Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HUỲNH GIỚI
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
* * * * * * * * *
HUỲNH GIỚI
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY
Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật
Mã số: 62.72.07.30
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Tấn Cƣờng
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2013

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu
công bố trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công
trình nghiên cứu nào khác.
Huỳnh Giới

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................4
1.1. Đại cương về nang ống mật chủ..........................................................................4
1.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em...................................17
1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ...............................................................20
1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng
hưởng từ mật – tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi..........................27
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................................38
2.3. Y đức.................................................................................................................54
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................56
3.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................56
3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy ........58
3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo ..........69
3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan qua nội soi ổ bụng ...................................................72
3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu ..........................................................................81
3.6. Kết quả sau xuất viện........................................................................................87
Chƣơng 4: BÀN LUẬN..........................................................................................91

4.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................91
4.2. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán thể loại
nang ống mật chủ....................................................................................94
4.3. Ưu thế của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán hẹp ống gan
và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo ....................................101
4.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan, các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan qua nội soi ổ bụng .................................................105
4.5. Diễn tiến trong mổ và kết quả sau mổ ...........................................................113
4.6. Kết quả sau xuất viện của phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ...............125
4.7. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ...............................................128
4.8. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu........................................129
KẾT LUẬN...........................................................................................................130
KIẾN NGHỊ..........................................................................................................132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- CHTMT : Cộng hưởng từ mật – tụy
- HASTE : Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo
- KCMT : Kênh chung mật – tụy
- KTC : Khoảng tin cậy
- NOMC : Nang ống mật chủ
- RR : Risk ratio
- SSFSE : Single-shot fast spin-echo

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH
Tiếng Việt Tiếng Anh
Biến thể giải phẫu Anatomical variant
Hẹp kiểu màng ngăn Membranous stenosis
Hẹp kiểu tương đối Relative stenosis
Hợp lưu ống gan thấp Low confluence of hepatic ducts
Kênh chung mật – tụy Common pancreaticobiliary channel
Nang ống mật chủ dạng thô sơ Forme fruste choledochal cyst
Nguy cơ tương đối Risk ratio
Nút đạm Protein plug
Ống gan lạc chỗ Aberrant hepatic duct
Ống gan phụ Accessory hepatic duct
Thuật toán tối ưu hóa tín hiệu Maximum Intensity Projection

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. So sánh đặc điểm chung của bệnh nhi nhóm I và nhóm II......................56
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi nhóm I và nhóm II .................57
Bảng 3.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ................................................................57
Bảng 3.4. So sánh tỷ lệ chẩn đoán xác định của cộng hưởng từ mật – tụy và siêu âm 58
Bảng 3.5. So sánh đường kính nang trên cộng hưởng từ của nhóm I và nhóm II ...58
Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ các dạng nang của các nhóm bệnh nhi...............................59
Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ giãn đường mật trong gan của nhóm I và nhóm II.............60
Bảng 3.8. Phân bố vị trí giãn đường mật trong gan ở các nhóm bệnh nhi...............61
Bảng 3.9. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan với dạng nang.......................62
Bảng 3.10. Liên quan giữa giãn đường mật trong gan trên cộng hưởng
từ mật – tụy và hẹp đường mật trong mổ ...............................................62
Bảng 3.11. Phân bố thể loại nang của 85 trường hợp theo Todani..........................63
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thể loại nang với hẹp ống gan ................................64
Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ các thể loại nang của nhóm I và nhóm II.........................65
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính
trên cộng hưởng từ mật – tụy của nhóm I và nhóm II............................65
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính
trên cộng hưởng từ mật – tụy..................................................................66
Bảng 3.16. Liên quan giữa kênh chung mật – tụy dài trên cộng hưởng từ mật – tụy
và tăng amylase dịch mật........................................................................66
Bảng 3.17. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán sỏi ....................68
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ sỏi mật và sỏi trong kênh chung của nhóm I và nhóm II.68
Bảng 3.19. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi ................................................68
Bảng 3.20. Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy
ở 85 bệnh nhi ..........................................................................................69

