SlideShare a Scribd company logo

LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf

•
•
N
NhanorlPhan

Luận văn chuyên khoa 2 chuyên ngành Tai Mũi Họng, Đại Học Y Dược TPHCM, thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021.

1 of 140
Download to read offline
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------------- PHAN THỊ THANH NHÂN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ HÀM SÀNG THEO GIAI ĐOẠN BỆNH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 9/2020 ĐẾN THÁNG 06/2021 Chuyên ngành: MŨI – HỌNG Mã số: 62.72.53.05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. BS.CKII. HOÀNG BÁ DŨNG 2. TS. NGUYỄN HỮU DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tiêng tôi. Các kết quả, số liệu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận văn PHAN THỊ THANH NHÂN
MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN.............................................................4 1.1 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm của ung thư hàm sàng........................ 4 1.1.1 Một số nghiên cứu trong nước.................................................. 4 1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới................................................ 5 1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và cấu trúc lân cận........................................... 9 1.2.1 Hốc mũi.................................................................................... 9 1.2.2 Xoang hàm................................................................................ 10 1.2.3 Khối sàng..................................................................................12 1.2.4 Xoang trán.................................................................................15 1.2.5 Xoang bướm .............................................................................15 1.2.6 Đỉnh hốc mắt ...........................................................................15 1.2.7 Xoang hang..............................................................................16 1.2.8 Mạch máu, thần kinh, bạch huyết ...........................................17 1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang .................................................... 18 1.4 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng ........................................................18 1.4.1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ...................................................18 1.4.2 Đặc điểm bệnh học ...................................................................21 1.4.3 Con đường lan truyền ...............................................................22 1.4.4 Bệnh học một số loại ung thư tiêu biểu và thường gặp............25 1.4.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gai.......................................26 1.4.4.2 Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến..............................26 1.4.4.3 Ung thư biểu mô tuyến .............................................27 1.4.4.4 Ung thư nguyên bào thần kinh khứu ........................28 1.4.4.5 Tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang............29
1.4.4.6 Sarcoma cơ vân.........................................................30 1.4.4.7 Ung thư tế bào thần kinh nội tiết..............................30 1.4.5 Chẩn đoán..................................................................................32 1.4.5.1 CT-Scan ....................................................................32 1.4.5.2 MRI...........................................................................35 1.5 Phân loại TNM theo AJCC 8th (2017)........................................................37 1.6 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ HÀM SÀNG THEO AJCC 8th . 34 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT.......................40 1.7.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư hàm sàng..................40 1.7.2 Các phương pháp và kỹ thuật kinh điển..................................42 1.7.2.1 Cắt xương hàm và xương ổ răng.................................42 1.7.2.2 Cắt thành trong xoang hàm .........................................42 1.7.2.3 Cắt xương hàm trên (bán phần & toàn phần)..............43 1.7.2.4 Cắt sàn sọ trước...........................................................44 1.7.2.5 Lột găng đường giữa mặt ............................................45 1.7.3 Các phương pháp và kỹ thuật nội soi .......................................46 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 51 2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 51 2.2 Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 51 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 51 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................... 51 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................. 51 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu.......................................................................... 51 2.2.5 Thời gian nghiên cứu......................................................................... 51 2.2.6 Cỡ mẫu............................................................................................... 51 2.2.7 Phương tiện nghiên cứu..................................................................... 52 2.2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu......................................................... 52 2.2.9 Các biến số nghiên cứu...................................................................... 53 2.3 Dụng cụ phẫu thuật ...................................................................................... 55
2.4 Xử lý số liệu................................................................................................. 56 2.5 Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................... 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu......................... 58 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới..................................................................... 58 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................................... 58 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý................................................... 59 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi nghề nghiệp ................................................. 60 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ ................................................... 61 3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện .................................................. 61 3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sibeleau (phân loại Lederman).... 63 3.1.8 Phân bố theo phân loại T của ung thư biểu mô......................................... 63 3.1.9 Phân bố theo phân loại giai đoạn theo AJCC của ung thư biểu mô…….. 63 3.1.10 Phân bố theo triệu chứng cơ năng và thực thể qua nội soi ..................... 64 3.1.11 Phân bố theo đặc điểm hạch di căn......................................................... 68 3.1.12 Phân bố theo đặc điểm mô bệnh học....................................................... 68 3.1.13 Phân bố theo đặc điểm CT-Scan............................................................. 70 a. Vị trí u trên CT-Scan...................................................................................... 71 b. Đặc điểm hủy xương...................................................................................... 71 c. Đặc điểm xâm lấn........................................................................................... 75 3.1.14 Phân bố theo đặc điểm MRI.................................................................... 76 3.1.15 Phân bố theo đường phẫu thuật............................................................... 78 3.1.16 Đối chiếu đường phẫu thuật và giải phẫu bệnh....................................... 78 3.1.17 Phân bố theo phương pháp phẫu thuật.................................................... 80 3.1.18 Đối chiếu các phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh ....................81 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật một tháng..................................................82 3.2.1 Thời gian phẫu thuật trung bình.......................................................82
3.2.2 Thời gian nằm viện trung bình ....................................................83 3.2.3 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng........................................83 3.2.4 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật ............................................85 3.2.5 Đặc điểm tái phát sau phẫu thuật ...........................................................87 3.2.6 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn bệnh ............................................87 3.2.7 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với đường phẫu thuật........................................87 3.2.8 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với mô bệnh học ..............................................88 3.2.9 Đặc điểm tử vong sau phẫu thuật...........................................................88 Chương 4: BÀN LUẬN...................................................................................89 4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu..................................................................91 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................92 4.3 Bàn luận về di căn hạch và di căn xa ..........................................................94 4.4 Bàn luận đặc điểm giải phẫu bệnh ..............................................................95 4.5 Bàn luận về đặc điểm CT-Scan...................................................................97 4.6 Bàn luận về đặc điểm MRI..........................................................................99 4.7 Bàn luận về phẫu thuật................................................................................100 4.8 Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng..........................................105 4.9 Bàn luận về tái phát sau phẫu thuật 1 tháng................................................107 4.10 Bàn luận về tử vong sau phẫu thuật 1 tháng ............................................108 Chương 5: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ................................................109, 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Số thứ tự Chữ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt 1 AHNS American Head And Neck Society Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kỳ 2 ACC Adenoid cystic carcinoma Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến 3 BSCC Basaloid squamous cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào đáy 4 - Bicoronal Liên thái dương 5 - Clivus Xương bản vuông 6 ENB Esthesioneuroblastoma U nguyên bào thần kinh khứu 7 ES Endoscopic surgery Phẫu thuật nội soi 8 EES Endoscopic endonasal surgery Phẫu thuật nội soi qua đường mũi 9 EFGS Endoscopic Flourescense Guided System Hệ thống nội soi dưới hướng dẫn huỳnh quang 9 FE Fovea ethmoidalis Trần sàng 10 - Frontal craniotomy Mở sọ trán 11 - Gasserian ganglion Hạch Gasser
12 - Grade Độ mô học 13 - Lateral rhinotomy Mở cạnh mũi 14 - Melanoma Ung thư hắc tô niêm mạc 15 - Midfacial degloving Lột găng đường giữa mặt 16 NCCN National Comprehensive Cancer Network Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Hoa Kỳ 17 NEC Neuroendocrine carcinoma Carcinoma thần kinh nội tiết 18 NET Neuroendocrine tumor U thần kinh nội tiết 19 - Planum sphenoidal Sàn ngang xương bướm 20 - Orbital exenteration Khoét bỏ nhãn cầu 21 - Periorbita Bao ổ mắt 22 - Pyriform aperture Bờ hố lê 23 SCC Squamous cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gai 24 SNM Sinonasal malignancies Ung thư các xoang cạnh mũi 25 SUNC Sinonasal undifferentiated carcinoma Ung thư biểu mô mũi xoang biệt hóa kém- 26 SmCC Small cell neuroendocrine carcinoma Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 27 RS Rhabdomyosarcoma Sarcoma cơ vân. 28 TNM Tumor Node Metastasis Classification Phân loại TNM 29 UCLA University of California - Los Angeles Đại học công lập California
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số thứ tự Chữ viết tắt Thuật ngữ 1 BH Biệt hóa 2 CBKC Chân bướm khẩu cái 3 DTD Dưới thái dương 4 HMMD Hóa mô miễn dịch 5 GĐ Giai đoạn 6 GPB Giải phẫu bệnh 7 NgTK Ngoại thần kinh 8 TB Tế bào 9 TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới 10 TKNT Thần kinh nội tiết 11 TMH Tai mũi họng 12 UNBTKK U nguyên bào thần kinh khứu 13 UTHS Ung thư hàm sàng 14 WHO World Health Organization
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng mũi xoang trước phẫu thuật..............................64 Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí u hàm sàng qua nội soi hốc mũi.........................................65 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mắt...........................................65 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mặt & hốc miệng.....................66 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể………......68 Bảng 3.6 Đối chiếu mô bệnh học và độ biệt hóa........................................................69 Bảng 3.7 Phân bố nam/ nữ theo vị trí u trên xoang....................................................71 Bảng 3.8 Đặc điểm hủy xương trên CT......................................................................74 Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn trên CT..........................................................................75 Bảng 3.10 Đặc điểm MRI...........................................................................................77 Bảng 3.11 Đối chiếu giai đoạn và đường tiếp cận phẫu thuật....................................79 Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn và phương pháp phẫu thuật ......................................81 Bảng 3.13 Tần số ghi nhận các triệu chứng ...............................................................84 Bảng 3.14 Phân loại các biến chứng ..........................................................................85 Bảng 3.15 Đối chiếu tỷ lệ biến chứng & phương pháp phẫu thuật............................85 Bảng 3.16 Bảng tần số ghi nhận tái phát....................................................................86 Bảng 3.17 Đối chiếu tỷ lệ tái phát & phương pháp phẫu thuật..................................86 Bảng 4.1 Phân bố giới tính theo vị trí u hàm sàng .....................................................89 Bảng 4.2 Phân bố tuổi trung vị trong từng nhóm.......................................................90 Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu............................93 Bảng 4.4 So sánh về tỷ lệ biệt hóa..............................................................................95 Bảng 4.5 Đối chiếu mức độ biệt hóa và loại mô học .................................................95 Bảng 4.6 Độ mô học theo tuổi trung bình ..................................................................96 Bảng 4.7 Đối chiếu tỷ lệ vị trí hàm –sàng giữa các nghiên cứu.................................97 Bảng 4.8 Đối chiếu vị trí hủy xương trên CT-Scan giữa các nghiên cứu ..................98 Bảng 4.9 Tỷ lệ cải thiện triệu chứng trước và sau mổ...............................................105 Bảng 4.10 Đối chiếu biến chứng và phương pháp phẫu thuật ...................................106 Bảng 4.11 Mối liên quan giữa biến chứng và đường tiếp cận....................................106 Bảng 4.12 Đối chiếu tái phát và giai đoạn bệnh.........................................................107
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...............................................58 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính.........................58 Biểu đồ 3.3. Phân bố cấu trúc tuổi theo khoảng tứ phân vị ............................59 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý....................................60 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................60 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ.....................................61 Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện....................................61 Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sébileau .........................62 Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo phân loại T của ung thư biểu mô…….63 Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn AJCC 8th (2017) ................63 Biểu đồ 3.11. Phân bố bệnh nhân theo di căn hạch ........................................68 Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo giải phẫu bệnh vi thể.........................69 Biểu đồ 3.13. Phân bố mức độ biệt hóa theo tuổi...........................................70 Biểu đồ 3.14 Phân bố theo vị trí u trên CT-Scan............................................71 Biểu đồ 3.15. Phân bố theo tình trạng hủy xương trên CT-Scan…………….73 Biểu đồ 3.16. Phân bố theo đường tiếp cận phẫu thuật……………………...78 Biểu đồ 3.17. Đối chiếu đường phẫu thuật theo giai đoạn bệnh.....................79 Biểu đồ 3.18. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật……………80 Biểu đồ 3.19. Đối chiếu phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh……….80 Biểu đồ 3.20. Thời gian phẫu thuật trung bình của các loại phẫu thuật…….82 Biểu đồ 3.21. Thời gian nằm viện trung bình của các loại phẫu thuật ...........83 Biểu đồ 3.22. Đối chiếu tỉ lệ triệu chứng trước và sau phẫu thuật .................84 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ. Tóm tắt các phương pháp mổ hở và đường tiếp cận kinh điển ...........42
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1 : Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970 [83] ..................................................................................................................... 7 Hình 1.2: Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dưới hướng dẫn huỳnh quang trên mô hình 3D mô phỏng người [41]………………………………………… 9 Hình 1.3: Lược đồ đứng dọc qua xoang hàm..................................................... 11 Hình 1.4: Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm.................................................. 11 Hình 1.5: Giải phẫu khối sàng............................................................................ 12 Hình 1.6: Lược đồ giải phẫu khối sàng.............................................................. 13 Hình 1.7: Liên quan khối sàng vơi các cấu trúc xung quanh............................. 14 Hình 1.8: Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang ..................................... ..17 Hình 1.9: Bản đồ phân bố ung thư hàm sàng theo tỷ lệ ở các châu lục............. 19 Hình 1.10: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của ung thư vùng mũi xoang 21 Hình 1.11 : Các con đường lan tràn ung thư hàm sàng...................................... 22 Hình 1.12: Tỉ lệ hiện mắc các loại u ở các hệ thống cơ quan theo Hoa Kỳ....... 32 Hình 1.13: Ung thư hàm sàng xâm lấn bao ổ mắt và sàn sọ trên CT-Scan ....... 34 Hình 1.14: MRI T1 cho thấy hính ảnh xâm lấn màng xứng và não thùy trán... 35 Hình 1.15: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào gai..................................... 36 Hình 1.16: Hình minh họa độ mô học hay mức độ biệt hóa u........................... 37 Hình 1.17 : Phân loại T của xoang hàm............................................................. 38 Hình 1.18: Phân loại T của xoang sàng ............................................................. 38 Hình 1.19: Phân loại di căn hạch ....................................................................... 39 Hình 1.20: Các đường mổ kinh điển trong phẫu thuật ung thư hàm sàng........ 42 Hình 1.21: Đường rạch Weber-Ferguson cải tiến, trước và sau mổ.................. 43 Hình 1.22: Mở sọ đường liên thái dương lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh......................................... 48 Hình 1.23: Mở sọ đường liên thái dương lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh......................................... 53
Hình 1.23: Treo màng cứng tránh máu tụ và vi phẫu lấy u xâm lấn thùy trán.. 54 Hình 1.24: Minh họa trên CT-Scan các vị trí phẫu thuật cắt thành trong xoang hàm qua nội soi .................................................................................................. 54 Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang ......................................... 55 Hình 2.2. Bộ dụng cụ mổ nội soi vi phẫu nền sọ [83] ....................................... 55 Hình 3.1: Bệnh nhân Đàm Văn L, 65 tuổi, U nguyên bào thần kinh khứu ....... 66 Hình 3.2: Bệnh nhân Lê Văn H., 39 tuổi, Ung thư tế bào gai ........................... 67 Hình 3.3: Bệnh nhân Nguyễn Văn H., 57 tuổi, Carcinoma tế bào gai biệt hóa kém ............................................................................................................................ 72 Hình 3.4: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 72 Hình 3.5: CT Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu........................ 73 Hình 3.6: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 76 Hình 3.7: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 76
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hàm sàng là các ung thư khởi phát từ biểu mô và các cấu trúc không biểu mô lót trong những hốc xương vùng xoang hàm, xoang sàng, xương khẩu cái nên tiến triển âm thầm với thời gian dài “im lặng”. Đây là loại ung thư tương đối hiếm gặp, chiếm từ 3% - 5% các ung thư vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16, 17]. Ở nước ta, theo thống kê qua các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thành [12], Vũ Công Trực [14], ung thư hàm sàng đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thư vòm mũi họng và ung thư họng – thanh quản. Tiên lượng nói chung khá kém do các triệu chứng lâm sàng của ung thư hàm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khi phát hiện hầu hết thường ở giai đoạn muộn, u đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho phẫu thuật viên, và cả các bác sĩ xạ trị sau phẫu thuật, khiến dự hậu sống còn kém, trung bình sau 5 năm là 25% - 30% [16, 17]. Phương pháp tiếp cận mổ hở theo đường ngoài từng là lựa chọn duy nhất để điều trị phẫu thuật ung thư hàm sàng. Kể từ 1970, phẫu thuật nội soi xuất hiện, phần lớn phẫu thuật đường ngoài đã được thay thế dần bằng phẫu thuật nội soi đường mũi mở rộng, mặc dù cách tiếp cận đường ngoài đôi khi vẫn cần thiết. Từ 2012 - 2015, các công nghệ mới như phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật [41]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các u ác tính vùng hàm sàng vẫn là một thách thức do vị trí giải phẫu liên quan các cấu trúc quan trọng sống còn như não, mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, cũng như triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu khiến bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn. Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cần phát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thường xuyên.
2 Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân, bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u. Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyên khoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bướu…), và các chuyên gia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều trị ung thư hàm sàng có 3 trụ cột chính trong hiện tại là: Phẫu, xạ, hóa và 3 trụ cột tương lai là điều trị phân tử nhắm trúng đích, miễn dịch trị liệu, và cắt sửa gen. Kết quả điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi và tổng trạng bệnh nhân. Hiện nay tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong nước về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hàm sàng nhưng đặc điểm biểu hiện theo từng giai đoạn bệnh và kết quả điều trị sau phẫu thuật hiện vẫn chưa có đầy đủ. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân ung thư đầu cổ và đường khí thực trên là giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đến khám. Với mục tiêu góp phần nghiên cứu các biểu hiện ung thư hàm sàng theo phân loại TNM, giai đoạn bệnh theo AJCC và kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật, tôi chọn đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm sau phẫu thuật ung thư hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2020 đến tháng 06/2021”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát và đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị ung thư hàm sàng theo giai đoạn tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) của UTHS theo giai đoạn bệnh. 2. Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) của UTHS theo giai đoạn bệnh. 3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật UTHS một tháng theo giai đoạn bệnh. 4. Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật đến biến chứng và tái phát sau mổ.
4 Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTHS TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI: 1.1.1 Tổng quan một số nghiên cứu trong nước: Năm 1969: tác giả Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hòa đã báo cáo 60 ca ung thư hàm sàng [2]. Năm 1978: Tác giả Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học, XQ của 52 trường hợp ung thư hàm sàng [4]. 2001: Tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự báo cáo 277 trường hợp ung thư hàm sàng tại Viện Tai mũi họng từ năm 1986 – 2001 [9]. 2009: Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư hàm sàng trên 38 trường hợp tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương từ 2007 đến 2009 [15]. 2014: Khu vực phía Nam, Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủy nghiên cứu 65 trường hợp ung thư hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 – 2013, ung thư biểu mô chiếm 84.6%. Tác giả cũng đề cập có 25 trường hợp hủy xương sàn sọ trước trong 65 mẫu nghiên cứu và một trường hợp ghi nhận xâm lấn hố sọ giữa [10]. 2011: Trần Minh Trường, Trần Phan Chung Thủy và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi trên 9 bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy. 2016: Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u sàn sọ trước trên 45 trường hợp, trong đó có 60% là khối u ác tính, sau phẫu thuật các trường hợp đều cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học [3]. 2018: Mai Hàn Giang nghiên cứu tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuật một tháng ung thư hàm sàng trên 25 trường hợp được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư hàm sàng tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [5].
