другие эндокринные органы В яичниках продуцируются половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены и т.д.) и происходит рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых гормонов. При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных (зачаточ- ных) фолликулов. Основная их масса подвергается обратному развитию, и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития до зре- лого фолликула с образованием желтого тела. на протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа фолликулов возможна многоплодная беременность. 5-й уровень — зависимые от уровня половых гормонов органы репродуктивной системы Основное значение здесь имеет эндометрий (слизистая оболочка полости матки). Система регуляции женской репродуктивной системы 10
  • 13.
    В течение всегорепродуктивного периода жизни женщины гормональные процессы происходят циклически. В течение менструального цикла в определенной последовательности происходят изменения в половых органах, биологический смысл которых — подготовка организма к бере- менности. Менструальный цикл составляет в среднем 28 дней и, как мы говорили ранее, состоит из двух фаз: фолликулярной (пролиферативной) и лютеиновой (секреторной). Менструальный цикл и его регуляция 1-я фаза (фолликулярная) Под действием ФСГ (гипофиз) в яичниках вступают в рост сразу несколько фолликулов, которые по мере роста вырабатывают гормоны (в основном эстрадиол — самый активный эстроген). но только один главный фолли- кул (доминантный) достигает зрелости. Когда фолликул достигает около 2 см в диаметре, гипофиз выбрасывает большое количество ЛГ. Происхо- дит овуляция, то есть разрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость, где ее захватывает ампулярный отдел маточных труб. 2-я фаза (лютеиновая) Овуляция обуславливает переход во вторую фазу цикла, когда на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое функционирует 10–14 дней и вырабатывает прогестерон — гормон беременности. В конце второй фазы, если беременность не наступила, то желтое тело прекра- щает функционировать, уровень всех гормонов падает и начинается мен- струация, а вслед за ней следующий менструальный цикл. Если же насту- пила беременность, то основной гормон беременности — хорионический гонадотропин (ХГ), который вырабатывается хорионом, поддерживает функцию желтого тела, и менструации не будет. Под действием гормонов яичника происходят определенные изменения в эндометрии. В 1-ю фазу, когда созревает доминантный фолликул, под действием эстрадиола происходит пролиферация (рост) функционального слоя слизистой полости матки. Во 2-ю фазу под действием прогестерона происходит секреторная трансформация эндометрия — подготовка к воз- можной имплантации. При отсутствии беременности в результате сниже- ния уровня прогестерона происходит отторжение эндометрия — менстру- ация. Первым днем менструального цикла считается первый день менструации. Продолжительность менструального цикла от 1-го дня менструации до начала следующей — 28±7 дней (то есть 21–35 дней). Менструальное кровотечение в норме длится 3–7 дней. Объем кровопотери за все дни менструации — около 80 мл. Полость матки Яичник Яйцевой фолликул Желтое тело Яйцо Маточная труба 11
  • 14.
    Фолликулярная фаза Рост несколькихфолликулов, выбор доминантного фол- ликула, рост доминантного фолликула. Овуляция Разрыв фолликула, выход яйцеклетки в брюшную полость. Лютеиновая фаза Формирование желтого тела из «пустого» фолликула, рас- цвет желтого тела. регресс (рассасывание) желтого тела. Развитие фолликула (яйцеклетки) Гипофизный и яичниковый гормональный уровень Фазы фолликула Менструация ФСГ Эстроген ЛГ Прогестерон Фазы желтого тела Менструальный цикл. Процессы в яичнике Эндометриаль- ный цикл День менструального цикла 0 842 10 12 14 16 18 20 22 24 26 286 Овуляция В десять раз Овуляция — это выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость для оплодотворения. У женщин XIX века, кото- рые статистически рожали больше детей, было всего 40–50 овуляций за всю жизнь. А сейчас этот показа- тель вырос почти в 10 раз и составил 400–500 овуляций! 12
  • 15.
    Менструальная фаза Отторжение эндометрия (кровяныевыделения). Пролиферативная фаза Увеличение толщины эндо- метрия. Секреторная фаза Разрастание, формирование желез эндометрия. Менструальный цикл. Процессы в матке Развитие фолликула (яйцеклетки) Гипофизный и яичниковый гормональный уровень Фазы фолликула Менструация ФСГ Эстроген ЛГ Прогестерон Фазы желтого тела Эндометриаль- ный цикл День менструального цикла 0 842 10 12 14 16 18 20 22 24 26 286 Овуляция Рейтинг от наиболее до наименее приемлемых родителями средств контрацепции для доче- рей-подростков: 1. Противозачаточные таблетки 2. Презервативы 3. Противозачаточные средства в виде инъекций 4. Противозачаточные таблетки, которые принимают на следующий день после полового акта 5. Трансдермальные пластыри 6. Имплантаты 7. Внутриматочные средства 13
  • 16.
  • 17.
    Влияние гормонов на органы исистемы организма 15
  • 18.
  • 19.
    Влияние гормонов на органыи системы организма Гормоны Точка приложения Действие Кора головного мозга Нейромедиаторы: Дофамин Норадреналин Серотонин Опиоидные пептиды Гипоталамус Контроль гипоталамической цирхоральной (с часовым интерва- лом) секреции ГнРГ Гипоталамус Гонадотропные рилизинг-гормоны (ГнРГ): Либерины Статины Гипофиз Регуляция (стимуляция или угнетение) синтеза гормонов гипофиза Гипофиз Гонадотропные гормоны (гонадотропины): Лютеинизирующий гормон (ЛГ) Половые железы Стимуляция овуляции и развития желтого тела яичников, т.е. выработки прогестерона Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) Половые железы Стимуляция роста и созревания фолликула в яичниках, т.е. выработки эстрогенов Пролактин Молочные железы Влияние на развитие молочных желез и лактацию, метаболический эффект (способствует ожирению и гипертензии) Яичники Эстрогены Матка Влагалище Вульва Молочные железы Кожа Волосы Кости Мышцы Мочевой пузырь Прогестерон Андрогены Феминизирующее действие Пролиферация и гипертрофия эндометрия Увеличение размера матки Кровоснабжение половых органов, пролиферация и дифференцировка влагалищного эпителия Пролиферация железистого компонента и протоков молочных желез, анаболическое действие на кости и хрящи (способствуя их росту) Расширение периферических кровеносных сосудов Увеличение выработки коллагена в коже, волосах и ногтях, анаболическое влияние на мышцы Защитное действие на ССС: регуляция жирового обмена, регуляция обмена глюкозы и др. Распределение жира в области молочных желез, бедер, живота, позитивное влияние на интеллектуально- мнестические функции Секреторные изменения эндометрия и подготовка его к имплантации эмбриона Снижение периферического кровотока Сохранение костной массы Развитие альвеол молочных желез Термогенный эффект Задержка жидкости и электролитов Усиление либидо, увеличение роста волос Огрубение голоса, анаболизм протеинов Сохранение костной массы Стимуляция функции сальных желез и волосяных фолликулов 17
  • 20.
    Возрастные особенности женскойрепродуктивной системы. Периоды жизни женщины Половое созревание женщины На протяжении жизни женщины выделяют несколько периодов, характеризующихся своими возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Детство 0 – 7-8 лет Его называют нейтральным, или «периодом покоя». В этот период отмеча- ется низкое содержимое половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют. Детство 0 7–8 16–17 Возраст, лет 45 Период полового созревания Репродуктив- ный период Климакте- рический период Увеличение грудных желез Увеличение ширины таза Рост лобковых волос 18
  • 21.
    Период полового созревания 7-8 –16-17 лет Период половой зрелости (детородный или репродуктивный) 16 – 45 лет Он характеризуется высочайшей активностью специфических функций половой системы, направленных на деторождаемость. Половые органы, прежде всего влагалище и матка, яичники, гипофиз, гипоталамус и про- чие структуры испытают циклические изменения соответственно фазам менструального цикла. Менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. Еще у мамы в животе Женщина рождается с уже готовым набором яйцекле- ток, который формируется в процессе внутриутробного развития. На момент появления на свет их у нее около миллиона. К 13–14-летнему возрасту их остается около 400 тысяч. Мышечная сила Матка — один из самых сильных органов в нашем организме: во время сокращений она может развивать до 180 кг. Этот период характеризуется: Активацией половых желез Дальнейшим развитием половых органов Формированием вторичных половых признаков (увеличение молоч- ных желез, появление волос на лобке и в подмышечных ямках) Началом менструаций (менархе) и становлением менструальной функции. Первая менструация наступает, как правило, в возрасте 12-14 лет 19
  • 22.
    Репродуктивная система молодойженщины Репродуктивная система пожилой женщины Выдержит все Матка способна в несколько раз увеличиваться в раз- мерах и выдерживать вес около 5 килограммов, а потом вернуться в исходное состояние. Обычно матка совсем небольшой органо величиной примерно с кури- ное яйцо, но во время беременности к 8–9 месяцу ее размеры достигают грудной клетки. Между тем вес плода с зачатия до рождения увеличивается в 5 милли- онов раз. Яичник Матка Яичник Матка Цервикальный канал Влагалище Цервикальный канал Влагалище 20
  • 23.
    Это физиологический переходныйпериод в жизни женщины от репродук- тивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций, когда на фоне возрастных изменений всего организма преобладает старение репродуктивной системы, которое выражается сначала в прекращении детородной, а затем и менструальной функции. Прекращение менструаций (и репродуктивного периода) — менопауза — происходит в возрасте 45–55 лет. Пременопауза — это период от начала затухания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций. Этот период обычно начинается в 40–45 лет и продолжается от 2 до 8 лет. Менопауза — это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Постменопауза — это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Дли- тельность постменопаузы составляет 5–6 лет. В этот период время от вре- мени женщина еще может замечать циклические изменения в организме, но менструация не приходит. Перименопауза — период от появления первых климактерических симпто- мов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации. Климактерический период (климакс) От 45-55 лет Фертильный период Пременопауза (переход к менопаузе) Менопауза Постменопауза Старость Климактерический период Перименопауза Индийский метод Оригинальный метод предохранения применяли индусы. Они смещали матку вперед или назад, мас- сируя или надавливая на переднюю брюшную стенку. Метод был достаточно популярен в голландских коло- ниальных владениях в Индии. В климактерическом периоде выделяют следующие фазы: 1. Пременопауза 2. Менопауза 3. Постменопауза 4. Перименопауза 21
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
    Сохранение репродуктивного здоровьяженщин и обеспечение безопасного материнства — одна из приоритетных задач современной медицины во всем мире. Безусловно, она должна решаться комплексно — с учетом социальных, экономических, демографических и медицинских проблем, стоящих перед мировым сообществом в целом и каждой отдельной страной. Россия на протяжении многих лет занимает одно из ведущих мест по числу абортов, пагубные послед- ствия которых грозят материнской смертностью и нарушением репродуктивного здоровья женщины, которое является залогом рождения здорового потом- ства. Неоценимую роль в сохранении репродуктивного здоровья и профилактике нежеланной беременности и абортов играет рациональная контрацепция. По данным статистики, в мире ежегодно произво- дится 45 млн абортов, что составляет 37–40 абортов на 1000 женщин фертильного возраста. от осложне- ний, связанных с незапланированной беременностью, умирает 500 000 женщин. Следует обратить внимание на то, что более трети всех абортов являются ослож- ненными. Значительного снижения числа абортов и материнской смертности можно добиться при охвате контрацепцией 30–50% супружеских пар. В России же на сегодня в общем современными методами контра- цепции пользуются всего лишь 23,3% наших сограж- дан. В Российской Федерации в настоящее время аборт является самым распространенным методом регуляции рождаемости (30 абортов на 1000 женщин фертиль- ного возраста в  год). Это один из самых высоких пока- зателей в мире. Однако следует подчеркнуть наметив- шуюся в последние годы тенденцию к снижению числа абортов. По данным Минздравсоцразвития РФ, на каждую женщину в среднем приходится 1,3 аборта в тече- ние жизни. По сравнению с 2009 г. Выросла частота гинекологических заболеваний: эндометриоз, беспло- дие, нарушения менструального цикла, что во многом связано с высокой частотой абортов. Более широкое использование контрацепции способ- ствует снижению числа нежеланных беременностей и сохранению репродуктивного здоровья. Кроме того, контрацепция является методом профилактики забо- леваний репродуктивной системы и имеет не только медицинское, но и социальное значение. Таким образом, эффективная и безопасная контра- цепция является реальной альтернативой абортам, поскольку предотвращает нежеланную беременность и обладает рядом профилактических и терапевтиче- ских свойств, способствующих сохранению репродук- тивного здоровья женщины. Благодаря гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается 30 тысяч случаев злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. Максимальное снижение числа абортов, связанное с ростом использования эффективных методов контрацепции, относится к стра- нам бывшего СССР, Восточной и Центральной Европы, где за последние 10 лет уровень абортов снизился на 20–50%. Планирование семьи, аборты и контрацепция в России 9% 13-16% 71% 20-30% В России только 9% женщин счи- тают себя полностью информиро- ванными о методах контрацепции. Гормональную контрацепцию используют лишь 13–16% женщин фертильного возраста. В 71% случаев женщины применяют методы контрацепции неправильно. В странах бывшего СССР, Восточной и Центральной Европы за послед- ние 10 лет уровень абортов сни- зился на 20–50%. 25
  • 28.
    Из-за низкой информированностиженщины часто нарушают режим приема гормональных контрацепти- вов, что приводит к частой смене методов контрацеп- ции и нежеланной беременности. Консультирование увеличивает продолжительность использования метода. В России современные методы контрацепции использу- ются недостаточно широко. Эти мифы распространены не только среди женского населения, но и среди врачей, поскольку данные о вреде гормональной контрацепции в СССР распро- странялись на официальном уровне. Существенную роль в этом играет и недостаточное образование вра- чей в области контрацепции, а также отсутствие адек- ватного и правильного консультирования пациенток. Сейчас чрезвычайно актуальным является внедрение образовательных программ в области репродуктив- ного здоровья. Как показали результаты исследования, проведенного ведущими центрами страны, консультирование яви- лось определяющим фактором в выборе пациенткой метода контрацепции. Более 90% пациенток сочли информацию, полученную от врача во время консуль- тации, полной и полезной. Подавляющее большин- ство (75%) женщин, использовавших до консультиро- вания негормональную контрацепцию, изменили свое отношение к ней и сделали выбор в пользу гормональ- ной. Подробное консультирование изменяет оконча- тельное решение пациентки и увеличивает приемле- мость контрацепции. Требования женщин к контрацепции сегодня высоки. В представлениях современной женщины идеальный контрацептив должен быть прост и удобен в приме- нении, не должен быть связан с половым контактом, должен обладать высокой эффективностью, при этом без побочных эффектов, иметь положительные некон- трацептивные возможности, быть недорогим, а также предоставлять возможность выбора и самостоятель- ного решения. Каждый тип обладает своими преимуществами и  недо- статками. Какой метод и режим лучше? Выбрать иде- альный контрацептив помогает правильное консульти- рование. Гормональные контрацептивы — наиболее распро- страненный в мире метод контрацепции и гормоно- терапии. В мире растет число женщин, принимающих КОК, и параллельно снижается количество прерываний беременности. Сегодня гормональная контрацепция сохраняет жизни: применение гормональных контрацептивов в течение 3 лет снижает материнскую смертность на 25–30%, а детскую смертность — на 40%. В целом для паци- енток главным является увеличение безопасности и переносимости КОК. Мифы о вреде контрацепции: Прибавка в весе Риск рака молочной железы Риск бесплодия Существующие методы контрацепции крайне разнообразны: Пероральные (комбинированные оральные контрацептивы, КОК) Прогестиновые оральные контрацептивы Трансдермальные Вагинальные Хирургические Барьерные Выявляются все новые позитивные свойства КОК: Снижение риска рака яичников, эндометрия, толстой кишки Снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и эктопической беременности Снижение риска мастопатии и другие профилактические свойства 26
  • 29.
