Download luận án tiến sĩ ngành nội khoa với đề tài: Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN DUY ĐÔNG
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG,
KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở
BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN DUY ĐÔNG
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG,
KẾT QUẢ CAN THIỆP CÓ BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN Ở
BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. PGS.TS. NGUYỄN THANH CHÒ
2. PGS.TS. HÀ HOÀNG KIỆM
HÀ NỘI - 2020

3. i
LỜI CAM ĐOAN
Tác giả xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tác
giả. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã
công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự
tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn
của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên
cứu khoa học nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Duy Đông

4. ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tác giả đã nhận
được nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các thầy, cô, nhà khoa
học. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tác giả xin được bày tỏ lòng cảm
ơn chân thành tới:
Tập thể Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Tim mạch-Thận-
Khớp-Nội tiết, các Phòng, Ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào
tạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho tác giả thực hiện đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Thanh Chò, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ môn
Dinh dưỡng; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hà Hoàng Kiệm, Nguyên Chủ Nhiệm Bộ
môn Vật lý trị liệu và Phục hồi Chức năng-Bệnh viện Quân y 103, những
người thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tác giả trong quá trình học tập và thực hiện
đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hoàng Trung Vinh, Nguyên Chủ Nhiệm Khoa
Thận-Lọc máu; Phó Giáo sư, Tiến sĩ Lê Việt Thắng, Chủ Nhiệm Bộ môn-
Khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, cùng các bác sĩ, điều dưỡng,
nhân viên của Khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tác giả trong quá trình làm việc, học tập, và thu thập số liệu tại Khoa, để có
thể hoàn thành được luận án.
Bệnh nhân và người nhà đã hợp tác để tác giả hoàn thành đề tài nghiên cứu.
Các thầy, cô trong hội đồng cấp Bộ môn, cơ sở, các bạn đồng nghiệp
đã cho những đóng góp quý báu và luôn động viên tác giả vượt qua mọi trở
ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập.

5. iii
Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, các thầy, cô, và đồng nghiệp tại
Bộ môn Dinh dưỡng, Bệnh viện Quân y 103, nơi tác giả công tác đã khích lệ
và tạo điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, tác giả xin gửi tấm lòng chân tình tới gia đình, họ là nguồn
động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tác giả yên tâm học tập và
nghiên cứu.
Tác giả luận án
Nguyễn Duy Đông

6. iv
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan...........................................................................................................i
Lời cảm ơn ............................................................................................................ ii
Mục lục..................................................................................................................iv
Danh mục các chữ viết tắt................................................................................... vii
Danh mục bảng................................................................................................... viii
Danh mục hình, sơ đồ ...........................................................................................xi
Danh mục biểu đồ ............................................................................................... xii
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH..........................................................3
1.1.1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn.............................................3
1.1.2. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính ............................................................4
1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối..............................................5
1.2. SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH ............7
1.2.1. Khái niệm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính..................7
1.2.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính.........................................................................................13
1.2.3. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ....................22
1.2.4. Điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ..................26
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH
THẬN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ......................32
1.3.1. Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn
tính.........................................................................................................32

7. v
1.3.2. Nghiên cứu về can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.....................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho đánh giá tình trạng dinh dưỡng...................36
2.1.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân cho nghiên cứu can thiệp...................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................37
2.2.3. Triển khai nghiên cứu ............................................................................38
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................44
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................58
2.2.6. Sai số và biện pháp khắc phục...............................................................58
2.2.7. Đạo đức của nghiên cứu.........................................................................59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................61
3.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........67
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu theo từng chỉ số .............67
3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng khi kết hợp các chỉ số .......................................69
3.2.3. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008 ......70
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ DINH DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA KHẨU
PHẦN ĂN BỔ SUNG LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH
NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ.........................................................71
3.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng.........................71
3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc
điểm lâm sàng và xét nghiệm................................................................72

8. vi
3.3.3. Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ............................................................77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................87
4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........96
4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo các chỉ số khối cơ thể và thành phần
cơ thể .....................................................................................................96
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu...................99
4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số xét nghiệm ........................101
4.2.4. Suy dinh dưỡng protein năng lượng theo tiêu chuẩn ISRNM 2008....105
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ CỦA TÌNH TRẠNG DINH
DƯỠNG VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ
BƯỚC ĐẦU CỦA BỔ SUNG KHẨU PHẦN ĂN LÊN TÌNH TRẠNG
DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ.............107
4.3.1. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng.......................107
4.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng với đặc
điểm lâm sàng và xét nghiệm..............................................................109
4.3.3. Kết quả bước đầu bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng
ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.......................................................113
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..........................................................................121
KẾT LUẬN.......................................................................................................123
KIẾN NGHỊ......................................................................................................125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

9. vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Chữ viết đầy đủ
AMA :Upper Arm Muscle Area (Diện tích cơ không xương cánh tay)
BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BTMT :Bệnh thận mạn tính
DEI :Dietary Energy Intake (Năng lượng khẩu phần ăn)
DPI :Dietary Protein Intake (Protein khẩu phần ăn)
IBW :Ideal Body Weight (Cân nặng lý tưởng)
ISRNM :International Society of Renal Nutrition & Metabolism
(Hội Dinh dưỡng và Chuyển hóa thận quốc tế)
HBV protein :High Biological Value protein (Protein có giá trị sinh học cao)
hsCRP :High sensitivity C-Reactive Protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao)
HT :Huyết thanh
KPA : Khẩu phần ăn
MAC :Mid-upper Arm Circumference (Chu vi cánh tay)
MAMC :Mid-upper Arm Muscle Circumference (Chu vi cơ cánh tay)
MLCT : Mức lọc cầu thận
NKF/
KDOQI
:National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Mỹ)
PCR :Protein Catabolic Rate (Tỷ lệ dị hóa protein)
PEW :Protein Energy Wasting (Suy dinh dưỡng protein năng lượng)
SGA-DMS :Subjective Global Assessment- Dialysis Malnutrition Score
(Đánh giá toàn diện chủ quan – điểm suy dinh dưỡng lọc máu)
SDD :Suy dinh dưỡng
SL :Số lượng
TGLM :Thời gian lọc máu
TNT :Thận nhân tạo
TP :Toàn phần
TTDD :Tình trạng dinh dưỡng
TSF :Triceps Skinfold (Bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu)

10. viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002 .......................... 3
1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012...................... 4
1.3. Công cụ đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng lọc máu ở bệnh nhân bệnh
thận mạn tính........................................................................................... 20
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính........ 22
1.5. Nhu cầu các vitamin và chất khoáng ....................................................... 26
1.6. Chiến lược điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ...... 27
2.1. Thành phần dinh dưỡng trong khẩu phần ăn bổ sung.............................. 40
2.2. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu..................................................... 42
2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo WHO................................................... 48
2.4. Phân loại mức năng lượng và protein khẩu phần theo K/DOQI 2000 ............ 52
2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng theo ISRNM 2008...................... 57
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.................................................................... 61
3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu .............................................. 63
3.3. Đặc điểm năng lượng và protein khẩu phần ăn ....................................... 64
3.4. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu............... 66
3.5. Đặc điểm cân nặng và chỉ số khối cơ thể................................................. 67
3.6. Đặc điểm các chỉ số thành phần cơ thể.................................................... 67
3.7. Tình trạng dinh dưỡng theo điểm suy dinh dưỡng lọc máu..................... 68
3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu...................................................... 68
3.9. Kết hợp tình trạng dinh dưỡng từ các chỉ số BMI, SGA-DMS, Albumin
HT, prealbumin HT................................................................................. 69
3.10. Tương quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng......................... 71
3.11. Liên quan giữa chỉ số BMI với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ....... 72

11. ix
Bảng Tên bảng Trang
3.12. Liên quan giữa SGA-DMS với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ....... 73
3.13. Liên quan giữa năng lượng và protein khẩu phần với đặc điểm lâm sàng
và xét nghiệm.......................................................................................... 74
3.14. Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ..... 75
3.15. Phân tích hồi quy đa biến giữa suy dinh dưỡng protein năng lượng theo
ISRNM 2008 với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm.................. 76
3.16. Đặc điểm giới tính, tuổi và thời gian lọc máu của nhóm can thiệp và đối
chứng....................................................................................................... 77
3.17. Đặc điểm nguyên nhân của nhóm can thiệp và đối chứng .................... 78
3.18. Đặc điểm các chỉ số dinh dưỡng của nhóm can thiệp và đối chứng ở thời
điểm bắt đầu nghiên cứu......................................................................... 79
3.19. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt
đầu và sau 12 tuần nghiên cứu................................................................ 80
3.20. Thay đổi chỉ số khối cơ thể của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc
bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu.......................................................... 81
3.21. Đặc điểm SGA-DMS ở nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt đầu và sau
12 tuần nghiên cứu.................................................................................. 81
3.22. Thay đổi điểm SGA-DMS của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng lúc
bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu.......................................................... 82
3.23. Đặc điểm các chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và đối chứng lúc bắt
đầu và sau 12 tuần nghiên cứu................................................................ 83
3.24. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng
lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu.................................................... 84
3.25. Đặc điểm chỉ số hồng cầu và huyết sắc tố của nhóm can thiệp và đối
chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu......................................... 85

