1. Le TiroiditiLe Tiroiditi
nella giovane adolescentenella giovane adolescente
Patrizia Vianelli e Cristina AngelettiPatrizia Vianelli e Cristina Angeletti

2. Tiroiditi più frequenti
nell’adolescente
• Tiroidite Autoimmune GiovanileTiroidite Autoimmune Giovanile
• Tiroidite Acuta SuppurativaTiroidite Acuta Suppurativa
• Tiroidite SubacutaTiroidite Subacuta

3. Tiroidite Autoimmune
Definizione
La “Tiroidite Autoimmune” è caratterizzata daLa “Tiroidite Autoimmune” è caratterizzata da
ingrossamento della ghiandola tiroidea edingrossamento della ghiandola tiroidea ed
infiltrazione da parte dei linfociti, seguita dainfiltrazione da parte dei linfociti, seguita da
atrofia dei follicoli e fibrosi diffusaatrofia dei follicoli e fibrosi diffusa

4. Tiroidite Autoimmune
(TA)
La Tiroidite di Hashimoto costituisce insiemeLa Tiroidite di Hashimoto costituisce insieme
al morbo di Graves-Basedow un’unica entitàal morbo di Graves-Basedow un’unica entità
anche se le due forme clinicamente sianche se le due forme clinicamente si
estrinsecano in maniera spesso diversa oestrinsecano in maniera spesso diversa o
addirittura opposta nota comeaddirittura opposta nota come ““PatologiaPatologia
Autoimmune TiroideaAutoimmune Tiroidea”” (ATD)(ATD)

5. Fattori ambientali
Iodio
Selenio
Farmaci
Infezioni
Inquinamento ambientale
Stress
Fattori endogeni
Pubertà
Accrescimento rapido
Gravidanza
Menopausa
Vulnerabilità emozionale
Sesso femminile
Età
Predisposizione genetica
HLA-DR
CTLA-4
CD40 PTPN22
Gene del recettore del TSH
Tireoglobulina
Tiroidite Autoimmune
Patogenesi

6. Tiroidite Autoimmune
Classificazione
• Tiroidite Autoimmune tipo 1Tiroidite Autoimmune tipo 1 (Malattia di(Malattia di
Hashimoto tipo 1)Hashimoto tipo 1)
• Tiroidite Autoimmune tipo 2Tiroidite Autoimmune tipo 2 (Malattia di(Malattia di
Hashimoto tipo 2)Hashimoto tipo 2)
• Tiroidite Autoimmune tipo 3Tiroidite Autoimmune tipo 3 (Malattia di Graves)(Malattia di Graves)
(da Davis and Amino, Thyroid 3:331-3, 1993(da Davis and Amino, Thyroid 3:331-3, 1993))

7. Tiroidite Autoimmune tipo 1
• 1A1A con gozzocon gozzo
• 1B1B senza gozzosenza gozzo
• Status:Status: eutiroidismo con valori normali di TSHeutiroidismo con valori normali di TSH
(Tirreoglobulina)(Tirreoglobulina)
anticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) edanticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) ed
anti-perossidasi (anti-TPO) normalmente presentianti-perossidasi (anti-TPO) normalmente presenti

8. Tiroidite Autoimmune tipo 2
• 2A2A con gozzo (Tiroidite di Hashimoto, classica)con gozzo (Tiroidite di Hashimoto, classica)
• 2B2B senza gozzo (Mixedema primitivo, Tiroiditesenza gozzo (Mixedema primitivo, Tiroidite
atrofica)atrofica)
• Status:Status: Ipotiroidismo persistente con valoriIpotiroidismo persistente con valori
aumentati di TSHaumentati di TSH e sintomi di Ipotiroidismo tipici,e sintomi di Ipotiroidismo tipici,
anticorpi anti-TG e anti-TPO normalmente presentianticorpi anti-TG e anti-TPO normalmente presenti
• 2C2C aggravamento transitorio della Tiroiditeaggravamento transitorio della Tiroidite
• Status:Status: Tireotossicosi transitoria o IpotiroidismoTireotossicosi transitoria o Ipotiroidismo
transitoriotransitorio