    Контрацепция предотвращает негативныепоследствия от абортов Как обстоят дела? Как с этим бороться? Современные методы контрацепции (оценка по индексу Перля) Соотношение «роды и аборты» на уровне 1:1,5. Пероральные контрацептивы ВМС Имплантационные методы Комбинированная гормональная контрацепция (влагалищное кольцо) Хирургическая стерилизация 55% эпизодов бесплодия — следствия аборта. В России за 2012 год доля хирургического аборта (диталяции и кюретажа) — 53,5%. 0,3 0,2–0,6 0,05 0,3 0,5 Роды Другие причины 1 45% 1,5 55% 53,5% 1 2 3 4 5 Аборты Аборты Хирургиче- ский аборт Лучший аборт — аборт предотвращенный 46,5% Другие виды 27
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
    Уже в древней Африкебыли известны предметы в форме кокона из волокон растительного происхож- дения, которые вводились глубоко во влагалище. В том же регионе же был описан и coitus interruptus (прер- ванный половой акт). В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли после полового сношения промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они знали также, что после жева- ния петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. Подобные способы применялись во всем мире. В Австралии, например, готовили противозачаточные смеси из экстракта пруда и фукуса. на Суматре и сосед- них островах, кроме того, применяли опий. В Древнем Египте пользовались влагалищным там- поном, пропитанным отваром акации и медом (Ebers papyrus). Также для предупреждения беременности эффективным считалось прогревание паром (Berlin papyrus) и введение во влагалище помета крокодила. В третьем разделе Книги Бытия сказано, что в древней Палестине естественным способом предупреждения беременности считалось прерванное совокупление. Примерно в то же время Диаскоридес рекомендовал применение мандрагоры. Сведения о применении отвара мандрагоры для предупреждения беременно- сти встречаются в сочинениях древних авторов мно- гократно. В древней Палестине для предупреждения беременности раввин Йоханан давал такие рекомен- дации: «...Возьми древесный клей египетского шипа, квасцы и садовый шафран...». Там же были широко распространены тампоны и губки, которые пропитывали различными веществами, вво- дили во влагалище и предупреждали развитие бере- менности или вызывали преждевременное ее преры- вание. В I веке до нашей эры Диаскоридес рекомендовал промывание влагалища экстрактом или отваром ивового листа, считая, что «положение ивового листа перед зевом матки дает хороший эффект во многих отношениях». Позже древнеримский врач Соран Эфес- ский отмечал значение введения во влагалище смеси из кедра, смолы, квасцов и сока граната. Во времена Римской империи считалось, что введение слоновьего помета во влагалище предупреждает наступление беременности. История развития контрацепции Прерванное половое сношение Первым способом предохранения от беременности стало прерванное половое сношение. Именно его и практиковал библейский Онан, которого отец при- нуждал совокупляться с женой родного брата. Весь грех несчастного заключался в том, что он извергал семя на землю, а не в лоно женщины, поэтому широко распространенный термин «онанизм» на самом деле употребляется неверно. Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности, с начала времен. Необходимость контроля рождаемости привела к созданию разнообразных методов кон- трацепции, которые применялись в первобытном обществе и существуют в настоящее время. 31
  • 34.
    Анализируя эти наивныеметоды контрацепции (напри- мер, использование помета слона или крокодила), следует учитывать условия и уровень развития эпохи. Тем не менее, нет сомнений, что помет слона и кроко- дила может изменять кислотность влагалища и таким образом оказывать противозачаточное действие. Контрацепция с древних времен была в центре внима- ния на Востоке. В Китае для предупреждения беремен- ности применяли различные вещества, помещенные в полость матки, главным же образом использовали ртуть, вводя ее во влагалище. В Японии использовали так называемый «киотаи», изготовленный из тонкой кожи, который при расположении в области наружного зева шейки матки предупреждал проникновение в нее сперматозоидов. Общеизвестен в Японии был и про- питанный маслом бамбуковый листок, который приме- нялся аналогичным способом. В Европе сохранились письменные указания о методах контрацепции, относящиеся к XII–XVIII вв. В трудах итальянского ученого Ладзаро Спаланцани (1729–1799) говорится, что раствор уксуса делает сперматозоиды неподвижными, неспособными попадать в полость матки и оплодотворять яйцеклетку. Использовались, прежде всего, тампоны из ваты и бумаги, пропитанные уксусной кислотой. а знаменитый Казанова писал, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная во влагалище. Хотя сегодня эта реко- мендация вызывает улыбку, она не лишена здравого смысла, учитывая, что кислая среда неблагоприятно действует на подвижность сперматозоидов. В венгерском средневековом манускрипте Codex Pray говорится, что предупредить беременность может промывание влагалища отваром можжевельника, если его применить сразу после полового акта. Также автор говорит о применении спринцевания влагалища экс- трактами и отварами алоэ, можжевельника, лаванды, петрушки и майорана. В XX веке методы и способы контрацепции быстро развивались. В 1933 г. Вышла книга Ноке, в которой описаны уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе контролируемых исследований были разра- ботаны спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презер- вативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение они получили в первой половине XX века. Несколько позже появи- лись резиновые презервативы, чья надежность совер- шенствовалась вплоть до конца прошлого столетия. Презервативы, обладая контрацептивным эффектом (к сожалению, не стопроцентным), имеют важное зна- чение для предупреждения СПИДа. Спермициды Спермициды — вещества, изменяющие химическую среду во влагалище — применяют уже очень давно. В Древнем Египте для этого использовали крокодилий навоз. Египтянки смешивали хлопок с медом и навозом и использовали смесь перед актом любви. В Древней Греции такие там- поны делали из слоновьего навоза. Еще гречанки составляли «закладку» из пауков — членистоногих засовывали внутрь себя живьем. Самые вредные спермициды применяли в Древнем Китае — там во влага- лище вводили ртуть.Еще в древности считали, что от нежелательной бере- менности может спасти жаба, в рот которой девушке следовало плевать. 4000 лет назад начали использовать и внутриматочную контрацепцию. Что женщины себе только не закладывали — серебряные шарики, кольца, пружинки. В средние века в Европе говорили, что женщина забеременеет, если достигнет оргазма одновременно с мужчиной. Также некоторые наи- вно верили, что лишь во время месячных женщина может зачать ребенка, а в остальное время она полностью защищена. 32
  • 35.
    Забавные факты из историиконтрацепции Вода из кузни В древней Греции 1800 лет назад для предотвращения беременности пили воду, которую кузнецы использо- вали для охлаждения раскаленных заготовок. В этой воде содержался свинец, и ее использование могло привести к неврологическим расстройствам, тошноте, почечной недостаточности, судорогам, коме и смерти. Спринцевание кока-колой Современная эпоха — это не только всеобщее сексуаль- ное просвещение и ребристые презервативы. Не так давно люди думали, что банка колы так же эффек- тивна, как и противозачаточная таблетка. Женщине предлагалось после секса спринцеваться «Кока-Ко- лой». Считалось, что углекислый газ и сахар помогут избежать беременности. Религиозные запреты Служители церкви всегда резко протестовали против противозачаточных средств. У древних евреев такие средства были запрещены вообще, исключение дела- лось для девочек моложе 12 лет и кормящих матерей. В средневековой Европе церковь также осуждала применение противозачаточных средств. Но с откры- тием Америки в Европу пришел сифилис, ставший для церкви весомым аргументом в пользу презерватива. Травы Среди самых древних противозачаточных средств — настои и отвары. Например, римским матронам для предохранения от нежелательной беременности реко- мендовали использовать настой коры ивы и тополя, растущих в роще храма Прозерпины. 33
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
    Контрацепция Выбор метода контрацепцииво многом зависит от того, насколько тот или иной метод обеспечивает эффективное предупреждение незапланирован- ной беременности, что зависит и от того, насколько систематически и грамотно средство применяется. В таблице приводится сравнительный анализ частоты наступления незапланированной беременности в тече- ние первого года абсолютно при условии правильного использования (т.е. систематического и с соблюдением соответствующих предписаний) средства контрацеп- ции и аналогичного показателя, характерного для типичного применения этого же метода. Систематичность и правильность использования противозачаточного средства в значительной степени зависят от таких характеристик, как возраст, уровень доходов, желание женщины предупредить или отда- лить наступление беременности, а также особенности местной культуры. Обзор методов контрацепции Средства для предупреждения беременности называют контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регу- ляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Хирургическая контрацепция Барьерная контрацепция Гормональная контрацепция Пластырь Подкожные имплантанты Комбинирован- ные оральные контрацептивы Влагалищное кольцо Оральные контрацептивы Внутриматочная система Инъекционные контрацептивы Внутриматочная контрацепция Биологическая контрацепция Календарный метод Прерванный половой акт Внутриматочная спираль Мини-пили Спермициды Стерилизация Презервативы Показателем эффективности любого средства контра- цепции является индекс Перля — число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использо- вавших тот или иной метод контрацепции. Выявляются все новые позитивные свойства КОК: Снижают частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности Служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. Обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалитель- ных заболеваний гениталий, постменопаузального остеопороза, служат подспорьем в лечении и про- филактике ряда гинекологических заболеваний (нарушения менструального цикла, эндометриоз и пр.) 37
  • 40.
    Существует целый рядметодов, эффективность кото- рых во многом определяется последовательностью и правильностью их применения. В большинстве случаев результативность методов контрацепции повышается по мере накопления практического опыта их использования. но программные аспекты также оказывают существенное влияние на эффективность средства контрацепции. В таблице ниже отражена эффективность различ- ных контрацептивов в предотвращении наступления беременности. Абсолютно правильное использование метода — применение метода контрацепции точно так, как указано в инструкции. То есть пациентка не допу- скает никаких погрешностей — не забывает вовремя выпить таблетку, сменить пластырь и т.д. Типичное использование — применение метода «как в жизни». То есть женщина может забыть выпить таблетку и потом принять ее спустя какое-то время; муж- чина может неправильно надевать презерватив и т.д. Метод Доля женщин, у которых наступила неза- планированная беременность в течение первого года использования данного метода контрацепции Доля женщин, продолжавших применять метод в конце первого года Типичное использование метода Абсолютно правильное использование метода Контрацепция не практикуется 85 85 Cпермициды 29 18 42 Прерванный половой акт 27 4 43 Периодическое воздержание 25 51 календарный метод 9 овуляционный метод 3 «симптоматика/температура» 2 послеовуляционный период 1 Шеечные колпачки рожавшие женщины 32 26 46 нерожавшие женщины 16 9 57 Влагалищные тампоны рожавшие женщины 32 20 46 нерожавшие женщины 16 9 57 Влагалищные диафрагмы 16 6 57 Презервативы женские презервативы 21 5 49 мужские презервативы 15 2 53 Комбинированные оральные контрацептивы и мини-таблетки 8 0,3 68 Комбинированный гормональный пластырь (Evra) 8 0,3 68 Комбинированное гормональное кольцо (NuvaRing) 6 0,3 68 МОПАПД (Depo-Provera) 3 0,3 56 Комбинированные инъекцион- ные контрацептивы (Lunelle) 3 0,05 56 ВМС ParaGard (мельсодержащая Т-образная спираль) 0,8 0,6 78 Mirena (левоноргестрелсодержа- щая спираль) 0,1 0,1 81 Левоноргестреловые имплантанты (Norplant, Norplant-2/Jadelle) 0,05 0,05 84 Женская стерилизация 0,5 0,5 100 Мужская стерилизация 0,15 0,10 100 38
  • 41.
    Современные средства контрацепции 1.Внутриматочные (гормональные и безгормональные) 2. Гормональные 3. Традиционные 4. Хирургические 5. Барьерные Это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего, в Китае), скандинавских странах, России. ВМК подразделяется на инертные (немедикаменто- зные, пластиковые) и медикаментозные. с 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих различные осложнения. Медикаментозные ВМК — устройства с пластиковой основой и добавкой либо металла (медь, серебро, золото), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. Контрацепцтивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощаю- щих попавшие в полость матки сперматозоиды. Гормонсодержащие ВМК оказывают локальное дей- ствие на эндометрий в результате постоянного выде- ления гестагенов, угнетая процессы пролиферации и вызывая атрофию слизистой оболочки матки. ВМК можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, целесоо- бразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК могут иметь показания и противопоказания (гинекологическая патология и анамнез). но необхо- димо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК («Мирена» пока- зана при гиперпластических процессах в эндометрии, аденомиозе, нарушениях менструального цикла и т.д). Недостатками ВМК являются необходимость медицин- ских манипуляций при введении и удалении устрой- ства и возможность осложнений. Внутриматочная контрацепция (ВМК) Внутриматочная контрацепция Внутриматочную контрацепцию применяли еще в глубокой древности. Намного позднее, в XIX веке, появились пессарии, закрывающие канал шейки матки и препятствующие проникновению сперматозоидов. В 1902 г. немецкий учёный Холвег предложил пессарии для внутриматочного при- менения. К сожалению они часто вызывали инфекции. В 1929 г. немецкий ученый Грэфенберг изобрел специальное кольцо, которое следовало помещать в полость матки, чтобы избежать беремен- ности. А поскольку Нацисты в Германии резко выступали против контра- цепции в любом варианте, берлинское общество акушеров-гинекологов запретило этот метод, и даже сам Грэфенберг в 1941 г. публично отказался от него. Позже он эмигрировал из гитлеровской Германии. Однако в пер- вые 2 десятилетия после окончания войны резко увеличилась рождае- мость, что стало для многих стран государственной проблемой. Незави- симо друг от друга в 1952 г. Ишихама в Японии и Оппенхаймер в Израиле опубликовали данные об успешном применении внутриматочных колец, с этого времени их начали широко применять. Японские гинекологи впер- вые использовали кольца из пластмассы, не вредные для женщин. В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК: Усиление перистальтики маточных труб приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации Развитие абактериального воспаления в эндоме- трии как реакции на инородное тело вызывает эффект, препятствующей имплантации оплодотво- ренной яйцеклетки Повышение сократительной деятельности матки — результат увеличения синтеза простагландинов 39
  • 42.