5 1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới: Cho đến nay đã có khoảng trên 2000 đề tài nghiên cứu trên thế giới về UTHS. Đầu thế kỷ XVII, công trình đầu tiên nghiên cứu về ung thư vùng hốc mũi và các xoang cạnh mũi của tác giả Morgani Bichat đã đánh dấu những bước nghiên cứu mở đường về đặc điểm và tiên lượng của ung thư hàm sàng. 1906, Sibeleau dựa trên cơ sở giải phẫu và phôi thai học chia UTHS làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới (phân loại Lederman). Ung thư tầng trên: Chủ yếu nói đến ung thư vùng xoang sàng trước và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng, thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thư ranh giới”. Loại ung thư này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm. Ung thư tầng giữa: Là ung thư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách xương của xoang hàm. Ung thư tầng dưới: Hay còn gọi là ung thư thể răng để nói rõ vị trí ung thư và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thương tổn ung thư thường xuất phát từ ranh giới ổ răng của xương hàm trên, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm. Loại ung thư này có thuận lợi là dễ phát hiện được ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ ràng, trừ một số trường hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định được ung thư tiên phát. 1920: Hautant và Manod phân loại và đề nghị phẫu thuật là hướng điều trị chính ung thư hàm sàng. Về lịch sử kỹ thuật mổ [16], [17]: Trước 1970, phẫu thuật mổ hở theo đường ngoài gần như là lựa chọn duy nhất để điều trị ung thư hàm sàng. 1826, Lizars (Edinburgh) đề nghị lấy bỏ xương hàm trên, lần đầu tiên thực hiện vào năm 1829. Tuy mô tả và lấy bỏ kỹ lưỡng khối u hàm sàng, nhưng ông vẫn không kiểm soát được mô xung quanh vùng chân bướm.
6 1900: Alfred Denker mô tả và thực hiện kỹ thuật cắt vách mũi xoang. 1912: Krause & Killian phẫu thuật sàn sọ trước qua đường tiếp cận mở sọ trán dưới màng cứng. Lang và Evans đề nghị: “Các khối ung thư kết dính và ăn xuyên qua mạch máu nên được lấy bỏ tiệt căn tại chỗ hơn là bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu này”. Các tác giả này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của vi phẫu qua mổ hở, đặc biệt khi mổ gần động mạch cảnh trong và xoang hang. Joos và Piffko sử dụng kỹ thuật vi phẫu thần kinh từ trong ra ngoài để lấy khối u theo từng mảnh và kết hợp xạ trị sau mổ. Trong suốt hơn 150 năm, các khối u vùng tầng trên được xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm 1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đường tiếp cận mới vào hố dưới thái dương và hố chân bướm hàm cho các khối ung thư hàm sàng lan rộng về phía sau đến các cấu trúc này. 1970, Dingman và Conley đã phát biểu: “Trong phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên tiêu chuẩn, đục cắt phía sau ở khe chân bướm hàm, giải phóng xương hàm trên từ mấu bên của mảnh chân bướm. Thất bại trong kiểm soát biên giới này sẽ đưa đến thất bại kiểm soát khối u ác tính xoang hàm tại chỗ gây tái phát”. Sau nghiên cứu này, các đường tiếp cận phía trước ngoài như mở cạnh mũi, mở cánh xoang hàm, đường Weber-Ferguson trở thành tiêu chuẩn để tiếp cận các khối u hàm sàng có lan rộng đến hố chân bướm hàm. Tương tự như vậy, các khối ung thư hàm sàng lan rộng đến sàn sọ cũng được xem là không thể cắt bỏ trọn khối triệt để. 1963, Alfred Ketcham (Mỹ), một phẫu thuật viên đầu cổ, là người đầu tiên công bố nghiên cứu kết hợp đường tiếp cận mở sọ trước (transcranial) và đường mổ Weber-Ferguson (transfacial) để phẫu thuật các u mũi xoang lan đến sàn sọ trước, là bước ngoặt mở đường cho ngành phẫu thuật sàn sọ hiện đại. Năm 1974, Casson cải biên đường tiếp cận Converse, và sau đó được Conley & Price báo cáo năm 1979, với đường rạch xuyên sụn và vách ngăn mũi qua rãnh
7 lợi môi, lật các cấu trúc giữa mặt cho phép phơi bày 1/3 tầng giữa mặt, sàn sọ trung tâm, gọi là phẫu thuật lột găng đường giữa mặt. Hình 1.1: Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970 [83] Cột mốc 1970, phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển mạnh mẽ, từng bước được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý mũi xoang, kể cả khối u ác tính. Các đường tiếp cận nội soi qua hốc mũi, qua xoang hàm, qua họng miệng, qua sàn sọ, qua ổ mắt được mở rộng tùy theo rìa khối u. Phẫu thuật nội soi lấy đi các khối u ác tính vùng mũi xoang và sàn sọ thời kỳ đầu được lựa chọn để điều trị các trường hợp u nhỏ, tổn thương có thể được cắt trọn cho tới rìa an toàn. Các chuyên gia tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang như Messerklinger, Stammberger (1980), Kennedy, Wigand, Carrau…cũng đề nghị áp dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang để thay thế dần cho các đường tiếp cận mổ hở kinh điển tàn phá. Dựa trên bằng chứng mức độ IA qua các phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong Bảng tóm tắt Đồng thuận Châu Âu, các phẫu thuật viên đều thống nhất phẫu thuật nội soi không những không làm tăng tỉ lệ tái phát ung thư sau mổ, mà còn đem lại những kết quả ngoạn mục và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy, ở những bệnh nhân được lựa chọn đúng chỉ định, phương pháp nội soi cho tỉ lệ sống còn 5 năm tương đương với phương pháp phẫu thuật truyền thống và ít biến chứng chu phẫu hơn.
8 2000: Khuynh hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được xem như nghệ thuật của phẫu thuật nội soi đầu mặt cổ hiện đại. Trải qua hơn hai thập kỷ, các tiến bộ phương pháp tiếp cận nội soi qua đường mũi với kỹ thuật tiếp cận mũi 2 bên, 2 phẫu thuật viên và 4 tay giúp chuyển hoạt động của ống nội soi, cho phép loại bỏ hoàn toàn các khối u ác tính mũi xoang kích thước nhỏ. Từ đây, có sự thay đổi khái niệm phẫu thuật (Conceptual change): Lấy trọn khối (En bloc) đã chuyển thành phẫu thuật lấy từng mảnh (Piecemeal) và bóc tách trung tâm (Central debulking) tiến tới cắt bỏ từng phần (Compartmental resection) : Phẫu thuật cắt bỏ nguyên khối được thay thế bằng phẫu thuật lấy đi từng phần qua nội soi. Về vấn đề bảo tồn hay khoét mắt trên y văn đã có nhiều nghiên cứu. Ổ mắt là khoang hình nón được chứa trong xương trán, cánh lớn – cánh nhỏ xương bướm, xương sàng, xương lệ, xương gò má và xương hàm trên [27]. Bao ổ mắt được hình thành từ cốt mạc của các xương này và liên tục với màng cứng tại khe ổ mắt trên và lỗ thị giác [27]. Khi khối u xâm lấn vào bao ổ mắt, thường có chỉ định khoét mắt để đạt mục tiêu biên phẫu thuật sạch [31]. Nếu bao ổ mắt còn nguyên vẹn chưa bị xâm lấn, mắt có thể được bảo tồn, nhưng vẫn có nguy cơ nhỏ gây tái phát tại chỗ [24], [26], [28], [29], [30]. Dù vậy, sự phá hủy thành xương ổ mắt nhưng chưa xâm lấn vào bao ổ mắt thường được xử trí bảo tồn mắt [30], [31]. Một số nghiên cứu lại cho thấy khi có sự xâm lấn tối thiểu vào bao ổ mắt, sự bảo tồn mắt cũng không làm gia tăng sự tái phát tại chỗ có ý nghĩa [30], [31]. Cùng quan điểm, Carrau (Ohio-Mỹ) trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 58 bệnh nhân trong vòng 61 tháng (1992) [73], cho rằng khi tổn thương ung thư biểu mô tế bào gai không vượt qua khỏi bao ổ mắt thì việc bảo tồn mắt không làm giảm kiểm soát khối u tại chỗ. Hướng phát triển tương lai: “Precision Surgery”- Phẫu thuật chính xác (Y học chính xác) bằng thực hành mổ mô phỏng (simulation) trên mô hình 3D trước phẫu thuật trong những trường hợp mổ khó, vị trí khó tiếp cận có thể thực hiện mổ mô phỏng trước.
9 Triển vọng áp dụng công nghệ mới từ 2012 tại Mỹ với phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật giúp tiết kiệm thời gian và tăng độ chính xác trong phẫu thuật [41]. Khi không xác định được rìa an toàn của khối u, việc sinh thiết khối u qua nội soi lúc phẫu thuật và gửi bệnh phẩm làm sinh thiết lạnh đã được thực hiện thường quy. Triển vọng sử dụng huỳnh quang (màu xanh lam hoặc xanh lục) được phủ lên mô vùng biên mổ sau tiêm tĩnh mạch chất nhuộm màu huỳnh quang và định lượng cường độ ánh sáng phát xạ qua bộ lọc kính có bước sóng đặc biệt góp phần phân biệt mô lành và mô bệnh lý trong quá trình cắt bỏ u, cải thiện khả năng lấy mô ung thư tối đa cũng như bảo tồn tối đa chức năng mô lành xung quanh. Hình 1.2 Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dưới hướng dẫn huỳnh quang trên mô hình 3D mô phỏng người [41]. 1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và các cấu trúc lân cận: 1.2.1 Hốc mũi: Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi được cấu tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi), thành ngoài (vách mũi xoang) và trần hốc mũi. Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới, đôi khi có cuốn trên cùng. Tương ứng phía dưới các cuốn có các khe mũi trên, giữa và dưới.
10 + Khe mũi dưới: Phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ mũi, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối xương khẩu cái, là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm. + Khe mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng là gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.  Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng và phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi chạy ngang về phía sau, nằm ở thành ngoài hốc mũi che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thông xoang hàm.  Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành ngoài hốc mũi tạo nên, cách mỏm móc 3-5mm, dễ tổn thương nếu mở xoang hàm quá rộng ra phía trước.  Bóng sàng: nằm ở phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Bóng sàng là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.  Khe bán nguyệt: nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phía dưới thu nhỏ thành hình phễu gọi là phễu sàng chứa các lỗ dẫn lưu của xoang hàm, sàng trước và xoang trán. + Khe mũi trên: nằm dưới cuốn trên, là nơi dẫn lưu của xoang sàng sau. + Ngách bướm sàng: nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thông xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên. 1.2.2 Xoang hàm: Xoang hàm nằm trong thân xương hàm trên, còn gọi là hang Highmore (antrum of Highmore, đặt theo tên bác sĩ giải phẫu người Anh đã mô tả xoang này vào năm 1651), có hình tháp ba mặt, một đỉnh và một đáy, với đáy tạo nên thành ngoài vách mũi xoang, đỉnh hướng về phía mỏm gò má, thể tích khoảng 12 -15cm3 (ml) ở người lớn [18].
11 Hình 1.3 Lược đồ đứng dọc qua xoang hàm Hình 1.4. Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm “Nguồn: Becker, Anatomy of Paranasal Sinuses, Annals Publishing Company, St Louis, 1994” [18] Mặt trên: Trần xoang hàm là sàn ổ mắt, tạo với hốc mũi một góc trên trong rất nhọn, gọi là khe mắt – sàng – hàm [60], đây là nơi dễ bỏ sót bệnh tích trong lan tràn của ung thư. Mặt sau: liên quan với hố chân bướm hàm ở phái trong và hố dưới thái dương ở phía ngoài. Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt đi qua và trên bề mặt có thần kinh huyệt răng trước và giữa, tổn thương vùng thần kinh này có thể dẫn đến tê mặt, ê răng, nhạy cảm răng. Giữa mặt trước xương hàm có hố nanh, là vị trí mỏng nhất của thành trước xoang hàm (dày khoảng 2mm), là đường vào của phẫu thuật Caldwell-Luc. Giới hạn trong của hố nanh là bờ hố lê giáp với thành ngoài hốc mũi. Vách mũi xoang có phức hợp lỗ thông xoang được tạo nên bởi: lỗ thông xoang hàm, phễu sàng, khe bán nguyệt và khe giữa. Từ lỗ thông xoang, chất tiết nhầy dẫn lưu qua phễu sàng ở phía ngoài mỏm móc, qua khe bán nguyệt (khe chứa khí nằm ở phía trước dưới bóng sàng), qua khe giữa vào hốc mũi và xuống vòm với động tác nuốt. Xoang trán Xoang sàng Xoang hàm Ống lệ mũi Hốc mắt và cơ vận nhãn Cuốn mũi dưới Cuốn mũi giữa
12 Các dây thần kinh huyệt răng cùng với dây thần kinh dưới ổ mắt (chỉ được bảo vệ bởi một lớp xương mỏng) nằm trong khe ổ mắt dưới, nếu bị tổn thương, có thể dẫn đến sự biến dạng của răng hàm trên. Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm, nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1 cm. Đây là vùng mà các u vùng xoang sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại, vùng này tương ứng với vùng tam giác xung kích Delima, là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển. Đỉnh của răng tiền hàm thứ hai và hai răng hàm đầu tiên liên quan với sàn của xoang hàm và có thể chỉ ngăn cách với sàn của xoang bằng một lớp niêm mạc, do vậy các tổn thương từ răng dễ dàng lan đến xoang hàm và ngược lại. 1.2.3 Khối sàng: Theo Rouviere – Brizon và Gastaing, Legent và Vanden – Brouck có thể mô tả khối sàng như sau: Khối sàng có hình hộp chữ nhật 6 mặt, kích thước khoảng 3x4cm chiều cao trước sau và 0.5-1 cm chiều ngang, được tạo bởi 4 phần, một mảnh dọc ở chính giữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trước và hai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang. Hình 1.5. Giải phẫu khối sàng - 1: mào sàng, 2: mảnh sàng, 3: vách ngăn mũi, 4: mảnh bên xương sàng, 5: hố khứu, 6: xương giấy, 7: cuốn mũi giữa, 8: cuốn mũi trên, 9: trần sàng “Nguồn: Jeffrey Suh – Rhinology: Sinus Anatomy & Embryology – UCLA, 2009” [40] Mặt ngoài khối sàng: liên quan với hốc mắt qua xương giấy thuộc thành trong hốc mắt. Thành trong hốc mắt bao gồm: mỏm trán xương hàm trên, xương lệ,
13 mảnh thẳng đứng xương sàng và thân xương bướm. Thành trong hốc mắt rất mỏng và có thể bộc lộ tự nhiên do đó đây là vị trí thường xảy ra sự lây lan của bênh lý vùng mũi xoang. Hình 1.6. Lược đồ giải phẫu khối sàng “Nguồn: Gray’s anatomy - Part 2 [18] Xương giấy: ở phía sau mào lệ sau, tạo nên phần lớn thành bên của mê đạo sàng. Nó chiếm khoảng 4-6 cm2 thành trong ổ mắt. Xương giấy mỏng manh, chỉ dày khoảng 0.2-0.4 mm. Độ chịu đựng của thành trong với sức tải tĩnh lớn hơn khi xương giấy nhỏ hơn, do khi đó số tế bào sàng nhiều hơn. Khi thể tích tế bào sàng phát triển, nó sẽ đẩy lồi mắt. Mặt trên khối sàng: hình thành phần trung tâm và sâu nhất của sàn sọ trước [11], trung tâm của xương sàng là mảnh ngang xương sàng (mảnh sàng) có thần kinh khứu đi qua. Khối sàng chia làm 2 phần: một phần ba trước tạo nên sàn xoang trán, hai phần ba sau ngăn cách với hố sọ trước bằng mảnh sàng, liên tiếp với trần sàng và trần ổ mắt của xương trán. Mảnh sàng có kích thước khoảng 1cm nhỏ hơn trần sàng, cực kỳ mỏng so với thành bên xoang sàng. Mảnh sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh khứu giác, lại cực kỳ mỏng nên các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn sàn sọ trước qua mảnh sàng. Xương sàng tiếp khớp với trần hốc mắt tại đường khớp trán-sàng. Phần này đánh dấu trần của mê đạo sàng và sàn sọ trước. Đường khớp trán-sàng là mốc giải phẫu hữu dụng cho thấy độ an toàn giới hạn trên khi phẫu thuật đến vùng này. Mào gà Mảnh ngang xương sàng Xương cuốn mũi trên Hốc mũi Các tế bào sàng Thành trong ổ mắt Mảnh đứng xương sàng Xương cuốn mũi giữa Trên Dưới
14 Hình 1.7. Liên quan khối sàng với các cấu trúc xung quanh Mặt dưới: Hẹp hơn mặt trên, liên quan với hốc mũi ở trong và xoang hàm ở phía ngoài qua các tế bào sàng hàm phát triển ở góc sau bên trong. Tổn thương ung thư thường xuất hiện ở đây để lan tràn vào sàng – hàm. Mặt trước: Liên quan gai mũi của xoang trán và xương chính mũi khớp với mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xương hàm trên. Mặt sau: Ngăn cách với xương bướm bởi ngách sàng bướm và liên quan với xoang bướm. Mặt trong: liên quan mũi, rất phức tạp, tạo nên 2/3 trên của thành ngoài hốc mũi. Nó tạo ra cuốn trên, cuốn giữa và mỏm móc. Thành này có nhiều chỗ lồi lõm và lỗ thông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng, nó gồm 8 – 12 hốc nhỏ dạng đa giác với các mặt dẹt, gọi là tế bào sàng. Thể tích to nhỏ khác nhau, trung bình 2- 3mm, sắp xếp lộn xộn, nên còn gọi là mê đạo sàng. Các tế bào sàng chia làm hai loại: Sàng trước: Có 5 – 7 tế bào, vị trí nằm phía trước cuốn mũi giữa, phía trước ngoài và dưới ngách sàng trán, kích thước nhỏ hơn tế bào sàng sau và đổ vào khe giữa. Sàng sau: Có 3 – 5 tế bào, vị trí nằm phía sau cuốn mũi giữa, đổ vào khe trên, ngách bướm sàng. Mảnh ổ mắt xương trán Hố sọ trước Xương lá mía Bóng sàng Mỏm móc Mỏm khẩu cái xương hàm trên Mảnh ổ mắt của khối sàng Hốc mũi Mảnh đứng xương sàng Xương cuốn mũi dưới
15 1.2.4 Xoang trán: Xoang trán nằm trong xương trán, ngay trên xoang sàng, có vị trí liền kề xoang sàng nên thường bị các tổn thương vùng sàng lan tới qua các lỗ thông tự nhiên. Xoang trán hoàn chỉnh khi 20 tuổi, có hình dạng rất thay đổi. Thành trước dày nằm ở vùng giới hạn cung mày – gốc mũi, chiều cao khoảng 1- 6cm tùy thuộc vào mức độ khí hóa, là mặt phẫu thuật trong các phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài. Thành sau mỏng, là mặt trước của hố sọ trước, gần với xoang dọc trên và màng não thùy trán. Có thể qua thành sau để phẫu thuật xuyên trán vào hố sọ trước. Thành dưới là một phần của trần ổ mắt. Thành dưới có bó mạch thần kinh trên ổ mắt chạy qua lỗ trên ổ mắt đến da vùng trán. Thành dưới là thành mỏng nhất, liên quan với hốc mắt phía dưới. 1.2.5 Xoang bướm: Xoang bướm thường phát triển trước 10 tuổi [36], nằm ngay sau khối sàng, có 6 thành: Thành trên là sàn ngang xương bướm liên quan với tuyến yên và giao thoa thị. Thành này liên quan với hố sọ trước và hố sọ giữa, là đường lan truyền các tổn thương xoang bướm vào nội sọ. Thành dưới là trần họng mũi, có loa vòi ở hai bên. Thành sau ngăn cách với mỏm nền xương chẩm bởi một vách xương dày của thân xương bướm, liên quan với động mạch nền và thân nền. Thành trước có lỗ thông xoang bướm đổ vào rãnh bướm sàng ở khe mũi trên, phía trong liên quan với ngách sàng bướm, phía ngoài với tế bào trước bướm (tế bào Onodi). Hai thành ngoài là mặt bên hố yên và liên quan với động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị, xoang hang và khe ổ mắt trên (50% trường hợp có lồi thần kinh thị ở trên, lồi động mạch ở phía dưới trong lòng xoang bướm). Thành trong là vách liên xoang bướm. 1.2.6. Đỉnh hốc mắt: Đỉnh hốc mắt dẫn trực tiếp vào hố sọ giữa. Đỉnh hốc mắt là cấu trúc giải phẫu nằm phía sau hốc mắt tại vị trí khớp của sọ mặt, nối 4 thành của hốc mắt. Đỉnh hốc mắt kết hợp chặt chẽ với thần kinh thị và khe ổ mắt trên. Ống thị chứa Thị thần kinh (được bao quanh bởi màng não) và động mạch mắt vào nội sọ. Khe ổ
16 mắt trên nằm cạnh bên ống thần kinh thị chia làm các phần: trên, dưới, giữa bởi vòng gân chung. Phần trên chứa thần kinh lệ V1, nhánh trán V1, thần kinh ròng rọc (IV), nhánh trên tĩnh mặt mắt và động mạch màng não. Phần giữa có nhánh mũi mi V1, thần kinh vận nhãn ngoài VI, nhánh trên và nhánh dưới của thần kinh vận nhãn (III). Phần dưới chứa nhánh tĩnh mạch mắt. 1.2.7. Xoang hang: Xoang hang là một cặp cấu trúc nằm gần trung tâm sàn sọ ở hai bên yên bướm và tuyến yên, phía sau xoang bướm. Nó là khoảng không gian nằm giữa phía trước là khe ổ mắt trên, phía sau là màng cứng của xương bảng vuông, và bề mặt bên trong của hố sọ giữa phía dưới bên, nơi màng não và lớp ngoài màng cứng gặp nhau và hòa lẫn. Xoang hang dài 8-10mm trước- sau và cao 5-7mm. Thành ngoài xoang hang phức tạp, có màng cứng bao bọc, chứa mạng tĩnh mạch, một phần động mạch cảnh trong và dây VI. Mạng tĩnh mạch này dẫn lưu máu từ mặt, hốc mắt, vòm, não, tiểu não đến xoang dưới thái dương và hệ tĩnh mạch nền. Ở thành ngoài xoang hang có dây III, IV, V1, V2. Cấu trúc thần kinh trong xoang hang có thể bị ảnh hưởng khi tổn thương tại vị trí này: Dây hàm trên (V2) thoát ra ở phía sau xoang hang, trong khi dây V1 xuyên qua xoang hang đến khe ổ mắt trên. Tổn thương ở trước và giữa xoang hang sẽ ảnh hưởng dây V1 nhiều hơn V2. Ở thành ngoài xoang hang, chạy từ trên xuống dưới là dây vận nhãn (III), dây ròng rọc (IV), dây V1 phía trước, dây V2 phía sau. Dây VI (vận nhãn ngoài), không chạy ở thành bên xoang hang, mà chạy trong xoang hang ngay cạnh động mạch cảnh trong. Do không được bảo vệ, liệt đơn thuần dây VI có thể gặp sớm hơn cùng với các tổn thương xoang hang khác.
17 Hình 1.8. Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang [39]. 1.2.8. Mạch máu, thần kinh, bạch huyết: Động mạch: Vùng hàm sàng được cấp máu bởi hai hệ động mạch: - Động mạch cảnh ngoài: + Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận và quan trọng nhất của động mạch hàm trong, cấp máu cho hốc mũi, vách mũi xoang, vách ngăn, xoang sàng và xoang bướm. Khi tiếp cận sàn sọ qua xoang bướm, cẩn thận không mở rộng lỗ thông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở đó có nhánh động mạch bướm khẩu cái. + Động mạch khẩu cái xuống (nhánh của động mạch hàm trong): cung cấp máu cho vách mũi xoang và phần trước vách ngăn. + Động mạch môi trên (nhánh tận của động mạch mặt): cung cấp máu cho phần trước sàn mũi và phần trước vách ngăn. - Động mạch cảnh trong: Động mạch mắt cho các nhánh sàng trước và sàng sau. Các động mạch này xuyên qua xương giấy vào hốc mũi qua lỗ sàng trước và lỗ sàng sau, cho các nhánh cấp máu cho vách mũi xoang và vách ngăn. Phía sau động mạch sàng sau là sàn sọ trước [48]. Lỗ động mạch sàng sau cũng là mốc giải phẫu quan trọng xác định
18 thần kinh thị và ống thị nằm sau đó 0.5cm [48]. Động mạch mắt cũng cho nhánh động mạch trên ổ mắt và động mạch trên ròng rọc cung cấp cho xoang trán. Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tạo thành đám rối dưới niêm và chạy kèm theo các động mạch. Tĩnh mạch xoang hàm dẫn lưu vào tĩnh mặt mạch, cuối cùng đổ vào đám rối tĩnh mạch chân bướm. Tĩnh mạch xoang trán dẫn lưu vào tĩnh mạch ổ mắt trên. Tĩnh mạch xoang sàng – bướm dẫn lưu vào các tĩnh mạch mũi trong hốc mũi, các tĩnh mạch sàng dẫn lưu vào tĩnh mạch mắt, rồivào xoang hang, các tế bào u ác tính có thể lan tràn theo đường tĩnh mạch này vào xoang hang. Bạch huyết: Hệ bạch huyết của niêm mạc xoang nghèo hơn hệ bạch huyết của vòm mũi họng. Do đó, các u ác tính mũi xoang thường bắt đầu di căn hạch khi khối u xâm lấn ra hốc mũi nên di căn hạch cổ thường xuất hiện ở giai đoạn T3 trở đi. Hệ bạch mạch hốc mũi được chia làm 2 phần theo cấu trúc mũi: phần mũi ngoài dẫn lưu bạch huyết về hạch dưới hàm (nhóm IA). Phần mũi sau dẫn lưu về hạch thành sau họng (hạch Rouviere) & các hạch thành bên họng và cùng đổ về nhóm hạch cảnh (nhóm II). 1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang: Niêm mạc mũi xoang có 2 loại: + Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng, từ chỗ bám của cuốn trên đi lên đến vòm mũi, màu vàng nhạt gồm 1 lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào nâng đỡ và tế bào đáy. + Niêm mạc hô hấp (còn gọi là niêm mạc Schneiderian): bắt đầu từ phía dưới cuốn mũi trên trở xuống, bao gồm các tế bào trụ tạo thành biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, rải rác các tế bào globet chế tiết nhầy, khác biệt với niêm mạc đường hô hấp dưới. 1.4. Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng: 1.4.1 Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ:
19 UTHS thường không phổ biến, và trong nhóm này không bao gồm u ác vùng họng mũi (nasopharynx) [16], [17]. U ác vùng xoang cạnh mũi theo các tài liệu thống kê ở người Caucasian (Âu Mỹ) chiếm khoảng 1% ung thư toàn cơ thể, 3% ung thư đường khí thực trên, 3% - 5% trong tất cả các loại ung thư vùng đầu cổ, tần suất thay đổi từ 0.5 - 1 trên 100.000 dân ở phương Tây, trong khi đó, chiếm tỉ lệ tương đối cao hơn (gấp 3 lần) ở người châu Á và châu Phi, khoảng 10% ung thư đầu cổ, 3.6 trên 100.000 dân ở Nhật Bản [16], [17]. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16], [17]. Châu Âu do thói quen khai thác và sử dụng gỗ cứng nên hay gặp loại ung thư biểu mô tuyến nhiều hơn so với châu Mỹ và châu Á. Hình 1.9 Bản đồ phân bố theo tỷ lệ ung thư hàm sàng ở các châu lục. Về tuổi: 75% xuất hiện ở người lớn tuổi (thường trên 50 – 60 tuổi). Bệnh gặp ở nam nhiều gấp hai lần so với nữ (1.2 - 2.7 lần), có thể giải thích do yếu tố môi trường hay nguy cơ rủi ro do phơi nhiễm nghề nghiệp (tiếp xúc bụi gỗ, bụi lông, hít phải Formaldehyde trong các chất đánh bóng gỗ, kim loại Crom, Nicken…). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan trực tiếp giữa phơi nhiễm bụi gỗ (wood dust) với ung thư biểu mô tuyến của mũi xoang (Adenocarcinoma). Công Châu Á 8 - 10% Châu Mỹ 1 -3% Châu Âu 3-5% Châu Úc 3-5% Châu Phi 4 -8 %
20 nhân trong ngành công nghiệp gỗ có nguy cơ ung thư cao ước tính gấp 500 lần trong dân số nam, và 900 lần hơn so với toàn dân số. Yếu tố nguy cơ thật sự là có tiếp xúc với các phân tử trong bụi gỗ như chất đánh bóng, vec-ni, chất bảo quản gỗ. Các loại gỗ cứng như gỗ mun, sồi và sồi non có nguy cơ cao nhất. Những người làm nghề nội thất tiếp xúc bụi gỗ mịn cao hơn ngưỡng 5mg/m3 /ngày cũng có nguy cơ cao. Các nước như Úc, Đức, Anh, Bỉ, Pháp, … xếp bệnh gây ra do bụi gỗ vào loại bệnh công nghiệp. Thông thường, thời gian phơi nhiễm kéo dài càng tăng nguy cơ ung thư, trung bình là 40 năm, có thể dao động từ 20 đến 70 năm. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ngay cả thời gian tiếp xúc ngắn (dưới 5 năm) cũng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến. Mặc dù là yếu tố sinh bệnh rõ ràng, nhưng vẫn chưa rõ cơ chế phân tử mà bụi gỗ gây phát triển ung thư biểu mô tuyến của mũi xoang. Bởi vì bụi gỗ không gây đột biến gen, có giả thuyết đặt ra sự phơi nhiễm các phân tử trong bụi gỗ kéo dài đã kích hoạt quá mức các con đường gây viêm. Về vị trí khởi phát ung thư hàm sàng, xoang hàm vẫn là vị trí thường gặp nhất trong các vùng xoang cạnh mũi (50 – 70%), kế tiếp là hốc mũi (15-30%) và xoang sàng (10-20%) [16], [17]. Các khối u xuất phát từ xoang trán và xoang bướm hiếm gặp, và nếu u lan rộng gợi ý cao đến giai đoạn bệnh tiến triển và dự hậu xấu. Dự hậu sống còn 5 năm cho tấc cả các u ác tính vùng đầu cổ khoảng 50%. Di căn hạch cổ khoảng 3% - 20%, di căn xa khoảng 17%-25%. Tuy vậy, cần thận trọng khi suy luận những con số này vì sự khác biệt giữa các nhóm phát sinh tùy thuộc vào mô học khối u. Các u ác tính có bản chất là ung thư tế bào biểu mô, hay ung thư biểu mô mũi xoang loại không biệt hóa, và u hắc tố niêm mạc có biểu hiện lâm sàng xâm lấn hơn so với u nguyên bào thần kinh khứu, và ung thư biểu mô bọc dạng tuyến. Ung thư biểu mô tế bào gai vẫn là loại mô học thường gặp nhất ở người trưởng thành, trong khi loại mô học phổ biến nhất ở trẻ em là Sarcoma cơ vân.
21 Ung thư thứ phát tại vùng mũi xoang do di căn từ các vị trí ung thư nguyên phát ở nơi khác, thường gặp nhất là từ vú, thận và tuyến tiền liệt. 1.4.2 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng: Các triệu chứng lâm sàng: Đa số triệu chứng mượn (khối choán chỗ, hoại tử, nhiễm trùng mũi xoang): hội chứng mũi xoang một bên ở giai đoạn sớm, hội chứng thần kinh ở giai đoạn muộn. Hình 1.10. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của ung thư vùng mũi xoang. Nhìn đôi (song thị) hoặc giảm thị lực: xảy ra khi khối u chèn ép hay xâm lấn hốc mắt, hoặc thần kinh thị, thần kinh vận nhãn ở đỉnh hốc mắt hoặc xoang hang. Chảy nước mắt sống (Epiphora): do khối u gây tắc nghẽn hoặc xâm lấn vào ống lệ mũi ở mặt trước trong xoang hàm (tắc van Hasner ở lỗ mở vào khe dưới của ống lệ mũi, cách đầu bám trước cuốn mũi dưới 15mm về phía sau, gây trào ngược nước mắt). Lồi mắt: lồi nhẹ do u chèn ép bao ổ mắt, nhưng thường là dấu chỉ điểm u xâm lấn vào ổ mắt, cần xác định có sự xâm lấn bao ổ mắt, mỡ ổ mắt, cơ vận nhãn trên CT và MRI để quyết định khoét mắt hay bảo tồn ổ mắt. 1. Nghẹt mũi: 61% 2. Đau khu trú: 43 % 3. Chảy máu mũi: 40% 4. Phù nề mặt: 29%(hố Meckel) 5. Xuất tiết dịch mũi: 26% 6. Chảy nước mắt: 19% (Hasner valve/ ống lệ) 7. Tổn thương khẩu cái: 10% 8. Song thị: 8% (tăng nhãn áp, đỉnh ổ mắt/ xoang hang) 9. Khối sưng ở mặt/ Lệch khớp cắn: 8% 10.Nhìn mờ: 8% 11.Khối ở cổ : 4% 12.Lồi mắt: 3% 13.Khít hàm: 2% (cơ nhai, cơ chân bướm) 14.Hạch cổ 15.Ù tai – giảm thính (vòi nhĩ, cơ trước sống) 16.Liệt II, III, IV, V (V1, V2), VI (Tê mặt – Hạch Gasser)