12. x
Bảng Tên bảng Trang
3.26. Thay đổi số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu của nhóm can
thiệp và nhóm đối chứng lúc bắt đầu và sau 12 tuần nghiên cứu........... 86
4.1. So sánh kết quả nghiên cứu các chỉ số thành phần cơ thể ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính của một số tác giả.................................................... 98
4.2. So sánh kết quả một số thử nghiệm lâm sàng bổ sung dinh dưỡng ở bệnh
nhân thận nhân tạo và lọc màng bụng................................................... 120

13. xi
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình Tên hình/sơ đồ Trang
1.1. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo .................................................. 6
1.2. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng............................................................... 10
1.3. Liên quan thay đổi cân nặng khô trên 6 tháng và tử vong 5 năm ở bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ....................................................................... 11
1.4. So sánh giữa tác động của chỉ số khối cơ thể lên tất cả nguyên nhân tử
vong ở quần thể chung và quần thể thận nhân tạo chu kỳ...................... 12
1.5. Mối quan hệ phức tạp giữa các yếu tố dự báo (viêm và suy dinh dưỡng)
và kết quả (chất lượng cuộc sống, bệnh tật, và tử vong) ........................ 12
1.6. Chiến lược điều trị bệnh nhân thận nhân tạo có suy dinh dưỡng ............ 28
2.1. Dụng cụ đo bề dày lớp mỡ dưới da (caliper), chu vi cánh tay (insert tape)
và cách đo bề dày lớp mỡ dưới da (Triceps Skinfold)............................ 49
2.2. Đo diện tích cơ không xương cánh tay (Bone free AMA) ...................... 50
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
2.1. Sơ đồ quá trình nghiên cứu ...................................................................... 60

14. xii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu............................................ 62
3.2. Phân bố nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính ........................................ 62
3.3. Phân bố nghề nghiệp................................................................................ 63
3.4. Đặc điểm tình trạng vị giác...................................................................... 64
3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đạt được nhu cầu năng lượng và protein khẩu phần theo
K/DOQI 2000.......................................................................................... 65
3.6. Tình trạng suy dinh dưỡng protein năng lượng theo ISRNM 2008......... 70

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính được đặc trưng bởi sự tiến triển từ từ, dần mất chức
năng thận dẫn tới bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị thay
thế thận. Biểu hiện lâm sàng là kết quả của mất chức năng thận dẫn tới tích tụ
các sản phẩm chuyển hóa các chất trong cơ thể, suy giảm các chức năng nội
tiết của thận, thay đổi chuyển hóa các chất [1].
Bệnh thận mạn tính có tỷ lệ mắc ngày càng cao, năm 2015 ước tính có
khoảng 2.450.740 người bệnh được điều trị, cao nhất là Mỹ với 687.093
chiếm khoảng 0,21% dân số, tiếp theo là Nhật Bản và Brazil với 321.000 và
170.000 người; thấp nhất là các nước Nam Phi với chỉ khoảng 10.000 người
bệnh được điều trị. Tỷ lệ mắc hàng năm và tần suất mắc bệnh thận mạn tính
có sử dụng các biện pháp thay thế thận ngày càng cao, phản ánh những tiến
bộ trong điều trị bệnh thận mạn tính [2].
Suy dinh dưỡng gặp phổ biến có tỉ lệ từ 20 đến 70% ở đối tượng bệnh
nhân bệnh thận mạn tính chưa và có sử dụng các biện pháp thay thế thận
[3],[4],[5]. Bệnh thận mạn tính và suy dinh dưỡng tác động qua lại với nhau
làm tăng tỷ lệ bệnh tật, giảm chất lượng cuộc sống [6], kéo dài thời gian nằm
viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này [7],[8].
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có sự
góp mặt của nhiều yếu tố hơn là một yếu tố đơn lẻ nào bao gồm các yếu tố về
khẩu phần ăn không đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng, tình trạng
viêm [9], tình trạng nhiễm acid chuyển hóa [10], các yếu tố liên quan tới quá
trình lọc.
Chẩn đoán suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính cho tới
hiện nay chưa có một “tiêu chuẩn vàng” nào mà người ta sử dụng một danh
sách các chỉ tiêu để đánh giá bao gồm: đánh giá về khẩu phần ăn, các chỉ số