    На первом этапебыли созданы препараты с высоким содержанием гормонов и множеством серьезных побочных эффектов. на втором этапе появились кон- трацептивы с низким содержанием эстрогенов (30–35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество ослож- нений при приеме. к препаратам 3-го поколения относят средства, содержащие низкие (30–35 мкг) или минимальные (15–20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены. Все гормональные контрацептивы состоят из эстра- генного и гестагенного или только гестагенного компонентов. В качестве эстрогена в настоящее время применяют этинилэстрадиол, 17-бета-эстрадиол или эстрадиола валерат. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндо- метрия, препятствуя отторжению слизистой оболочки матки и обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше вероят- ность появления кровянистых выделений из половых путей при приеме контрацептива. Сегодня не назна- чают контрацептивов с содержанием этинилэстрадиола более 35 мкг. Механизм их действия многообразен. Контрацептив- ный эффект достигается в результате блокады цикли- ческих процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение препарата. В итоге не происходит роста и развития фолликула, не происходит овуляция. Кроме того, прогестагены повышают вязкость церви- кальной слизи и делают ее непроходимой для сперма- тозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате импланта- ция плодного яйца, если оплодотворение все же про- изошло, становится невозможной. Такой комбиниро- ванный механизм обеспечивает высокую надежность КОКов. В связи с применением низко- и микродозиро- ванных КОК, содержащих высокоселективные геста- гены, побочные эффекты от использования гормональ- ных контрацептивов встречаются редко. Защитный эффект КОК проявляется обычно через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительно- сти использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены. Правила приема КОК и пропущенных таблеток следует смотреть в инструкции к соответству- ющему КОК или ОК. Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами применяются 1 раз в месяц. Контра- цептивная эффективность сопоставима с КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день мен- струального цикла на 3 недели, а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появля- ется кровотечение отмены, вводят новое кольцо. Оральные гестагенные контрацептивы содержат небольшие дозы гестагенов. Они были созданы как альтернатива КОКам. Чисто гестагенные контра- цептивы могут применять женщины, которым по тем или иным причинам противопоказаны эстрогены. Но при приеме чисто гестагенных контрацептивов чаще наблюдаются межменструальные кровянистые выделения. Действие связано с повышением вязко- сти цервикальной слизи, а также за счет подавления овуляции. Гормональная контрацепция Контрацепция и революция Противозачаточные средства стали широко применять в эпоху Француз- ской революции. Жан Антуан Кондорсэ (1795) призывал ограничить дето- рождение. Он писал: «…Люди должны, наконец, понять, что по отношению к будущим поколениям их обязанность — не только давать им жизнь, но и счастье». Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция. Идея возникла в начале XX века, когда австрийский физиолог Людвиг Хаберландт обнаружил, что введение экстракта яичников приводит к временной стери- лизации. Классификация гормональной контрацепции: Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы Гестагенные контрацептивы Оральные Инъекционные Импланты Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами Неконтрацептивные преимущества КОК Снижение риска развития рака яичников (на 45–50%), рака эндометрия (на 50–60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50–75%), миомы матки и т.д. Снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50–70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железоде- фицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации Терапия предменструального синдрома и дисменореи Лечебный эффект при гиперандрогении Положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами 40
  • 43.
    Анализ случаев искусственногопрерывания беремен- ности показывает, что более половины из них можно было предотвратить, если бы женщины были информи- рованы или имели доступ к экстренной контрацепции. По данным совместного отчета Росстата и Минздрава России в партнерстве с Фондом ООН (ВОРЗ 2011), о методах экстренной контрацепции информировано только 58% российских женщин и 53% опрошенных знают источники их приобретения. Самые негативные последствия незнания об экстренной контрацепции наблюдаются у девочек-подростков — из них только 40% использовали какие-либо методы контрацепции при первом сексуальном контакте и всего 0,7% приме- няли методы экстренной контрацепции. Препараты для экстренной контрацепции — это лекар- ственные средства, которые принимаются перорально для предупреждения беременности после незащищен- ного или недостаточно защищенного полового акта. Препараты для экстренной контрацепции не опасны ни при каких известных обстоятельствах. Они не пред- ставляют опасности и для женщин, имеющих проблемы со здоровьем. Известные противопоказания к приме- нению оральных контрацептивов не относятся к препа- ратам для экстренной контрацепции. Не являются противопоказаниями к применению препаратов для экстренной контрацепции следующие обстоятельства: молодой возраст, ожирение, личная или семейная история развития венозной тромбо- эмболии, имеющийся в анамнезе или нынешний рак молочной железы, перенесенная ранее внематочная беременность, кормление грудью, мигрень, сердеч- но-сосудистые заболевания, болезни печени, диабет, гипертония, а также прием препаратов для экстренной контрацепции в ходе того же менструального цикла. Поскольку информированность о правилах исполь- зования препаратов для экстренной гормональной контрацепции в России низкая, для повышения эффек- тивности следует использовать препарат, содержащий в одной таблетке всю необходимую дозу препарата. Посткоитальная контрацепция Химические методы контрацепции (спермициды) — это химические вещества, губительные для сперматозо- идов. Они разрушают клеточную мембрану сперма- тозоидов. Эффективность их невелика: индекс Перля составляет 6–20. Спермициды выпускаются в виде влагалищных табле- ток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены и т.д. Их необходимо вводить в верхнюю часть влагалища за 10–20 минут до полового контакта. Наибольшее распространение получили презервативы. Этот вид контрацепции может быть рекомендован при случайных половых связях, имеющих высокий риск инфицирования. Для надежной защиты от беременности и инфекций рекомендуется использовать «двойной голландский метод» — сочетание гормональной контрацепции и презервативов. Естественные методы контрацепции Использование этих методов основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы кон- трацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы малоэф- фективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение. Прерванное половое сношение — один из вариантов естественного метода контрацепции. Контрацептивная эффективность низка: Индекс Перля от 8 до 25. Неу- дачи объясняются возможностью попадания предэя- куляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой метод неприем- лем, поскольку самоконтроль снижает чувство удов- летворения. Традиционные методы контрацепции Они показаны к применению, когда Никакое другое контрацептивное средство не было применено Контрацептивное средство было использовано неправильно Контрацептивное средство было использовано правильно, но сразу же стало ясно, что оно не обе- спечило нужный эффект К механическим методам контрацепции относятся: Презервативы Шеечные колпачки Влагалищные диафрагмы, создающие препятствия для проникновения сперматозоидов в полость матки 41
  • 44.
    Стерилизация применяется каку мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявынося- щие протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Это самый эффективный, но необратимый метод контрацепции. Большинство женщин в послеродовом периоде сек- суально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной проблемой. В настоящее время существует несколько видов после- родовой контрацепции. Метод лактационной аменореи — естественный метод, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контра- цептивный эффект обеспечивается в течение 6 меся- цев после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не менее 6 часов. Возможно использование гестагенной контрацепции с 6-й недели после родов. Этот метод является безо- пасным для ребенка и не влияет на объем и состав грудного молока. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку пер- вый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск развития заболеваний, передающихся половым путем. Комбинированная оральная контрацепция должна содержать микродозы эстрогенов, так как назначение больших доз может привести к преждевременному закрытию центров роста костей. Применяется назначе- ние КОК с минимальным содержанием этинилэстради- ола после того, как у девушки подроста прошли первые 2–3 менструации. Использование чистых гестагенов из-за риска появле- ния «мажущих» выделений не рекомендуется, а ВМК относительно противопоказана. Хирургические методы контрацепции Послеродовая контрацепция Контрацепция у подростков Презервативы Презервативы были изобретены еще в Древнем Египте, тогда их делали из шкур животных. Презерватив, сделанный из резины, появился только в 1844 году. До этого презервативы продолжали делать из шкур и внутренностей животных, рыбьей кожи, а также из волокна льна. Древние презервативы были много- разовыми. После использования их необходимо было тщательно мыть и просушивать. Вопреки распространенному мнению, презервативы не так популярны. Реже всего их используют китайцы. Из них 70% не боятся заняться сексом с незнакомым партнером без защиты. А чаще всех доверяют свою безопасность презервативам французы — из них готовы пойти на риск только 9%. Как ни странно, основные покупатели презервативов — женщины: До 70% из них сами заботятся о своей безопасности. Существуют специальные условия для стерилизации: Возраст не моложе 35 лет Лица имеют не менее 2 детей Медицинские показания независимо от возраста и числа детей 42
  • 45.
    Эстрогенный и гестагенный компонентыв составе гормональных контрацептивов выполняют разные функции. Так, прогестагенный компонент обеспечивает непо- средственную защиту от нежелательной беременности. Связываясь в матке с прогестероновыми рецепто- рами, он по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию лютеинизирующего гормона в передней доле гипофиза и предотвращает овуля- цию. Прогестагены обладают также дополнительными контрацептивными свойствами: повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя транспорту спермы, и вызывают атрофические изменения эндометрия, обеспечивая защиту от имплантации. Эстрогенный компонент потенцирует контрацептив- ный эффект прогестагена. Взаимодействуя с эстро- геновыми рецепторами в матке, также по механизму обратной связи, он блокирует выброс фолликулости- мулирующего гормона из передней доли гипофиза и предотвращает развитие доминантного фолликула. но основная функция эстрогеновой составляющей заключается в стабилизации эндометрия и обеспече- нии контроля менструального цикла. Необходимо отметить: гормональные контрацептивы не приводят к полному блокированию функции гипо- таламо-гипофизарно-яичниковой системы и потому не вызывают симптомы эстрогендефицита. Их приме- нение оказывает стабилизирующее влияние на синтез эндогенных гормонов в течение менструального цикла, пиковые колебания которых могут являться тригге- рами развития гиперпластических процессов эндоме- трия, эндометриоидных и фиброматозных гетеропий. Кроме того, предотвращая овуляцию, синтетические стероиды обеспечивают сохранность фолликулярного аппарата яичников. Механизм действия гормональных контрацептивов заключается в подавлении функции гипо- таламо-гипофизарно-яичниковой системы. Под влиянием синтетических стероидов в течение менструального цикла предотвращаются пиковые колебания концентрации эндогенных гормо- нов: гонадотропин-рилизинг гормона, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гор- мона, прогестерона и эстрадиола. В результате блокируется созревание яйцеклетки в яичнике, подавляется рост доминантного фолликула и последующая овуляция. Кроме того, отсутствуют циклические изменения эндометрия: пролиферация, секреторная трансформация и отторже- ние. Его толщина остается относительно постоянной на протяжении всего периода использова- ния контрацептивов. Механизм действия гормональной контрацепции Гормональный контрацептив Гипоталамус торможение цикли- ческой секреции рилизинг- гормонов Гипофиз снижение цикли- ческой секреции гонадотропных гормонов Торможение овуляции Яичник снижение секре- ции стероидов, ановуляция Маточные трубы замедление перистальтики Шейка матки снижение и изме- нение свойств цервикальной слизи Матка быстрая регрессия полиферативной фазы и секреторная трансформация эндометрия 43
  • 46.
    Обследование перед применениемконтрацепции Обследования и анализы, о которых идет речь в этом разделе, применяются в отношении лиц, которые пред- положительно являются здоровыми. Наличие каких- либо заболеваний или состояний специфического характера может потребовать дополнительных обсле- дований и анализов перед тем, как рекомендовать пациенту тот или иной способ контрацепции. Данный вопрос решает врач. Приведенная ниже классификация разработана с уче- том корреляции между проведением тех или иных обследований/анализов и гарантией безопасного пользования конкретным методом контрацепции. При этом данная классификация не отражает целесообраз- ность проведения упомянутых обследований и анали- зов при других обстоятельствах. Например, некоторые обследования или анализы, не имеющие решающего значения в определении безопасности и эффектив- ности конкретного метода контрацепции, могут быть полезными в осуществлении превентивных мер либо в диагностике или оценке различных патологических состояний. Обследование КОК ПОК ДМПА Имплан- тант ВМС Диа- фрагмы Шеечные колпачки Сперми- циды Женская стерили- зация Вазек- томия Обследование молочных желез врачом B B B B B B C B — Обследование тазовых/ половых органов B B B B A A C A A Скрининг на предмет выявления рака шейки матки B B B B B B C B — Стандартные лабораторные анализы C C C C C C C A A Определение уровня гемоглобина в крови C C C C B C C B B Оценка риска заражения ИППП: сбор анамнеза и общий осмотр B B B B A # C C B B Скрининг на предмет выявления ИППП/ВИЧ: лабораторные анализы C C C C B # C C B B Измерение артериального давления A B A B C C C A A Определение индекса массы тела = масса тела (кг)/ рост2 (м) B C B C C B C B C # — если женщина входит в группу повышенного риска по гонорее и хламидиозу, то ей не реко- мендуется пользоваться ВМС.  — женщинам, входящих в группу риска по ВИЧ–инфекции/СПИДу, не рекомендуется пользо- ваться спермицидами, в том числе в сочетании с шеечными диафрагмами и колпачками. Классификация, позволяющая определять целесообразность тех или иных обследований и анализов в каждом конкретном случае: А = проведение данного обследования/анализа настоятельно рекомендуется во всех случаях и является гарантией безопасности и эффективности пользования конкретным методом контрацепции. В = проведение обследования/анализа в значительной степени обеспечивает безопасность и эффектив- ность использования конкретного метода контрацепции. Однако целесообразность такого обследования/ анализов должна определяться с учетом общей ситуации в системе национального здравоохранения и/или системе оказания медицинских услуг. Окончательное решение должно приниматься путем взвешивания рисков, связанных с отказом от проведения того или иного обследования или анализа, и потенциальных выгод, которые могут быть получены при обеспечении доступа к конкретному методу контрацепции. С = проведение данного обследования или анализа не обеспечивает какой-либо существенной гарантии безопасности и эффективности конкретного метода контрацепции. 44
  • 47.