Bảng 3.21. Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng
từ mật – tụy ............................................................................................71
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm I và nhóm II ................73
Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II ...................................73
Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II...................74
Bảng 3.25. Phân bố các kiểu tạo hình ống gan của nhóm II....................................77
Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm................................79
Bảng 3.27. So sánh thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II ......................80
Bảng 3.28. So sánh thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột .............................81
Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ của nhóm I và nhóm II.........................81
Bảng 3.30. So sánh tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm I và nhóm II ..................82
Bảng 3.31. So sánh thời gian mổ của nhóm I và nhóm II........................................83
Bảng 3.32. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột của nhóm I và nhóm II.......83
Bảng 3.33. So sánh thời gian nuôi ăn qua đường tĩnh mạch của nhóm I
và nhóm II...............................................................................................83
Bảng 3.34. So sánh tỷ lệ các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II ....................84
Bảng 3.35. So sánh tỷ lệ biến chứng rò mật và tụ dịch của nhóm I và nhóm II ......85
Bảng 3.36. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
của nhóm I và nhóm II............................................................................85
Bảng 3.37. Nguy cơ tương đối của tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
của nhóm II so với nhóm I......................................................................85
Bảng 3.38. So sánh thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II..................86
Bảng 3.39. So sánh thời gian theo dõi sau mổ của nhóm I và nhóm II ...................87
Bảng 3.40. So sánh tỷ lệ các biến chứng muộn sau mổ giữa nhóm I với nhóm II ..87
Bảng 3.41. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, biến chứng sớm và muộn của nhóm I
và nhóm II...............................................................................................88
Bảng 3.42. Tổng hợp kết quả phẫu thuật của nhóm I và nhóm II............................89
Bảng 3.43. So sánh kết quả sau xuất viện của nhóm I và nhóm II ..........................90

Bảng 4.44. Phân bố tỷ lệ % các thể loại nang theo các nghiên cứu.........................97
Bảng 4.45. Tỷ lệ xác định được kênh chung mật - tụy trên cộng hưởng
từ mật – tụy theo các tác giả ...................................................................99
Bảng 4.46. Tỷ lệ hẹp ống gan trong nang ống mật chủ theo các tác giả ...............102
Bảng 4.47. Tỷ lệ chuyển mổ mở theo các tác giả ..................................................116
Bảng 4.48. Thời gian mổ cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng
qua nội soi của các tác giả ....................................................................117
Bảng 4.49. Tỷ lệ rò mật sau mổ nội soi cắt nang ống mật chủ
theo các nghiên cứu ..............................................................................119
Bảng 4.50. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cắt nang
qua nội soi của các tác giả ....................................................................123
Bảng 4.51. So sánh kết quả cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng
Roux – en – Y qua nội soi của các tác giả............................................127

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ các dạng nang của 85 bệnh nhi......................................59
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ kênh chung mật – tụy dài theo thể loại nang.................67
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II....................80
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian mổ của nhóm I và nhóm II .....................................82
Biểu đồ 3.5. Phân bố các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II..........................84
Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II...............86
Biểu đồ 3.7. Phân bố kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi........................89

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân loại nang ống mật chủ của Alonso – Lej F .......................................4
Hình 1.2. Phân loại nang ống mật chủ của Todani T năm 2003................................6
Hình 1.3. Phân loại nang ống mật chủ theo Bệnh viện Đại học Hoàng gia Anh ......7
Hình 1.4. Túi sa ống mật chủ ở bệnh nhi 45 ngày tuổi..............................................7
Hình 1.5. Dị dạng kênh chung mật – tụy gây ra nang ống mật chủ loại I và IV .......8
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể thành nang ống mật chủ .................................................12
Hình 1.7. Các kiểu hẹp ống gan ...............................................................................15
Hình 1.8. Siêu âm cắt ngang ống mật chủ cho thấy ống mật chủ giãn và có
nút đạm trong nang .................................................................................17
Hình 1.9 Nang ống mật chủ thể IVA có hẹp hợp lưu các ống gan trên
cộng hưởng từ mật – tụy.........................................................................20
Hình 1.10. Nội soi đoạn cuối ống mật chủ, làm sạch nút đạm và sỏi
trong kênh chung mật – tụy....................................................................33
Hình 2.11. Các dạng nang ống mật chủ ...................................................................42
Hình 2.12. “Dấu hiệu khớp xương” trên hình chụp đường mật...............................43
Hình 2.13. Hẹp kiểu màng ngăn ống gan trái ..........................................................48
Hình 2.14. Sơ đồ một số biến thể giải phẫu đường mật ..........................................49
Hình 3.15. Hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy và đại thể nang dạng cầu ...............60
Hình 3.16. Hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy và đại thể nang dạng thoi ..............60
Hình 3.17. Giãn đường mật trong gan 2 bên............................................................61
Hình 3.18. Giãn đường mật trong gan bên trái ........................................................62
Hình 3.19. Nang thể Ia .............................................................................................63
Hình 3.20. Nang thể Ib.............................................................................................63
Hình 3.21. Nang thể Ic ............................................................................................64
Hình 3.22. Nang thể IVA ........................................................................................64
Hình 3.23. Nang thể IVB ........................................................................................64