9. Tiroidite Autoimmune tipo 3
• 3A3A Malattia di Graves in ipertiroidismoMalattia di Graves in ipertiroidismo
• 3B3B Malattia di Graves in eutiroidismoMalattia di Graves in eutiroidismo
• Status:Status: ipertiroidismo o eutiroidismo con TSH sopressoipertiroidismo o eutiroidismo con TSH sopresso
e sintomi clinici conclamati di ipertiroidismo, anticorpie sintomi clinici conclamati di ipertiroidismo, anticorpi
anti-recettore per il TSH diagnostici e anti-Tg e anti-anti-recettore per il TSH diagnostici e anti-Tg e anti-
TPO normalmente presentiTPO normalmente presenti
• 3C3C Malattia di Graves in ipotiroidismoMalattia di Graves in ipotiroidismo
• Status:Status: oftalmopatia con ipotiroidismo, anticorpi anti-oftalmopatia con ipotiroidismo, anticorpi anti-
recettore TSH, anti-Tg e anti-TPO presentirecettore TSH, anti-Tg e anti-TPO presenti

10. Tiroidite Autoimmune
• Prevalenza da 0,3% a 1,2% della popolazionePrevalenza da 0,3% a 1,2% della popolazione
pediatrica e adolescenzialepediatrica e adolescenziale
• Picco di incidenzaPicco di incidenza in età adolescenzialein età adolescenziale (11 e 13(11 e 13
anni).anni).
• Netta prevalenza nel sesso femminile (Netta prevalenza nel sesso femminile (sex ratiosex ratio: F/M:: F/M:
da 4/1 a 9/1).da 4/1 a 9/1).
• Familiarità (fino a 50% familiari e 33% fratelli)Familiarità (fino a 50% familiari e 33% fratelli)
• Frequente associazione con Patologie AutoimmuniFrequente associazione con Patologie Autoimmuni
• Frequente associazione con CromosomopatieFrequente associazione con Cromosomopatie
Dati epidemiologici

11. Giovani adolescenti a
“rischio” per Tiroidite Autoimmune
Con altre malattie autoimmuniCon altre malattie autoimmuni::
• Diabete Mellito tipo 1Diabete Mellito tipo 1
• Malattia celiacaMalattia celiaca
• PoliendocrinopatiePoliendocrinopatie
Con predisposizione genetica:Con predisposizione genetica:
•Sindrome di TurnerSindrome di Turner
•Sindrome di DownSindrome di Down
•Sindrome di WilliamsSindrome di Williams

12. * Ingrandimento della tiroide con lobi di
volume superiore a quello delle falangi
distali del soggetto esaminato
GOZZO*GOZZO*
•• Simmetrico (talora prev.lobo dx)Simmetrico (talora prev.lobo dx)
•• Consistenza duraConsistenza dura
•• Granulosità alla palpazione o nodulGranulosità alla palpazione o nodulii
SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI
•• IpotiroidismoIpotiroidismo
•• IpertiroidismoIpertiroidismo
•• EutiroidismoEutiroidismo
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

13. Tiroidite Autoimmune
Diagnosi
Criteri clinici attualiCriteri clinici attuali
• ±± gozzogozzo
• ±± segni/sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismosegni/sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismo
(nel 50% subclinico)(nel 50% subclinico)
• più raramente altre patologie autoimmunipiù raramente altre patologie autoimmuni
(alopecia, vitiligine, glomerulonefrite da(alopecia, vitiligine, glomerulonefrite da
immunocomplessi, piastrinopenia,immunocomplessi, piastrinopenia,
poliendocrinopatia, …)poliendocrinopatia, …)

14. Principali segni e sintomi di Ipotiroidismo
nella giovane adolescente
•Bassa statura
•Ridotta velocità di crescita
•Ritardo puberale
•Amenorrea
•Irregolarità mestruali
•Cute secca
•Facies inespressiva
•Unghie fragili, cadutaUnghie fragili, caduta
capellicapelli
•LetargiaLetargia
•SonnolenzaSonnolenza
•StipsiStipsi
•Modifica del rendimentoModifica del rendimento
scolasticoscolastico
•Aumento di pesoAumento di peso
•BradicardiaBradicardia