    В России бытуетмнение, что назначение гормональных контрацептивов (комбинированных или чисто-геста- генных) может привести к развитию тяжелых побочных реакций, таких как тромбоз, прибавка веса и т.д. Некоторые врачи считают, что каждая пациентка должна быть тщательно обследована перед назначе- нием гормональной контрацепции. В результате среди пациенток распространяется мнение об опасности и вредности применения контрацепции. Но для среднестатистической женщины, пришедшей к врачу на консультацию по вопросам контрацепции, обязательным может быть только измерение артери- ального давления, все остальное относится к группам в (желательно делать) и С (можно не делать). Говоря о рисках применения контрацепции (особенно в отношении тромбозов), в первую очередь надо отметить важность сбора анамнеза с особым фокусом на семейный анамнез. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза Необходимо рассказать о достаточно редком состо- янии, называемом «синдромом гиперторможения гонадотропной функции гипофиза», который может проявиться после длительного применения гормональ- ной контрацепции. Этот синдром может проявляться отсутствием менстру- аций и овуляции в срок до 6 месяцев после окончания приема гормональных контрацепцтивов. При дан- ном синдроме возможно нарушение регуляции в оси гипоталамус-гипофиз-яичники, возникающее после длительного подавляющего воздействия принимаемых препаратов. Чтобы избежать возникновения данного синдрома, необходимо тщательно собирать анамнез пациентки и назначать дополнительное обследование при позд- нем менархе и длительных нарушениях менструаль- ного цикла. Документ под названием «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контра- цепции» — это результат совместной работы меж- дисциплинарной группы экспертов Отдела по охране репродуктивного здоровья и научным исследованиям при ВОЗ и целого ряда международных организаций и учреждений 23 стран мира. Этот документ базируется на принципах доказательной медицины. Согласно этим критериям, всех пользова- телей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состо- янием понимаются как биологические особенности пользователя (в том числе возраст и репродуктивный анамнез), так и различные патологические процессы и заболевания. Цель данного документа: обеспечить максимально воз- можное безопасное применение контрацепции. Медицинские критерии приемлемости контрацепции I категория II категория III категория IV категория Лица, чье состояние позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. Лица, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. Лица, которым метод не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает пользу. Кроме случаев, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контра- цепции женщине, отнесенной к III категории, требует тщательной клини- ческой оценки и доступности клинического наблюдения. Лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопока- зано использование данного метода контрацепции. 45
  • 48.
    Особенности применения различныхгормональных контрацептивов, исходя из их свойств В сравнении с европейскими странами, на территории Российской Федерации применение гор- мональной контрацепции еще недостаточно распространено. Доктора предпочитают назначать либо уже известный, заслуживший их доверие препарат, либо новый препарат, недавно появив- шийся в продаже. При этом большинство врачей не уделяют внимания остальным препаратам для контрацепции, имеющимся на рынке. Если посмотреть на все разнообразие контрацептивов, на их свойства, на привычную практику их назначения, на то, что женщины сами знают о контрацепцтивах, то можно выделить 9 групп пациенток, на которые может ориентироваться доктор при назначении контрацептивов. Для лечения какой-либо гинекологической патологии. Известно много состояний, при кото- рых КОК используются в терапевтических целях (например, при лечении нарушений менстру- ального цикла, гиперплазии эндометрия, ПМС, эндометриоза). Считается, что для лечения эндометриоза гестагеном в составе КОК обязательно должен быть диеногест. В остальном многие КОК применяются с терапевтическими целями. Для молодых женщин (до 25 лет). Известно, что почти при половине первых сексуальных контактов девушки не используют никакой контрацепции. Применение ОК снижает частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза благодаря влиянию на церви- кальную слизь. В составе КОК для девушек до 25 лет должен быть пониженный уровень эти- нилэстрадиола, так как в чрезмерных количествах он может привести к преждевременному закрытию зон роста костей. Для некоторых женщин более приемлем влагалищный метод предохранения. Он использу- ется раз в месяц и может применяться в случае ожидаемой низкой комплаентности к приему препарата. Многие женщины беспокоятся о лишнем весе, считая, что прием КОК приводит к прибавке веса. Это является одним из факторов, препятствующих назначению гормональной контра- цепции. но если посмотреть на состав современных гормональных контрацепцтивов, то ста- новится понятным, что некоторые из них могут даже снижать вес. Гиперандрогения остается одной из важных проблем в гинекологии. Именно с ней связаны такие патологии, как акне, себорея и пр. Кроме того, нарушения репродуктивной функции при поликистозе также могут быть связаны с гиперандрогенией. Существует большая группа пациенток, в основном это кормящие женщины, которым невоз- можно назначить гормональную контрацепцию с эстрогенами. Для них выходом будет исполь- зование чисто гестагенной контрацепции. При выраженных симптомах ПМС контрацепция может играть роль «спасителя», так как значительно снижает их выраженность, особенно если назначается в непрерывном режиме. Плюс снижение количества менструаций может быть потребностью самой женщины. При редких половых контактах и отсутствии других факторов, обуславливающих назначе- ние контрацепции, возможно применение препаратов для экстренной или посткоитальной контрацепции. Они имеют свои особенности применения, отличающиеся от других средств гормональной контрацепции. Зачастую у женщины есть свои потребности в контрацепции, которые не могут быть отражены в инструкции. Например, особенно внимательное отношение к своему будущему и желанию сохранить овариальный резерв для будущих беременностей. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 46
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.
    Дисменорея Использование противозачаточной таблетки можетвлиять на женский выбор сексуального партнера Исследования неоднократно показывали, что женщин больше привлекают типично «мужественные» муж- чины, когда у них овуляция. В частности, женщины, находящиеся на пике овуляции, предпочитают мужчин более высоких, широкоплечих, доминантных, агрес- сивно добивающихся своей цели. В связи с этим дисменорею следует трактовать как циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровожда- ющийся комплексом вегетативных, обменно-эндокрин- ных и эмоционально-психических симптомов. Основной принцип лечения дисменореи — это фарма- котерапия, направленная на нормализацию менстру- ального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуали- зировано в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболева- ний) и эффективности предшествующей терапии. Комбинированные оральные контрацептивы: Пред- почтительны для пациенток с дисменореей. Гормональ- ные контрацептивы уменьшают объем менструальных кровотечений за счет торможения пролиферации эндо- метрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов снижается, в результате снижается порог возбудимости гладко- мышечной мускулатуры и ее сократительная актив- ность, уменьшается внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезнове- нию или снижению выраженности симптомов дисмено- реи. Ограничения в применении: подростки до 2 лет от менархе. Дисменорея («альгодисменорея» или «альгоменорея») — болезненные менструации, которые сопровождаются комплексом таких симптомов, как: Тошнота Рвота Головная боль Раздражительность Вздутие живота Обмороки и др. Выделяют: Первичную дисменорею (спазматическую, функ- циональную), когда при обследовании женщины никаких органических нарушений у нее выявить не удается Вторичную дисменорею (органическую) — болез- ненные менструации, вызываемые той или иной болезнью женских половых органов. Чаще всего речь идет о таких заболеваниях, как эндометриоз, фиброма матки, хронические воспалительные заболевания придатков и матки, пороки развития половых органов, спаечный процесс в малом тазу, внутриматочная контрацепция Методы исследования: Клинический (уточнение характера болей, интен- сивность, локализация, иррадиация, время появле- ния и исчезновения, наследственность по данному заболеванию) Гинекологическое исследование Анализ крови, мочи, биохимия крови Обследование по тестам функциональной диагно- стики Консультации смежных специалистов УЗИ органов малого таза, органов брюшной поло- сти Гистероскопия (по показаниям) Лапароскопия (по показаниям) Электроэнцефалография Обследование на туберкулез Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов при дисменорее: Снижают концентрацию эстрогенов Снижают митотическую активность клеток и их количество Препятствуют пролиферации эндометрия Вызывают секреторную трансформацию эндометрия Снижают локальный уровень простагландинов в эндометрии Снижают сократительную активность миометрия 51
  • 54.
    Гипоменструальный синдром Аменорея Истинная аменорея Первичная аменорея Ложная аменорея Вторичная аменорея Физиологиче- ская аменорея Патологиче- скаяаменорея Причины первичной аменореи Хромосомные и генетические нарушения Половое недоразвитие Влияние тяжелых инфекций и интоксикаций Ожирение при нарушениях функций гипофиза Клиническая классификация первичной аменореи Первичная аменорея с задержкой полового раз- вития, т.е. с нарушением развития вторичных половых признаков (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации, органические и функ- циональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Первичная аменорея без задержки полового разви- тия (пороки развития матки и влагалища) Гипоменструальный синдром проявляется такими нарушениями, как Олигоменорея — укорочение менструации до 1-2 дней Гипоменорея — скудные месячные Опсоменорея — редкие менструации — цикл 35-48 дней Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев при отсутствии беременности у женщин в возрасте от 15 до 45 лет при наличии матки и яичников Аменорея может быть: Физиологической — до полового созревания, во время беременности и грудного вскармливания (лактационная аменорея), в менопаузе Патологической вследствие различных заболева- ний Также различают первичную и вторичную аменореи: Первичная аменорея — когда у женщины старше 16-18 лет менструаций никогда не было Вторичная аменорея — менструации раньше были, но потом прекратились Причины вторичной аменореи Влияние нервно-психогенных факторов (страх, психотравма) Неполноценное питание (в т.ч. резкое похудание) Умственное и физическое переутомление Нарушение функции эндокринных желез Острые инфекционные заболевания Воспалительные и опухолевые заболевания половых органов Прием различных препаратов 52
  • 55.
    Вначале была женщина Когдасперматозоид оплодотворяет яйцеклетку и начи- нается формирование зародыша, он всегда женского пола. Если ребенок будет мальчиком, Y-хромосома определяет трансформацию половых органов на ран- нем этапе развития. Диагностика аменореи Анализ жалоб и анамнеза Исключить беременность (анализ крови на β-ХГ) Общий осмотр: рост, масса тела, молочные железы, характер жировых отложений, тип телосложения, аномалии и стигмы Гинекологический осмотр: оволосение, строение и состояние половых органов, тесты функциональ- ной диагностики УЗИ органов малого таза Гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролак- тин (дважды), прогестерон, Е2) Проба с гестагенами (прогестероновая проба), Проба с эстрогенами и гестагенами Проба с пергоналом, с люлиберином Рентгенография черепа и турецкого седла, МРТ, гистероскопия с биопсией эндометрия Консультация окулиста, невропатолога и пр. Генетическое обследование Измерение базальной температуры Медикаментозное лечение Эффективное лечение общих соматических и эндо- кринных заболеваний (гормонотерапия при гипоти- реозе, при гиперпролактинемии, при гиперандро- гении) Рациональная психотерапия Отказ от лекарственных средств, приведших к нарушениям МЦ Гормонотерапия (в том числе КОК для нормализа- ции МЦ) Коррекция нарушений углеводного и липидного обмена Десенсибилизирующая терапия (при аутоиммунном процессе) Витаминотерапия Физиотерапия Лечение В зависимости от выявленных нарушений, устране- няя причину, которая вызвала прекращение мен- струальной функции Обязательные компоненты терапии Полноценное питание (прекращение гипокалорий- ной диеты) Нормализация режима труда и отдыха Устранение стрессов Рациональные занятия физкультурой (прекраще- ние изнуряющих тренировок) Выведение из организма токсических соединений (если причина в них, то менструальный цикл после выведения нормализуется без гормонотерапии) 53
  • 56.
    Гиперменструальный синдром Чаще всегоДМК обусловлено гормональными нару- шениями, особенно у пациенток до 35 лет. Это патоло- гия, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, в основе которых лежит нарушение ритма продук- ции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. В более позднем возрасте в первую очередь исклю- чают опухолевые и другие органические причины ДМК. Диагноз ДМК ставится гинекологом только после исключения органических причин кровотечения! Наиболее часто ДМК наблюдаются в возрасте 30-45 лет. Кровотечению часто сопутствуют боль внизу живота, болезненность при исследовании живота и гинекологическом осмотре. Гиперменструальный синдром характеризуется обильными или длительными или частыми мен- струациями, превращающимися в кровотечение. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) ДМК — кровотечение, не связанное с заболеванием гениталий, патологией беременности или каким-либо общим заболеванием (болезни крови, инфекционные и эндокринные болезни). Выделяют: Гиперменорею — обильные менструации Полименорею — длительные и обильные менструа- ции, превращающиеся в мено- и метроррагии Пройоменорею — частые и обильные менструации Дисфункциональные маточные кровотечения Причины меноррагии (обильных и продолжительных менструаций) Дисфункциональные заболевания Ановуляция — изменение менструального цикла, характеризующееся отсутствием выхода яйце- клетки из яичника Наиболее частые органические заболевания Миома матки — доброкачественная опухоль, проис- ходящая из мышечной оболочки матки. Эндометриоз — появления в различных органах участков ткани, сходной по строению со слизистой матки и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу. Полип эндометрия — доброкачественная опухоль, возникающая в результате разрастания слизистой оболочки матки, выступающая в ее просвет и свя- занная со слизистой оболочкой ножкой или основа- нием. Воспалительные заболевания женских половых органов — эндометрит, сальпингоофорит. Опасные заболевания, сопровождающиеся меноррагией Внематочная беременность Самопроизвольный аборт Злокачественные опухоли матки Причины ДМК Психогенные факторы и стресс Умственное и физическое переутомление Острые и хронические интоксикации и профессио- нальные вредности Нарушение функции эндокринных желез Выделяют две большие группы дисфункциональных маточных кровотечений: Овуляторные (во время менструального цикла происходит овуляция) Укорочение 1-й фазы цикла Укорочение 2-й фазы цикла Удлинение 2-й фазы цикла Ановуляторные (когда овуляция не происходит) Персистенция зрелого фолликула Персистенция атретичного фолликула (атрезия фолликула) Лютеинизация неовулированного фолликула Классификация ДМК по возрасту ДМК в подростковом возрасте (ювенильные МК) ДМК детородного периода ДМК климактерического периода 54
  • 57.
    Данные анамнеза (характеристикаменструального цикла — меноциклограмма) и клиническая картина ДМК. Общий анализ крови с определением времени кровоте- чения и количества тромбоцитов. Тесты функциональной диагностики (в т.ч. базальная температура). Ультразвуковое исследование органов малого таза. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и стенок полости матки с гистологическим исследованием эндометрия (фаза пролиферации, секреции или железисто-кистозная гиперплазия). Гормональные исследования (ЛГ, ФСГ-гонадотропины, прогестерон, пролактин, кортизол, тестостерон, эстра- диол, гормоны щитовидной железы). Гистероскопия с взятием эндометрия для гистологиче- ского исследования. 1 Диагностика 2 3 4 5 6 7 Укорочение 1-й фазы МЦ Укорочение 2-й фазы МЦ (НЛФ) Удлинение 2-й фазы МЦ (синдром персистенции желтого тела) Особенно- сти гормо- нального фона Снижена выработка эстрогенов — недостаточная фаза пролиферации эндометрия Желтое тело секретирует прогестерон недостаточно и неравномерно Желтое тело существует более 17 дней, часто кистозно изменено (недостаточная активность факторов, вызывающих лютеолиз) Клиника МЦ укорочен (каждые 2 недели) или нормальной продолжительности: менструальное кровотечение различной интенсивности от скудного до обильного. Характерны затяжные менструации (обильные в первые 2-3 дня и мажущие в последующие 6-7 дней) МЦ укорочен (менее 21 дня) или нормальной продолжительности: менстр. кровотечение нормальной продолжительности или более длительное (скудные кровянистые выделения в течение 4-5 дней перед менструацией). Бесплодие или самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки Менструальный цикл удлинен (от нескольких дней до нескольких недель), сопровождается обильным и длительным кровотечением Общие принципы лечения Остановка кровотечения (нормализация гемостаза) Регуляция менструального цикла Восстановление генеративной функции (или меностаз) Назначение эстрогенов и гестагенов по фазам МЦ или комбинированные препараты (Фемостон), или КОК Назначение гестагенов во 2 фазу МЦ (Дюфастон, Утрожестан, Норколут и др.) Раздельное лечебно- диагностическое выскабливание слизистой канала шейки матки и тела матки. Регуляция цикла — КОК Овуляторные ДМК 55
  • 58.