Hình 3.24. Kênh chung mật – tụy ...........................................................................67
Hình 3.25. Sỏi trong nang ống mật chủ trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B).....69
Hình 3.26. Hẹp hợp lưu ống gan trên cộng hưởng từ và trong mổ .........................70
Hình 3.27. Hẹp đường mật trong gan trái ........................................................................................70
Hình 3.28. Hợp lưu ống gan thấp.............................................................................71
Hình 3.29. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung ................................................71
Hình 3.30. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật ......................................................72
Hình 3.31. Hợp lưu 3 ống gan..................................................................................72
Hình 3.32. Vị trí các trocar.......................................................................................72
Hình 3.33. Viêm dính nặng quanh nang .................................................................73
Hình 3.34. Cắt đầu dưới nang (A) và cắt ống gan chung dưới hợp lưu (B) ............74
Hình 3.35. Xẻ dọc ống gan có khẩu kính hẹp .........................................................75
Hình 3.36. Cắt màng ngăn tại hợp lưu ....................................................................75
Hình 3.37. Khâu chập 2 ống gan..............................................................................75
Hình 3.38. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật và cách xử trí ...............................76
Hình 3.39. Khâu lộn niêm mạc khi ống gan chung có khẩu kính quá hẹp .............77
Hình 3.40. Động mạch gan phải trước nang ............................................................77
Hình 3.41. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể .................................78
Hình 3.42. Miệng nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng...............................................79
Hình 3.43. Miệng nối cửa gan – hỗng tràng ............................................................79
Hình 3.44. Hình ảnh cộng hưởng từ nang ống mật chủ trước mổ và hình ảnh
hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ cắt nang ............................................88

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ống mật chủ (NOMC) là tình trạng giãn khu trú hay lan tỏa đường mật
trong và ngoài gan. Đây là bệnh bất thường bẩm sinh giải phẫu của đường mật được
Vater A và Ezler C.S giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1723, sau đó vào năm 1852
Douglas H đã mô tả chi tiết một bệnh nhân bị giãn ống mật chủ mà theo tác giả có
lẽ do nguồn gốc bẩm sinh [29]. Mãi đến năm 1959 Alonso-Lej F, Revor W.B và
Pessagno D.J là những người đầu tiên đưa ra phân loại cho bệnh này và các phương
pháp điều trị khác nhau cho từng thể loại [20].
NOMC là bệnh hiếm gặp ở các nước phương Tây, bệnh chiếm tỷ lệ
1/100.000 đến 1/150.000 trẻ em sinh sống, nhưng gặp nhiều hơn ở Hoa Kỳ với tỷ lệ
1/13.500 và đặc biệt ở Châu Á bệnh khá phổ biến với tỷ lệ 1/1.000 người ở Nhật
Bản. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam từ 3 đến 4 lần [46]. Tại bệnh viện Nhi
Trung ương trong 4 năm 6 tháng từ 2007 – 2011 có 400 bệnh nhi NOMC đã được
phẫu thuật nội soi [81]. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh trong 2
năm 2000 và 2001 đã có 137 trường hợp được phẫu thuật [13].
Trước đây, chẩn đoán NOMC dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp đường
mật qua da hay chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi. Hiện nay, siêu âm là
phương tiện chẩn đoán ban đầu cho NOMC [89]. Tuy nhiên, siêu âm không thể
khảo sát toàn bộ đường mật trong và ngoài gan cũng như chỗ nối ống mật – tụy, do
đó phải chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trước mổ hoặc chụp đường mật
trong mổ để đánh giá chi tiết giải phẫu đường mật và ống tụy. Chụp mật – tụy
ngược dòng qua nội soi là kỹ thuật xâm hại, có thể xảy ra biến chứng, không thể
thực hiện nhiều lần và cũng chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhi bị viêm tụy
cấp [140]. Chụp đường mật trong mổ không xác lập được kế hoạch trước mổ
[22],[53]. Ngày nay, cộng hưởng từ mật – tụy (CHTMT) đang dần trở thành phương
tiện chính của chẩn đoán hình ảnh không xâm hại để tạo hình cây đường mật và ống
tụy; với phương pháp này cây đường mật và ống tụy sẽ hiển thị giống hình ảnh thu