22 Sưng mặt và khớp cắn: do hủy xương và thâm nhiễm khối u vào mô mềm ở mặt và miệng. Khít hàm (Trismus): do khối u xâm nhập vào cơ nhai, thường là cơ chân bướm, u lan tràn đến hố chân bướm hàm gây khít hàm. Tê vùng mặt: Khối u xâm lấn vào thần kinh V. Nghe kém: dấu hiệu xâm lấn vào họng mũi gây tắc vòi Eustache. Đây là dấu hiệu quan trọng vì sự lan rộng của khối u vào vùng họng mũi gây cản trở phẫu thuật lấy rìa khối u vị trí này. Khối ở vùng cổ: dấu hiệu u di căn vào chuỗi hạch cảnh. Ung thư trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng. 1.4.3 Các con đường lan tràn của ung thư hàm sàng: Thể hiện qua 3 cách: Xâm lấn tại chỗ, di căn hạch vùng và di căn xa. Hình 1.11. Các con đường lan tràn trong ung thư hàm – sàng. + Con đường lan tràn tại chỗ (xâm lấn tại chỗ): Ung thư từ xoang sàng lan rộng theo 5 hướng: xuống dưới vào hốc mũi và xoang hàm (1), ra hai bên vào ổ mắt (2), lên trên vào xoang trán và sàn sọ trước (3), ra sau vào xoang bướm (4), lan vào trong đến vách ngăn ăn thủng vách ngăn qua hốc mũi bên đối diện (5).
23 + Lan lên trên: - Ở vùng xoang trán: Xoang trán có liên hệ mật thiết với xoang sàng. U lan lên xoang trán bằng con đường trực tiếp hoặc qua ống mũi trán. U thực sự lan vào xoang trán thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Các biểu hiện ở xoang trán thường là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗ ngách. - Ở vùng trần sàng, màng cứng không dính vào xương, nó có khả năng kháng cự lâu dài với sự phát triển của u. - Ở vùng hốc mũi (mảnh sàng), các lỗ thủng cho phép u phát triển trong khe khứu, đây là vị trí hay gặp tái phát trong trường hợp lấy u qua đường mũi thông thường. CT-Scan có thể phát hiện hình ảnh phá hủy vùng này qua hình ảnh “nụ nấm” do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lồi rồi xâm lấn vào nhu mô não thùy trán. - Các u ác tính mũi xoang thường hủy xương sàn sọ để vào nội sọ. Đây là con đường ngắn nhất và đơn giản nhất vì trần sàng thì mỏng, còn mảnh sàng có các lỗ li ti cho các sợi thần kinh khứu giác cùng với màng cứng đi qua. + Lan vào trong hốc mũi: Là nơi lan tràn thường gặp. U thường phát triển chậm gây triệu chứng nghẹt mũi tăng dần. Trong hốc mũi, vách ngăn mũi là vùng có sức đề kháng tương đối lâu với sự phát triển khối u. + Lan ra ngoài: U từ xoang sàng thường xâm lấn vào xoang hàm, nhưng các u này thường phát triển chậm do bị giới hạn bởi các thành xoang. + Lan vào ổ mắt: Thường gặp do xương giấy mỏng (0.2-0.4mm) có sức đề kháng kém với sự lan tràn của u, nhất là trong trường hợp xương bị khuyết tự nhiên. U nhầy do
24 u tạo ra đôi khi có thể xuyên qua xương giấy để vào ổ mắt. Phân tích CT-Scan đôi khi khó xác định được ổ mắt bị đè đẩy bởi tổ chức viêm nhiễm, u nhầy, hay bị u thâm nhiễm, do đó đòi hỏi phẫu thuật bóc tách cốt mạc một cách có hệ thống để phân biệt. Các u nhầy thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên xung T2 khác với các khối ung thư. Khối u ác tính hàm sàng khi lan vào ổ mắt và hệ thống lệ mũi là dấu hiệu tiên lượng xấu và ảnh hưởng lớn đến kế hoạch điều trị [16]. Sự vắng mặt các triệu chứng mắt không có nghĩa là chưa có sự xâm lấn vào ổ mắt. Đánh giá hình ảnh học sự xâm lấn vào bao ổ mắt trước mổ chưa được nghiên cứu nhiều. CT và MRI đều quan trọng, mỗi loại đều có ưu – nhược điểm riêng. Điểm mạnh của CT là đánh giá hủy bờ xương, còn MRI giúp đánh giá xâm nhập mỡ ổ mắt, cơ và phần mềm của mắt. Nhược điểm chính của CT là khó phân biệt sự chèn ép hay xâm lấn vào bao ổ mắt. Nhược điểm chính của MRI là không thể phân biệt bao ổ mắt với xương vì cả hai cấu trúc này đều cho tín hiệu thấp trên T1 và T2. Trong trường hợp cả CT và MRI đều không giúp xác định được có xâm lấn bao ổ mắt hay không, đánh giá trong lúc mổ cùng với sinh thiết lạnh tức thì sẽ giúp xác định sự xâm lấn vào bao ổ mắt. + Lan ra sau: U có thể lan ra sau vào xoang bướm qua đường kế cận. Đây là một chống chỉ định phẫu thuật kinh điển. Tuy vậy, để phân biệt thực sự là u lan tới hay chỉ là phản ứng do bít tắc (viêm, u nhầy), đôi khi phải cần đến phẫu thuật. U có thể qua xoang bướm xâm lấn vào xoang hang, đỉnh ổ mắt gây hội chứng xoang hang, đỉnh ổ mắt: sụp mi, liệt vận nhãn, mất hoặc giảm thị lực. Từ đỉnh ổ mắt, các u mũi xoang có thể xâm lấn vào hố sọ trước (thường gặp) và hoặc hố sọ giữa (hiếm hơn).
25 Thành sau xoang bướm với sự khí hóa sau yên tốt thường mỏng, tạo đường xâm lấn vào hố sọ sau. Thêm vào đó, màng não cầu não ở rất gần tạo nên xâm lấn màng não sớm, khó điều trị. Ung thư xoang hàm cũng theo 5 hướng: Lan lên trên vào ổ mắt qua trần xoang hàm (có ống dưới ổ mắt thường bị hở, tuy nhiên có một hàng rào khá chắc chắn là màng xương phía ổ mắt), lan ra trước qua hố nanh vào tổ chức phần mềm ở phía trước, lan ra sau vào hố chân bướm hàm, lan vào trong qua các lỗ thông tự nhiên và khe hở. + Di căn hạch vùng: Các u hàm sàng ít di căn hạch hoặc di căn hạch muộn. Tiêu chuẩn về hạch trong ung thư hàm sàng không quan trọng nhưng giúp chẩn đoán xác định và phân loại TNM. Di căn hạch vùng chiếm 25% - 35% trong ung thư mũi xoang. Chỉ có 10% di căn hạch ở thởi điểm phát hiện bệnh. Những trường hợp có di căn hạch hầu hết ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Hạch dưới hàm và hạch cảnh nhị thân là hai vị trí thường gặp. Hạch hai bên thường gặp khi u xuất phát gần đường giữa. + Di căn xa: Không thường gặp di căn xa ở thời điểm phát hiện bệnh. Di căn xa gặp trong 18% carcinoma tuyến, 10% carcinoma tế bào gai. Vị trí thường gặp của di căn xa là phổi, gan và xương. 1.4.4 Bệnh học một số loại ung thư vùng xoang cạnh mũi tiêu biểu và thường gặp: Mô bệnh học ung thư hàm sàng biểu hiện đa dạng với đặc điểm biểu hiện sinh học xâm lấn, được Tổ chức y tế thế giới (WHO) chia làm 2 nhóm lớn, nhóm ung thư xuất phát từ biểu mô và nhóm xuất phát không từ biểu mô, gồm tất cả 22 loại mô bệnh học [16], trong đó, thường gặp nhất ở người lớn là Ung thư biểu mô tế bào
26 gai và ở trẻ em là Sarcom cơ vân [1]. Ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16], [17]. 1.4.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC): [16], [49], [73] Là u ác tính vùng mũi xoang thường gặp nhất (40-80%) [16]. Ung thư biểu mô tế bào gai phát triển từ biểu mô hô hấp với sự sừng hóa lớp gai thay đổi. Nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ung thư đường khí - thực. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác như: phơi nhiễm lâu dài với aflatoxin, chromium, nicken, arsenic, có liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gai. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 12 nghiên cứu bệnh chứng khác đã xác định tỉ lệ Odds (OR) = 13.9, tăng nguy cơ ung thư SCC ở mũi xoang gấp 13,9 lần ở công nhân trong ngành công nghiệp bảo quản thực phẩm – mức độ bằng chứng 1A [16]. Pedersen (Na Uy) [73] trong một nghiên cứu đã cho thấy các công nhân tiếp xúc Nicken có nguy cơ cao gấp 250 lần trong thời gian phơi nhiễm từ 18 đến 36 năm [49]. Bệnh sinh từ nhiễm virus cũng có liên quan tới ung thư biểu mô tế bào gai vùng xoang cạnh mũi: HPV (Human papillomavirus) type 6 và type 11 có liên quan đến u nhú đảo ngược, mà khoảng 10% trong số đó có khả năng thoái hóa ác tính thành SCC. SCC có khuynh hướng tái phát nhanh hơn các loại u ác xoang cạnh mũi khác, các trường hợp tái phát được báo cáo vào khoảng 2 đến 3 năm sau phẫu thuật. Tần suất di căn hạch cổ tương đối cao khoảng 20 - 25%, và có thể cần thiết nạo vét hạch cổ chọn lọc. 1.4.4.2. Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma - ACC) Định nghĩa: Carcinoma bọc dạng tuyến có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, đứng hàng thứ 2 sau ung thư biểu mô gai, bao gồm các tế bào ống tuyến nhỏ và biểu
27 mô – cơ, sắp xếp đan xen thành dạng sàng, chiếm khoảng 10%-25% trong tổng số các u ác tính đầu cổ, trong đó, 30% các ung thư biểu mô bọc dạng tuyến có nguồn gốc từ tuyến dưới hàm và các tuyến nước bọt nhỏ nằm rải rác trong niêm mạc mũi xoang. Nó thường được chia ra 3 loại mô học: dạng đặc, dạng lưới (sàng), dạng túi, trong đó dạng đặc có biểu hiện sinh học xâm lấn nhất. Dạng sàng là hình thái phổ biến nhất và được xem là là dạng “cơ bản”. Lâm sàng: Bệnh tiến triển chậm và diễn tiến qua nhiều năm, thỉnh thoảng tái phát muộn (sau khoảng 10-15 năm). Xuất độ xâm lấn ngoại biên thần kinh và di căn xa cao, thường lan rộng dọc các khoang cạnh não (như nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba) và dọc theo lỗ bầu dục đến hạch Gasser (Gasserian ganglion), di căn theo mạch bạch huyết thấp (13 -16%), di căn theo đường máu cao (40%) đến chủ yếu phổi và xương. Biểu hiện sinh học của loại này còn cần được nghiên cứu thêm. Tiên lượng sống còn sau 5 năm từ 73% - 90%, tiên lượng sống còn sau 15 năm giảm còn 40%. 1.4.4.3. Ung thư biểu mô tuyến: (Adenocarcinoma) [16], [17], [41], [49], [68] Là loại ung thư đứng hàng thứ 3 trong nhóm ung thư biểu mô, chiếm khoảng 8- 15% trong các u ác tính vùng xoang cạnh mũi [41], [68]. Cấu trúc tuyến của loại ung thư này nói lên nguồn gốc xuất phát từ lớp biểu mô bề mặt và các tuyến thanh dịch- nhầy của niêm mạc mũi xoang. Ngoài ra, loại ung thư này còn có thể xuất phát từ các tuyến nước bọt nhỏ, được chia ra làm 2 loại: ung thư biểu mô tuyến ruột và không phải dạng tuyến ruột. Ung thư biểu mô tuyến không phải dạng tuyến ruột có tiên lượng tương đối tốt hơn. Ung thư biểu mô tuyến có mô học tương tự với ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng, nhưng khác ở điểm là nó xâm lấn tại chỗ với tỉ lệ di căn đến hạch cổ cao. Tiên lượng sống còn 5 năm được báo cáo vào khoảng 50%.
28 Nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp liên quan đến ung thư loại này cao nhất khi tiếp xúc với bụi gỗ, làm tăng nguy cơ cao hơn gấp 900 lần, đặc biệt đối với loại ung thư biểu mô tuyến dạng ruột. Theo các nghiên cứu, phơi nhiễm ít nhất 5 năm sẽ có nguy cơ, và thường được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến sau 40 năm phơi nhiễm. Bên cạnh đó, phơi nhiễm bụi lông cũng được ghi nhận có liên quan đến phát triển ung thư biểu mô tuyến nhưng ở mức độ thấp hơn. 1.4.4.4. U nguyên bào thần kinh khứu: [49], [64], [69]. Định nghĩa: được mô tả từ năm 1924, u nguyên bào thần kinh khứu là u xuất phát từ các tế bào khứu ở mũi, chiếm khoảng dưới 5% các u ác tính vùng mũi xoang. Nguồn gốc: ngoại bì thần kinh của biểu mô khứu giác. Đặc trưng: biểu hiện dạng thùy của các nguyên bào thần kinh, các sợi thần kinh bao quanh lấy lớp mô đệm sợi giàu mạch máu. Mô học gồm các tế bào tròn nhỏ dạng thùy, lan tỏa hoặc kết hợp. Đặc điểm lâm sàng: u xuất hiện như nhau ở cả hai giới, ở tất cả lứa tuổi, trung bình từ 40-50 tuổi. U một bên, màu đỏ xám hoặc nâu, nằm ở khe trên hoặc mảnh sàng. Triệu chứng đặc hiệu thường gặp là mất mùi. Một số trường hợp lạc chỗ, u có thể xuất phát từ các tế bào thần kinh khứu nằm ở phần thấp của hốc mũi hoặc trong xoang hàm. Phân loại Kadish được chấp nhận sử dụng rộng rãi để tiên đoán dự hậu sống còn. Phân loại Kadish cải tiến của Morita [69] còn thêm nhóm D: các u kèm theo di căn hạch cổ hoặc di căn xa. Khoảng 50% trường hợp được phát hiện thuộc phân loại Kadish C. Các trường hợp di căn hạch cổ cần xạ trị hạch chọn lọc [71],[72]. Giai đoạn Lan rộng Giai đoạn A U giới hạn trong hốc mũi Giai đoạn B U lan ra các xoang cạnh mũi
29 Giai đoạn C U vượt ra ngoài mũi và các xoang cạnh mũi Giai đoạn D U di căn hạch cổ hoạc di căn xa Di căn đến hạch cổ xảy ra ở 10% đến 30%. Di căn xa đến phổi và xương. Tái phát tại chỗ sau điều trị khoảng 30 – 40% bệnh nhân. Đặc biệt, các u nguyên bào thần kinh khứu nhạy với xạ trị. Tiên lượng sống còn 5 năm khá tốt, được báo cáo vào khoảng 80%, 10 năm là 60 – 70%. 1.4.4.5. Tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang (SNUCs: Sinonasal undifferentiated neoplasm) [49] Các tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang là các u ác tính biểu hiện xâm lấn, biệt hóa kém, không có tế bào gai cũng như không có sự biệt hóa tuyến rõ ràng. Nguồn gốc: vẫn còn chưa rõ ràng, nhưng có khả năng xuất phát từ lớp biểu mô schneiderian hoặc ngoại bì mũi. Về mặt mô học, dạng đặc và dạng tổ các tế bào đa dạng biệt hóa cao với đặc trưng hoại tử lan tỏa. Hóa mô miễn dịch để chẩn đoán các ung thư loại này thường không đặc hiệu, thiếu hoạt động cho các marker thần kinh nội tiết, nhưng giúp loại trừ một số loại tương tự như u nguyên bào thần kinh khứu. Lâm sàng: thường tiến triển nhanh và bệnh lan rộng, hơn 80% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn T4. Điều trị phối hợp: phẫu thuật, xạ và hóa trị. Thường hóa trị tân bổ trợ và xạ trị trước mổ, sau đó phẫu thuật qua đường Caldwell-Luc. Di căn hạch khoảng 26%- 27%, có thể cần nạo vét hạch chọn lọc. Tiên lượng rất xấu tương tự như melanoma ác tính, tỷ lệ sống còn 5 năm khoảng 22%-43%, khoảng 65% bệnh nhân phát triển di căn xa.
30 1.4.4.6. Sarcoma cơ vân (Rhabdomyosarcoma) Thường gặp nhất trong các u ác tính vùng xoang cạnh mũi ở trẻ em, và thường lan tới ổ mắt. Xuất nguồn từ tế bào trung mô biệt hóa dạng cơ, trên giải phẫu bệnh quan sát được bao quanh khối u là các tế bào tròn nhỏ màu xanh. Phân loại mô học hiện nay được chia làm 4 loại: dạng phôi, dạng túi, dạng dị sản và dạng không biệt hóa. Dạng phôi thường gặp nhất (55%-65%) và thường ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, có tiên lượng tương đối tốt. Dạng túi (20%-30%) thường ở trẻ vị thành niên, có dự hậu kém hơn, thường đòi hỏi điều trị phối hợp đa mô thức. Dạng dị sản hay còn gọi là sarcom cơ vân tế bào đa dạng, thường xảy ra ở người trưởng thành, trong khi dạng không biệt hóa không có mô học dạng cơ hay biệt hóa rõ ràng, đều có tiên lượng kém do tiến triển nhanh và tỉ lệ cao cho di căn xa. Ở vùng đầu cổ, do có các cơ quan trọng yếu, nên thông thường chỉ thực hiện sinh thiết, bởi vì việc phẫu thuật lấy bỏ hay cho tái phát cao. Trước phẫu thuật có thể xạ-hóa trước để thu nhỏ khối u. Tiên lượng sống còn sau 5 năm tương đối cao, đặc biệt là loại sarcom cơ vân ổ mắt, khoảng 95%, loại quanh màng não, khoảng 74%. 1.4.4.7 Ung thư tế bào thần kinh nội tiết (NEC – Neuroendocrine Carcinoma) [14], [15], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]. Định nghĩa: U tế bào TKNT (Neuroendocrine tumors – NETs) là loại u phát triển từ các tế bào nội tiết chuyên biệt của hệ thần kinh-nội tiết được tìm thấy ở khắp các cơ quan trong cơ thể [14], [51]. Tế bào TKNT được định nghĩa là các tế bào vừa có thể sản xuất các peptide hormone (serotonin, histamine, insulin, gastrin, glucagon, somatostatin, VIP –vasoactive intestinal peptide, hormone peptide ruột vận mạch) vừa có thể dẫn truyền & nhận được các tín hiệu thần kinh – nội tiết.
31 Bề mặt các tế bào u thần kinh nội tiết thường tăng biểu hiện thụ thể somatostatin (somatostatin receptor – SSTR). Các thụ thể này có 5 nhóm: SSTR 1, SSTR 2, SSTR 3, SSTR 4, SSTR 5, trong đó nhóm SSTR 2 thường bộc lộ nhiều nhất. Dịch tễ: Ở mũi và xoang cạnh mũi, NECs chiếm khoảng 5% các u ác tính của mũi xoang, hầu hết nằm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Về chủng tộc, các nghiên cứu chỉ ra xuất độ u TKNT có mối liên quan với chủng tộc, cao nhất là người Mỹ gốc Phi, kế đến là người da trắng, và thấp nhất là người Mỹ gốc Á. Tần suất mới mắc tăng dần của U tế bào TKNT (Neuroendocrine tumors –NETs) trong 30 năm trở lại đây đã làm cho NETs không còn là loại u hiếm gặp nữa, với biểu tượng là “ngựa vằn - Zebra” – ngụ ý đặc điểm hình ảnh mang ý nghĩa dễ nhầm lẫn và bỏ sót với các loại u biệt hóa kém, bắt chước carcinoma kém biệt hóa, gây khó khăn trong chẩn đoán và phân loại cho các nhà giải phẫu bệnh. Phân loại: Phải đến năm 1965, U thần kinh nội tiết tế bào nhỏ vùng đầu cổ mới bắt đầu được đề cập và mô tả, được xem như các carcinoma thần kinh nội tiết biệt hóa kém. Theo phân loại của TCYTTG (WHO) - 2005 đề xuất gồm 3 loại: U carcinoid điển hình, u carcinoid không điển hình và ung thư tế bào nhỏ tế bào thần kinh nội tiết. Dạng ung thư tế bào nhỏ tế bào thần kinh nội tiết là dạng thường gặp nhất, hai dạng còn lại rất hiếm gặp là carcinoid và carcinoid không điển hình. Loại ung thư này thường phát triển từ phần trên và sau của hốc mũi, lan rộng vào các xoang lân cận và sàn sọ. Tuổi của bệnh từ 30 đến 80 tuổi, nam và nữ có tỉ lệ bằng nhau. Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu, tương ứng với carcinoma không biệt hóa của mũi xoang, xâm lấn sàn sọ, hốc mắt, não, cho di căn xa thường ở phổi, gan, xương. Hình 1.12. Thống kê tỉ lệ hiện mắc của các loại u ở các hệ thống cơ quan theo Hoa Kỳ.
32 Lâm sàng: Các khối ung thư carcinoid điển hình thường phát triển chậm, xâm lấn cục bộ và cho di căn cao. Ung thư carcinoid xảy ra khi khối u carcinoid sản xuất nhiều chất serotonin và các hormone khác hơn bình thường. Chúng di căn hạch vùng trong khoảng 5 – 15% trường hợp, di căn xa thường ít hơn. Các khối u carcinoid điển hình xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân từ 40 đến 60 tuổi (tuổi trung bình 45-55). Khối u carcinoid phát triển chậm và rất ít khi có triệu chứng. Các triệu chứng chỉ xuất hiện vào giai đoạn muộn khi di căn tới gan. Khi u di căn gan, các chất hormone dư thừa không được chuyển hóa, gây hội chứng Carcinoid, lúc này, các triệu chứng mới xuất hiện rõ ràng. Chính vì khó phát hiện, nên hầu hết các ca bệnh đều được phát hiện trễ. 1.4.5. Chẩn đoán: Chẩn đoán và theo dõi ung thư hàm sàng cần phối hợp lâm sàng, nội soi, hình ảnh học (CT-Scan, MRI, PET-CT), đặc biệt sinh thiết là tiêu chuẩn vàng. 1.4.5.1 Hình ảnh học CT- Scan [16]: CT-Scan là phương tiện hình ảnh học được chỉ định khảo sát đầu tiên và được coi là chọn lựa cần thiết để đánh giá các xoang và các cấu trúc lân cận trong khối xương mặt. CT-Scan rất có giá trị chẩn đoán bệnh tích hốc mũi & các xoang cạnh mũi, hốc mắt vì cho hình ảnh chi tiết về hủy xương, thực hiện đầu tiên nếu tại cơ sở chẩn đoán chưa có MRI. Được thực hiện trên 3 mặt cắt trục (axial), trán (coronal), dọc bên (sagittal). Độ dày lát cắt: 3-5 mm. CT-Scan có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá: mạch máu, tính chất bắt quang của u, mức độ xâm lấn ổ mắt, hố chân bướm khẩu cái, hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương, cửa mũi sau, vòm họng, sàn sọ. Mặt cắt trán (Coronal): Cho phép đánh giá tố về cấu trúc giải phẫu bình thường và tổn thương theo mặt phẳng đứng ngang của xoang: mảnh sàng, bờ trên và bờ dưới ổ mắt, cuốn mũi, thành hốc mũi, các xoang đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm, nền sọ, lỗ mũi sau và thành họng.
33 Mặt cắt trục (Axial): Cho phép đánh giá các cấu trúc giải phẫu bình thường và tổn thương vùng hàm sàng theo mặt phẳng nằm ngang như: đỉnh ổ mắt, thành trong hốc mắt, lỗ thị giác, hố chân bướm, hố dưới thái dương. Ưu điểm: Đánh giá chính xác sự lan tràn u để phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng, đưa ra chiến lược điều trị thích hợp. Đánh giá cấu trúc xương: các lỗ, đường khớp, ống xương chứa các cấu trúc quan trọng. Đánh giá canxi hóa bệnh tích. Đánh giá mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận khối u. Đặc điểm tổn thương trên CT-Scan thường gặp: U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá hủy cấu trúc xương thành xoang làm biến dạng xoang, xâm lấn các tổ chức lân cận: phá hủy cuốn mũi, vách ngăn mũi, phát triển ra sau, vào lỗ mũi sau, vòm họng, chân bướm hàm, hố DTD, xâm lấn làm mất lớp mỡ bao bọc giữa các cơ. U xâm lấn sàn sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng: hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương tại trần sàng. U xâm lấn thùy trán, hình ảnh nhu mô não ngấm thuốc cản quang mạnh hơn. Phá hủy xương giấy, rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt, xâm lấn hốc mắt. Một số đặc điểm gợi ý bản chất mô học: + Vôi hóa trong u: SCC, u nhú đảo ngược thoái hóa ác tính, Adenocarcinoma, ENB, sarcoma xương. + Hoại tử trong u (Vùng giảm đậm độ trên CT-Scan): ung thư biểu mô. Nhược điểm của CT-Scan: Giới hạn đánh giá xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mô não).
34 Hình 1.13. U hàm sàng xâm lấn bao ổ mắt & sàn sọ trên CT-Scan [16]. 1.4.5.2 Hình ảnh học MRI [16], [17]: MRI sử dụng từ trường mạnh có cường độ từ 0,2-3,0 Tesla (T) và hệ thống phát xung có tần số vô tuyến để điều khiển hoạt động điện từ của hạt nhân nguyên tử, cụ thể là nhân nguyên tử hydro có trong phân tử nước, nhằm bức xạ năng lượng dưới dạng các tín hiệu có tần số vô tuyến. Từ đó ghi nhận sự phân bố nước khác nhau của các mô trong cơ thể để ghi hình và phân biệt các mô đó. Mặt khác, trong cùng một cơ quan, các tổn thương bệnh lý đều dẫn đến sự thay đổi phân bố nước tại vị trí tổn thương, dẫn đến hoạt động từ tại đó sẽ thay đổi so với mô lành, nên ta cũng sẽ ghi hình được các thương tổn. MRI là phương tiện quan trọng đánh giá bệnh tích vùng hàm sàng ở giai đoạn muộn (III, IVa, IVb). MRI giúp xác định rõ các cấu trúc phần mềm có độ phân giải cao, đánh giá tiến triển tại chỗ của khối u xâm lấn vào mạch máu, phần mềm, bao ổ mắt, cơ vận nhãn, nhãn cầu, xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mô não), gợi ý tính chất mô bệnh học của u qua thay đổi các tín hiệu các thì trên phim và mức độ bắt Gadolinum trên phim bơm thuốc thương phản từ. MRI được thực hiện trên 3 mặt cắt trán (coronal), trục (axial), đứng bên (sagittal) với đánh giá giải phẫu trên chuỗi xung T1 và đánh giá đặc điểm u trên chuỗi xung T2. Ưu điểm:
35 - Phân biệt khối u và mô kế cận. - Phân biệt khối u và tổn thương viêm. - Đánh giá xâm lấn hốc mắt và nội sọ. - Đánh giá lan truyền đường thần kinh của U. - Không sử dụng tia X-quang nên không gây độc hại cho cơ thể bệnh nhân. Hình 1.14. MRI chuỗi xung T1 cho thấy hình ảnh xâm lấn màng cứng & não thùy trán [16]. Nhược điểm chính của MRI là không thể phân biệt tốt tổn thương xương vì cho tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1 và T2. 1.4.5.3 PET/ CT: Dựa trên nguyên lý tăng chuyển hóa đường và tăng hấp thu 18 FDG của mô ung thư: mức độ chuyển hóa càng cao, u tăng sinh càng mạnh, khả năng ác tính và xâm lấn càng cao. Theo hướng dẫn của NCCN (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia), một liên minh các trung tâm ung thư hàng đầu Hoa Kỳ, Pet/CT được chỉ định trong ung thư vùng đầu cổ khi u ở giai đoạn T3, T4 hoặc khi có di căn hạch N2, N3, vì khi đó thường có di căn xa, nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị ở giai đoạn tiến triển và tầm soát di căn hạch vùng cũng như di căn xa. 1.4.5.4 Sinh thiết: Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, thường thực hiện sau thăm dò hình ảnh học, và nên được thực hiện trong phòng mổ [16]. Giải phẫu bệnh cung cấp thông
36 tin về loại mô học, độ mô học, đôi khi cần kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch hoặc sinh học phân tử (chỉ số tăng sinh Ki67) giúp chẩn đoán phân biệt giữa các u, đặc biệt Lymphoma và ung thư biểu mô tế bào gai biệt hóa cao. Hóa mô miễn dịch có vai trò trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị ung thư. Một số các dấu ấn miễn dịch đặc trưng cho Carcinoma như: CK (Cytokeratin), EMA..; Sarcoma như Vimentin, Myosin (trong Sarcoma cơ vân), Actin (trong Sarcoma cơ trơn); Lymphoma như LCA…; Melanoma như S100, HMB45…; U thần kinh nội tiết như NSE, CD56, Synaptophysin, Chromogranin… Hình 1.15. Ung thư biểu mô tế bào gai, với nhân dị dạng, tăng chất nhiễm sắc xâm nhập vào mô liên kết dưới màng đáy (mũi tên trắng). Độ mô học (Grade) là một chỉ số quan trọng cần khảo sát, là mức độ bất thường của các tế bào và mô ung thư dưới kính hiển vi, cho thấy khối u có khả năng phát triển và lan nhanh. Nếu các tế bào và mô ung thư gần giống với các tế bào và mô bình thường thì khối u được gọi là biệt hóa tốt. Các khối u biệt hoá cao (tốt) có xu hướng phát triển và lan truyền với tốc độ chậm hơn so với các khối u không hoặc ít biệt hóa (có các tế bào bất thường và thiếu các cấu trúc bình thường). Gx: Chưa xác định được (Loại không xác định) G1: Biệt hóa tốt (mức bất thường thấp) G2: Biệt hóa vừa phải (mức trung bình)
37 G3: Biệt hóa kém (mức cao) G4: Không biệt hóa (mức cao) Hình 1.16. Hình minh họa độ mô học (mức độ biệt hóa) u. 1.5 PHÂN LOẠI TNM THEO AJCC 8th (2016): Hội liên hiệp Hoa Kỳ về ung thư (AJCC) là tổ chức thành lập từ năm 1959, với 20 tổ chức thành viên, được cập nhật tái bản mỗi 5-7 năm 1 lần về phân loại TNM cho các ung thư. Qua 8 thập kỷ, đã có 8 lần cập nhật tái bản, lần gần đây nhất là ấn bản lần 8 (1/2016) có thêm cập nhật về tiêu chuẩn xâm lấn vỏ bao ngoài hạch ENE (Extranodal extenxion). Điều này dẫn đến thay đổi về phân loại giai đoạn hạch (N), với N2 và N3, trong đó N3 có thêm 2 giai đoạn là N3a và N3b. 1.5.1. Phân loại T: T0 : Không có bằng chứng hiện diện U T-is : Carcinoma in situ Tx : Không xác định được U nguyên phát Đối với ung thư xoang hàm:
38 Hình 1.17. Phân loại T của xoang hàm Đối với ung thư hốc mũi và xoang sàng: Hình 1.18. Phân loại T của xoang sàng 1.5.2 Phân loại hạch N: - Nx: Không xác định được hạch di căn - N0: Không có bằng chứng di căn hạch xác định được trên lâm sàng. T1 : Giới hạn ở niêm mạc xoang hàm, không ăn mòn, không hủy xương. T2 : Hủy xương, lan đến khẩu cái, và/ hoặc khe mũi giữa, không lan đến thành sau và mảnh chân bướm. T3 : Xâm lấn bất kỳ : thành sau xoang hàm, mô dưới da, sàn/ thành trong ổ mắt, hố chân bướm, xoang sàng. T4a : Xâm lấn phần trước ổ mắt, da vùng gò má, mỏm chân bướm, hố dưới thái dương, mảnh sàng, xoang bướm/ trán. T4b : Xâm lấn : đỉnh ổ mắt, màng cứng, não, hố sọ giữa, các dây thần kinh sọ, nhánh hàm trên dây V2, vòm, hoặc mặt dốc.
39 - N1: Một hạch đơn độc cùng bên khối u, kích thước <= 3cm và ENE (-) - N2: nếu ENE (+) N2a: Một hạch đơn độc, cùng bên khối u hay đối bên, 3<=d<6cm và ENE (-) hoặc d<3cm và ENE (+). N2b: Nhiều hạch cùng bên khối u, d<6cm và ENE (-). N2c: Hạch cả 2 bên, d < 6cm và ENE (-) - N3: Một hoặc nhiều hạch, cùng bên hoặc 2 bên, d >= 6cm. +N3a: Có 1 hạch cổ bất kỳ có d > 6cm và ENE (-). +N3b: Một hạch đơn độc cùng bên kèm ENE (+) hoặc nhiều hạch cùng bên, đối bên hoặc hạch 2 bên kèm ENE (+). 1.5.3. Di căn xa (M): MX: Không xác định được di căn xa. M0: Không có di căn xa M1: Có di căn xa 1.6 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ HÀM SÀNG: Phân loại giai đoạn dựa trên TNM (AJCC 8th -2016) cho ung thư biểu mô: Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Hình 1.19 Phân loại di căn hạch hạch
40 T3 N1 M0 Giai đoạn IVa T4a N0 M0 T4a N1 M0 T4a N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Giai đoạn IV B T4b Bất kỳ N M0 Bất kỳ T N3 M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn IV C Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Phân loại Kadish cải tiến (Morita) cho u nguyên bào thần kinh khứu: Giai đoạn A U giới hạn trong hốc mũi Giai đoạn B U lan ra các xoang cạnh mũi Giai đoạn C U vượt ra ngoài mũi và các xoang cạnh mũi Giai đoạn D Có di căn hạch cổ hoặc di căn xa 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: 1.7.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư hàm sàng: Nguyên tắc chung của phẫu thuật điều trị ung thư là lấy bỏ tận gốc nguyên khối, bảo đảm biên phẫu thuật sạch tế bào ung thư. Đây là một khó khăn rất lớn đối với các phẫu thuật viên, do vị trí giải phẫu liên quan u với các cấu trúc quan trọng, có chức năng sống còn như não, mắt, động mạch cảnh trong, màng não, thần kinh nội sọ.
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf
LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf

Recommended

Cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu
Cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầuCắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu
Cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...
Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...
Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...
Hỗ Trợ Viết Đề Tài luanvanpanda.com
 
Dự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GIS
Dự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GISDự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GIS
Dự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GIS
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...
Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...
Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Thiet lap va_tham_dinh_du_an
Thiet lap va_tham_dinh_du_anThiet lap va_tham_dinh_du_an
Thiet lap va_tham_dinh_du_anSmall Nguyễn
 
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...
Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 

Recommended

Cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu
Cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầuCắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu
Cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thương nhãn cầu
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...
Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...
Đề tài: Nghiên cứu cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị chấn thươ...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...
Các Nhân Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Hoạt Động Của Chuỗi Cung Ứng Chuối Tươi Xuấ...
Hỗ Trợ Viết Đề Tài luanvanpanda.com
 
Dự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GIS
Dự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GISDự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GIS
Dự báo hạn hán, lũ lụt tại sông Cầu bằng mô hình SWAT và GIS
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
Chỉnh hình màng nhĩ xương con với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...
Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...
Đề tài: Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu t...
Dịch Vụ Viết Thuê Khóa Luận Zalo/Telegram 0917193864
 
Thiet lap va_tham_dinh_du_an
Thiet lap va_tham_dinh_du_anThiet lap va_tham_dinh_du_an
Thiet lap va_tham_dinh_du_anSmall Nguyễn
 
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...
Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉ...
Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
HanaTiti
 
Khóa luận ngành y.
Khóa luận ngành y.Khóa luận ngành y.
Khóa luận ngành y.
ssuser499fca
 
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đáLuận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAYLuận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
jackjohn45
 
nhân trần tía.pdf
nhân trần tía.pdfnhân trần tía.pdf
nhân trần tía.pdf
ThuNguyen364223
 
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAYĐánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdfNghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Man_Ebook
 
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAYNguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giớiLuận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Quyet ha giang 23.9
Quyet ha giang 23.9Quyet ha giang 23.9
Quyet ha giang 23.9
HngXuynHong
 
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.docĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Dịch vụ viết thuê Luận Văn - ZALO 0932091562
 
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở HuếLuận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Nhận Viết Thuê Đề Tài Baocaothuctap.net 0973.287.149
 
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
luanvantrust
 
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh PhúcLuận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdfde-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
PhngAnhPhm68
 
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạSGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
HongBiThi1
 

More Related Content

Similar to LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf

Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
HanaTiti
 
Khóa luận ngành y.
Khóa luận ngành y.Khóa luận ngành y.
Khóa luận ngành y.
ssuser499fca
 
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đáLuận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAYLuận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
jackjohn45
 
nhân trần tía.pdf
nhân trần tía.pdfnhân trần tía.pdf
nhân trần tía.pdf
ThuNguyen364223
 
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAYĐánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdfNghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Man_Ebook
 
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAYNguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giớiLuận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Quyet ha giang 23.9
Quyet ha giang 23.9Quyet ha giang 23.9
Quyet ha giang 23.9
HngXuynHong
 
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.docĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Dịch vụ viết thuê Luận Văn - ZALO 0932091562
 
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở HuếLuận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0936 885 877
 
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Nhận Viết Thuê Đề Tài Baocaothuctap.net 0973.287.149
 
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
luanvantrust
 
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh PhúcLuận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 

Similar to LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf (20)

Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
Các nhân tố ảnh hưởng đến tính hữu hiệu của hệ thống kiểm soát nội bộ tại các...
 
Khóa luận ngành y.
Khóa luận ngành y.Khóa luận ngành y.
Khóa luận ngành y.
 
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đáLuận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
Luận án: Phương pháp dự báo các đại lượng dịch chuyển đất đá
 
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị một số bệnh ...
 
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAYLuận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
Luận án: Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh về máu, HAY
 
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
[123doc] phan-tich-cac-yeu-to-van-hoa-to-chuc-tac-dong-den-dong-luc-phung-s...
 
nhân trần tía.pdf
nhân trần tía.pdfnhân trần tía.pdf
nhân trần tía.pdf
 
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
Luận văn: Quản trị nguồn nhân lực tại công ty công trình đô thị Tân An thực t...
 
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAYĐánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
Đánh giá chất lượng môi trường nước mặt vùng mỏ Cẩm Phả, HAY
 
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdfNghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
Nghiên cứu sự hài lòng của khách hàng đối với dịch vụ bán hàng của TiKi.pdf
 
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
Đè tài: Nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch và biện pháp cải thiện ch...
 
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAYNguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
Nguyên nhân tử vong do một bệnh tim mạch tại tỉnh Bắc Ninh, HAY
 
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giớiLuận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
Luận án: Xây dựng mô hình biến động địa cơ khu vực lò chợ cơ giới
 
Quyet ha giang 23.9
Quyet ha giang 23.9Quyet ha giang 23.9
Quyet ha giang 23.9
 
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.docĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
ĐỒ ÁN - Xử lý nước thải nhà máy bia VBL Việt Nam.doc
 
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
Luận văn: Phân tích và đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm truyền t...
 
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở HuếLuận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
Luận văn: Đánh giá hàm lượng muối borat trong thực phẩm ở Huế
 
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
Các Yếu Tố Tác Động Đến Căng Thẳng Nghề Nghiệp Của Nhân Viên Y Tế
 
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
Một số giải pháp phát triển thị trường gạch bê tông khí chưng áp của công ty...
 