    Межменструальные и контактные кровотечения Прикровотечении между менструациями и контакт- ными кровотечениями в первую очередь исключают опухолевое заболевание шейки и тела матки. Персистенция зрелого фолликула Атрезия фолликула Лютеинизация неовулированного фолликула Возраст Репродуктивный и поздний репродуктивный Чаще подростковый Репродуктивный Особенности гормональ- ного фона Доминантный фолликул не овулирует, а продолжает секретировать большое количество эстрогенов: абсолютная гиперэстро- гения, отсутствие полно- ценного желтого тела — дефицит прогестерона. Фолликул существует 3-6 недель, после чего подвер- гается атрофии. Гиперпро- лактинемия, гиперандро- гения Ни один фолликул не дости- гает развитой стадии, они существуют от 2 недель до нескольких месяцев с исходом в атрезию. Отно- сительная гиперэстрогения, отсутствие полноценного желтого тела — дефицит про- гестерона. Гипреандрогения, гиперпролактинемия, недо- статок ФСГ в 1 фазу, сдвиг в сторону ЛГ Фолликул, достигнув ста- дии преовуляторного, не овулирует, а его гранулеза лютеинизиру- ется с формированием желтого тела (недоста- точность пика ЛГ, ФСГ, нарушение метаболизма факторов, принимающих участие в процессе раз- рыва стенки фолликула) Клиника Напоминающее нормаль- ную менструацию (или более обильное) кровоте- чение, наступившее после задержки менструации на 1-3 недели (за счет гиперплазии эндометрия). Бесплодие Скудное продолжительное кровотечение, наступившее после задержки месячных на 1,5 мес. и более (чаще 3-6 месяцев). Бесплодие Менструальный цикл неотличим от нормаль- ного, при повторяющемся синдроме — бесплодие Принципы лечения Остановка кровотечения (нормализация гемостаза) Регуляция менструального цикла Восстановление генеративной функции (или меностаз) 1. На первом этапе — хирургический гемостаз (раздельное лечебно-диа- гностическое выскаблива- ние цервикального канала и полости матки). 2. Гормональная терапия — однофазные КОК 1. Симптоматический гемо- стаз, при его неэффектив- ности гормональный гемо- стаз — КОК-однофазные препараты (этинил-эстра- диол 0,05мг + норстеро- иды) или натур. эстрогены (Прогинова, Эстрофем) с добавлением гестагенов (Дюфастон, Утрожестан, Норколут, МПА в течение 10 дней). При неэффек- тивности — хирургический гемостаз. 2. на 3 мес. — однофаз- ные КОК или гестагены с 16-26 день МЦ, цикличе- ская витаминотерапия. Регуляция цикла — КОК. Ановуляторные ДМК Общие правила терапии всех больных ДМК Общеукрепляющие мероприятия: Регуляция сна, труда и отдыха Правильное питание Витамины Устранение отрицательных эмоций и нервно-психи- ческого стресса Лечение анемии (препараты железа, кровезамени- тели) Применение в течение 3-4 дней симптоматических и сокращающих маточных средств (кальция хлорид, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, оксито- цин, питуитрин и др.) Физиотерапия при отсутствии органических забо- леваний гениталий: Электрофорез Эндоназальный электрофорез тиамина, новокаина, хлорида кальция Электростимуляция шейки и тела матки Лазерное облучение Магнитотерапия Рефлексотерапия Своевременное лечение сопутствующих заболева- ний, санация очагов инфекции 56
  • 59.
    Предменструальный синдром (ПМС) Предменструальныйсиндром — это комплекс признаков различной степени выраженности, кото- рые возникают у женщин за 2-10 дней до наступления менструации и исчезают через несколько часов после ее начала. ПМС обусловлен циклическими изменениями в организме, поэтому сим- птомы появляются регулярно и в определенное время. Кроме того, женщина всегда испытывает один и тот же набор симптомов. Лишь в этом случае можно говорить об истинном ПМС. Предменструальный синдром чаще наблюдается у женщин умственного труда, у женщин с забо- леваниями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, воспалительными заболеваниями женских половых органов, после перенесенных инфекционных заболеваний. Основные симптомы ПМС Слабость, повышенная утомляемость, рассеянность Отеки, небольшая прибавка в весе, уменьшение выделения мочи Обостренное восприятие шума Головная боль, головокружение, обмороки Заторможенность, затруднение речи, покалывание, чувство онемения или ощущения «мурашек» в руках Тошнота, рвота, метеоризм (повышенное образование газов в кишечнике), запоры Раздражительность, обидчивость, капризность, плаксивость, конфликтность, внезапные вспышки гнева, нередко — депрессия Отечность или болезненность суставов, судороги в икроножных мышцах, ноющая мышечная боль, ограничения движений и неприятные ощущения в области шеи, ощущения дрожи во всем теле Бессонница или сонливость Кожные высыпания, сопровождающиеся зудом (в т.ч. обострения атопического дерматита), угревая сыпь Приступы учащенного сердцебиения Болезненное нагрубание молочных желез Ноющая и тянущая боль внизу живота, поясничной области Повышенная температура тела, носовые кровотечения. Повышение аппетита, изменение вкусовых ощущений (пристрастие к соленому, сладкому), плохая переносимость алкоголя Повышенная подверженность инфекциям и расстройствам со стороны мочеполовых путей, обострение геморроя, появление астматических приступов, аллергии Причины развития ПМС Нарушение соотношения между двумя основными группами женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона во второй фазе менструального цикла Гиперпролактинемия — увеличение секреции гормона пролактина, стимулирующего изменения в молочных железах Изменения углеводного обмена (гипогликемия — снижение уровня сахара в крови) Задержка натрия и воды, психогенные факторы Лечение в зависимости от формы ПМС: Рациональный режим труда и отдыха Гормональные препараты (КОК, гестагены) Мочегонные, гипотензивные препараты Антидепрессанты, транквилизаторы и пр. Рекомендуется ограничение соли, прием продук- тов с высоким содержанием калия (изюм, курага, печеный картофель) Если женщина нуждается в предохранении от бере- менности, то прием КОК одновременно избавит ее от симптомов ПМС Обязательно назначаются поливитамины, содержа- щие витамины группы А, в и Е Терапия основного заболевания Степени тяжести: Легкая Средняя Тяжелая (вплоть до потери трудоспособности) В зависимости от того, какие симптомы ПМС являются ведущими, выделено 5 основных форм: Нервно-психическая Вегетативно-сосудистая Отечная Цефалгическая (головные боли) Необычная или атипическая 57
  • 60.
    Эндометриоз Эндометриоз — патологический процессдоброкачественного разрастания ткани, родствен- ной эндометрию, за пределы слизистой оболочки матки. Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические трансформации, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и образованию обширных спаечных процессов. Самоочищение В отличие от других систем организма, влагалище обладает удивительной способностью к самоочище- нию. Основа его микрофлоры — лактобактерии, кото- рые борются с посторонними бактериями, понижая кислотность. Именно из-за этого у влагалища в норме кислый уровень pH — в среднем 4,5 (напомним, что pH 7 — нейтральный). Наружный генитальный эндометриоз характеризуется тем, что ткань, которая похожа на эндометрий, распо- лагается не в полости матки, а на органах малого таза и образует узелки и разрастания. Чаще всего эндоме- триоидные очаги образуются на яичниках; маточных трубах; шейке матки, слизистой стенок влагалища, в области позади маточного пространства и на связ- ках, которые поддерживают матку. Если очаги эндо- метриоза располагаются в толще стенок матки — это внутренний эндометриоз или аденомиоз. При экстрагенитальном эндометриозе эндометрио- идный гетеротопий находится на петлях кишечника и прямой кишке, на конечностях и на мочевом пузыре в области пупочного кольца. Эндометриоз делят на: Генитальный Наружный Внутренний Экстрагенитальный Методы лечение эндометриоза: Хирургические Медикаментозные Комбинированные Лекарственные методы терапии: Комбинированные эстроген-гестагенные препа- раты (КОКи) Гестагены Антигонадотропные препараты Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов Диагностика эндометриоза: Анализ жалоб Клиническое и гинекологическое обследование УЗИ — диагностика аденомиоза и эндометриоидных кист Гистеросальпингография для диагностики адено- миоза Лапароскопия — выявление наружного гениталь- ного эндометриоза, кист яичников, спаечного процесса, патологии маточных труб Гистероскопия — диагностика аденомиоза, биману- альный (вагинальный) гинекологический осмотр Кольпоскопия Исследование крови на гормональный фон. Клинические проявления эндометриоза: Дисменорея (болезненные менструации) Нарушение менструального цикла. Для внутрен- него эндометриоза характерны расстройства мен- струального цикла: Гиперполименорея Метроррагия Кровянистые мажущие выделения в пред- и пост- менcтруальном периоде Анемия Жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением мен- струации Некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менстру- ации Бесплодие Диспареуния (болезненный половой акт) Болезненность при вагинальном гинекологическом исследовании Дисхезия (болезненный акт дефекации) 58
  • 61.
    Гиперандрогения Синдром гиперандрогении представляетсобой достаточно обширную группу эндокринных заболеваний, объединенных между собой по принципу сходной клинической симптоматики вследствие избыточного количества и/или качества (активности) мужских половых гормонов в женском организме. Гендерная идентичность Гендерная идентичность — осознание своей принадлежности к мужскому или женскому полу. Первичное представление о собственной половой принадлежности формируется у девочки уже в 1,5 года. Именно это пред- ставление становится стержневым компонентом самосознания. Двухлет- няя девочка знает свой пол, но еще не может определить причины своего выбора. У мужчин больше разброс по показателям IQ: среди них больше как очень умных, так и очень глупых. Иначе говоря, среди людей с очень высоким или очень низким интеллектом больше мужчин. Девочек на 2% больше в диапазоне IQ 90–115 очков, а мальчиков больше в диапазонах 50–60 и 130–140 очков. Современная генетика утверждает, что интеллект передается по женской линии. За умственные способности человека отвечают гены, записанные только в Х-хромосомах. У мужчин XY-хромосомы, у женщин — ХХ-хро- мосомы. Таким образом, мальчик получает только одну Х-хромосому от матери, а девочка — одну Х-хромосому от матери и вторую — от бабушки по линии отца. Так из поколения в поколение женщины передают «умственные гены» и интеллект. Женский мозг надежнее мужского. Через отделы женского мозга за один и тот же промежуток времени протекает на 15% больше крови, чем через те же отделы мужского. Возможно, из-за этого у представителей сильного пола чаще возникают инсульты и болезнь Альцгеймера. После 45 лет нейроны мужского мозга начинают обновляться в 1,5 раза медленнее, чем у женщин. Поэтому старческое слабоумие быстрее и чаще настигает мужчин. Наиболее широко распространены следующие гиперандрогенные состояния: Синдром поликистозных яичников Идиопатический гирсутизм Врожденная дисфункция коры надпочечников Вирилизирующие опухоли Диагностика гиперандрогении: Клиническое и гинекологическое обследование УЗИ органов малого таза Исследование гормонального профиля Выявление признаков метаболического синдрома Клинические проявления гиперандрогении: Избыточный рост волос на андрогензависимых областях тела Угревая сыпь Себорея Алопеция (облысение) Лечение гиперандрогении: Коррекция диеты Снижение инсулинорезистентности Коррекция нарушений менструального цикла Применение препаратов, обладающих антиандро- генной активностью 59
  • 62.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
    В 2012 годуисследовательская компания GFK провела боль- шое исследование UA (usage and attitude) по изучению при- вычек и потребностей женщин, принимающих контрацептивы, гинекологов и фармацевтов. В результате этого исследования было выявлено, что все женщины, принимающие контра- цептивы, хотят, чтобы контрацептив не только надежно защи- щал их от нежелательной беременности и был безопасным, но и обладал дополнительными свойствами, которые бы удов- летворяли их потребности. Потребители контрацептивов были разделены на 9 основных групп* , исходя из их дополнительных потребностей* . * Основывается на результатах UA. GFK, 2012. 63
  • 66.
    2 1 3 5 4 Молодые и амбициозные женщины,которые хотят отлично выглядеть, поэтому тщательно следят за своим весом и хотят, чтобы их контрацептив не провоцировал увеличение веса, а способствовал его уменьшению (например: снижал задержку жид- кости во время ПМС). Средний возраст женщин: 25–35 лет. Женщины с проблемами кожи и волос (акне, себорея, гирсутизм), которые хотят, чтобы их контрацептив решал эти проблемы. Средний возраст женщин: 20–32 лет. Молодые женщины, которые хотят, чтобы контра- цептив минимально влиял на организм при низком содержании гормонов. Возраст женщин: до 25 лет. Женщины, которые хотят быстро и надежно защи- тить себя от незапланированной беременнности после незащищенного полового акта. Средний возраст женщин: 20–30 лет. Женщины, которым менструации доставляют опре- деленный дискомфорт, поэтому они хотят сокра- тить количество менструаций. Средний возраст женщин: 27–37 лет. 64
  • 67.
    6 7 9 8 Женщины, которые частозабывают о каждоднев- ном приеме контрацептивов и хотят контрацептив пролонгированного действия. Средний возраст женщин: 25–35 лет. Молодые и амбициозные женщины, которые занимаются своей карьерой и пока не хотят детей, но планируют рожать в будущем, поэтому хотят сохранить здоровый овариальный резерв для буду- щих беременностей. Средний возраст женщин: 25–35 лет. Женщины с гинекологическими заболеваниями, которые хотят, чтобы их контрацептив обладал терапевтическими свойствами. Средний возраст женщин: 30–40 лет Кормящие мамы, которые хотят, чтобы их контра- цептив не влиял отрицательно на ребенка, а также продолжительность и качество лактации. Средний возраст женщин: 25–35 лет. Наследие Ученые выяснили, что женская X-хромосома состоит из 433 генов. А мужская Y-хромосома – только из 29. Таким образом, выходит, что женщины наследуют гораздо больше признаков, чем мужчины. 65
  • 68.