2
được bằng các phương pháp chụp đường mật trực tiếp, do đó có thể khảo sát được
thể loại nang, chỗ nối ống mật – tụy trước mổ ở người lớn và trẻ em, giúp hoạch
định chiến lược điều trị thích hợp [2],[46]. Tuy nhiên, ở trẻ em sử dụng CHTMT để
chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật trước mổ NOMC còn
rất ít được nghiên cứu [105].
Phẫu thuật cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột là phương pháp điều trị
lý tưởng. Tuy nhiên, vị trí cắt ở ống gan chung vẫn còn đang được thảo luận
[95],[140]. Mặc dù miệng nối ống gan chung – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y dưới
rốn gan đã được áp dụng rộng rãi và là miệng nối mật – ruột quy ước sau cắt nang,
nhưng một số nghiên cứu cho thấy kiểu nối này có thể để lại nhiều biến chứng
muộn sau mổ như viêm đường mật tái phát, sỏi trong gan và ung thư đường mật nếu
bị hẹp miệng nối hoặc bị hẹp hợp lưu các ống gan [67],[130],[134]. Miệng nối ống
gan chung – hỗng tràng dưới chỗ hẹp của rốn gan trong trường hợp có hẹp các ống
gan thường không dẫn lưu dịch mật trong gan đầy đủ và không giảm áp được đường
mật trong gan, do đó có thể gây nhiễm trùng đường mật và hình thành sỏi mật sau
mổ. Vì vậy, việc tạo miệng nối mật – ruột đủ rộng phía trên chỗ hẹp ở rốn gan và
tạo hình ống mật khi có hẹp là cần thiết [67],[134]. Ngoài ra, những biến thể giải
phẫu của đường mật và động mạch gan cần phải được nhận biết để có thái độ xử trí
thích hợp nhằm tránh các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [70].
Năm 1995 Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC qua nội soi
ổ bụng ở bệnh nhi 6 tuổi [42] và sau đó nhiều tác giả khác đã báo cáo kết quả bước
đầu và trung hạn một số bệnh nhi cắt nang qua nội soi cho thấy phẫu thuật nội soi
cắt NOMC ở trẻ em là khả thi với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
từ 12,9 – 43,2% [50],[77],[87].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt NOMC ở người lớn được thực hiện đầu
tiên vào năm 2004 [5] và sau đó đã có các báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt NOMC
ở trẻ em và người lớn [2],[16],[82]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm trên 74
trường hợp đầu tiên cắt nang, nối ống gan chung – tá tràng qua nội soi ở trẻ em cho
thấy không có tử vong, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến

3
trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 9,5% [82]. Gần đây nhất, Nguyễn Thanh
Liêm báo cáo kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật cắt nang, nối ống gan với tá
tràng hoặc hỗng tràng qua nội soi ổ bụng trên 400 trường hợp cho kết quả rất khả
quan với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm là 4,5% [81]. Tuy vậy, một số
nghiên cứu khác trong nước về phẫu thuật nội soi cắt NOMC cho thấy tỷ lệ tai biến
trong mổ và biến chứng sớm sau mổ còn tương đối cao ở người lớn từ 14,2 – 28,1%
[2],[16],[18].
Hầu hết những báo cáo về phẫu thuật nội soi điều trị NOMC trên thế giới và
trong nước rất ít đề cập đến xử trí những trường hợp NOMC có hẹp ống gan ở hợp
lưu hay những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp [135].
Ngoài ra, đánh giá giải phẫu đường mật trước mổ NOMC ở trẻ em Việt Nam bằng
cộng hưởng từ chưa được nghiên cứu. Như vậy, liệu chụp CHTMT ở trẻ em có
khảo sát được thể loại nang, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật phối
hợp giúp xác lập kế hoạch trước mổ? Liệu phẫu thuật cắt nang kèm xử trí hẹp ống
gan và biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp nếu có trong
NOMC có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng không và có làm tăng tỷ lệ tai biến trong
mổ và biến chứng sớm sau mổ không ? Đó chính là những vấn đề được đặt ra trong
nghiên cứu này. Với mong muốn tìm kiếm một kỹ thuật chẩn đoán không xâm hại,
chính xác trước mổ và đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi điều trị NOMC ở
trẻ em chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu sau:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu
đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ
có đối chiếu với phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp
ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp (nếu
có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em.