15. Tiroidite Autoimmune GiovanileTiroidite Autoimmune Giovanile
Indagini di laboratorioIndagini di laboratorio
TSH, fT3, fT4TSH, fT3, fT4
• Ipertiroidismo transitorioIpertiroidismo transitorio <10%<10%
TSH normale, fT3 e fT4 aumentatiTSH normale, fT3 e fT4 aumentati
• EutiroidismoEutiroidismo 52%52%
TSH, fT3 e fT4 normaliTSH, fT3 e fT4 normali
• IpotiroidismoIpotiroidismo 27%27%
TSH aumentato, fT3 e fT4 diminuitiTSH aumentato, fT3 e fT4 diminuiti
• Ipotiroidismo subclinicoIpotiroidismo subclinico 21%21%
TSH aumentato, fT3 e fT4 normaliTSH aumentato, fT3 e fT4 normali

16. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
DiagnosiDiagnosi
Criteri laboratoristiciCriteri laboratoristici
• fT3, fT4:fT3, fT4: elevati, normali o diminuitielevati, normali o diminuiti
• TSH:TSH: diminuito, normale o elevatodiminuito, normale o elevato
• Ac anti-Tg:Ac anti-Tg: presenti nell’ 80-100%presenti nell’ 80-100%
• Ac anti-TPO:Ac anti-TPO: presenti nel 90-100%presenti nel 90-100%
• Ac anti-recettore TSH: solo se ipertiroidismoAc anti-recettore TSH: solo se ipertiroidismo

17. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
Ecografia TiroideaEcografia Tiroidea
•Positiva in oltre 90%Positiva in oltre 90%
•Consente di misurare il volume della tiroide (gozzo:Consente di misurare il volume della tiroide (gozzo:
volume tiroideo >2DS rispetto ai valori di riferimento)volume tiroideo >2DS rispetto ai valori di riferimento)
•E’ caratteristica se dimostra aree di ipoecogenicità eE’ caratteristica se dimostra aree di ipoecogenicità e
nodularinodulari
•Fornisce criteri predittivi sull’Fornisce criteri predittivi sull’outcomoutcomee

18. Tiroidite Autoimmune (TA)Tiroidite Autoimmune (TA)
Grading ecografico della TAGrading ecografico della TA (Sostre, 1991(Sostre, 1991))
G1 (danno minimo)G1 (danno minimo) ghiandola diffusamente ingrandita,ghiandola diffusamente ingrandita,
normoecogenanormoecogena
G2 (danno lieve)G2 (danno lieve) focolai multipli di ipoecogenicità infocolai multipli di ipoecogenicità in
ghiandola normaleghiandola normale
G3 (danno moderato)G3 (danno moderato) ghiandola ingrandita, moderata-ghiandola ingrandita, moderata-
mente diffusamente ipoecogenamente diffusamente ipoecogena
G4 (danno grave)G4 (danno grave) ghiandola ingrandita, nettamente eghiandola ingrandita, nettamente e
diffusamente ipoecogenadiffusamente ipoecogena

19. Tiroidite Autoimmune
Altri esami strumentaliAltri esami strumentali
• Scintigrafia:Scintigrafia: non più attuale; positiva nel 50-60%non più attuale; positiva nel 50-60%
• Test al perclorato:Test al perclorato: non più attuale; positivo solo nel 50-non più attuale; positivo solo nel 50-
60%60%
• Ago-aspirato:Ago-aspirato: indicato nei casi di inquadramentoindicato nei casi di inquadramento
diagnostico incerto, fortemente consigliato se presentidiagnostico incerto, fortemente consigliato se presenti
noduli di diametro > 1 cm o linfonodi regionali sospettinoduli di diametro > 1 cm o linfonodi regionali sospetti
per escludere le forme di carcinoma tiroideoper escludere le forme di carcinoma tiroideo

20. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
• Morbo di Graves-BasedowMorbo di Graves-Basedow:: se TA è in fase ipertiroidease TA è in fase ipertiroidea
• Carcinoma tiroideoCarcinoma tiroideo:: se TA con presenza di noduli e/ose TA con presenza di noduli e/o
linfonodilinfonodi
• Carenza iodicaCarenza iodica:: in caso di eco normale, anticorpi border-in caso di eco normale, anticorpi border-
line, piccolo struma; necessario determinazione della iodurialine, piccolo struma; necessario determinazione della ioduria
• Tiroidite subacutaTiroidite subacuta:: negatività autoimmunità, nonnegatività autoimmunità, non
cronicitàcronicità

21. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
TerapiaTerapia
Chi trattare?Chi trattare?
• Pazienti con TA e ipotiroidismo clinico (TSHPazienti con TA e ipotiroidismo clinico (TSH ↑↑, fT3-fT4, fT3-fT4 ↓↓))
• Pazienti con TA e ipotiroidismo subclinico (TSHPazienti con TA e ipotiroidismo subclinico (TSH↑↑, fT3-, fT3-
fT4 normale) se presente sintomatologia specificafT4 normale) se presente sintomatologia specifica

22. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
TerapiaTerapia
Quale terapia?Quale terapia?
Levotiroxina 4 (Levotiroxina 4 (LT4)LT4) a dosi sostitutive (dose minimaa dosi sostitutive (dose minima
sufficiente a riportare il TSH nei limiti della norma)sufficiente a riportare il TSH nei limiti della norma)
Per quanto tempo?Per quanto tempo?
Per il tempo minimo necessario a raggiungerePer il tempo minimo necessario a raggiungere
l’l’eutiroidismo (di solito mai inferiore ai 2 annieutiroidismo (di solito mai inferiore ai 2 anni))

23. Tiroidite Autoimmune
Altre Terapie
•La terapia immunosoppressivaLa terapia immunosoppressiva (cortisonici o immuno-(cortisonici o immuno-
spressori) non ha trovato applicazione per gli elevatispressori) non ha trovato applicazione per gli elevati
effetti collateralieffetti collaterali
•L’associazione Levotiroxina 4 eL’associazione Levotiroxina 4 e Triiodiotirosina 3Triiodiotirosina 3 nonnon
pare giustificata in età giovanilepare giustificata in età giovanile
•La terapia con Gammaglobuline in vena ad alte doseLa terapia con Gammaglobuline in vena ad alte dose
endovenaendovena non ha trovato applicazionenon ha trovato applicazione
•La terapia genicaLa terapia genica indurrebbe la distruzione dei linfocitiindurrebbe la distruzione dei linfociti
intratiroideiintratiroidei

24. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
Follow-upFollow-up
TATA in terapia oin terapia o in eutiroidismo:in eutiroidismo:
• Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesiValutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi
• Ecografia tiroidea ogni 12 mesiEcografia tiroidea ogni 12 mesi
• Ecografia tiroidea ogni 3 mesiEcografia tiroidea ogni 3 mesi
TA dopo la sospensione della terapia:TA dopo la sospensione della terapia:
• Controllo funzionalità tiroidea dopo 1 meseControllo funzionalità tiroidea dopo 1 mese
• Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesiValutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi
• Ecografia tiroidea ogni 12 mesiEcografia tiroidea ogni 12 mesi

25. Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune
EvoluzioneEvoluzione
•La TA esordita in età pediatrica precoceLa TA esordita in età pediatrica precoce tende spesso atende spesso a
cronicizzare e persistere durante tutta l’adolescenza finocronicizzare e persistere durante tutta l’adolescenza fino
all’età adulta, con scarsa possibilità di risoluzione delall’età adulta, con scarsa possibilità di risoluzione del
processo flogisticoprocesso flogistico, a differenza di quanto riscontrato, a differenza di quanto riscontrato
nelle forme ad esordio tardivo.nelle forme ad esordio tardivo.
•Nel 60% si è riscontratoNel 60% si è riscontrato ipotiroidismoipotiroidismo subclinico osubclinico o
conclamato persistente fino all’età adultaconclamato persistente fino all’età adulta
•Riscontro di mancata risoluzione del processo morbosoRiscontro di mancata risoluzione del processo morboso
anche nelle giovani adolescenti che rimangonoanche nelle giovani adolescenti che rimangono
clinicamente eutiroideeclinicamente eutiroidee