    МОДЭЛЛЬ — это уникальная коллекцияконтрацептивов, которая появляется в жизни женщины, когда к ней приходит настоящая любовь, и оберегает ее на протяжении всей жизни. В результате исследования также были выявлены основные характеристики гинекологов, фармацевтов и женщин, принимающих контрацептивы. Учитывая потребности женщин, гинекологов и фармацевтов, а также фармакологические свойства молекул, компания Тева создала уникальную коллекцию контрацептивов МОДЭЛЛЬ. Каждый препарат в линейке помогает найти решение для женщин с различными потребностями организма, благодаря: Возможности находить индивидуальное решение вопроса контрацепции, основываясь на объективных критериях выбора Надежной защите от нежелательной беременности Наиболее широкой линейке контрацептивов, которая соответствует специфическим потребностям женщины Возможности переходить на другой препарат из линейки при изменении образа жизни и потребностей, связанных со здоровьем (период лактации, акне, дисфункция и пр.) 1 таблетка содержит активное вещество дезогестрел (в пересчете на 100 % вещество) 0,075 мг Препарат содержит лактозы моногидрат 28 таблеток 0,075 мг Дезогестрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой таблетки,покрытые пленочнойоболочкой 28таблеток 0,075мг 28 таблеток APCDG84 01 120x20x67mm 28 таблеток (24 активные таблетки и 4 таблетки плацебо) 1 активная таблетка содержит: 28 таблеток 3 мг + 0,02 мг [набор] Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой таблетки,покрытые пленочнойоболочкой 28таблеток 3мг+0,02мг[набор] Серия: Годендо: Произв.: 120x20x67mm APCDZ04 01 Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 21 таблетка 3 мг + 0,03 мг 1 таблетка содержит активные вещества: дроспиренон 3,00 мг, этинилэстрадиол 0,03 мг Препарат содержит лактозы моногидрат Для приема внутрь Показания и режим дозирования: см. инструкцию Не применять по истечении срока годности ХРАНИТЬ В НЕДОСТУПНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЕСТЕ Хранить при температуре не выше 25 °С таблетки,покрытые пленочнойоболочкой 21таблетка 3мг+0,03мг Серия: Годендо: Произв.: ЛП-002882 120x20x67mm APCDZ02 01 3 8 5 0 1 1 4 2 3 5 0 3 7 1 таблетка содержит активные вещества: ципротерона ацетат микронизированный 2,000 мг, этинилэстрадиол микронизированный 0,035 мг Препарат содержит лактозы моногидрат, сахарозу Для приема внутрь Показания и режим дозирования: см. инструкцию Не применять по истечении срока годности ХРАНИТЬ В НЕДОСТУПНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЕСТЕ Хранить при температуре не выше 30 °С 21 таблетка 2 мг + 35 мкг Ципротерон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые оболочкой Производитель: Хаупт Фарма Мюнстер ГмбХ, Германия ЛСР-001278/08 Серия:Годендо: Произведено: таблетки, покрытыеоболочкой 21таблетка 2мг+35мкг 120x20x67mm 51728527 Code1344 3 8 5 0 1 1 4 2 2 1 2 4 5 Женщины Женщины хотят наслаждаться своими отношениями с мужчиной и не думать о незапланированных пере- менах (беременность, проблемы с кожей, проблемы с весом, гинекологические заболевания и т.д.) Женщины хотят, чтобы контрацептив обладал дополнительными свойствами, кроме защиты от нежелательной беременности У большинства женщин, принимающих контра- цептивы, есть постоянный партнер Фармацевты Переключают на другой контрацептив, если выпи- санного врачом ОК нет в аптеке Могут консультировать женщину по поводу суще- ствующих ОК Гинекологи Назначают ОК на основе интуиции, не используют рациональные критерии выбора ОК, но нуждаются в них (нет рекомендаций по выбору ОК) 66
  • 69.
    ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ БРЕНДА СИМВОЛ НАСТОЯЩЕЙ ЛЮБВИ МИССИЯБРЕНДА МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь от незапланированных перемен* , сохраняя репродуктивное здоровье через индивидуальное решение вопроса контрацепции в течение всей сексуальной жизни КЛЮЧЕВОЕ СООБЩЕНИЕ БРЕНДА МОДЭЛЛЬ — уникальная коллекция контрацептивов, которая оберегает настоящую любовь, учитывая индивидуальные потребности женщины в разные периоды ее сексуальной жизни МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь от незапланированных перемен* , сохраняя репродуктивное здоровье через индивидуальное решение вопроса контрацепции в течение всей жизни. Каждый препарат в линейке отвечает индивидуальным запросам женского организма. Это дает возможность каждой женщине в течение всей жизни беречь серьезные отношения, подбирая оптимальное решение вопроса контрацепции. ОТВЕТ БРЕНДА МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь от незапланированных перемен* на протяжении всей жизни, позволяя раствориться в любви и насладиться ею в полной мере ИНСАЙТ ЦЕЛЕВОЙ АУДИТОРИИ Находясь в серьезных отношениях, я хочу наслаждаться ими, не боясь незапланированных перемен* СЛОГАН БРЕНДА МОДЭЛЛЬ оберегает настоящую любовь *незапланированной беременности, гинекологических проблемы, проблемах с внешностью и пр. 67
  • 70.
    Оберегает настоящую любовь,защищая женщину от незапланиро- ванных перемен: нежелательной беременности и... ...проблем с кожей и волосами МОДЭЛЛЬ ПЬЮР ...негативного влияния ОК на малыша МОДЭЛЛЬ МАМ ...гинекологических заболеваний МОДЭЛЛЬ ПРО ...проблем с весом МОДЭЛЛЬ ТРЕНД СИМВОЛ НАСТОЯЩЕЙ ЛЮБВИ 68
  • 71.
    Компания Портфель контрацептивовОсновные характеристики Байер 16 препаратов. Основные из них: Ярина Ярина Плюс Джес Джес Плюс Диане-35 Жанин Логест Клайра Большой портфель контрацептивов Оригинальные молекулы Высокие цены Лидер по силе голоса на рынке Активное продвижение силами МП Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля Гедеон Рихтер 13 препаратов. Основные из них: Постинор Линдинет Новинет Мидиана Димиа Большой портфель контрацептивов Генерики. Выводит на рынок генерики препаратов Байер Низкая цена Активное продвижение силами МП Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля МСД 6 препаратов. Основные из них: НоваРинг Зоэли Чаразетта Средний портфель контрацептивов Оригинальные молекулы Отсутствие продвижения силами МП Высокая цена Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля Санофи 3 препарата, 2 препарата готовятся к выходу на рынок На этапе формирования портфеля Генерики Низкая цена Продвижение силами МП Нет четкого позиционирования препаратов внутри портфеля по потребностям женщин Сложная навигация внутри портфеля МНН Конкурент по молекуле Линейка МОДЭЛЛЬ Дезогесте- рол Чарозетта, Лактинет МОДЭЛЛЬ МАМ Этинилэ- страдиол ципроте- рона аце- тат/хлорма- динон Диане-35 Хлое Эрика-35 Белара МОДЭЛЛЬ ПЬЮР Этинилэ- страдиол 0,03 мг дроспире- нон 3 мг Ярина Ярина Плюс Мидиана МОДЭЛЛЬ ПРО Этинилэ- страдиол 0,02 мг дроспире- нон 3 мг Джес Джес Плюс Димиа МОДЭЛЛЬ ТРЕНД Конкурентный обзор Сравнение существующих контрацептивов по составу 69
  • 72.
  • 73.
  • 74.
    МОДЭЛЛЬ ПЬЮР -современная контрацепция, которая устраняет проблемы с кожей и воло- сами(2-4) изнутри** , помогая женщине выгля- деть лучше и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной* 21 таблетка 2 мг + 35 мкг Ципротерон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые оболочкой 72
  • 75.
    МОДЭЛЛЬ ПЬЮР — этоновый оральный контрацептив, который устраняет последствия гормо- нального дисбаланса, вызванного гиперандрогенией (гирсутизм, акне, себорею), тем самым возвращая коже и волосам естественную красоту и здоровье. Он надежно защищает от неже- лательной беременности2 и помогает женщине выглядеть лучше** и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной. Акне — одно из наиболее распространенных хрониче- ских воспалительных заболеваний кожи. Наибольшая частота акне отмечается в возрасте 14–16 лет, однако к врачу обращается только около 20% пациенток, поскольку у большинства девушек заболевание протекает в умеренной форме и нередко рассматривается взрослыми как физиологическое состояние или незначительная косметическая про- блема. В отсутствие адекватной терапии угревые высыпания у женщин могут продолжаться до 20–25 лет и часто приводят к появлению разнообразных эмоциональных и психологических расстройств, таких как тревога, депрессия, снижение самооценки, неуверенность в себе, агрессивность. Успешное же лечение акне способствует общему благополучию и улучшению каче- ства жизни. Главная задача врача — незамедлительное и активное лечение акне у подростков независимо от степени тяжести заболевания с целью уменьшения вероятно- сти его прогрессирования и развития рубцов на коже. Важным фактором, способствующим развитию акне, является нарушение секреторной функции сальных желез, характеризующееся изменением количествен- ного и качественного состава кожного сала, к кото- рому приводит избыточное образование андрогенов или гиперчувствительность сальных желез к нормаль- ным уровням андрогенов. Что касается подростков, то после менархе гормональ- ный дисбаланс помимо андрогензависимых нарушений кожи и ее придатков приводит к нарушениям менстру- ального цикла или дисменорее примерно у 75% из них. Кроме того, ранняя сексуальность становится все более важной стороной жизни современных девушек. Важно отметить, что гормональная терапия может быть высокоэффективной у женщин с акне незави- симо от уровней андрогенов в сыворотке, которые могут быть повышенными, но находиться в пределах нормального диапазона. Гормональная терапия пред- ставляет важный дополнительный ресурс для врача, особенно когда заболевание отличается упорным тече- нием, стандартное лечение потерпело неудачу, а также во всех случаях, когда нарушен менструальный цикл и/ или требуется контрацепция. МОДЭЛЛЬ ПЬЮР обеспечивает высокую эффективность в предотвращении беременности 1161 36 2женщина включена в исследование Терапия на протяжении Только циклов пациенток наступила беременность 99% 0,1/100 Применение МОДЭЛЛЬ ПЬЮР обеспечивает более чем 99%-ную эффективность в предотвращении наступления беременности. Индекс Перля при использовании МОДЭЛЛЬ ПЬЮР — 0,1/100 жен- щин-лет. Акне распределяется по возрастным группам примерно так: У 80% девочек-подростков У 8% женщин в возрасте 25–34 лет У 3% женщин в возрасте 35–44 лет Особенности препарата: Улучшение состояния кожи при акне в 100% случаев3 Значительное снижение избыточного роста волос на лице и теле в 95% случаев4 Значительное снижение сальности кожи головы и волос1 Защиту от нежелательной беременности в более чем 99% случаев1 У 73
  • 76.
    Аидинлик С. и др.(Германия, 1996) провели открытое многоцентровое исследование по применению КОК, содержащего 2 мг ципротерона ацетата и 0,035 мг эти- нилэстрадиола (ЦА/ЭЭ). В исследовании участвовала 1161 женщина, более половины участниц в возрасте 20–30 лет. Критерием включения служило наличие признаков гиперандрогении различной степени выра- женности. Максимальная продолжительность наблю- дения составляла 36 циклов. Подавляющее большин- ство пациенток отмечали четкое уменьшение акне при терапии уже в течение первых 3–4 циклов. Влияние ЦА/ЭЭ на проявления гирсутизма отмечалось несколько позже, чем на акне и себорею. Признаки гирсутизма исчезли на протяжении третьего цикла лечения только у 17 из 248 женщин с незначительным гирсутизмом на лице. Однако из 20 женщин с выра- женным гирсутизмом на лице у 10 была достигнута полная ремиссия, а еще у 9 — улучшение к 24-му циклу. Помимо антиандрогенного действия был подтвержден очень хороший контроль цикла, выявленный во всех предыдущих работах. Препарат оказывал регулятор- ный эффект на величину кровопотери при менструации и на продолжительность цикла у женщин с нерегуляр- ными циклами в анамнезе. Материалы по этинилэстрадиолу 35 мкг и ципротерона ацетату 2 мг МОДЭЛЛЬ ПЬЮР значительно улучшает состояние волос и кожи головы при явлениях гиперандрогении Длительная терапия МОДЭЛЛЬ ПЬЮР приводит к снижению проявлений себореи вследствие гиперандрогении более чем у более чем 95% пациенток. женщина включена в исследование циклов Терапия на протяжении Оценивали снижение клинических проявлений себореи пациенток нормализовалась сальность кожи головы пациенток исчезло шелушение кожи головы пациенток нормализовалась сальность волос У У 1161 36 100% 95,9% В течение 3 циклов полностью исчезли: Незначительно выраженные акне — у 162 женщин Тяжелые акне — у 21 Явления слабо выраженной себореи — у 211 Резко выраженная себорея — у 23. У 100% 74
  • 77.
    МОДЭЛЛЬ ПЬЮР снижаетпроявления гирсутизма Цель исследования: Сравнение эффективности и переносимости КОК, содержащего этинилэстрадиол 35 мкг и ципротерона ацетат 2 мг, у пациенток с гипе- рандрогенией разного генеза. Материалы и методы: 30 пациенток получали ЭЭ/ЦПА 35 мкг/2 мг по стандартной схеме (21 день терапии + 7 дней перерыв в приеме препарата). Терапию про- должали в течение 6 месяцев. Также пациентки приме- няли косметические противоугревые средства. Результаты: Через 3 месяца терапии у 60% пациенток отмечено значительное улучшение, у 40% — улучше- ние. Женщины, продолжившие прием препарата более 6 месяцев, отмечали стабильность достигнутых резуль- татов и высказали желание продолжить прием КОК. Исследование Корсунской И.М. и соавт, 2008 «Терапия акне у женщин на фоне гиперандрогении» 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Модэлль Пьюр 2. В исследованиях отмечалась защита от беременности в более чем 99% случаев Aydinilik S. et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen-oestrogen combination. CLINICAL TRIALS JOURNAL. 1990; 27(6):392-402 3. В исследованиях отмечалось снижение избыточного роста волос на лице и теле в 95% случаевFugere P. et al. Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose-response study of the estrogen component. Contraception. 1990 Aug;42(2):225-34 4. В исследовании наблюдалось улучшение состояния кожи при акне в 100%Корсунская И.М. и соавт. Терапия акне у женщин на фоне гиперандрогении. Consilium Medicum. Дерматология, 2008, №78:88-90 5. Данченко О.В., Шимановский Н.Л. Эффективность и безопасность длительного применения препарата Диане-35 для лечения симптомов андрогенизации // Русский медицинский МОДЭЛЛЬ ПЬЮР эффективен в терапии явлений гирсутизма 248 0,035 мг + 2 мг 248 женщин включено в исследование Терапия 0,035 мг этинилэстрадиола + 2 мг ципротерона ацетата 50% 95%пациенток явления гирсутизма исчезли полностью пациенток отметили снижение явлений гирсутизма Через 9 циклов Через 24 цикла МОДЭЛЛЬ ПЬЮР: эффективная терапия акне Женщины, продолжившие прием препарата более 6 месяцев, отмечали стабиль- ность достигнутых резуль- татов и высказали желание продолжить прием КОК 60%100% пациенток отмечалось значительное улучшение состояния кожи пациенток отмечалось улучшение состояния кожи У у Изних 30 пациенток 0,035 мг + 2 мг 3 месяца 30 пациен- ток включены в исследование (средняя и тяже- лая формы акне) Терапия 0,035 мг эти- нилэстрадиола + 2 мг ципроте- рона ацетата Оценка состояния кожи через 3 месяца терапии У 75
  • 78.
  • 79.
  • 80.