4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NANG ỐNG MẬT CHỦ
1.1.1. Định nghĩa nang ống mật chủ
Từ trước đến nay có nhiều định nghĩa về NOMC. Tuy nhiên, khó có định
nghĩa nào bao quát được bản chất của bệnh. Hầu hết các nhà nghiên cứu đều thống
nhất NOMC là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật
ngoài gan và/hoặc trong gan [129],[139].
Như vậy, ống mật chủ ở trẻ em có đường kính bao nhiêu thì gọi là giãn ?
Phần lớn các nhà nghiên cứu đều cho rằng khi ống mật chủ ở trẻ em có đường kính
từ 7 mm trở lên thì được xem là giãn ống mật chủ [13],[74].
1.1.2. Phân loại nang ống mật chủ
1.1.2.1. Phân loại của Alonso – Lej F năm 1959
Alonso – Lej F đã phân loại NOMC thành 3 hình thái giải phẫu (Hình 1.1):
- Loại I: giãn ống mật chủ bẩm sinh, đường mật trong gan bình thường.
Hình 1.1. Phân loại nang ống mật chủ của Alonso – Lej F
“Nguồn: Hunter J.G, 2007” [55].
- Loại II: túi thừa bẩm sinh xuất phát từ thành bên của ống mật chủ, các ống
mật còn lại có kích thước bình thường hoặc giãn nhẹ. Loại này hiếm gặp.

5
- Loại III: sa ống mật chủ, đoạn ống mật chủ trong thành tá tràng sa vào lòng
tá tràng, tạo thành nang có kích thước 1 - 2 cm. Loại này rất hiếm gặp ở trẻ em [20].
1.1.2.2. Phân loại của Todani T
Năm 1977, Todani T chia NOMC thành 5 loại:
- Loại I: giãn đường mật ngoài gan đơn thuần có dạng cầu hoặc dạng thoi.
Loại này có 3 thể, thể Ia là giãn ống mật chủ thành nang dạng cầu, Ib là giãn một
đoạn ống mật chủ và Ic là giãn ống mật chủ dạng thoi.
- Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan. Loại này hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít hơn
5%.
- Loại III: sa ống mật chủ, giãn ống mật chủ trong thành tá tràng. Loại này
chiếm khoảng 5%.
- Loại IV: nhiều nang đường mật, loại này chia là 2 thể:
IVA: nhiều nang đường mật trong gan và ngoài gan, chiếm tỷ lệ 30 – 40%.
IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan.
- Loại V: một hoặc nhiều nang đường mật trong gan, một số trong đó được
phân loại như bệnh Caroli [128].
Từ thực tế lâm sàng và qua các nghiên cứu của nhiều tác giả khác cho thấy
NOMC thường kèm theo bất thường kênh chung mật – tụy (KCMT) với tỷ lệ cao từ
33 – 96,2%. Do đó, Todani T đề nghị một phân loại mới năm 1997, nhấn mạnh đến
dị dạng KCMT. Tác giả bổ sung thêm trong các thể Ia, Ic và IVA thường kèm theo
dị dạng KCMT; các thể loại khác như Ib, II, III và V thường không kèm theo dị
dạng KCMT. Theo tác giả, nang thể IVA chiếm gần 50% trường hợp và giãn dạng
cầu đường mật trong gan có lẽ là bẩm sinh, ngược lại giãn lan tỏa có lẽ là thứ phát
bởi vì kích thước giảm sau phẫu thuật [127].
Năm 2003, tác giả lại bổ sung phân loại của mình năm 1997 với lưu ý có thể
gây sự nhầm lẫn trong cách phân loại, đặc biệt giữa thể Ic và thể IVA (Hình 1.2).
Trong thể Ic giãn đường mật dạng thoi thường đến rốn gan rất dễ nhầm với thể
IVA, trong trường hợp này tác giả lưu ý thể IVA có sự chít hẹp tại rốn gan, còn thể
Ic thì không có hiện tượng này. Hẹp nguyên phát đường mật ở rốn gan có thể được