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh PhúcLuận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
Luận án: Phát triển thị trường bảo hiểm phi nhân thọ tỉnh Vĩnh Phúc
 

Recently uploaded

de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdfde-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
PhngAnhPhm68
 
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạSGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
HongBiThi1
 
Thuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạ
Thuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạThuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạ
Thuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạ
fdgdfsgsdfgsdf
 
SGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạSGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
HongBiThi1
 
ĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà Nẵng
ĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà NẵngĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà Nẵng
ĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà Nẵng
Đa khoa Đà Nẵng 180 Trần Phú
 
Danh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdf
Danh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdfDanh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdf
Danh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdf
Phngon26
 
SGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơi
SGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơiSGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơi
SGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơi
fdgdfsgsdfgsdf
 
Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...
Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...
Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...
Phngon26
 
NCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hay
NCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hayNCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hay
NCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hay
HongBiThi1
 
NCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọng
NCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọngNCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọng
NCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọng
fdgdfsgsdfgsdf
 
NCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdf
NCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdfNCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdf
NCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdf
HongBiThi1
 
SGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạSGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạ
fdgdfsgsdfgsdf
 
NCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạ
NCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạNCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạ
NCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạ
fdgdfsgsdfgsdf
 
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
TBFTTH
 
NCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọng
NCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọngNCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọng
NCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọng
HongBiThi1
 
Sách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đen
Sách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đenSách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đen
Sách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đen
HongBiThi1
 
SGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạSGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
HongBiThi1
 
SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.
SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.
SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.
fdgdfsgsdfgsdf
 
NCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hay
NCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hayNCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hay
NCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hay
HongBiThi1
 
SGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạn
SGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạnSGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạn
SGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạn
fdgdfsgsdfgsdf
 

Recently uploaded (20)

de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdfde-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
de-cuong-700-cau-hoi-trac-nghiem-on-tap-mon-hoa-phan-tich-1-co-dap-an-4472.pdf
 
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạSGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Vết thương bàn tay Y6.pdf rất hay các bạn ạ
 
Thuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạ
Thuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạThuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạ
Thuốc điều trị RLLPM - Y3.pdf rất hay các bạn ạ
 
SGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạSGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK mới đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
 
ĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà Nẵng
ĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà NẵngĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà Nẵng
ĐÁNH GIÁ 10 Địa Chỉ Phá Thai Ở Đâu Đà Nẵng
 
Danh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdf
Danh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdfDanh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdf
Danh sách các công ty trong nước đạt tiêu chuẩn GMP (30_05_2024).pdf
 
SGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơi
SGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơiSGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơi
SGK Hội chứng chèn ép khoang.pdf hay các bạn ơi
 
Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...
Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...
Quyết định số 340/QĐ-QLD về việc ban hành danh mục 111 thuốc nước ngoài được ...
 
NCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hay
NCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hayNCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hay
NCT_VẾT THƯƠNG BÀN TAY - thầy Minh.pdf hay
 
NCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọng
NCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọngNCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọng
NCT_Nhiễm trùng bàn tay. BS Hòa.pdf quan trọng
 
NCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdf
NCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdfNCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdf
NCT_Vết thương bàn tay. BS Phùng Ngọc Hòa.pdf
 
SGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạSGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạ
SGK Nhiễm trùng bàn tay.pdf rất hay các bạn ạ
 
NCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạ
NCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạNCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạ
NCT_HC CHÈN ÉP KHOANG - thầy Minh.pdf rất hay các bạn ạ
 
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...
 
NCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọng
NCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọngNCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọng
NCT_GÃY XƯƠNG CHẬU - thầy Sơn.pdf cũ nhưng quan trọng
 
Sách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đen
Sách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đenSách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đen
Sách Giải-Phẫu-Người-Đại-Học-Y-Hà-Nội đỏ đen
 
SGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạSGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
SGK cũ đẻ non.pdf rất hay các bạn bác sĩ ạ
 
SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.
SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.
SGK mới thai quá ngày sinh.pdf ngắn gọn, súc tích.
 
NCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hay
NCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hayNCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hay
NCT_Gãy xương chậu Bs. Đỗ Văn Minh.pdf rất hay
 
SGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạn
SGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạnSGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạn
SGK mới đa ối thiểu ối.pdf hay lắm các bạn
 