    МОДЭЛЛЬ МАМ — современнаяконтрацеп- ция3,5 , которая помогает вернуть в материн- скую жизнь радость отношений с любимым мужчиной, не влияя на естественный процесс лактации и развитие ребенка1,5 . 28 таблеток 0,075 мг Дезогестрел таблетки, покрытые пленочной оболочкой 78
  • 81.
    МОДЭЛЛЬ МАМ — современныйконтрацептив, созданный специально для кормящих мам. Он не влияет на естественный процесс лактации и развитие ребенка1 , тем самым позволяет женщине подарить малышу полноценное грудное вскармливание, а также защищает ее от неже- лательной беременности2 в этот период, позволяя вернуться к радости отношений с любимым мужчиной. Сохранение репродуктивного здоровья женщины в послеродовом периоде — актуальная проблема гинекологии. В этот период происходит постепенное восстановление нейроэндокринной регуляции мен- струального цикла (МЦ), нервной, сердечно-сосуди- стой и других систем организма. Большинство женщин не задумываются о контрацепции в этот период, так как считают достаточно надежным метод лактационной аменореи (МЛА). Тем не менее, практически у каждой второй женщины беременность наступает в течение первого года после родов, если она не применяет надежные методы контрацепции. У женщин с сохраненной лактацией в зависимости от интенсивности кормления МЦ восстанавливается в среднем через 2–6 месяцев, а у некормящих — через 1–1,5 месяца после родов. Соответственно, у 5% женщин, кормящих грудью, восстановление овулятор- ных циклов отмечается через 3 месяца после родов, а у 15% некормящих — уже через 6 недель. Беремен- ность примерно у 1% женщин наступает до восстанов- ления МЦ и появления первой менструации во время кормления грудью. Таким образом, вопрос о выборе метода контрацепции у большинства женщин стано- вится актуальным уже через 1,5–2 месяца после родов. Аборт в послеродовой период крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродук- тивной системы женщин. Так, прерывание беремен- ности в течение первого года после кесарева сечения увеличивает риск несостоятельности рубца на матке в 1,3 раза, преждевременной отслойки плаценты — в 2,3 раза и риск угрозы прерывания беременности и перинатальных потерь — в несколько раз. Согласно данным отечественных авторов, после опе- ративного родоразрешения 48% женщин планируют повторные роды, а 69% из них желают отсрочить бере- менность на три года после операции. Наиболее приемлемы для женщин после родов контра- цептивные средства, содержащие только прогестагены. Цель их создания — исключить влияние на организм женщины эстрогенного компонента при достижении надежного контрацептивного эффекта. При создании последнего поколения контрацептивов, содержащих прогестагены, учитывались такие требо- вания, как стойкое подавление овуляции и надежная контрацепция минимальными дозами компонен- тов, при минимальном проценте побочных реакций и осложнений. Цель исследования: Оценить эффективность чистоге- стагенного контрацептива, содержащего дезогестрела 75 мкг/сут, и медьсодержащей ВМС у лактирующих женщин и сравнить профили безопасности обоих методов в отношении матерей и их детей. Участники: 83 лактирующие женщины: 42 получали дезогестрел 75 мкг/сут в течение 7 последовательных циклов по 28 дней, и 41 была поставлена медьсодержа- щая внутриматочная спираль (ВМС) на тот же срок. Методы: Оценку производили в момент включения в исследование и в конце циклов 1, 4 и 7. Также оцени- вали объем молока в момент включения в исследова- ние и после циклов 1 и 4. Результаты: не было обнаружено статистически зна- чимой разницы между группами дезогестрела и медь- содержащей ВМС ни в составе и количестве грудного молока, ни в параметрах роста и развития детей (период наблюдения — до 2,5 лет). Исследование Bjarnadottir R. и др., 2001. «Сравнительное исследование по оценке эффективности чистогестагенной контрацепции, содержащей дезогестрел и ВМС у лактирующих женщин» Особенности препарата: Благодаря отсутствию эстрогенного компонента не влияет на выработку пролактина5 , а значит, и на про- цесс лактации1 В молоко матери поступают лишь следовые количества этоногестрела (0,01–0,05мкг/кг/сут)1 , которые не влияют на развитие ребенка3 Обеспечивает более 99% защиты от нежелательной беременности, что сопоставимо с КОК2 79
  • 82.
    МОДЭЛЛЬ МАМ не влияетна качество и количество  грудного молока 83 женщины 28-56 дней 7 циклов До 2,5 лет 83 женщины в период лактации (43 пациентки получали дезогестрел 75 мг/день) Дечение начинали в период 28-56 дней после родов. Продолжительность терапии — 7 последовательных 28-дневных цикловНаблюдение за детьми до 2,5 лет Объем грудного молока, мл Лактоза, г/л Протеин, г/л Триглицериды, г/л Применение дезогестрела 75 мг/день не влияло на объем и состав грудного молока. Состав грудного молока 80 Циклы лечения 70 60 60 Прежний0 1 4 2,0 Циклы лечения 1,5 1,0 0,5 Прежний0 1 4 2,5 1,5 0,5 2,0 1,0 Циклы лечения Прежний0 1 4 800 Циклы лечения ДезогестрелВМС 600 400 200 Основной0 1 4 80
  • 83.
    Материалы и методы: в исследованиевключены 400 лактирующих женщин (200 женщин — в группе препарата и 200 — в группе плацебо). Дезогестрел назначался в дозе 75 мкг/сут начиная с 6 недель после родов. Длительность терапии составила 6 месяцев. Женщин наблюдали на 8-й, 12-й, 16-й, 24-й неделях и через 1 год после включения в исследование. Результаты исследования: По результатам исследо- вания не было выявлено какого-либо статистически значимого влияния на объем и состав грудного молока, рост и развитие грудных детей. В исследовании была также подтверждена хорошая контрацептивная эффек- тивность данного препарата. Исследование Dutta DK, 2013 «Дезогестрелл мини-пили: безопасны ли они у лактирующих женщин?» 1 Bjarnadottir RI. Et al. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women. BJOG, 2001, 108:1174- 80. 2 Royal College of ObstetriciansGynaecologists. Faculty of sexualreproductive healthcare. Clinical guidance Progestogen-only pills. 2009, 19 p. 3 Кузнецова И.В. Контрацепция без эстрогенов в XXI веке. Акушерство, гинекология и репродукция. 2008, 2: 6-8 с. 4 Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2006, 400 с. Длина, см Вес, кг Бипариетальный размер головы, см МОДЭЛЛЬ МАМ не влияет на развитие детей Применение дезогестрела 75 мг/день не влияло на рост и развитие грудных детей Проводили измерение уровня метаболитов дезогестрела в крови грудных детей: При полном объеме потребляемого молока 150 мл/кг/сут новорожденный может получить 0,01–0,05 мкг этогогестрела. У детей не было зафиксировано ни одного нежелательного явления, связанного с терапией дезогестрелом 75 мг/день 0% 80 Циклы лечения 70 60 10 4 7 10 9 7 5 8 6 00 Циклы лечения 1 4 7 50 35 40 45 Циклы лечения 10 4 7 Цель исследования: Оценить влияние дезогестрела 75 мкг/сут на объем и качество грудного молока Оценить контрацептивную эффективность и пере- носимость дезогестрела у лактирующих женщин Оценить влияние данного метода на рост и разви- тие грудных детей 81
  • 84.
  • 85.
  • 86.
    МОДЭЛЛЬ ПРО — современнаяконтрацепция, которая способствует восстановлению репродук- тивного здоровья*, давая женщине возможность уверенно смотреть в будущее и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 21 таблетка 3 мг + 0,03 мг 84
  • 87.
    МОДЭЛЛЬ ПРО — этоновый оральный контрацептив, который способствует восстановлению репродуктивного здоровья (нарушения менструального цикла, гиперплазия эндометрия, боли во время менструаций, поликистоз яичников (2,3,4,5)* и защищает от нежелательной беременно- сти1 , давая женщине возможность уверенно смотреть в будущее и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной. В последние годы произошел значительный прогресс в развитии гормональной контрацепции, которая заняла одно из ведущих мест не только как метод профилактики непланируемой беременности, но и как метод лечения гинекологических заболеваний. За последние 40 лет динамика функции репродук- тивной системы женщины претерпела значительные изменения. По данным ряда авторов, средняя продол- жительность репродуктивного периода женщины воз- росла с 22 до 30 лет, и если в прежние времена только 28% женщин переживали возраст менопаузы, то на сегодняшний день — более 95%. Повышение числа менструаций, овуляций и абортов, небольшое количество родов и непродолжительный период грудного вскармливания приводят к значитель- ным изменениям функции репродуктивной системы, гормонального статуса, что объясняет рост числа гинекологических заболеваний, в первую очередь — нарушений менструального цикла. Особенно важна возможность применения контра- цептивных гормонов для лечения заболеваний, ассоци- ированных с менструальным циклом (предменструаль- ный синдром, олигоменорея, метроррагии и т.д.). Лечебные возможности гормональной контрацепции весьма широки: с помощью этих препаратов можно регулировать менструальный цикл, лечить гиперпла- стические процессы эндометрия, синдром поликистоз- ных яичников, дисменорею и т.д. Безусловно, важным аспектом действия гормональных контрацептивов является профилактический эффект. Результаты исследований показывают, что при приме- нении КОК значительно снижается риск развития рака эндометрия и яичников, ВЗОМТ, частота внематочной беременности и т.д. Одними из наиболее эффективных оральных контра- цептивов, имеющих выраженное терапевтическое значение, являются дроспиренонсодержащие гормо- нальные средства. Дроспиренон представляет собой современный прогестаген IV поколения, лечебные эффекты которого на сегодняшний день изучены достаточно подробно, что послужило основанием для широкого его применения у женщин разных возраст- ных групп. Неоспоримыми преимуществами дроспире- нона перед другими прогестагенами являются, с одной стороны, минимальное количество вызванных при его приеме побочных явлений, а с другой — наличие дополнительных лечебных эффектов. В открытом многоцентровом исследовании эффектив- ности и безопасности препарата, содержащего 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола, участво- вали 326 женщин. за время исследования незаплани- рованная беременность при приеме контрацептива наступила только в одном случае (0,3% от включенных в исследование женщин), индекс Перля составил 0,41 (на 3201 цикл). Таким образом, препарат показал себя эффективным в более чем 99% случаев. Особенности препарата: Обеспечивает защиту от наступления нежелательной беременности в 99% случаев1 Способствует профилактике и лечению основных гинекологических заболеваний: До 100% эффективности в терапии дисменореи (болей внизу живота во время менструации)2 Нормализация менструального цикла у 100% пациенток с гиперполименореей (обильными и длительными менструациями) к 3-му месяцу терапии2 Эффективность в терапии гиперплазии эндометрия у 95,6% пациенток по данным УЗИ и гистологии3,5 Способствует статистически достоверной нормализации менструального цикла, функциональных показа- телей (ИМТ, объем и структура яичников по УЗИ) у пациенток с поликистозом яичников4 Особенности препарата: Нормализуют менструальный цикл: Регулируют его продолжительность Устраняют боли во время менструации благодаря уменьшению выработки простагландинов в базаль- ном слое эндометрия и снижению сократительной активности матки Уменьшают менструальную кровопотерю Снижают риск железодефицитной анемии Снижают риск развития фолликулярных кист яич- ников более, чем в 2 раза (40–80%) Оказывают выраженное положительное влия- ние КОК при риске развития кист желтого тела (до 50–80%) 85
  • 88.
    Исследование Пасман Н.М.,2008 год Целью исследования явилась оценка эффективно- сти и безопасности использования, а также лечебный эффект комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиол 30 мкг (ДРСП/ЭЭ), у женщин в репродуктивном воз- расте и во время перименопаузы. Клиническая оценка и лабораторные исследования про- водились через 1, 3 и 6 месяцев от начала приема ДРСП/ЭЭ. Наблюдение осуществлялось в течение 376 циклов в основных группах и в 126 циклах в контрольной группе. Результаты: Наблюдения подтвердили высокую контрацептивную эффективность ДРСП/ЭЭ. В 1-й и 2-й группах в течение 6 месяцев не наступило ни одной беременности. Результаты исследования показали хорошую переноси- мость ДРСП/ЭЭ, о чем свидетельствует низкий процент побочных действий препарата. Уже к 3-му месяцу при- ема препарата 100% пациенток отметили улучшение самочувствия, проявлявшееся в незначительном вли- янии или отсутствии такового на выполнение обычной деятельности. Лечебное действие ДРСП/ЭЭ: Большинство пациенток (84 и 80%) 1-й и 2-й групп с выраженной масталгией и мастодинией уже через 3 месяца приема препарата отметили значительное кли- ническое улучшение, а через 6 месяцев — купирование симптомов. у остальных пациенток зафиксировано улуч- шение состояния. Отмечено положительное влияние приема ДРСП/ЭЭ на клиническое течение предменстру- ального дисфорического синдрома. Дроспиренон про- тиводействует вызываемой альдостероном задержке натрия и воды, предотвращая такие эстрогензависи- мые побочные эффекты, как увеличение массы тела, нагрубание молочных желез. Следует подчеркнуть, что вызываемая дроспиреноном потеря натрия не сопровождается клинически значи- мым повышением концентрации калия. МОДЭЛЛЬ ПРО надежно обеспечивает защиту от нежелательной беременности 326 3000 1женщин включена в исследование Терапия на протяжении Только у циклов пациентки наступила беременность 99% МОДЭЛЛЬ ПРО обеспечивает более 99% защиты от нежелательной беременности. Материалы и методы: Были обследованы 63 пациентки двух основных и 21 пациентка контрольной группы. В 1-ю группу вошли пациентки от 21 до 40 лет (n=36), получавшие ДРСП/ЭЭ в течение 6 месяцев с целью контрацепции Пациентки 2-й группы (n=27) в возрасте от 41 года до 53 лет в большинстве случаев (92%) переключи- лись с других КОК (n=25), но были и впервые приме- няющие ДРСП/ЭЭ (n=2) 3-ю (контрольную) группу (n=21) составили жен- щины в возрасте от 20 до 48 лет, не получавшие КОК, использовавшие барьерные и физиологиче- ские методы контрацепции Показания к применению ДРСП/ЭЭ: У пациенток 1-й группы: Масталгия и мастодиния — у 18 Предменструальный синдром (ПМС) — у 12 Необходимость контроля за массой тела — у 6 У пациенток 2-й группы: Масталгия и мастодиния — у 15 ПМС — у 14 Альгодисменорея — у 5 Необходимость контроля за массой тела — у 5 86
  • 89.