16. 2
nhân trắc, các chỉ tiêu xét nghiệm, bảng câu hỏi đánh giá dinh dưỡng toàn
diện chủ quan…[11],[12],[13]. Chẩn đoán tình trạng suy dinh dưỡng làm cơ
sở để lựa chọn các biện pháp điều trị dinh dưỡng bổ sung cho bệnh nhân với
mục đích đảm bảo tình trạng dinh dưỡng tối ưu [8], tăng chất lượng cuộc
sống, giảm tỷ lệ bệnh và kéo dài thời gian sống [14].
Đa số đối tượng bệnh nhân này chưa đáp ứng được nhu cầu năng lượng
và protein khẩu phần ăn theo khuyến nghị. Điều này có thể do tình trạng chán
ăn [15], trầm cảm [16], các yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội thấp [17], tình
trạng bệnh cấp tính và mạn tính kèm theo [18]. Do vậy, việc điều trị để nâng
cao năng lượng và protein khẩu phần là cần thiết để bệnh nhân có tình trạng
dinh dưỡng tối ưu.
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về khía cạnh dinh dưỡng ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính chưa lọc máu [3], đã lọc máu [19],[20]. Tuy nhiên,
tất cả chỉ ở mức đánh giá tình trạng dinh dưỡng mà chưa có công trình nghiên
cứu đầy đủ nào về vấn đề bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh thận mạn
tính có thận nhân tạo. Để góp phần làm sáng tỏ hơn vấn đề này, chúng tôi tiến
hành đề tài:
“Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, kết quả can thiệp có bổ sung
khẩu phần ăn ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
theo các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng, năng lượng và protein khẩu phần ăn,
điểm suy dinh dưỡng lọc máu, nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số của tình trạng dinh dưỡng
với một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm và bước đầu đánh giá kết quả
của bổ sung khẩu phần ăn lên tình trạng dinh dưỡng sau 12 tuần ở bệnh nhân
thận nhân tạo chu kỳ.

17. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Bệnh thận mạn tính và phân chia giai đoạn
Theo Hội thận học Mỹ - NKF/DOQI 2002 (National Kidney
Foundation/Disease Outcomes Quality Initiative), bệnh thận mạn tính
(BTMT) được định nghĩa khi có tổn thương thận hoặc mức lọc cầu thận
(MLCT) dưới 60 ml/phút/1,73 m2
ít nhất 3 tháng. Tổn thương thận được định
nghĩa như là những bất thường giải phẫu bệnh hoặc các dấu hiệu của tổn
thương, bao gồm những bất thường trong xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc các
nghiên cứu hình ảnh. Phân loại giai đoạn dựa trên MLCT (Bảng 1.1).
Năm 2012, Hội thận học quốc tế - KDIGO (Kidney Disease Improving
Global Outcomes) đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như sau:
BTMT là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3
tháng và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân và BTMT được phân loại dựa trên
nguyên nhân, MLCT, và albumin niệu (Bảng 1.2).
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo NKF 2002
Giai
đoạn
MLCT
(ml/phút)
Mô tả
1 ≥ 90 Tổn thương thận với MLCT bình thường hoặc tăng
2 60 - 89 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ
3 30 - 59 MLCT giảm trung bình
4 15 - 29 MLCT giảm nặng
5 < 15 (hoặc TNT) BTMT
*Nguồn: Theo National Kidney foundation (2002) [21]