LUAN_VAN_CK2_-_HV.PHAN_THANH_NHAN.pdf

  • 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------------- PHAN THỊ THANH NHÂN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ HÀM SÀNG THEO GIAI ĐOẠN BỆNH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 9/2020 ĐẾN THÁNG 06/2021 Chuyên ngành: MŨI – HỌNG Mã số: 62.72.53.05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. BS.CKII. HOÀNG BÁ DŨNG 2. TS. NGUYỄN HỮU DŨNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
  • 2. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tiêng tôi. Các kết quả, số liệu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận văn PHAN THỊ THANH NHÂN
  • 3. MỤC LỤC PHẦN MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN.............................................................4 1.1 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm của ung thư hàm sàng........................ 4 1.1.1 Một số nghiên cứu trong nước.................................................. 4 1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới................................................ 5 1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và cấu trúc lân cận........................................... 9 1.2.1 Hốc mũi.................................................................................... 9 1.2.2 Xoang hàm................................................................................ 10 1.2.3 Khối sàng..................................................................................12 1.2.4 Xoang trán.................................................................................15 1.2.5 Xoang bướm .............................................................................15 1.2.6 Đỉnh hốc mắt ...........................................................................15 1.2.7 Xoang hang..............................................................................16 1.2.8 Mạch máu, thần kinh, bạch huyết ...........................................17 1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang .................................................... 18 1.4 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng ........................................................18 1.4.1 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ...................................................18 1.4.2 Đặc điểm bệnh học ...................................................................21 1.4.3 Con đường lan truyền ...............................................................22 1.4.4 Bệnh học một số loại ung thư tiêu biểu và thường gặp............25 1.4.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gai.......................................26 1.4.4.2 Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến..............................26 1.4.4.3 Ung thư biểu mô tuyến .............................................27 1.4.4.4 Ung thư nguyên bào thần kinh khứu ........................28 1.4.4.5 Tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang............29
  • 4. 1.4.4.6 Sarcoma cơ vân.........................................................30 1.4.4.7 Ung thư tế bào thần kinh nội tiết..............................30 1.4.5 Chẩn đoán..................................................................................32 1.4.5.1 CT-Scan ....................................................................32 1.4.5.2 MRI...........................................................................35 1.5 Phân loại TNM theo AJCC 8th (2017)........................................................37 1.6 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ HÀM SÀNG THEO AJCC 8th . 34 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT.......................40 1.7.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư hàm sàng..................40 1.7.2 Các phương pháp và kỹ thuật kinh điển..................................42 1.7.2.1 Cắt xương hàm và xương ổ răng.................................42 1.7.2.2 Cắt thành trong xoang hàm .........................................42 1.7.2.3 Cắt xương hàm trên (bán phần & toàn phần)..............43 1.7.2.4 Cắt sàn sọ trước...........................................................44 1.7.2.5 Lột găng đường giữa mặt ............................................45 1.7.3 Các phương pháp và kỹ thuật nội soi .......................................46 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 51 2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 51 2.2 Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 51 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 51 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................... 51 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................. 51 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu.......................................................................... 51 2.2.5 Thời gian nghiên cứu......................................................................... 51 2.2.6 Cỡ mẫu............................................................................................... 51 2.2.7 Phương tiện nghiên cứu..................................................................... 52 2.2.8 Cách thức tiến hành nghiên cứu......................................................... 52 2.2.9 Các biến số nghiên cứu...................................................................... 53 2.3 Dụng cụ phẫu thuật ...................................................................................... 55
  • 5. 2.4 Xử lý số liệu................................................................................................. 56 2.5 Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................... 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu......................... 58 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới..................................................................... 58 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................................... 58 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý................................................... 59 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi nghề nghiệp ................................................. 60 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ ................................................... 61 3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện .................................................. 61 3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sibeleau (phân loại Lederman).... 63 3.1.8 Phân bố theo phân loại T của ung thư biểu mô......................................... 63 3.1.9 Phân bố theo phân loại giai đoạn theo AJCC của ung thư biểu mô…….. 63 3.1.10 Phân bố theo triệu chứng cơ năng và thực thể qua nội soi ..................... 64 3.1.11 Phân bố theo đặc điểm hạch di căn......................................................... 68 3.1.12 Phân bố theo đặc điểm mô bệnh học....................................................... 68 3.1.13 Phân bố theo đặc điểm CT-Scan............................................................. 70 a. Vị trí u trên CT-Scan...................................................................................... 71 b. Đặc điểm hủy xương...................................................................................... 71 c. Đặc điểm xâm lấn........................................................................................... 75 3.1.14 Phân bố theo đặc điểm MRI.................................................................... 76 3.1.15 Phân bố theo đường phẫu thuật............................................................... 78 3.1.16 Đối chiếu đường phẫu thuật và giải phẫu bệnh....................................... 78 3.1.17 Phân bố theo phương pháp phẫu thuật.................................................... 80 3.1.18 Đối chiếu các phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh ....................81 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật một tháng..................................................82 3.2.1 Thời gian phẫu thuật trung bình.......................................................82
  • 6. 3.2.2 Thời gian nằm viện trung bình ....................................................83 3.2.3 Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng........................................83 3.2.4 Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật ............................................85 3.2.5 Đặc điểm tái phát sau phẫu thuật ...........................................................87 3.2.6 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn bệnh ............................................87 3.2.7 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với đường phẫu thuật........................................87 3.2.8 Đối chiếu tỷ lệ tái phát với mô bệnh học ..............................................88 3.2.9 Đặc điểm tử vong sau phẫu thuật...........................................................88 Chương 4: BÀN LUẬN...................................................................................89 4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu..................................................................91 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................92 4.3 Bàn luận về di căn hạch và di căn xa ..........................................................94 4.4 Bàn luận đặc điểm giải phẫu bệnh ..............................................................95 4.5 Bàn luận về đặc điểm CT-Scan...................................................................97 4.6 Bàn luận về đặc điểm MRI..........................................................................99 4.7 Bàn luận về phẫu thuật................................................................................100 4.8 Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng..........................................105 4.9 Bàn luận về tái phát sau phẫu thuật 1 tháng................................................107 4.10 Bàn luận về tử vong sau phẫu thuật 1 tháng ............................................108 Chương 5: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ................................................109, 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
  • 7. DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Số thứ tự Chữ viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt 1 AHNS American Head And Neck Society Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kỳ 2 ACC Adenoid cystic carcinoma Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến 3 BSCC Basaloid squamous cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào đáy 4 - Bicoronal Liên thái dương 5 - Clivus Xương bản vuông 6 ENB Esthesioneuroblastoma U nguyên bào thần kinh khứu 7 ES Endoscopic surgery Phẫu thuật nội soi 8 EES Endoscopic endonasal surgery Phẫu thuật nội soi qua đường mũi 9 EFGS Endoscopic Flourescense Guided System Hệ thống nội soi dưới hướng dẫn huỳnh quang 9 FE Fovea ethmoidalis Trần sàng 10 - Frontal craniotomy Mở sọ trán 11 - Gasserian ganglion Hạch Gasser
  • 8. 12 - Grade Độ mô học 13 - Lateral rhinotomy Mở cạnh mũi 14 - Melanoma Ung thư hắc tô niêm mạc 15 - Midfacial degloving Lột găng đường giữa mặt 16 NCCN National Comprehensive Cancer Network Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia Hoa Kỳ 17 NEC Neuroendocrine carcinoma Carcinoma thần kinh nội tiết 18 NET Neuroendocrine tumor U thần kinh nội tiết 19 - Planum sphenoidal Sàn ngang xương bướm 20 - Orbital exenteration Khoét bỏ nhãn cầu 21 - Periorbita Bao ổ mắt 22 - Pyriform aperture Bờ hố lê 23 SCC Squamous cell carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gai 24 SNM Sinonasal malignancies Ung thư các xoang cạnh mũi 25 SUNC Sinonasal undifferentiated carcinoma Ung thư biểu mô mũi xoang biệt hóa kém- 26 SmCC Small cell neuroendocrine carcinoma Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 27 RS Rhabdomyosarcoma Sarcoma cơ vân. 28 TNM Tumor Node Metastasis Classification Phân loại TNM 29 UCLA University of California - Los Angeles Đại học công lập California
  • 9. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số thứ tự Chữ viết tắt Thuật ngữ 1 BH Biệt hóa 2 CBKC Chân bướm khẩu cái 3 DTD Dưới thái dương 4 HMMD Hóa mô miễn dịch 5 GĐ Giai đoạn 6 GPB Giải phẫu bệnh 7 NgTK Ngoại thần kinh 8 TB Tế bào 9 TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới 10 TKNT Thần kinh nội tiết 11 TMH Tai mũi họng 12 UNBTKK U nguyên bào thần kinh khứu 13 UTHS Ung thư hàm sàng 14 WHO World Health Organization
  • 10. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng mũi xoang trước phẫu thuật..............................64 Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí u hàm sàng qua nội soi hốc mũi.........................................65 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mắt...........................................65 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vùng mặt & hốc miệng.....................66 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể………......68 Bảng 3.6 Đối chiếu mô bệnh học và độ biệt hóa........................................................69 Bảng 3.7 Phân bố nam/ nữ theo vị trí u trên xoang....................................................71 Bảng 3.8 Đặc điểm hủy xương trên CT......................................................................74 Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn trên CT..........................................................................75 Bảng 3.10 Đặc điểm MRI...........................................................................................77 Bảng 3.11 Đối chiếu giai đoạn và đường tiếp cận phẫu thuật....................................79 Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn và phương pháp phẫu thuật ......................................81 Bảng 3.13 Tần số ghi nhận các triệu chứng ...............................................................84 Bảng 3.14 Phân loại các biến chứng ..........................................................................85 Bảng 3.15 Đối chiếu tỷ lệ biến chứng & phương pháp phẫu thuật............................85 Bảng 3.16 Bảng tần số ghi nhận tái phát....................................................................86 Bảng 3.17 Đối chiếu tỷ lệ tái phát & phương pháp phẫu thuật..................................86 Bảng 4.1 Phân bố giới tính theo vị trí u hàm sàng .....................................................89 Bảng 4.2 Phân bố tuổi trung vị trong từng nhóm.......................................................90 Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu............................93 Bảng 4.4 So sánh về tỷ lệ biệt hóa..............................................................................95 Bảng 4.5 Đối chiếu mức độ biệt hóa và loại mô học .................................................95 Bảng 4.6 Độ mô học theo tuổi trung bình ..................................................................96 Bảng 4.7 Đối chiếu tỷ lệ vị trí hàm –sàng giữa các nghiên cứu.................................97 Bảng 4.8 Đối chiếu vị trí hủy xương trên CT-Scan giữa các nghiên cứu ..................98 Bảng 4.9 Tỷ lệ cải thiện triệu chứng trước và sau mổ...............................................105 Bảng 4.10 Đối chiếu biến chứng và phương pháp phẫu thuật ...................................106 Bảng 4.11 Mối liên quan giữa biến chứng và đường tiếp cận....................................106 Bảng 4.12 Đối chiếu tái phát và giai đoạn bệnh.........................................................107
  • 11. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...............................................58 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính.........................58 Biểu đồ 3.3. Phân bố cấu trúc tuổi theo khoảng tứ phân vị ............................59 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý....................................60 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................60 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ.....................................61 Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện....................................61 Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sébileau .........................62 Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo phân loại T của ung thư biểu mô…….63 Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn AJCC 8th (2017) ................63 Biểu đồ 3.11. Phân bố bệnh nhân theo di căn hạch ........................................68 Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo giải phẫu bệnh vi thể.........................69 Biểu đồ 3.13. Phân bố mức độ biệt hóa theo tuổi...........................................70 Biểu đồ 3.14 Phân bố theo vị trí u trên CT-Scan............................................71 Biểu đồ 3.15. Phân bố theo tình trạng hủy xương trên CT-Scan…………….73 Biểu đồ 3.16. Phân bố theo đường tiếp cận phẫu thuật……………………...78 Biểu đồ 3.17. Đối chiếu đường phẫu thuật theo giai đoạn bệnh.....................79 Biểu đồ 3.18. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật……………80 Biểu đồ 3.19. Đối chiếu phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh……….80 Biểu đồ 3.20. Thời gian phẫu thuật trung bình của các loại phẫu thuật…….82 Biểu đồ 3.21. Thời gian nằm viện trung bình của các loại phẫu thuật ...........83 Biểu đồ 3.22. Đối chiếu tỉ lệ triệu chứng trước và sau phẫu thuật .................84 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ. Tóm tắt các phương pháp mổ hở và đường tiếp cận kinh điển ...........42
  • 12. DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1 : Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970 [83] ..................................................................................................................... 7 Hình 1.2: Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dưới hướng dẫn huỳnh quang trên mô hình 3D mô phỏng người [41]………………………………………… 9 Hình 1.3: Lược đồ đứng dọc qua xoang hàm..................................................... 11 Hình 1.4: Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm.................................................. 11 Hình 1.5: Giải phẫu khối sàng............................................................................ 12 Hình 1.6: Lược đồ giải phẫu khối sàng.............................................................. 13 Hình 1.7: Liên quan khối sàng vơi các cấu trúc xung quanh............................. 14 Hình 1.8: Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang ..................................... ..17 Hình 1.9: Bản đồ phân bố ung thư hàm sàng theo tỷ lệ ở các châu lục............. 19 Hình 1.10: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của ung thư vùng mũi xoang 21 Hình 1.11 : Các con đường lan tràn ung thư hàm sàng...................................... 22 Hình 1.12: Tỉ lệ hiện mắc các loại u ở các hệ thống cơ quan theo Hoa Kỳ....... 32 Hình 1.13: Ung thư hàm sàng xâm lấn bao ổ mắt và sàn sọ trên CT-Scan ....... 34 Hình 1.14: MRI T1 cho thấy hính ảnh xâm lấn màng xứng và não thùy trán... 35 Hình 1.15: Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào gai..................................... 36 Hình 1.16: Hình minh họa độ mô học hay mức độ biệt hóa u........................... 37 Hình 1.17 : Phân loại T của xoang hàm............................................................. 38 Hình 1.18: Phân loại T của xoang sàng ............................................................. 38 Hình 1.19: Phân loại di căn hạch ....................................................................... 39 Hình 1.20: Các đường mổ kinh điển trong phẫu thuật ung thư hàm sàng........ 42 Hình 1.21: Đường rạch Weber-Ferguson cải tiến, trước và sau mổ.................. 43 Hình 1.22: Mở sọ đường liên thái dương lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh......................................... 48 Hình 1.23: Mở sọ đường liên thái dương lấy u xâm lấn màng cứng, dùng khung định vị thực hiện bởi chuyên khoa Ngoại Thần kinh......................................... 53
  • 13. Hình 1.23: Treo màng cứng tránh máu tụ và vi phẫu lấy u xâm lấn thùy trán.. 54 Hình 1.24: Minh họa trên CT-Scan các vị trí phẫu thuật cắt thành trong xoang hàm qua nội soi .................................................................................................. 54 Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang ......................................... 55 Hình 2.2. Bộ dụng cụ mổ nội soi vi phẫu nền sọ [83] ....................................... 55 Hình 3.1: Bệnh nhân Đàm Văn L, 65 tuổi, U nguyên bào thần kinh khứu ....... 66 Hình 3.2: Bệnh nhân Lê Văn H., 39 tuổi, Ung thư tế bào gai ........................... 67 Hình 3.3: Bệnh nhân Nguyễn Văn H., 57 tuổi, Carcinoma tế bào gai biệt hóa kém ............................................................................................................................ 72 Hình 3.4: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 72 Hình 3.5: CT Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu........................ 73 Hình 3.6: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 76 Hình 3.7: MRI Bệnh nhân Đàm Văn L., 65 tuổi, U NBTK khứu...................... 76
  • 14. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hàm sàng là các ung thư khởi phát từ biểu mô và các cấu trúc không biểu mô lót trong những hốc xương vùng xoang hàm, xoang sàng, xương khẩu cái nên tiến triển âm thầm với thời gian dài “im lặng”. Đây là loại ung thư tương đối hiếm gặp, chiếm từ 3% - 5% các ung thư vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16, 17]. Ở nước ta, theo thống kê qua các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thành [12], Vũ Công Trực [14], ung thư hàm sàng đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thư vòm mũi họng và ung thư họng – thanh quản. Tiên lượng nói chung khá kém do các triệu chứng lâm sàng của ung thư hàm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khi phát hiện hầu hết thường ở giai đoạn muộn, u đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho phẫu thuật viên, và cả các bác sĩ xạ trị sau phẫu thuật, khiến dự hậu sống còn kém, trung bình sau 5 năm là 25% - 30% [16, 17]. Phương pháp tiếp cận mổ hở theo đường ngoài từng là lựa chọn duy nhất để điều trị phẫu thuật ung thư hàm sàng. Kể từ 1970, phẫu thuật nội soi xuất hiện, phần lớn phẫu thuật đường ngoài đã được thay thế dần bằng phẫu thuật nội soi đường mũi mở rộng, mặc dù cách tiếp cận đường ngoài đôi khi vẫn cần thiết. Từ 2012 - 2015, các công nghệ mới như phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật [41]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các u ác tính vùng hàm sàng vẫn là một thách thức do vị trí giải phẫu liên quan các cấu trúc quan trọng sống còn như não, mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, cũng như triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu khiến bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn. Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cần phát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thường xuyên.
  • 15. 2 Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân, bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u. Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyên khoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bướu…), và các chuyên gia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều trị ung thư hàm sàng có 3 trụ cột chính trong hiện tại là: Phẫu, xạ, hóa và 3 trụ cột tương lai là điều trị phân tử nhắm trúng đích, miễn dịch trị liệu, và cắt sửa gen. Kết quả điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi và tổng trạng bệnh nhân. Hiện nay tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong nước về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư hàm sàng nhưng đặc điểm biểu hiện theo từng giai đoạn bệnh và kết quả điều trị sau phẫu thuật hiện vẫn chưa có đầy đủ. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân ung thư đầu cổ và đường khí thực trên là giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đến khám. Với mục tiêu góp phần nghiên cứu các biểu hiện ung thư hàm sàng theo phân loại TNM, giai đoạn bệnh theo AJCC và kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật, tôi chọn đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm sau phẫu thuật ung thư hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2020 đến tháng 06/2021”.
  • 16. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát và đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị ung thư hàm sàng theo giai đoạn tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) của UTHS theo giai đoạn bệnh. 2. Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) của UTHS theo giai đoạn bệnh. 3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật UTHS một tháng theo giai đoạn bệnh. 4. Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tuổi, giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật đến biến chứng và tái phát sau mổ.
  • 17. 4 Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTHS TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI: 1.1.1 Tổng quan một số nghiên cứu trong nước: Năm 1969: tác giả Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hòa đã báo cáo 60 ca ung thư hàm sàng [2]. Năm 1978: Tác giả Nguyễn Mạnh Cường nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học, XQ của 52 trường hợp ung thư hàm sàng [4]. 2001: Tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự báo cáo 277 trường hợp ung thư hàm sàng tại Viện Tai mũi họng từ năm 1986 – 2001 [9]. 2009: Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thư hàm sàng trên 38 trường hợp tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương từ 2007 đến 2009 [15]. 2014: Khu vực phía Nam, Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủy nghiên cứu 65 trường hợp ung thư hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 – 2013, ung thư biểu mô chiếm 84.6%. Tác giả cũng đề cập có 25 trường hợp hủy xương sàn sọ trước trong 65 mẫu nghiên cứu và một trường hợp ghi nhận xâm lấn hố sọ giữa [10]. 2011: Trần Minh Trường, Trần Phan Chung Thủy và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước qua nội soi trên 9 bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy. 2016: Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trường nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u sàn sọ trước trên 45 trường hợp, trong đó có 60% là khối u ác tính, sau phẫu thuật các trường hợp đều cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học [3]. 2018: Mai Hàn Giang nghiên cứu tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuật một tháng ung thư hàm sàng trên 25 trường hợp được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư hàm sàng tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [5].