    Исследование Ткаченко Л.В.,2013 «Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики». Целью настоящего исследования явилась клини- ко-морфологическая оценка эффективности КОК, содержащего дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиол 30мкг (ДРСП/ЭЭ), для профилактики рецидивирования гиперплазии эндометрия (ГПЭ) у пациенток с сопут- ствующей сердечно-сосудистой патологией в премено- паузе. Выявлено, что через 6 мес применения препарата морфо- логические признаки гиперплазии эндометрия отсутство- вали у 87 (95,6%) пациенток, при этом у 4 (4,4%) женщин определялись очаги гиперплазированного эндометрия. Выводы: Таким образом, результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволяют считать научно-обоснованным применение КОК ДРСП/ЭЭ в качестве высокоэффективного средства для профи- лактики рецидивирования ГПЭ. 1 Parsey KS, Pong A. An Open-Label, Multicenter Study to Evaluate Yasmin, a Low-Dose Combination Oral Contraceptive Containing Drospirenone, a New Progestogen. Contraception. 2000;61:105-11 2 Пасман Н.М. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005, №1:56-58 3 Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики. Гинекология. 2013,2:8-12 4 Доброхотова Ю.Э. и соавт. Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии. Гинекология. 2007;01:57-59 5 Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011, 20 с. Контроль за менструальным циклом: У пациенток 1-й и 2-й групп сохранялся стабильный менструальный цикл на протяжении 6 месяцев Межменструальные мажущие кровянистые выделе- ния отмечены у 2 (6,2%) пациенток 1-й группы и у 1 (4,6%) пациентки 2-й группы Альгодисменорея полностью купировалась с 3-го месяца приема ДРСП/ЭЭ Гиперполименорея в течение первых 2 месяцев приема отмечена у 1 (3,1%) пациентки 1-й группы и у 2 (9,2%) пациенток 2-й группы, к 3-му месяцу цикл нормализовался В контрольной группе процент нарушений цикла был достоверно выше: у 4 (18,5%) пациенток отмечена гиперполименорея, у 5 (27,4%) — альгодисменорея Материалы и методы: В исследование включено 108 пациенток в воз- расте от 41 до 45 лет с рецидивирующей гиперпла- зией эндометрия в анамнезе В структуре нарушений менструального цикла в анамнезе доминировала олигоменорея (у 63,9% больных), чередующаяся с менометроррагиями, у 30 (27,8%) пациенток отмечались меноррагии, а у 4,6% — олигоменорея, в то время как у 3,7% женщин клинических проявлений гиперплазии эндометрия не наблюдалось Среднее число ранее произведенных диагностиче- ских выскабливаний составило 4,2±0,1 В результате гистологического исследования в ана- мнезе из 108 пациенток у 65 (60,2%) была диагно- стирована простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ) без атипии, у 43 (39,8%) — сложная гиперплазия эндометрия без атипии Пациенткам была назначена терапия по поводу гиперплазии эндометрия, после проведения кото- рой, в случае наличия атрофии эндометрия, назна- чали КОК с ДРСП/ЭЭ Выводы: Сочетание в КОК 3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола эффективно подавляет овуля- цию и обеспечивает хороший контроль за менстру- альным циклом, дополнительную контрацептивную защиту благодаря снижению восприимчивости эндометрия к имплантации оплодотворенной яйце- клетки Благодаря антиминералокортикоидной активности препарат успешно применяется для купирования предменструального синдрома ДРСП/ЭЭ благоприятно влияет на самочувствие, не оказывает отрицательного действия на показа- тели гомеостаза, не вызывает негативного влияния на параметры гемодинамики, помогает сохранять стабильной массу тела, повышает настроение и качество жизни женщин Результаты исследования: На фоне приема КОК ДРСП/ЭЭ через 6 мес олигоме- норея установлена у 58 (63,7%) пациенток К концу года олигоменорея диагностирована у 73 (80,2%) обследованных На момент начала приема КОК ДРСП/ЭЭ средняя толщина эндометрия составляла 4,2±0,2 мм и суще- ственно не менялась на протяжении 6 мес (через 3 мес — 4,0±0,1 мм и через 6 мес — 3,8±0,2 мм) Более детальный анализ показал, что у 45,1% жен- щин толщина эндометрия на протяжении первых 6 мес была менее 5 мм, в 50,5% случаев колебалась от 5 до 10 мм и лишь у 4,4% пациенток через 6 мес терапии толщина эндометрия превышала 10 мм Через 12 мес приема КОК Мидиана отмечалась чет- кая динамика уменьшения срединного М-эхо, его среднее значение достоверно снизилось по отно- шению к исходному и составило 3,1±0,2 мм Для оценки эффективности проведенной тера- пии через 6 мес применения КОК ДРСП/ЭЭ было выполнено гистологическое исследование образ- цов ткани эндометрия, полученных путем биопсии эндометрия 87
  • 90.
  • 91.
  • 92.
    МОДЭЛЛЬ ТРЕНД — современнаяконтрацепция3 , которая помогает женщине быть стройной1,2 и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной! 28 таблеток 3 мг + 0,02 мг [набор] Дроспиренон + Этинилэстрадиол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 90
  • 93.
    МОДЭЛЛЬ ТРЕНД — этоновый оральный контрацептив, который препятствует образованию оте- ков и набору веса*1 , а также защищает от нежелательной беременности3 . Это дает возможность женщине чувствовать себя стройной и наслаждаться отношениями с любимым мужчиной! Предменструальный синдром (ПМС) включает ком- плекс циклически повторяющихся в предменстру- альный период соматических и психоэмоциональных симптомов. Обычно термин «предменструальный синдром» используется для описания достаточно тяжелых предменструальных физических и эмоцио- нальных проявлений, которые нарушают повседневную активность женщины. Показатель распространенности ПМС в популяции во многом зависит от того, насколько строго определены такие симптомы. Как правило, регистрируемая частота ПМС гораздо меньше, чем частота встречаемости предменструальной симптома- тики. Тяжелые формы ПМС наблюдаются у 3–8% жен- щин репродуктивного возраста. не менее чем в 20% случаев выраженность симптомов ПМС такова, что требует назначения медикаментозной терапии. Наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении предменструальных симптомов является применение комбинированных оральных контрацепти- вов. Выраженной антиальдостероновой активностью обладает прогестаген дроспиренон, входящий в состав комбинированных оральных контрацептивов. Дроспи- ренон представляет собой производное 17-альфа-спи- ролактона. Это обусловливает наличие у него антими- нералкортикоидной и антиандрогенной активности, характерной для эндогенного прогестерона, но отсут- ствующей у других синтетических гестагенов. Влияние препарата на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препятствует задержке жидкости в организме женщины и, таким образом, может оказывать лечебный эффект при ПМС. Антиминералкортикоидной активно- стью дроспиренона объясняется некоторое снижение массы тела у больных (в отличие от КОК с другими гестагенами, при приеме которых отмечается некото- рое увеличение веса). Задержка натрия и воды — и, как следствие, увеличение массы тела, возникающее при применении КОК, — является эстрогензависимым побочным эффектом. Дроспиренон в составе КОК способен эффективно противодействовать возникно- вению данных проявлений. Кроме того, вызываемая дроспиреноном потеря натрия не приводит к клини- чески значимому повышению концентрации калия в крови, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек. Абстракт: Дроспиренон 3 мг в сочетании с этинилэ- страдиолом 20 мкг — низкодозированный КОК назна- чаемый в режиме 24+4. Дроспиренон, являющийся производным спиронолактона, обладает антимине- ралкортикоидной и антиандрогенной активностью. Данный комбинированный оральный контрацептив одобрен в США для предотвращения наступления беременности и для терапии симптомов предменстру- ального синдрома. Эффективность дроспиренона 3 мг/этинилэстрадиола 20 мкг составила более 99%, что было доказано двумя большими исследованиями. Данная терапия также значительно улучшает эмоциональное состояние и сни- жает выраженность симптомов предменструального синдрома. Исследование Fenton C, 2007 год. «Дроспиренон 3 мг/ этинилэстрадиол 20 мкг в режиме 24+4» Особенности препарата: Препятствует задержке жидкости и формированию отеков в предменструальный период2 Препятствует развитию и накоплению жировой ткани1 Обеспечивает эффективность в предотвращении наступления беременности более 99%3 91
  • 94.
    Эффетивность дроспиренона 3мг/этинилэстрадиола 20 мкг в режиме 24+4 в терапии симптомов предмен- струального синдрома была доказана в Кохрановском мета-анализе 2012 года. Данный мета-анализ показал, что применение этого препарата статистически зна- чимо снижает выраженность ПМС у пациенток. Дроспиренон — структурный наследник спиронолак- тона, что объясняет его мочегонный эффект. При этом диуретическое действие препаратов, содержащих ком- бинацию дроспиренона и этинилэстрадиола, не сопро- вождается изменениями электролитного баланса. Хотя отсутствие повышения массы тела и даже ее снижение, безусловно, связано с диуретическим эффектом, это не единственный механизм. Еще одна уникальная особенность дроспиренона — антиадипогенный эффект. Эффекты дроспиренона изучены на клеточных линиях адипоцитов крыс и пер- вичных культурах человеческих преадипоцитов. Для дроспиренона характерно взаимодействие с мине- ралокортикоидными рецепторами жировых клеток, конкурентное с альдостероном и глюкокортикоидами. Выяснилось, что этот гестаген способен ингибировать дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипо- циты и экспрессию ключевого медиатора адипогенеза, не влияя при этом на липолиз. МОДЭЛЛЬ ТРЕНД эффективен в терапии предменструального синдрома Исследование или подгруппа Циклы I до 3 Промежуточный итог (95% Cl) Источник: Pearlstein 2005 Источник: Yonkers 2005 DRSP/EE20 N 34 231 265 Среднее знач. 37,3 (10,6) 41,2 (17,3) Плацебо N 30 218 248 Среднее знач. 49,9 (19) 48,1 (21,1) Средняя разность IV, Fixed, 95% Cl Вес 17,9% 82,1% 100,0% Средняя разность IV, Fixed, 95% Cl -12,60 [-20,28; -4,92] -6,90 [-10,48; -3,32] -7,92 [-11,16; -4,67] МОДЭЛЛЬ ТРЕНД надежно обеспечивает защиту от нежелательной беременности 2128 25000 16женщин включено в исследование Терапия на протяжении Только у  циклов пациенток наступила бере- менность (из них 6 из-за нарушений режима приема препарата) 99% МОДЭЛЛЬ ТРЕНД обеспечивает более 99% защиты от нежелатель- ной беременности. Обзор действие оральных контрацепти- вов, содержащих дроспиренон, на предменструальный синдром Сравнение 3 мг дроспиренона плюс 20 г ЕЕ 20 (DRSP/EE20) относительно плацебо Результат Среднее дневное значение тяже- сти проблемы 92
  • 95.
    Применение МОДЭЛЛЬ ТРЕНДне увеличивает вес женщин Эффекты дросперинона Дросперинон ингибирует дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипоциты и экспрессию ключевого медиатора адипогенеза, не влияя при этом на липолиз. Диуретический эффект Отсутствие увеличения массы тела Антиадипоти- ческий эффект 1 Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011, 20 с. 2 Lopez LM et al. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012. CD006586. 3 Fenton C. et al. Drospirenone/Ethinylestradiol 3mg/20 g (24/4 Day Regimen): A Review of Its Use in Contraception, Premenstrual Dysphoric Disorder and Moderate Acne Vulgaris. Drugs. 2007, 67(12):1749-65. 93
  • 96.
    Список использованной литературы: AndersonF.D., Hait H., Hsiu J. et al. Endometrial microstructure after long-term use of a 91-day extended-cycle oral contraceptive regimen. Contraception 2005; 71: 55–59. Aydinilik S. et al. Long-term therapy of signs of androgenisation with a low-dosed antiandrogen- oestrogen combination. CLINICAL TRIALS JOURNAL. 1990; 27(6):392-402 Bergfeld W.F. Hirsutism in women. Effective therapy that is safe for long-term use. Postgraduate Med. 2000, Vol. 107, P.93-104 Bjarnadottir RI. Et al. Comparative study of the effects of a progestogen-only pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in lactating women. BJOG, 2001, 108:1174-80 Fenton C. et al. Drospirenone/Ethinylestradiol 3mg/20 g (24/4 Day Regimen): A Review of Its Use in Contraception, Premenstrual Dysphoric Disorder and Moderate Acne Vulgaris. Drugs. 2007, 67(12):1749-65 Fugere P. et al. Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne. A comparative dose- response study of the estrogen component. Contraception. 1990 Aug;42(2):225-34 Klipping C., Marr J. Effects of two combined oral contraceptives containing ethinyl estradiol 20 g combined with either drospirenone or desogestrel on lipids, haemostatic parameters and carbohydrate metabolism. Contraception 2005; 71: 409–416. Kokaly W., McKenna T.J. Relapse of hirsutism following long-term successful treatment with oestrogen-progestogen combination. Clin.Endocrinol. 2000. Vol. 52, P.379-382 Lopez LM et al. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012. CD006586 Parsey KS, Pong A. An Open-Label, Multicenter Study to Evaluate Yasmin, a Low-Dose Combination Oral Contraceptive Containing Drospirenone, a New Progestogen. Contraception. 2000;61:105-11 Regidor P.A., Speer K., Regidor M., Schindler E.M. Long-term side-effects following cyproterone acetate containing therapy in gynecology. Zentralb Gynakol. 2000, Vol.122, P.268-273 Андреева Е.Н. и соавт. Новый режим контрацепции: укороченный безгормональный интервал. Взгляд эндокринолога. Вестник репродуктивного здоровья, 2009. Март: 45-50 Доброхотова Ю.Э. и соавт. Синдром поликистозных яичников: современные возможности гормональной терапии. Гинекология. 2007;01:57-59 Корсунская И.М. и соавт. Терапия акне у женщин на фоне гиперандрогении. Consilium Medicum. Дерматология, 2008, №78:88-90 Кузнецова И.В. Контрацепция без эстрогенов в XXI веке. Акушерство, гинекология и репро- дукция. 2008, 2:6-8 Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 – 178 с. 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 9 94
  • 97.
    Пасман Н.М. Российскийвестник акушера-гинеколога. 2005, №1:56-58 Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция: клинические лекции. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2014 – 256с. Прилепская В.Н. и соавт. РМЖ, 2004, №1:9-11 Радзинский В.Е. и соавт. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушер- стве и гинекологии — 2-е изд., перераб. и доп. ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 944с. Радзинский В.Е., Полина М.Л. Гестаген IV поколения дроспиренон: новое явление в современ- ной гинекологии? Клиническая лекция. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2011, 20 с. Радзинский В.Е., Пустотина О.А. Планирование семьи в XXI веке. ГЭОТАР-Медиа, 2015 – 256 с. Савельева Г.М. и соавт. Акушерство – учебник. Медицина. Москва, 2000 – 816 с. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – учебник. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2004, - 480 с. Сохраняет ли гормональная контрацепция здоровье женщин? Протективные свойства гормо- нальной контрацепции. Информационный бюллетень / Т.С. Рябинкина, О.Д. Руднева; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе: современные возможности гормональной коррекции и профилактики. Гинекология. 2013,2:8- 12 Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Лечебные аспекты применения оральных контрацептивов, содер- жащих дроспиренон, у женщин с нарушением репродуктивной функции. Гинекология. 2012, Том 14, №6:8-12 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 95