18. 4
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO 2012
Giai đoạn MLCT (ml/phút) Mô tả
1 ≥ 90 MLCT bình thường hoặc cao
2 60 - 89 MLCT giảm nhẹ
3a 45 - 59 MLCT giảm nhẹ tới trung bình
3b 30 - 44 MLCT giảm trung bình tới nặng
4 15 - 29 MLCT giảm nặng
5 < 15 BTMT giai đoạn cuối
* Nguồn: Theo Kidney Disease Improving Global Outcomes CKD Work Group (2013) [22]
Như vậy, BTMT giai đoạn 5 được xác định khi MLCT < 15
ml/phút/1,73 m2
có hoặc không có biện pháp thay thế thận.
Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn BTMT đòi hỏi phải
được điều trị thay thế thận bằng lọc máu (lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo
chu kỳ-TNT) hoặc ghép thận để duy trì sự sống.
Do đó, BTMT giai đoạn 5 và bệnh thận giai đoạn cuối không đồng
nhất, bởi vì không phải tất cả bệnh nhân BTMT giai đoạn 5 đều nhận điều trị
thay thế thận, một số bệnh nhân giai đoạn 4 không có triệu chứng (MLCT 15
đến 29 ml/phút/1,73 m2
) có thể nhận điều trị thay thế thận.
1.1.2. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính
Nguyên nhân dẫn tới BTMT rất đa dạng, tùy theo từng khu vực, châu
lục, điều kiện kinh tế, sự phát triển y học từng nước mà nguyên nhân nào
chiếm ưu thế bao gồm các nguyên nhân phổ biến: viêm cầu thận mạn tính, đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý thận đa nang, viêm thận bể thận mạn tính,
bệnh thận ghép, bệnh lý miễn dịch và các nguyên nhân khác [1],[2].
Theo NKF/KDOQI 2002 [21], BTMT được chia thành:
- Bệnh thận do đái tháo đường

19. 5
- Bệnh thận không do đái tháo đường: bao gồm bệnh cầu thận (nguyên
phát), do thuốc, ung thư, bệnh miễn dịch; bệnh mạch máu; bệnh ống kẽ thận;
bệnh nang thận.
- Bệnh thận ghép: thải ghép mạn tính, ngộ độc thuốc, bệnh thận tái phát
trên thận ghép.
Theo báo cáo thường niên 2015 của hệ thống dữ liệu thận Mỹ (The
United States Renal Data System - USRDS) [2] gần 77% số nước trong bản
báo cáo cung cấp thông tin về tỷ lệ BTMT được điều trị với đái tháo đường là
nguyên nhân chủ yếu, một nguyên nhân quan trọng tới gánh nặng toàn cầu
của BTMT giai đoạn cuối.
Ở Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một nghiên cứu
đầy đủ trên cả nước về phân bố các nguyên nhân gây BTMT. Tuy nhiên,
trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh và cộng sự tại Bệnh viện Quân y 103 từ
2007 đến 2010 thấy rằng viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn tính là
hai nguyên nhân thường gặp nhất [23].
1.1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
- Điều trị nội khoa
+ Điều chỉnh khẩu phần ăn (KPA)
+ Tăng huyết áp: điều trị tăng huyết áp bằng các nhóm thuốc ức chế
men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu, ức chế β,
ức chế canxi và các loại khác.
+ Thiếu máu: bù sắt, thuốc kích thích tạo hồng cầu
+ Điều chỉnh cân bằng kiềm toan, điện giải
+ Chuyển hóa khoáng chất xương: bổ sung canxi, vitamin D [1].
- Điều trị thay thế thận suy
Hiện nay, có ba phương pháp để điều trị thay thế thận: TNT, lọc màng
bụng và ghép thận. Trong đó, TNT là phương pháp điều trị thay thế thận phổ

20. 6
biến nhất ở tất cả các nước [2]. Đây là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể,
bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các
sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, sau đó máu được dẫn trở lại cơ
thể. Quá trình lọc máu dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần và
siêu lọc, cùng với cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong
quá trình lọc [1].
+ Hoạt động của TNT: Để tiến hành lọc máu bằng TNT, người ta phải
thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể
đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ
bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch). Quá trình này cần heparin để chống
đông (Hình 1.1).
+ Bộ lọc nhân tạo: bao gồm một màng bán thấm (màng lọc), được làm
bằng các chất liệu khác nhau (cellulose, cellulose tổng hợp, chất liệu tổng hợp
như polysulfone), diện tích khác nhau (0,4 đến 1,6 m2
trung bình 1,2 ± 0,3
m2
); Có nhiều kiểu bộ lọc khác nhau (tấm, cuộn, sợi rỗng), hiện nay chủ yếu
dùng sợi rỗng. Tốc độ dòng máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể trung
bình 250 ml/phút, tốc độ dòng dịch lọc trung bình 500 - 800 ml/phút, điều
chỉnh bằng bơm máu và bơm dịch.
Hình 1.1. Điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo
* Nguồn: Theo Liu K.D. và cs (2012) [24]

21. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 52225
DOWNLOAD: + Link tải: tailieumau.vn
Hoặc : + ZALO: 0932091562