  • 18. 5 1.1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới: Cho đến nay đã có khoảng trên 2000 đề tài nghiên cứu trên thế giới về UTHS. Đầu thế kỷ XVII, công trình đầu tiên nghiên cứu về ung thư vùng hốc mũi và các xoang cạnh mũi của tác giả Morgani Bichat đã đánh dấu những bước nghiên cứu mở đường về đặc điểm và tiên lượng của ung thư hàm sàng. 1906, Sibeleau dựa trên cơ sở giải phẫu và phôi thai học chia UTHS làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới (phân loại Lederman). Ung thư tầng trên: Chủ yếu nói đến ung thư vùng xoang sàng trước và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng, thường ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thư ranh giới”. Loại ung thư này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm. Ung thư tầng giữa: Là ung thư xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách xương của xoang hàm. Ung thư tầng dưới: Hay còn gọi là ung thư thể răng để nói rõ vị trí ung thư và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thương tổn ung thư thường xuất phát từ ranh giới ổ răng của xương hàm trên, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm. Loại ung thư này có thuận lợi là dễ phát hiện được ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ ràng, trừ một số trường hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định được ung thư tiên phát. 1920: Hautant và Manod phân loại và đề nghị phẫu thuật là hướng điều trị chính ung thư hàm sàng. Về lịch sử kỹ thuật mổ [16], [17]: Trước 1970, phẫu thuật mổ hở theo đường ngoài gần như là lựa chọn duy nhất để điều trị ung thư hàm sàng. 1826, Lizars (Edinburgh) đề nghị lấy bỏ xương hàm trên, lần đầu tiên thực hiện vào năm 1829. Tuy mô tả và lấy bỏ kỹ lưỡng khối u hàm sàng, nhưng ông vẫn không kiểm soát được mô xung quanh vùng chân bướm.
  • 19. 6 1900: Alfred Denker mô tả và thực hiện kỹ thuật cắt vách mũi xoang. 1912: Krause & Killian phẫu thuật sàn sọ trước qua đường tiếp cận mở sọ trán dưới màng cứng. Lang và Evans đề nghị: “Các khối ung thư kết dính và ăn xuyên qua mạch máu nên được lấy bỏ tiệt căn tại chỗ hơn là bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu này”. Các tác giả này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của vi phẫu qua mổ hở, đặc biệt khi mổ gần động mạch cảnh trong và xoang hang. Joos và Piffko sử dụng kỹ thuật vi phẫu thần kinh từ trong ra ngoài để lấy khối u theo từng mảnh và kết hợp xạ trị sau mổ. Trong suốt hơn 150 năm, các khối u vùng tầng trên được xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm 1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đường tiếp cận mới vào hố dưới thái dương và hố chân bướm hàm cho các khối ung thư hàm sàng lan rộng về phía sau đến các cấu trúc này. 1970, Dingman và Conley đã phát biểu: “Trong phẫu thuật cắt bỏ xương hàm trên tiêu chuẩn, đục cắt phía sau ở khe chân bướm hàm, giải phóng xương hàm trên từ mấu bên của mảnh chân bướm. Thất bại trong kiểm soát biên giới này sẽ đưa đến thất bại kiểm soát khối u ác tính xoang hàm tại chỗ gây tái phát”. Sau nghiên cứu này, các đường tiếp cận phía trước ngoài như mở cạnh mũi, mở cánh xoang hàm, đường Weber-Ferguson trở thành tiêu chuẩn để tiếp cận các khối u hàm sàng có lan rộng đến hố chân bướm hàm. Tương tự như vậy, các khối ung thư hàm sàng lan rộng đến sàn sọ cũng được xem là không thể cắt bỏ trọn khối triệt để. 1963, Alfred Ketcham (Mỹ), một phẫu thuật viên đầu cổ, là người đầu tiên công bố nghiên cứu kết hợp đường tiếp cận mở sọ trước (transcranial) và đường mổ Weber-Ferguson (transfacial) để phẫu thuật các u mũi xoang lan đến sàn sọ trước, là bước ngoặt mở đường cho ngành phẫu thuật sàn sọ hiện đại. Năm 1974, Casson cải biên đường tiếp cận Converse, và sau đó được Conley & Price báo cáo năm 1979, với đường rạch xuyên sụn và vách ngăn mũi qua rãnh
  • 20. 7 lợi môi, lật các cấu trúc giữa mặt cho phép phơi bày 1/3 tầng giữa mặt, sàn sọ trung tâm, gọi là phẫu thuật lột găng đường giữa mặt. Hình 1.1: Các phẫu thuật viên tiên phong đầu cổ - sàn sọ thời kỳ trước 1970 [83] Cột mốc 1970, phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển mạnh mẽ, từng bước được ứng dụng trong phẫu thuật điều trị các bệnh lý mũi xoang, kể cả khối u ác tính. Các đường tiếp cận nội soi qua hốc mũi, qua xoang hàm, qua họng miệng, qua sàn sọ, qua ổ mắt được mở rộng tùy theo rìa khối u. Phẫu thuật nội soi lấy đi các khối u ác tính vùng mũi xoang và sàn sọ thời kỳ đầu được lựa chọn để điều trị các trường hợp u nhỏ, tổn thương có thể được cắt trọn cho tới rìa an toàn. Các chuyên gia tiên phong trong phẫu thuật nội soi mũi xoang như Messerklinger, Stammberger (1980), Kennedy, Wigand, Carrau…cũng đề nghị áp dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang để thay thế dần cho các đường tiếp cận mổ hở kinh điển tàn phá. Dựa trên bằng chứng mức độ IA qua các phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong Bảng tóm tắt Đồng thuận Châu Âu, các phẫu thuật viên đều thống nhất phẫu thuật nội soi không những không làm tăng tỉ lệ tái phát ung thư sau mổ, mà còn đem lại những kết quả ngoạn mục và cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy, ở những bệnh nhân được lựa chọn đúng chỉ định, phương pháp nội soi cho tỉ lệ sống còn 5 năm tương đương với phương pháp phẫu thuật truyền thống và ít biến chứng chu phẫu hơn.
  • 21. 8 2000: Khuynh hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được xem như nghệ thuật của phẫu thuật nội soi đầu mặt cổ hiện đại. Trải qua hơn hai thập kỷ, các tiến bộ phương pháp tiếp cận nội soi qua đường mũi với kỹ thuật tiếp cận mũi 2 bên, 2 phẫu thuật viên và 4 tay giúp chuyển hoạt động của ống nội soi, cho phép loại bỏ hoàn toàn các khối u ác tính mũi xoang kích thước nhỏ. Từ đây, có sự thay đổi khái niệm phẫu thuật (Conceptual change): Lấy trọn khối (En bloc) đã chuyển thành phẫu thuật lấy từng mảnh (Piecemeal) và bóc tách trung tâm (Central debulking) tiến tới cắt bỏ từng phần (Compartmental resection) : Phẫu thuật cắt bỏ nguyên khối được thay thế bằng phẫu thuật lấy đi từng phần qua nội soi. Về vấn đề bảo tồn hay khoét mắt trên y văn đã có nhiều nghiên cứu. Ổ mắt là khoang hình nón được chứa trong xương trán, cánh lớn – cánh nhỏ xương bướm, xương sàng, xương lệ, xương gò má và xương hàm trên [27]. Bao ổ mắt được hình thành từ cốt mạc của các xương này và liên tục với màng cứng tại khe ổ mắt trên và lỗ thị giác [27]. Khi khối u xâm lấn vào bao ổ mắt, thường có chỉ định khoét mắt để đạt mục tiêu biên phẫu thuật sạch [31]. Nếu bao ổ mắt còn nguyên vẹn chưa bị xâm lấn, mắt có thể được bảo tồn, nhưng vẫn có nguy cơ nhỏ gây tái phát tại chỗ [24], [26], [28], [29], [30]. Dù vậy, sự phá hủy thành xương ổ mắt nhưng chưa xâm lấn vào bao ổ mắt thường được xử trí bảo tồn mắt [30], [31]. Một số nghiên cứu lại cho thấy khi có sự xâm lấn tối thiểu vào bao ổ mắt, sự bảo tồn mắt cũng không làm gia tăng sự tái phát tại chỗ có ý nghĩa [30], [31]. Cùng quan điểm, Carrau (Ohio-Mỹ) trong một nghiên cứu hồi cứu gồm 58 bệnh nhân trong vòng 61 tháng (1992) [73], cho rằng khi tổn thương ung thư biểu mô tế bào gai không vượt qua khỏi bao ổ mắt thì việc bảo tồn mắt không làm giảm kiểm soát khối u tại chỗ. Hướng phát triển tương lai: “Precision Surgery”- Phẫu thuật chính xác (Y học chính xác) bằng thực hành mổ mô phỏng (simulation) trên mô hình 3D trước phẫu thuật trong những trường hợp mổ khó, vị trí khó tiếp cận có thể thực hiện mổ mô phỏng trước.
  • 22. 9 Triển vọng áp dụng công nghệ mới từ 2012 tại Mỹ với phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật giúp tiết kiệm thời gian và tăng độ chính xác trong phẫu thuật [41]. Khi không xác định được rìa an toàn của khối u, việc sinh thiết khối u qua nội soi lúc phẫu thuật và gửi bệnh phẩm làm sinh thiết lạnh đã được thực hiện thường quy. Triển vọng sử dụng huỳnh quang (màu xanh lam hoặc xanh lục) được phủ lên mô vùng biên mổ sau tiêm tĩnh mạch chất nhuộm màu huỳnh quang và định lượng cường độ ánh sáng phát xạ qua bộ lọc kính có bước sóng đặc biệt góp phần phân biệt mô lành và mô bệnh lý trong quá trình cắt bỏ u, cải thiện khả năng lấy mô ung thư tối đa cũng như bảo tồn tối đa chức năng mô lành xung quanh. Hình 1.2 Phẫu thuật nội soi cắt u mũi xoang dưới hướng dẫn huỳnh quang trên mô hình 3D mô phỏng người [41]. 1.2 Giải phẫu vùng mũi xoang và các cấu trúc lân cận: 1.2.1 Hốc mũi: Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi được cấu tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi), thành ngoài (vách mũi xoang) và trần hốc mũi. Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới, đôi khi có cuốn trên cùng. Tương ứng phía dưới các cuốn có các khe mũi trên, giữa và dưới.
  • 23. 10 + Khe mũi dưới: Phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ mũi, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối xương khẩu cái, là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm. + Khe mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng là gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.  Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng và phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi chạy ngang về phía sau, nằm ở thành ngoài hốc mũi che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thông xoang hàm.  Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành ngoài hốc mũi tạo nên, cách mỏm móc 3-5mm, dễ tổn thương nếu mở xoang hàm quá rộng ra phía trước.  Bóng sàng: nằm ở phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Bóng sàng là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.  Khe bán nguyệt: nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phía dưới thu nhỏ thành hình phễu gọi là phễu sàng chứa các lỗ dẫn lưu của xoang hàm, sàng trước và xoang trán. + Khe mũi trên: nằm dưới cuốn trên, là nơi dẫn lưu của xoang sàng sau. + Ngách bướm sàng: nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thông xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên. 1.2.2 Xoang hàm: Xoang hàm nằm trong thân xương hàm trên, còn gọi là hang Highmore (antrum of Highmore, đặt theo tên bác sĩ giải phẫu người Anh đã mô tả xoang này vào năm 1651), có hình tháp ba mặt, một đỉnh và một đáy, với đáy tạo nên thành ngoài vách mũi xoang, đỉnh hướng về phía mỏm gò má, thể tích khoảng 12 -15cm3 (ml) ở người lớn [18].
  • 24. 11 Hình 1.3 Lược đồ đứng dọc qua xoang hàm Hình 1.4. Mặt cắt đứng ngang qua xoang hàm “Nguồn: Becker, Anatomy of Paranasal Sinuses, Annals Publishing Company, St Louis, 1994” [18] Mặt trên: Trần xoang hàm là sàn ổ mắt, tạo với hốc mũi một góc trên trong rất nhọn, gọi là khe mắt – sàng – hàm [60], đây là nơi dễ bỏ sót bệnh tích trong lan tràn của ung thư. Mặt sau: liên quan với hố chân bướm hàm ở phái trong và hố dưới thái dương ở phía ngoài. Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt đi qua và trên bề mặt có thần kinh huyệt răng trước và giữa, tổn thương vùng thần kinh này có thể dẫn đến tê mặt, ê răng, nhạy cảm răng. Giữa mặt trước xương hàm có hố nanh, là vị trí mỏng nhất của thành trước xoang hàm (dày khoảng 2mm), là đường vào của phẫu thuật Caldwell-Luc. Giới hạn trong của hố nanh là bờ hố lê giáp với thành ngoài hốc mũi. Vách mũi xoang có phức hợp lỗ thông xoang được tạo nên bởi: lỗ thông xoang hàm, phễu sàng, khe bán nguyệt và khe giữa. Từ lỗ thông xoang, chất tiết nhầy dẫn lưu qua phễu sàng ở phía ngoài mỏm móc, qua khe bán nguyệt (khe chứa khí nằm ở phía trước dưới bóng sàng), qua khe giữa vào hốc mũi và xuống vòm với động tác nuốt. Xoang trán Xoang sàng Xoang hàm Ống lệ mũi Hốc mắt và cơ vận nhãn Cuốn mũi dưới Cuốn mũi giữa
  • 25. 12 Các dây thần kinh huyệt răng cùng với dây thần kinh dưới ổ mắt (chỉ được bảo vệ bởi một lớp xương mỏng) nằm trong khe ổ mắt dưới, nếu bị tổn thương, có thể dẫn đến sự biến dạng của răng hàm trên. Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trước chỉ thu gọn từ 1 đến 2 mm, nhưng ở phía sau, bên cạnh góc sau trên chiếm một độ dài khoảng 1 cm. Đây là vùng mà các u vùng xoang sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngược lại, vùng này tương ứng với vùng tam giác xung kích Delima, là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển. Đỉnh của răng tiền hàm thứ hai và hai răng hàm đầu tiên liên quan với sàn của xoang hàm và có thể chỉ ngăn cách với sàn của xoang bằng một lớp niêm mạc, do vậy các tổn thương từ răng dễ dàng lan đến xoang hàm và ngược lại. 1.2.3 Khối sàng: Theo Rouviere – Brizon và Gastaing, Legent và Vanden – Brouck có thể mô tả khối sàng như sau: Khối sàng có hình hộp chữ nhật 6 mặt, kích thước khoảng 3x4cm chiều cao trước sau và 0.5-1 cm chiều ngang, được tạo bởi 4 phần, một mảnh dọc ở chính giữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trước và hai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang. Hình 1.5. Giải phẫu khối sàng - 1: mào sàng, 2: mảnh sàng, 3: vách ngăn mũi, 4: mảnh bên xương sàng, 5: hố khứu, 6: xương giấy, 7: cuốn mũi giữa, 8: cuốn mũi trên, 9: trần sàng “Nguồn: Jeffrey Suh – Rhinology: Sinus Anatomy & Embryology – UCLA, 2009” [40] Mặt ngoài khối sàng: liên quan với hốc mắt qua xương giấy thuộc thành trong hốc mắt. Thành trong hốc mắt bao gồm: mỏm trán xương hàm trên, xương lệ,
  • 26. 13 mảnh thẳng đứng xương sàng và thân xương bướm. Thành trong hốc mắt rất mỏng và có thể bộc lộ tự nhiên do đó đây là vị trí thường xảy ra sự lây lan của bênh lý vùng mũi xoang. Hình 1.6. Lược đồ giải phẫu khối sàng “Nguồn: Gray’s anatomy - Part 2 [18] Xương giấy: ở phía sau mào lệ sau, tạo nên phần lớn thành bên của mê đạo sàng. Nó chiếm khoảng 4-6 cm2 thành trong ổ mắt. Xương giấy mỏng manh, chỉ dày khoảng 0.2-0.4 mm. Độ chịu đựng của thành trong với sức tải tĩnh lớn hơn khi xương giấy nhỏ hơn, do khi đó số tế bào sàng nhiều hơn. Khi thể tích tế bào sàng phát triển, nó sẽ đẩy lồi mắt. Mặt trên khối sàng: hình thành phần trung tâm và sâu nhất của sàn sọ trước [11], trung tâm của xương sàng là mảnh ngang xương sàng (mảnh sàng) có thần kinh khứu đi qua. Khối sàng chia làm 2 phần: một phần ba trước tạo nên sàn xoang trán, hai phần ba sau ngăn cách với hố sọ trước bằng mảnh sàng, liên tiếp với trần sàng và trần ổ mắt của xương trán. Mảnh sàng có kích thước khoảng 1cm nhỏ hơn trần sàng, cực kỳ mỏng so với thành bên xoang sàng. Mảnh sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh khứu giác, lại cực kỳ mỏng nên các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn sàn sọ trước qua mảnh sàng. Xương sàng tiếp khớp với trần hốc mắt tại đường khớp trán-sàng. Phần này đánh dấu trần của mê đạo sàng và sàn sọ trước. Đường khớp trán-sàng là mốc giải phẫu hữu dụng cho thấy độ an toàn giới hạn trên khi phẫu thuật đến vùng này. Mào gà Mảnh ngang xương sàng Xương cuốn mũi trên Hốc mũi Các tế bào sàng Thành trong ổ mắt Mảnh đứng xương sàng Xương cuốn mũi giữa Trên Dưới
  • 27. 14 Hình 1.7. Liên quan khối sàng với các cấu trúc xung quanh Mặt dưới: Hẹp hơn mặt trên, liên quan với hốc mũi ở trong và xoang hàm ở phía ngoài qua các tế bào sàng hàm phát triển ở góc sau bên trong. Tổn thương ung thư thường xuất hiện ở đây để lan tràn vào sàng – hàm. Mặt trước: Liên quan gai mũi của xoang trán và xương chính mũi khớp với mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xương hàm trên. Mặt sau: Ngăn cách với xương bướm bởi ngách sàng bướm và liên quan với xoang bướm. Mặt trong: liên quan mũi, rất phức tạp, tạo nên 2/3 trên của thành ngoài hốc mũi. Nó tạo ra cuốn trên, cuốn giữa và mỏm móc. Thành này có nhiều chỗ lồi lõm và lỗ thông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng, nó gồm 8 – 12 hốc nhỏ dạng đa giác với các mặt dẹt, gọi là tế bào sàng. Thể tích to nhỏ khác nhau, trung bình 2- 3mm, sắp xếp lộn xộn, nên còn gọi là mê đạo sàng. Các tế bào sàng chia làm hai loại: Sàng trước: Có 5 – 7 tế bào, vị trí nằm phía trước cuốn mũi giữa, phía trước ngoài và dưới ngách sàng trán, kích thước nhỏ hơn tế bào sàng sau và đổ vào khe giữa. Sàng sau: Có 3 – 5 tế bào, vị trí nằm phía sau cuốn mũi giữa, đổ vào khe trên, ngách bướm sàng. Mảnh ổ mắt xương trán Hố sọ trước Xương lá mía Bóng sàng Mỏm móc Mỏm khẩu cái xương hàm trên Mảnh ổ mắt của khối sàng Hốc mũi Mảnh đứng xương sàng Xương cuốn mũi dưới
  • 28. 15 1.2.4 Xoang trán: Xoang trán nằm trong xương trán, ngay trên xoang sàng, có vị trí liền kề xoang sàng nên thường bị các tổn thương vùng sàng lan tới qua các lỗ thông tự nhiên. Xoang trán hoàn chỉnh khi 20 tuổi, có hình dạng rất thay đổi. Thành trước dày nằm ở vùng giới hạn cung mày – gốc mũi, chiều cao khoảng 1- 6cm tùy thuộc vào mức độ khí hóa, là mặt phẫu thuật trong các phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài. Thành sau mỏng, là mặt trước của hố sọ trước, gần với xoang dọc trên và màng não thùy trán. Có thể qua thành sau để phẫu thuật xuyên trán vào hố sọ trước. Thành dưới là một phần của trần ổ mắt. Thành dưới có bó mạch thần kinh trên ổ mắt chạy qua lỗ trên ổ mắt đến da vùng trán. Thành dưới là thành mỏng nhất, liên quan với hốc mắt phía dưới. 1.2.5 Xoang bướm: Xoang bướm thường phát triển trước 10 tuổi [36], nằm ngay sau khối sàng, có 6 thành: Thành trên là sàn ngang xương bướm liên quan với tuyến yên và giao thoa thị. Thành này liên quan với hố sọ trước và hố sọ giữa, là đường lan truyền các tổn thương xoang bướm vào nội sọ. Thành dưới là trần họng mũi, có loa vòi ở hai bên. Thành sau ngăn cách với mỏm nền xương chẩm bởi một vách xương dày của thân xương bướm, liên quan với động mạch nền và thân nền. Thành trước có lỗ thông xoang bướm đổ vào rãnh bướm sàng ở khe mũi trên, phía trong liên quan với ngách sàng bướm, phía ngoài với tế bào trước bướm (tế bào Onodi). Hai thành ngoài là mặt bên hố yên và liên quan với động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị, xoang hang và khe ổ mắt trên (50% trường hợp có lồi thần kinh thị ở trên, lồi động mạch ở phía dưới trong lòng xoang bướm). Thành trong là vách liên xoang bướm. 1.2.6. Đỉnh hốc mắt: Đỉnh hốc mắt dẫn trực tiếp vào hố sọ giữa. Đỉnh hốc mắt là cấu trúc giải phẫu nằm phía sau hốc mắt tại vị trí khớp của sọ mặt, nối 4 thành của hốc mắt. Đỉnh hốc mắt kết hợp chặt chẽ với thần kinh thị và khe ổ mắt trên. Ống thị chứa Thị thần kinh (được bao quanh bởi màng não) và động mạch mắt vào nội sọ. Khe ổ
  • 29. 16 mắt trên nằm cạnh bên ống thần kinh thị chia làm các phần: trên, dưới, giữa bởi vòng gân chung. Phần trên chứa thần kinh lệ V1, nhánh trán V1, thần kinh ròng rọc (IV), nhánh trên tĩnh mặt mắt và động mạch màng não. Phần giữa có nhánh mũi mi V1, thần kinh vận nhãn ngoài VI, nhánh trên và nhánh dưới của thần kinh vận nhãn (III). Phần dưới chứa nhánh tĩnh mạch mắt. 1.2.7. Xoang hang: Xoang hang là một cặp cấu trúc nằm gần trung tâm sàn sọ ở hai bên yên bướm và tuyến yên, phía sau xoang bướm. Nó là khoảng không gian nằm giữa phía trước là khe ổ mắt trên, phía sau là màng cứng của xương bảng vuông, và bề mặt bên trong của hố sọ giữa phía dưới bên, nơi màng não và lớp ngoài màng cứng gặp nhau và hòa lẫn. Xoang hang dài 8-10mm trước- sau và cao 5-7mm. Thành ngoài xoang hang phức tạp, có màng cứng bao bọc, chứa mạng tĩnh mạch, một phần động mạch cảnh trong và dây VI. Mạng tĩnh mạch này dẫn lưu máu từ mặt, hốc mắt, vòm, não, tiểu não đến xoang dưới thái dương và hệ tĩnh mạch nền. Ở thành ngoài xoang hang có dây III, IV, V1, V2. Cấu trúc thần kinh trong xoang hang có thể bị ảnh hưởng khi tổn thương tại vị trí này: Dây hàm trên (V2) thoát ra ở phía sau xoang hang, trong khi dây V1 xuyên qua xoang hang đến khe ổ mắt trên. Tổn thương ở trước và giữa xoang hang sẽ ảnh hưởng dây V1 nhiều hơn V2. Ở thành ngoài xoang hang, chạy từ trên xuống dưới là dây vận nhãn (III), dây ròng rọc (IV), dây V1 phía trước, dây V2 phía sau. Dây VI (vận nhãn ngoài), không chạy ở thành bên xoang hang, mà chạy trong xoang hang ngay cạnh động mạch cảnh trong. Do không được bảo vệ, liệt đơn thuần dây VI có thể gặp sớm hơn cùng với các tổn thương xoang hang khác.
  • 30. 17 Hình 1.8. Mặt phẳng cắt đứng ngang qua xoang hang [39]. 1.2.8. Mạch máu, thần kinh, bạch huyết: Động mạch: Vùng hàm sàng được cấp máu bởi hai hệ động mạch: - Động mạch cảnh ngoài: + Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận và quan trọng nhất của động mạch hàm trong, cấp máu cho hốc mũi, vách mũi xoang, vách ngăn, xoang sàng và xoang bướm. Khi tiếp cận sàn sọ qua xoang bướm, cẩn thận không mở rộng lỗ thông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở đó có nhánh động mạch bướm khẩu cái. + Động mạch khẩu cái xuống (nhánh của động mạch hàm trong): cung cấp máu cho vách mũi xoang và phần trước vách ngăn. + Động mạch môi trên (nhánh tận của động mạch mặt): cung cấp máu cho phần trước sàn mũi và phần trước vách ngăn. - Động mạch cảnh trong: Động mạch mắt cho các nhánh sàng trước và sàng sau. Các động mạch này xuyên qua xương giấy vào hốc mũi qua lỗ sàng trước và lỗ sàng sau, cho các nhánh cấp máu cho vách mũi xoang và vách ngăn. Phía sau động mạch sàng sau là sàn sọ trước [48]. Lỗ động mạch sàng sau cũng là mốc giải phẫu quan trọng xác định
  • 31. 18 thần kinh thị và ống thị nằm sau đó 0.5cm [48]. Động mạch mắt cũng cho nhánh động mạch trên ổ mắt và động mạch trên ròng rọc cung cấp cho xoang trán. Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tạo thành đám rối dưới niêm và chạy kèm theo các động mạch. Tĩnh mạch xoang hàm dẫn lưu vào tĩnh mặt mạch, cuối cùng đổ vào đám rối tĩnh mạch chân bướm. Tĩnh mạch xoang trán dẫn lưu vào tĩnh mạch ổ mắt trên. Tĩnh mạch xoang sàng – bướm dẫn lưu vào các tĩnh mạch mũi trong hốc mũi, các tĩnh mạch sàng dẫn lưu vào tĩnh mạch mắt, rồivào xoang hang, các tế bào u ác tính có thể lan tràn theo đường tĩnh mạch này vào xoang hang. Bạch huyết: Hệ bạch huyết của niêm mạc xoang nghèo hơn hệ bạch huyết của vòm mũi họng. Do đó, các u ác tính mũi xoang thường bắt đầu di căn hạch khi khối u xâm lấn ra hốc mũi nên di căn hạch cổ thường xuất hiện ở giai đoạn T3 trở đi. Hệ bạch mạch hốc mũi được chia làm 2 phần theo cấu trúc mũi: phần mũi ngoài dẫn lưu bạch huyết về hạch dưới hàm (nhóm IA). Phần mũi sau dẫn lưu về hạch thành sau họng (hạch Rouviere) & các hạch thành bên họng và cùng đổ về nhóm hạch cảnh (nhóm II). 1.3 Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang: Niêm mạc mũi xoang có 2 loại: + Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng, từ chỗ bám của cuốn trên đi lên đến vòm mũi, màu vàng nhạt gồm 1 lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào nâng đỡ và tế bào đáy. + Niêm mạc hô hấp (còn gọi là niêm mạc Schneiderian): bắt đầu từ phía dưới cuốn mũi trên trở xuống, bao gồm các tế bào trụ tạo thành biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, rải rác các tế bào globet chế tiết nhầy, khác biệt với niêm mạc đường hô hấp dưới. 1.4. Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng: 1.4.1 Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ:
  • 32. 19 UTHS thường không phổ biến, và trong nhóm này không bao gồm u ác vùng họng mũi (nasopharynx) [16], [17]. U ác vùng xoang cạnh mũi theo các tài liệu thống kê ở người Caucasian (Âu Mỹ) chiếm khoảng 1% ung thư toàn cơ thể, 3% ung thư đường khí thực trên, 3% - 5% trong tất cả các loại ung thư vùng đầu cổ, tần suất thay đổi từ 0.5 - 1 trên 100.000 dân ở phương Tây, trong khi đó, chiếm tỉ lệ tương đối cao hơn (gấp 3 lần) ở người châu Á và châu Phi, khoảng 10% ung thư đầu cổ, 3.6 trên 100.000 dân ở Nhật Bản [16], [17]. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16], [17]. Châu Âu do thói quen khai thác và sử dụng gỗ cứng nên hay gặp loại ung thư biểu mô tuyến nhiều hơn so với châu Mỹ và châu Á. Hình 1.9 Bản đồ phân bố theo tỷ lệ ung thư hàm sàng ở các châu lục. Về tuổi: 75% xuất hiện ở người lớn tuổi (thường trên 50 – 60 tuổi). Bệnh gặp ở nam nhiều gấp hai lần so với nữ (1.2 - 2.7 lần), có thể giải thích do yếu tố môi trường hay nguy cơ rủi ro do phơi nhiễm nghề nghiệp (tiếp xúc bụi gỗ, bụi lông, hít phải Formaldehyde trong các chất đánh bóng gỗ, kim loại Crom, Nicken…). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan trực tiếp giữa phơi nhiễm bụi gỗ (wood dust) với ung thư biểu mô tuyến của mũi xoang (Adenocarcinoma). Công Châu Á 8 - 10% Châu Mỹ 1 -3% Châu Âu 3-5% Châu Úc 3-5% Châu Phi 4 -8 %
  • 33. 20 nhân trong ngành công nghiệp gỗ có nguy cơ ung thư cao ước tính gấp 500 lần trong dân số nam, và 900 lần hơn so với toàn dân số. Yếu tố nguy cơ thật sự là có tiếp xúc với các phân tử trong bụi gỗ như chất đánh bóng, vec-ni, chất bảo quản gỗ. Các loại gỗ cứng như gỗ mun, sồi và sồi non có nguy cơ cao nhất. Những người làm nghề nội thất tiếp xúc bụi gỗ mịn cao hơn ngưỡng 5mg/m3 /ngày cũng có nguy cơ cao. Các nước như Úc, Đức, Anh, Bỉ, Pháp, … xếp bệnh gây ra do bụi gỗ vào loại bệnh công nghiệp. Thông thường, thời gian phơi nhiễm kéo dài càng tăng nguy cơ ung thư, trung bình là 40 năm, có thể dao động từ 20 đến 70 năm. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ngay cả thời gian tiếp xúc ngắn (dưới 5 năm) cũng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến. Mặc dù là yếu tố sinh bệnh rõ ràng, nhưng vẫn chưa rõ cơ chế phân tử mà bụi gỗ gây phát triển ung thư biểu mô tuyến của mũi xoang. Bởi vì bụi gỗ không gây đột biến gen, có giả thuyết đặt ra sự phơi nhiễm các phân tử trong bụi gỗ kéo dài đã kích hoạt quá mức các con đường gây viêm. Về vị trí khởi phát ung thư hàm sàng, xoang hàm vẫn là vị trí thường gặp nhất trong các vùng xoang cạnh mũi (50 – 70%), kế tiếp là hốc mũi (15-30%) và xoang sàng (10-20%) [16], [17]. Các khối u xuất phát từ xoang trán và xoang bướm hiếm gặp, và nếu u lan rộng gợi ý cao đến giai đoạn bệnh tiến triển và dự hậu xấu. Dự hậu sống còn 5 năm cho tấc cả các u ác tính vùng đầu cổ khoảng 50%. Di căn hạch cổ khoảng 3% - 20%, di căn xa khoảng 17%-25%. Tuy vậy, cần thận trọng khi suy luận những con số này vì sự khác biệt giữa các nhóm phát sinh tùy thuộc vào mô học khối u. Các u ác tính có bản chất là ung thư tế bào biểu mô, hay ung thư biểu mô mũi xoang loại không biệt hóa, và u hắc tố niêm mạc có biểu hiện lâm sàng xâm lấn hơn so với u nguyên bào thần kinh khứu, và ung thư biểu mô bọc dạng tuyến. Ung thư biểu mô tế bào gai vẫn là loại mô học thường gặp nhất ở người trưởng thành, trong khi loại mô học phổ biến nhất ở trẻ em là Sarcoma cơ vân.
  • 34. 21 Ung thư thứ phát tại vùng mũi xoang do di căn từ các vị trí ung thư nguyên phát ở nơi khác, thường gặp nhất là từ vú, thận và tuyến tiền liệt. 1.4.2 Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng: Các triệu chứng lâm sàng: Đa số triệu chứng mượn (khối choán chỗ, hoại tử, nhiễm trùng mũi xoang): hội chứng mũi xoang một bên ở giai đoạn sớm, hội chứng thần kinh ở giai đoạn muộn. Hình 1.10. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của ung thư vùng mũi xoang. Nhìn đôi (song thị) hoặc giảm thị lực: xảy ra khi khối u chèn ép hay xâm lấn hốc mắt, hoặc thần kinh thị, thần kinh vận nhãn ở đỉnh hốc mắt hoặc xoang hang. Chảy nước mắt sống (Epiphora): do khối u gây tắc nghẽn hoặc xâm lấn vào ống lệ mũi ở mặt trước trong xoang hàm (tắc van Hasner ở lỗ mở vào khe dưới của ống lệ mũi, cách đầu bám trước cuốn mũi dưới 15mm về phía sau, gây trào ngược nước mắt). Lồi mắt: lồi nhẹ do u chèn ép bao ổ mắt, nhưng thường là dấu chỉ điểm u xâm lấn vào ổ mắt, cần xác định có sự xâm lấn bao ổ mắt, mỡ ổ mắt, cơ vận nhãn trên CT và MRI để quyết định khoét mắt hay bảo tồn ổ mắt. 1. Nghẹt mũi: 61% 2. Đau khu trú: 43 % 3. Chảy máu mũi: 40% 4. Phù nề mặt: 29%(hố Meckel) 5. Xuất tiết dịch mũi: 26% 6. Chảy nước mắt: 19% (Hasner valve/ ống lệ) 7. Tổn thương khẩu cái: 10% 8. Song thị: 8% (tăng nhãn áp, đỉnh ổ mắt/ xoang hang) 9. Khối sưng ở mặt/ Lệch khớp cắn: 8% 10.Nhìn mờ: 8% 11.Khối ở cổ : 4% 12.Lồi mắt: 3% 13.Khít hàm: 2% (cơ nhai, cơ chân bướm) 14.Hạch cổ 15.Ù tai – giảm thính (vòi nhĩ, cơ trước sống) 16.Liệt II, III, IV, V (V1, V2), VI (Tê mặt – Hạch Gasser)
