Download to read offline
MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION (CBE).pdf
- 1. MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION(CBE) Oleh kelompok : 3
- 2. Anggota Kelompok : DianSriAndini 202206003 Khusnul Khotimah 202206015 Sinta Fitria Suci 202206018 1 2 3 Siti Nur Alifah 202206018 4
- 3. Menurut Wildan danHidayat (2009) menyatakan bahwa Charting By Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal/standar. Model Charting By Exception dibuat untuk mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat waktu, dan mengakomodasi adanya informasi tebaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. A. PENGERTIAN CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
- 4. Model CBE terdiridari beberapa elemen penting yaitu : 1.Pertama 2.Kedua 3.Ketiga 1.Lembar alur, yang berisi kesimpulan atau penjabaran terhadap indikator pengkajian dan spesifikasi klinis, instruksi dokter/perawat, catatan pendidikan dan catatan pemulangan. 2.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawtan. Oleh karena itu, standar harus spresifik dan menguraikan dengan jelas praktik pembekuan yang harus dilakukan. 3.Biasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga pencatatan dapat dengan mudah dilakukan. Data yang ditulis pada pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke dalam pencatatan yang lebih permanen.
- 5. Keuntungan CBE : a.Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi b. Data yang tidak normal nampak jelas. c. Data yang tidak normal mudah ditandai dan dipahami. d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CHARTING BY EXCEPTION (Wildan dan Hidayat, 2009).
- 6. 2. Kerugian CBE: a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada "checklist". b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. c. Pencatatan rutin sering diabaikan d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
- 7. Data Dasar: PemeriksaanFisik Tuan X datang ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan, terasa sesak jiwa bernafas. klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu. 1. Thoraks - Pergerakan dada sedikit mengembang, -- perkusi terdengar suara sonor - pada auskultasi suara nafas Vesikuler. Integumen: - Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri - Pemeriksaan penunjang - ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal - Hasil Blood Gas: pH 7,322; PCO2 31,3;--- PO2 75,3; HCO BE- 10,2, - Kalium 4,2; Natrium 142. Contoh Model dokumentasi CBE Contoh Kasus
- 8. Analisa Data Data, Masalah,dan Etiologi 57% Data Subjektif: Klien mengungkapkan sesak saat beraktivitas.. âš«Data Objektif: - Nadi 100 x/mnt. âš«- Respirasi 24 x/mnt. âš«- Hasil thorax foto: CTR 51%. âš«- Hasil Echo: EF 51% S - Penurunan Kardiac Out put - Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
- 9. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko terjadinyaPenurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. Intervensi Keperawatan : Dx 1:Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien
- 10. Implementasi : Evaluasi: 1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan. 2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk 3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg 4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an mengukur tekanan darah S: Pasien tidak merasa nyeri O: pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana perawatan di hentikan.
- 11.