  • 35. 22 Sưng mặt và khớp cắn: do hủy xương và thâm nhiễm khối u vào mô mềm ở mặt và miệng. Khít hàm (Trismus): do khối u xâm nhập vào cơ nhai, thường là cơ chân bướm, u lan tràn đến hố chân bướm hàm gây khít hàm. Tê vùng mặt: Khối u xâm lấn vào thần kinh V. Nghe kém: dấu hiệu xâm lấn vào họng mũi gây tắc vòi Eustache. Đây là dấu hiệu quan trọng vì sự lan rộng của khối u vào vùng họng mũi gây cản trở phẫu thuật lấy rìa khối u vị trí này. Khối ở vùng cổ: dấu hiệu u di căn vào chuỗi hạch cảnh. Ung thư trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng. 1.4.3 Các con đường lan tràn của ung thư hàm sàng: Thể hiện qua 3 cách: Xâm lấn tại chỗ, di căn hạch vùng và di căn xa. Hình 1.11. Các con đường lan tràn trong ung thư hàm – sàng. + Con đường lan tràn tại chỗ (xâm lấn tại chỗ): Ung thư từ xoang sàng lan rộng theo 5 hướng: xuống dưới vào hốc mũi và xoang hàm (1), ra hai bên vào ổ mắt (2), lên trên vào xoang trán và sàn sọ trước (3), ra sau vào xoang bướm (4), lan vào trong đến vách ngăn ăn thủng vách ngăn qua hốc mũi bên đối diện (5).
  • 36. 23 + Lan lên trên: - Ở vùng xoang trán: Xoang trán có liên hệ mật thiết với xoang sàng. U lan lên xoang trán bằng con đường trực tiếp hoặc qua ống mũi trán. U thực sự lan vào xoang trán thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Các biểu hiện ở xoang trán thường là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗ ngách. - Ở vùng trần sàng, màng cứng không dính vào xương, nó có khả năng kháng cự lâu dài với sự phát triển của u. - Ở vùng hốc mũi (mảnh sàng), các lỗ thủng cho phép u phát triển trong khe khứu, đây là vị trí hay gặp tái phát trong trường hợp lấy u qua đường mũi thông thường. CT-Scan có thể phát hiện hình ảnh phá hủy vùng này qua hình ảnh “nụ nấm” do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lồi rồi xâm lấn vào nhu mô não thùy trán. - Các u ác tính mũi xoang thường hủy xương sàn sọ để vào nội sọ. Đây là con đường ngắn nhất và đơn giản nhất vì trần sàng thì mỏng, còn mảnh sàng có các lỗ li ti cho các sợi thần kinh khứu giác cùng với màng cứng đi qua. + Lan vào trong hốc mũi: Là nơi lan tràn thường gặp. U thường phát triển chậm gây triệu chứng nghẹt mũi tăng dần. Trong hốc mũi, vách ngăn mũi là vùng có sức đề kháng tương đối lâu với sự phát triển khối u. + Lan ra ngoài: U từ xoang sàng thường xâm lấn vào xoang hàm, nhưng các u này thường phát triển chậm do bị giới hạn bởi các thành xoang. + Lan vào ổ mắt: Thường gặp do xương giấy mỏng (0.2-0.4mm) có sức đề kháng kém với sự lan tràn của u, nhất là trong trường hợp xương bị khuyết tự nhiên. U nhầy do
  • 37. 24 u tạo ra đôi khi có thể xuyên qua xương giấy để vào ổ mắt. Phân tích CT-Scan đôi khi khó xác định được ổ mắt bị đè đẩy bởi tổ chức viêm nhiễm, u nhầy, hay bị u thâm nhiễm, do đó đòi hỏi phẫu thuật bóc tách cốt mạc một cách có hệ thống để phân biệt. Các u nhầy thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên xung T2 khác với các khối ung thư. Khối u ác tính hàm sàng khi lan vào ổ mắt và hệ thống lệ mũi là dấu hiệu tiên lượng xấu và ảnh hưởng lớn đến kế hoạch điều trị [16]. Sự vắng mặt các triệu chứng mắt không có nghĩa là chưa có sự xâm lấn vào ổ mắt. Đánh giá hình ảnh học sự xâm lấn vào bao ổ mắt trước mổ chưa được nghiên cứu nhiều. CT và MRI đều quan trọng, mỗi loại đều có ưu – nhược điểm riêng. Điểm mạnh của CT là đánh giá hủy bờ xương, còn MRI giúp đánh giá xâm nhập mỡ ổ mắt, cơ và phần mềm của mắt. Nhược điểm chính của CT là khó phân biệt sự chèn ép hay xâm lấn vào bao ổ mắt. Nhược điểm chính của MRI là không thể phân biệt bao ổ mắt với xương vì cả hai cấu trúc này đều cho tín hiệu thấp trên T1 và T2. Trong trường hợp cả CT và MRI đều không giúp xác định được có xâm lấn bao ổ mắt hay không, đánh giá trong lúc mổ cùng với sinh thiết lạnh tức thì sẽ giúp xác định sự xâm lấn vào bao ổ mắt. + Lan ra sau: U có thể lan ra sau vào xoang bướm qua đường kế cận. Đây là một chống chỉ định phẫu thuật kinh điển. Tuy vậy, để phân biệt thực sự là u lan tới hay chỉ là phản ứng do bít tắc (viêm, u nhầy), đôi khi phải cần đến phẫu thuật. U có thể qua xoang bướm xâm lấn vào xoang hang, đỉnh ổ mắt gây hội chứng xoang hang, đỉnh ổ mắt: sụp mi, liệt vận nhãn, mất hoặc giảm thị lực. Từ đỉnh ổ mắt, các u mũi xoang có thể xâm lấn vào hố sọ trước (thường gặp) và hoặc hố sọ giữa (hiếm hơn).
  • 38. 25 Thành sau xoang bướm với sự khí hóa sau yên tốt thường mỏng, tạo đường xâm lấn vào hố sọ sau. Thêm vào đó, màng não cầu não ở rất gần tạo nên xâm lấn màng não sớm, khó điều trị. Ung thư xoang hàm cũng theo 5 hướng: Lan lên trên vào ổ mắt qua trần xoang hàm (có ống dưới ổ mắt thường bị hở, tuy nhiên có một hàng rào khá chắc chắn là màng xương phía ổ mắt), lan ra trước qua hố nanh vào tổ chức phần mềm ở phía trước, lan ra sau vào hố chân bướm hàm, lan vào trong qua các lỗ thông tự nhiên và khe hở. + Di căn hạch vùng: Các u hàm sàng ít di căn hạch hoặc di căn hạch muộn. Tiêu chuẩn về hạch trong ung thư hàm sàng không quan trọng nhưng giúp chẩn đoán xác định và phân loại TNM. Di căn hạch vùng chiếm 25% - 35% trong ung thư mũi xoang. Chỉ có 10% di căn hạch ở thởi điểm phát hiện bệnh. Những trường hợp có di căn hạch hầu hết ở giai đoạn tiến triển của bệnh. Hạch dưới hàm và hạch cảnh nhị thân là hai vị trí thường gặp. Hạch hai bên thường gặp khi u xuất phát gần đường giữa. + Di căn xa: Không thường gặp di căn xa ở thời điểm phát hiện bệnh. Di căn xa gặp trong 18% carcinoma tuyến, 10% carcinoma tế bào gai. Vị trí thường gặp của di căn xa là phổi, gan và xương. 1.4.4 Bệnh học một số loại ung thư vùng xoang cạnh mũi tiêu biểu và thường gặp: Mô bệnh học ung thư hàm sàng biểu hiện đa dạng với đặc điểm biểu hiện sinh học xâm lấn, được Tổ chức y tế thế giới (WHO) chia làm 2 nhóm lớn, nhóm ung thư xuất phát từ biểu mô và nhóm xuất phát không từ biểu mô, gồm tất cả 22 loại mô bệnh học [16], trong đó, thường gặp nhất ở người lớn là Ung thư biểu mô tế bào
  • 39. 26 gai và ở trẻ em là Sarcom cơ vân [1]. Ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 80%, ung thư biểu mô bọc dạng tuyến và ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16], [17]. 1.4.4.1 Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC): [16], [49], [73] Là u ác tính vùng mũi xoang thường gặp nhất (40-80%) [16]. Ung thư biểu mô tế bào gai phát triển từ biểu mô hô hấp với sự sừng hóa lớp gai thay đổi. Nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ung thư đường khí - thực. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác như: phơi nhiễm lâu dài với aflatoxin, chromium, nicken, arsenic, có liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gai. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 12 nghiên cứu bệnh chứng khác đã xác định tỉ lệ Odds (OR) = 13.9, tăng nguy cơ ung thư SCC ở mũi xoang gấp 13,9 lần ở công nhân trong ngành công nghiệp bảo quản thực phẩm – mức độ bằng chứng 1A [16]. Pedersen (Na Uy) [73] trong một nghiên cứu đã cho thấy các công nhân tiếp xúc Nicken có nguy cơ cao gấp 250 lần trong thời gian phơi nhiễm từ 18 đến 36 năm [49]. Bệnh sinh từ nhiễm virus cũng có liên quan tới ung thư biểu mô tế bào gai vùng xoang cạnh mũi: HPV (Human papillomavirus) type 6 và type 11 có liên quan đến u nhú đảo ngược, mà khoảng 10% trong số đó có khả năng thoái hóa ác tính thành SCC. SCC có khuynh hướng tái phát nhanh hơn các loại u ác xoang cạnh mũi khác, các trường hợp tái phát được báo cáo vào khoảng 2 đến 3 năm sau phẫu thuật. Tần suất di căn hạch cổ tương đối cao khoảng 20 - 25%, và có thể cần thiết nạo vét hạch cổ chọn lọc. 1.4.4.2. Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma - ACC) Định nghĩa: Carcinoma bọc dạng tuyến có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, đứng hàng thứ 2 sau ung thư biểu mô gai, bao gồm các tế bào ống tuyến nhỏ và biểu
  • 40. 27 mô – cơ, sắp xếp đan xen thành dạng sàng, chiếm khoảng 10%-25% trong tổng số các u ác tính đầu cổ, trong đó, 30% các ung thư biểu mô bọc dạng tuyến có nguồn gốc từ tuyến dưới hàm và các tuyến nước bọt nhỏ nằm rải rác trong niêm mạc mũi xoang. Nó thường được chia ra 3 loại mô học: dạng đặc, dạng lưới (sàng), dạng túi, trong đó dạng đặc có biểu hiện sinh học xâm lấn nhất. Dạng sàng là hình thái phổ biến nhất và được xem là là dạng “cơ bản”. Lâm sàng: Bệnh tiến triển chậm và diễn tiến qua nhiều năm, thỉnh thoảng tái phát muộn (sau khoảng 10-15 năm). Xuất độ xâm lấn ngoại biên thần kinh và di căn xa cao, thường lan rộng dọc các khoang cạnh não (như nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba) và dọc theo lỗ bầu dục đến hạch Gasser (Gasserian ganglion), di căn theo mạch bạch huyết thấp (13 -16%), di căn theo đường máu cao (40%) đến chủ yếu phổi và xương. Biểu hiện sinh học của loại này còn cần được nghiên cứu thêm. Tiên lượng sống còn sau 5 năm từ 73% - 90%, tiên lượng sống còn sau 15 năm giảm còn 40%. 1.4.4.3. Ung thư biểu mô tuyến: (Adenocarcinoma) [16], [17], [41], [49], [68] Là loại ung thư đứng hàng thứ 3 trong nhóm ung thư biểu mô, chiếm khoảng 8- 15% trong các u ác tính vùng xoang cạnh mũi [41], [68]. Cấu trúc tuyến của loại ung thư này nói lên nguồn gốc xuất phát từ lớp biểu mô bề mặt và các tuyến thanh dịch- nhầy của niêm mạc mũi xoang. Ngoài ra, loại ung thư này còn có thể xuất phát từ các tuyến nước bọt nhỏ, được chia ra làm 2 loại: ung thư biểu mô tuyến ruột và không phải dạng tuyến ruột. Ung thư biểu mô tuyến không phải dạng tuyến ruột có tiên lượng tương đối tốt hơn. Ung thư biểu mô tuyến có mô học tương tự với ung thư biểu mô tuyến đại - trực tràng, nhưng khác ở điểm là nó xâm lấn tại chỗ với tỉ lệ di căn đến hạch cổ cao. Tiên lượng sống còn 5 năm được báo cáo vào khoảng 50%.
  • 41. 28 Nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp liên quan đến ung thư loại này cao nhất khi tiếp xúc với bụi gỗ, làm tăng nguy cơ cao hơn gấp 900 lần, đặc biệt đối với loại ung thư biểu mô tuyến dạng ruột. Theo các nghiên cứu, phơi nhiễm ít nhất 5 năm sẽ có nguy cơ, và thường được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến sau 40 năm phơi nhiễm. Bên cạnh đó, phơi nhiễm bụi lông cũng được ghi nhận có liên quan đến phát triển ung thư biểu mô tuyến nhưng ở mức độ thấp hơn. 1.4.4.4. U nguyên bào thần kinh khứu: [49], [64], [69]. Định nghĩa: được mô tả từ năm 1924, u nguyên bào thần kinh khứu là u xuất phát từ các tế bào khứu ở mũi, chiếm khoảng dưới 5% các u ác tính vùng mũi xoang. Nguồn gốc: ngoại bì thần kinh của biểu mô khứu giác. Đặc trưng: biểu hiện dạng thùy của các nguyên bào thần kinh, các sợi thần kinh bao quanh lấy lớp mô đệm sợi giàu mạch máu. Mô học gồm các tế bào tròn nhỏ dạng thùy, lan tỏa hoặc kết hợp. Đặc điểm lâm sàng: u xuất hiện như nhau ở cả hai giới, ở tất cả lứa tuổi, trung bình từ 40-50 tuổi. U một bên, màu đỏ xám hoặc nâu, nằm ở khe trên hoặc mảnh sàng. Triệu chứng đặc hiệu thường gặp là mất mùi. Một số trường hợp lạc chỗ, u có thể xuất phát từ các tế bào thần kinh khứu nằm ở phần thấp của hốc mũi hoặc trong xoang hàm. Phân loại Kadish được chấp nhận sử dụng rộng rãi để tiên đoán dự hậu sống còn. Phân loại Kadish cải tiến của Morita [69] còn thêm nhóm D: các u kèm theo di căn hạch cổ hoặc di căn xa. Khoảng 50% trường hợp được phát hiện thuộc phân loại Kadish C. Các trường hợp di căn hạch cổ cần xạ trị hạch chọn lọc [71],[72]. Giai đoạn Lan rộng Giai đoạn A U giới hạn trong hốc mũi Giai đoạn B U lan ra các xoang cạnh mũi
  • 42. 29 Giai đoạn C U vượt ra ngoài mũi và các xoang cạnh mũi Giai đoạn D U di căn hạch cổ hoạc di căn xa Di căn đến hạch cổ xảy ra ở 10% đến 30%. Di căn xa đến phổi và xương. Tái phát tại chỗ sau điều trị khoảng 30 – 40% bệnh nhân. Đặc biệt, các u nguyên bào thần kinh khứu nhạy với xạ trị. Tiên lượng sống còn 5 năm khá tốt, được báo cáo vào khoảng 80%, 10 năm là 60 – 70%. 1.4.4.5. Tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang (SNUCs: Sinonasal undifferentiated neoplasm) [49] Các tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang là các u ác tính biểu hiện xâm lấn, biệt hóa kém, không có tế bào gai cũng như không có sự biệt hóa tuyến rõ ràng. Nguồn gốc: vẫn còn chưa rõ ràng, nhưng có khả năng xuất phát từ lớp biểu mô schneiderian hoặc ngoại bì mũi. Về mặt mô học, dạng đặc và dạng tổ các tế bào đa dạng biệt hóa cao với đặc trưng hoại tử lan tỏa. Hóa mô miễn dịch để chẩn đoán các ung thư loại này thường không đặc hiệu, thiếu hoạt động cho các marker thần kinh nội tiết, nhưng giúp loại trừ một số loại tương tự như u nguyên bào thần kinh khứu. Lâm sàng: thường tiến triển nhanh và bệnh lan rộng, hơn 80% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn T4. Điều trị phối hợp: phẫu thuật, xạ và hóa trị. Thường hóa trị tân bổ trợ và xạ trị trước mổ, sau đó phẫu thuật qua đường Caldwell-Luc. Di căn hạch khoảng 26%- 27%, có thể cần nạo vét hạch chọn lọc. Tiên lượng rất xấu tương tự như melanoma ác tính, tỷ lệ sống còn 5 năm khoảng 22%-43%, khoảng 65% bệnh nhân phát triển di căn xa.
  • 43. 30 1.4.4.6. Sarcoma cơ vân (Rhabdomyosarcoma) Thường gặp nhất trong các u ác tính vùng xoang cạnh mũi ở trẻ em, và thường lan tới ổ mắt. Xuất nguồn từ tế bào trung mô biệt hóa dạng cơ, trên giải phẫu bệnh quan sát được bao quanh khối u là các tế bào tròn nhỏ màu xanh. Phân loại mô học hiện nay được chia làm 4 loại: dạng phôi, dạng túi, dạng dị sản và dạng không biệt hóa. Dạng phôi thường gặp nhất (55%-65%) và thường ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, có tiên lượng tương đối tốt. Dạng túi (20%-30%) thường ở trẻ vị thành niên, có dự hậu kém hơn, thường đòi hỏi điều trị phối hợp đa mô thức. Dạng dị sản hay còn gọi là sarcom cơ vân tế bào đa dạng, thường xảy ra ở người trưởng thành, trong khi dạng không biệt hóa không có mô học dạng cơ hay biệt hóa rõ ràng, đều có tiên lượng kém do tiến triển nhanh và tỉ lệ cao cho di căn xa. Ở vùng đầu cổ, do có các cơ quan trọng yếu, nên thông thường chỉ thực hiện sinh thiết, bởi vì việc phẫu thuật lấy bỏ hay cho tái phát cao. Trước phẫu thuật có thể xạ-hóa trước để thu nhỏ khối u. Tiên lượng sống còn sau 5 năm tương đối cao, đặc biệt là loại sarcom cơ vân ổ mắt, khoảng 95%, loại quanh màng não, khoảng 74%. 1.4.4.7 Ung thư tế bào thần kinh nội tiết (NEC – Neuroendocrine Carcinoma) [14], [15], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]. Định nghĩa: U tế bào TKNT (Neuroendocrine tumors – NETs) là loại u phát triển từ các tế bào nội tiết chuyên biệt của hệ thần kinh-nội tiết được tìm thấy ở khắp các cơ quan trong cơ thể [14], [51]. Tế bào TKNT được định nghĩa là các tế bào vừa có thể sản xuất các peptide hormone (serotonin, histamine, insulin, gastrin, glucagon, somatostatin, VIP –vasoactive intestinal peptide, hormone peptide ruột vận mạch) vừa có thể dẫn truyền & nhận được các tín hiệu thần kinh – nội tiết.
  • 44. 31 Bề mặt các tế bào u thần kinh nội tiết thường tăng biểu hiện thụ thể somatostatin (somatostatin receptor – SSTR). Các thụ thể này có 5 nhóm: SSTR 1, SSTR 2, SSTR 3, SSTR 4, SSTR 5, trong đó nhóm SSTR 2 thường bộc lộ nhiều nhất. Dịch tễ: Ở mũi và xoang cạnh mũi, NECs chiếm khoảng 5% các u ác tính của mũi xoang, hầu hết nằm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. Về chủng tộc, các nghiên cứu chỉ ra xuất độ u TKNT có mối liên quan với chủng tộc, cao nhất là người Mỹ gốc Phi, kế đến là người da trắng, và thấp nhất là người Mỹ gốc Á. Tần suất mới mắc tăng dần của U tế bào TKNT (Neuroendocrine tumors –NETs) trong 30 năm trở lại đây đã làm cho NETs không còn là loại u hiếm gặp nữa, với biểu tượng là “ngựa vằn - Zebra” – ngụ ý đặc điểm hình ảnh mang ý nghĩa dễ nhầm lẫn và bỏ sót với các loại u biệt hóa kém, bắt chước carcinoma kém biệt hóa, gây khó khăn trong chẩn đoán và phân loại cho các nhà giải phẫu bệnh. Phân loại: Phải đến năm 1965, U thần kinh nội tiết tế bào nhỏ vùng đầu cổ mới bắt đầu được đề cập và mô tả, được xem như các carcinoma thần kinh nội tiết biệt hóa kém. Theo phân loại của TCYTTG (WHO) - 2005 đề xuất gồm 3 loại: U carcinoid điển hình, u carcinoid không điển hình và ung thư tế bào nhỏ tế bào thần kinh nội tiết. Dạng ung thư tế bào nhỏ tế bào thần kinh nội tiết là dạng thường gặp nhất, hai dạng còn lại rất hiếm gặp là carcinoid và carcinoid không điển hình. Loại ung thư này thường phát triển từ phần trên và sau của hốc mũi, lan rộng vào các xoang lân cận và sàn sọ. Tuổi của bệnh từ 30 đến 80 tuổi, nam và nữ có tỉ lệ bằng nhau. Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu, tương ứng với carcinoma không biệt hóa của mũi xoang, xâm lấn sàn sọ, hốc mắt, não, cho di căn xa thường ở phổi, gan, xương. Hình 1.12. Thống kê tỉ lệ hiện mắc của các loại u ở các hệ thống cơ quan theo Hoa Kỳ.
  • 45. 32 Lâm sàng: Các khối ung thư carcinoid điển hình thường phát triển chậm, xâm lấn cục bộ và cho di căn cao. Ung thư carcinoid xảy ra khi khối u carcinoid sản xuất nhiều chất serotonin và các hormone khác hơn bình thường. Chúng di căn hạch vùng trong khoảng 5 – 15% trường hợp, di căn xa thường ít hơn. Các khối u carcinoid điển hình xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân từ 40 đến 60 tuổi (tuổi trung bình 45-55). Khối u carcinoid phát triển chậm và rất ít khi có triệu chứng. Các triệu chứng chỉ xuất hiện vào giai đoạn muộn khi di căn tới gan. Khi u di căn gan, các chất hormone dư thừa không được chuyển hóa, gây hội chứng Carcinoid, lúc này, các triệu chứng mới xuất hiện rõ ràng. Chính vì khó phát hiện, nên hầu hết các ca bệnh đều được phát hiện trễ. 1.4.5. Chẩn đoán: Chẩn đoán và theo dõi ung thư hàm sàng cần phối hợp lâm sàng, nội soi, hình ảnh học (CT-Scan, MRI, PET-CT), đặc biệt sinh thiết là tiêu chuẩn vàng. 1.4.5.1 Hình ảnh học CT- Scan [16]: CT-Scan là phương tiện hình ảnh học được chỉ định khảo sát đầu tiên và được coi là chọn lựa cần thiết để đánh giá các xoang và các cấu trúc lân cận trong khối xương mặt. CT-Scan rất có giá trị chẩn đoán bệnh tích hốc mũi & các xoang cạnh mũi, hốc mắt vì cho hình ảnh chi tiết về hủy xương, thực hiện đầu tiên nếu tại cơ sở chẩn đoán chưa có MRI. Được thực hiện trên 3 mặt cắt trục (axial), trán (coronal), dọc bên (sagittal). Độ dày lát cắt: 3-5 mm. CT-Scan có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá: mạch máu, tính chất bắt quang của u, mức độ xâm lấn ổ mắt, hố chân bướm khẩu cái, hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương, cửa mũi sau, vòm họng, sàn sọ. Mặt cắt trán (Coronal): Cho phép đánh giá tố về cấu trúc giải phẫu bình thường và tổn thương theo mặt phẳng đứng ngang của xoang: mảnh sàng, bờ trên và bờ dưới ổ mắt, cuốn mũi, thành hốc mũi, các xoang đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm, nền sọ, lỗ mũi sau và thành họng.
  • 46. 33 Mặt cắt trục (Axial): Cho phép đánh giá các cấu trúc giải phẫu bình thường và tổn thương vùng hàm sàng theo mặt phẳng nằm ngang như: đỉnh ổ mắt, thành trong hốc mắt, lỗ thị giác, hố chân bướm, hố dưới thái dương. Ưu điểm: Đánh giá chính xác sự lan tràn u để phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng, đưa ra chiến lược điều trị thích hợp. Đánh giá cấu trúc xương: các lỗ, đường khớp, ống xương chứa các cấu trúc quan trọng. Đánh giá canxi hóa bệnh tích. Đánh giá mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận khối u. Đặc điểm tổn thương trên CT-Scan thường gặp: U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá hủy cấu trúc xương thành xoang làm biến dạng xoang, xâm lấn các tổ chức lân cận: phá hủy cuốn mũi, vách ngăn mũi, phát triển ra sau, vào lỗ mũi sau, vòm họng, chân bướm hàm, hố DTD, xâm lấn làm mất lớp mỡ bao bọc giữa các cơ. U xâm lấn sàn sọ xuyên qua trần sàng, mảnh sàng: hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xương tại trần sàng. U xâm lấn thùy trán, hình ảnh nhu mô não ngấm thuốc cản quang mạnh hơn. Phá hủy xương giấy, rãnh dưới hốc mắt, sàn hốc mắt, xâm lấn hốc mắt. Một số đặc điểm gợi ý bản chất mô học: + Vôi hóa trong u: SCC, u nhú đảo ngược thoái hóa ác tính, Adenocarcinoma, ENB, sarcoma xương. + Hoại tử trong u (Vùng giảm đậm độ trên CT-Scan): ung thư biểu mô. Nhược điểm của CT-Scan: Giới hạn đánh giá xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mô não).
  • 47. 34 Hình 1.13. U hàm sàng xâm lấn bao ổ mắt & sàn sọ trên CT-Scan [16]. 1.4.5.2 Hình ảnh học MRI [16], [17]: MRI sử dụng từ trường mạnh có cường độ từ 0,2-3,0 Tesla (T) và hệ thống phát xung có tần số vô tuyến để điều khiển hoạt động điện từ của hạt nhân nguyên tử, cụ thể là nhân nguyên tử hydro có trong phân tử nước, nhằm bức xạ năng lượng dưới dạng các tín hiệu có tần số vô tuyến. Từ đó ghi nhận sự phân bố nước khác nhau của các mô trong cơ thể để ghi hình và phân biệt các mô đó. Mặt khác, trong cùng một cơ quan, các tổn thương bệnh lý đều dẫn đến sự thay đổi phân bố nước tại vị trí tổn thương, dẫn đến hoạt động từ tại đó sẽ thay đổi so với mô lành, nên ta cũng sẽ ghi hình được các thương tổn. MRI là phương tiện quan trọng đánh giá bệnh tích vùng hàm sàng ở giai đoạn muộn (III, IVa, IVb). MRI giúp xác định rõ các cấu trúc phần mềm có độ phân giải cao, đánh giá tiến triển tại chỗ của khối u xâm lấn vào mạch máu, phần mềm, bao ổ mắt, cơ vận nhãn, nhãn cầu, xâm lấn nội sọ (màng não, nhu mô não), gợi ý tính chất mô bệnh học của u qua thay đổi các tín hiệu các thì trên phim và mức độ bắt Gadolinum trên phim bơm thuốc thương phản từ. MRI được thực hiện trên 3 mặt cắt trán (coronal), trục (axial), đứng bên (sagittal) với đánh giá giải phẫu trên chuỗi xung T1 và đánh giá đặc điểm u trên chuỗi xung T2. Ưu điểm:
  • 48. 35 - Phân biệt khối u và mô kế cận. - Phân biệt khối u và tổn thương viêm. - Đánh giá xâm lấn hốc mắt và nội sọ. - Đánh giá lan truyền đường thần kinh của U. - Không sử dụng tia X-quang nên không gây độc hại cho cơ thể bệnh nhân. Hình 1.14. MRI chuỗi xung T1 cho thấy hình ảnh xâm lấn màng cứng & não thùy trán [16]. Nhược điểm chính của MRI là không thể phân biệt tốt tổn thương xương vì cho tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1 và T2. 1.4.5.3 PET/ CT: Dựa trên nguyên lý tăng chuyển hóa đường và tăng hấp thu 18 FDG của mô ung thư: mức độ chuyển hóa càng cao, u tăng sinh càng mạnh, khả năng ác tính và xâm lấn càng cao. Theo hướng dẫn của NCCN (Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia), một liên minh các trung tâm ung thư hàng đầu Hoa Kỳ, Pet/CT được chỉ định trong ung thư vùng đầu cổ khi u ở giai đoạn T3, T4 hoặc khi có di căn hạch N2, N3, vì khi đó thường có di căn xa, nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị ở giai đoạn tiến triển và tầm soát di căn hạch vùng cũng như di căn xa. 1.4.5.4 Sinh thiết: Sinh thiết là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, thường thực hiện sau thăm dò hình ảnh học, và nên được thực hiện trong phòng mổ [16]. Giải phẫu bệnh cung cấp thông
  • 49. 36 tin về loại mô học, độ mô học, đôi khi cần kết hợp nhuộm hóa mô miễn dịch hoặc sinh học phân tử (chỉ số tăng sinh Ki67) giúp chẩn đoán phân biệt giữa các u, đặc biệt Lymphoma và ung thư biểu mô tế bào gai biệt hóa cao. Hóa mô miễn dịch có vai trò trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị ung thư. Một số các dấu ấn miễn dịch đặc trưng cho Carcinoma như: CK (Cytokeratin), EMA..; Sarcoma như Vimentin, Myosin (trong Sarcoma cơ vân), Actin (trong Sarcoma cơ trơn); Lymphoma như LCA…; Melanoma như S100, HMB45…; U thần kinh nội tiết như NSE, CD56, Synaptophysin, Chromogranin… Hình 1.15. Ung thư biểu mô tế bào gai, với nhân dị dạng, tăng chất nhiễm sắc xâm nhập vào mô liên kết dưới màng đáy (mũi tên trắng). Độ mô học (Grade) là một chỉ số quan trọng cần khảo sát, là mức độ bất thường của các tế bào và mô ung thư dưới kính hiển vi, cho thấy khối u có khả năng phát triển và lan nhanh. Nếu các tế bào và mô ung thư gần giống với các tế bào và mô bình thường thì khối u được gọi là biệt hóa tốt. Các khối u biệt hoá cao (tốt) có xu hướng phát triển và lan truyền với tốc độ chậm hơn so với các khối u không hoặc ít biệt hóa (có các tế bào bất thường và thiếu các cấu trúc bình thường). Gx: Chưa xác định được (Loại không xác định) G1: Biệt hóa tốt (mức bất thường thấp) G2: Biệt hóa vừa phải (mức trung bình)
  • 50. 37 G3: Biệt hóa kém (mức cao) G4: Không biệt hóa (mức cao) Hình 1.16. Hình minh họa độ mô học (mức độ biệt hóa) u. 1.5 PHÂN LOẠI TNM THEO AJCC 8th (2016): Hội liên hiệp Hoa Kỳ về ung thư (AJCC) là tổ chức thành lập từ năm 1959, với 20 tổ chức thành viên, được cập nhật tái bản mỗi 5-7 năm 1 lần về phân loại TNM cho các ung thư. Qua 8 thập kỷ, đã có 8 lần cập nhật tái bản, lần gần đây nhất là ấn bản lần 8 (1/2016) có thêm cập nhật về tiêu chuẩn xâm lấn vỏ bao ngoài hạch ENE (Extranodal extenxion). Điều này dẫn đến thay đổi về phân loại giai đoạn hạch (N), với N2 và N3, trong đó N3 có thêm 2 giai đoạn là N3a và N3b. 1.5.1. Phân loại T: T0 : Không có bằng chứng hiện diện U T-is : Carcinoma in situ Tx : Không xác định được U nguyên phát Đối với ung thư xoang hàm:
  • 51. 38 Hình 1.17. Phân loại T của xoang hàm Đối với ung thư hốc mũi và xoang sàng: Hình 1.18. Phân loại T của xoang sàng 1.5.2 Phân loại hạch N: - Nx: Không xác định được hạch di căn - N0: Không có bằng chứng di căn hạch xác định được trên lâm sàng. T1 : Giới hạn ở niêm mạc xoang hàm, không ăn mòn, không hủy xương. T2 : Hủy xương, lan đến khẩu cái, và/ hoặc khe mũi giữa, không lan đến thành sau và mảnh chân bướm. T3 : Xâm lấn bất kỳ : thành sau xoang hàm, mô dưới da, sàn/ thành trong ổ mắt, hố chân bướm, xoang sàng. T4a : Xâm lấn phần trước ổ mắt, da vùng gò má, mỏm chân bướm, hố dưới thái dương, mảnh sàng, xoang bướm/ trán. T4b : Xâm lấn : đỉnh ổ mắt, màng cứng, não, hố sọ giữa, các dây thần kinh sọ, nhánh hàm trên dây V2, vòm, hoặc mặt dốc.
  • 52. 39 - N1: Một hạch đơn độc cùng bên khối u, kích thước <= 3cm và ENE (-) - N2: nếu ENE (+) N2a: Một hạch đơn độc, cùng bên khối u hay đối bên, 3<=d<6cm và ENE (-) hoặc d<3cm và ENE (+). N2b: Nhiều hạch cùng bên khối u, d<6cm và ENE (-). N2c: Hạch cả 2 bên, d < 6cm và ENE (-) - N3: Một hoặc nhiều hạch, cùng bên hoặc 2 bên, d >= 6cm. +N3a: Có 1 hạch cổ bất kỳ có d > 6cm và ENE (-). +N3b: Một hạch đơn độc cùng bên kèm ENE (+) hoặc nhiều hạch cùng bên, đối bên hoặc hạch 2 bên kèm ENE (+). 1.5.3. Di căn xa (M): MX: Không xác định được di căn xa. M0: Không có di căn xa M1: Có di căn xa 1.6 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ HÀM SÀNG: Phân loại giai đoạn dựa trên TNM (AJCC 8th -2016) cho ung thư biểu mô: Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Hình 1.19 Phân loại di căn hạch hạch
  • 53. 40 T3 N1 M0 Giai đoạn IVa T4a N0 M0 T4a N1 M0 T4a N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Giai đoạn IV B T4b Bất kỳ N M0 Bất kỳ T N3 M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn IV C Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Phân loại Kadish cải tiến (Morita) cho u nguyên bào thần kinh khứu: Giai đoạn A U giới hạn trong hốc mũi Giai đoạn B U lan ra các xoang cạnh mũi Giai đoạn C U vượt ra ngoài mũi và các xoang cạnh mũi Giai đoạn D Có di căn hạch cổ hoặc di căn xa 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: 1.7.1 Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư hàm sàng: Nguyên tắc chung của phẫu thuật điều trị ung thư là lấy bỏ tận gốc nguyên khối, bảo đảm biên phẫu thuật sạch tế bào ung thư. Đây là một khó khăn rất lớn đối với các phẫu thuật viên, do vị trí giải phẫu liên quan u với các cấu trúc quan trọng, có chức năng sống còn như não, mắt, động mạch cảnh trong, màng não, thần kinh nội sọ.