6
phân loại thành hẹp đơn giản, hẹp do màng ngăn và hẹp do vách ngăn. Theo tác giả,
đây là một lưu ý quan trọng để áp dụng trong phẫu thuật nang thể IVA [129].
Hình 1.2. Phân loại nang ống mật chủ của Todani T năm 2003
“Nguồn: Todani T, 2003”[129].
1.1.2.3. Phân loại của Miyano T và Yamataka A năm 2009
Dựa trên dị dạng KCMT, các tác giả chia NOMC thành 2 nhóm lớn, mỗi
nhóm có 3 loại, các loại được sắp xếp theo thứ tự từ A đến F.
Nhóm có dị dạng KCMT chia làm 3 loại: A, giãn đường mật ngoài gan dạng
cầu; B, giãn đường mật ngoài gan dạng thoi; C, NOMC dạng thô sơ. Nhóm không
có dị dạng KCMT chia làm 3 loại: D, túi thừa ống mật chủ; E, sa ống mật chủ;
F, giãn đường mật trong gan đơn thuần (bệnh Caroli) [139].
NOMC dạng thô sơ được Lilly J.R đặt tên đầu tiên vào năm 1985 với bệnh
cảnh lâm sàng đau bụng, vàng da tái phát, sốt và viêm tụy, có KCMT dài nhưng ống
mật chủ không giãn hoặc giãn nhẹ [139].
1.1.2.4. Phân loại nang ống mật chủ theo bệnh viện Đại học Hoàng gia
Anh năm 2009
Các tác giả chia NOMC thành 5 loại (Hình 1.3). Nang loại 1 chia thành 2 thể
1c và 1f. Thể 1c là giãn ống mật chủ dạng cầu, có ranh giới rõ ràng giữa nang và phần
ống mật chủ phía dưới nang nằm trong tụy, ở những trường hợp tắc mật kéo dài
thường có hẹp ống gan chung. Thể 1f là giãn lan tỏa đường mật ngoài gan, có giới

7
hạn phía dưới chỗ giãn không rõ ràng và không bao giờ lớn bằng thể 1c. Thể 1f cũng
bao gồm cả NOMC dạng thô sơ. Nang loại I chiếm gần 85% NOMC và hơn 90%
trường hợp có KCMT dài. Nang loại 4 là giãn đường mật trong và ngoài gan, chiếm
tỷ lệ gần 10%. Nang loại 2, loại 3 và loại 5 giống phân loại của Todani T [29],[30],[89].
Hình 1.3. Phân loại nang ống mật chủ theo bệnh viện Đại học Hoà ng gia Anh
“Nguồn: Dabbas N, 2009”[29].
1.1.2.5. Phân loại sa ống mật chủ theo Kamisawa T năm 2005
Kamisawa T chia sa ống mật chủ thành 3 loại:
- Loại A: giãn dạng cầu KCMT.
- Loại B: giãn dạng cầu đoạn cuối ống mật chủ trong thành tá tràng chỗ nối
với ống tụy.
- Loại C: giãn dạng cầu đoạn cuối ống mật chủ trong thành tá tràng và đổ
riêng vào tá tràng [60].
Hình 1.4. Túi sa ống mật chủ ở bệnh nhi 45 ngày tuổi
“Nguồn: Mane S, 2012” [90].

8
Mặc dù có nhiều phân loại về NOMC, nhưng hiện nay phân loại của Todani
vẫn còn được chấp nhận rộng rãi trên thế giới và ở trẻ em đa số các trường hợp là
nang loại I và loại IV [46],[125].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh nang ống mật chủ
Có rất nhiều giả thuyết giải thích bệnh sinh, nhưng chưa có giả thuyết nào
được chứng minh đầy đủ và giải thích được tất cả các thể loại nang. Hầu hết các tác
giả đều chấp nhận rằng trào ngược dịch tụy lên đường mật qua KCMT hay hẹp đầu
tận ống mật chủ bẩm sinh gây ra NOMC [30],[56].
1.1.3.1.Giả thuyết kênh chung mật – tụy dài
Được Babbitt D.P đề xuất năm 1973 và được nhiều người chấp nhận nhất.
Hình 1.5. Dị dạng kênh chung mật – tụy gây ra nang ống mật chủ loại I và IV
“Nguồn: Tiao G.M, 2011”[125].
Bình thường, đoạn chung phần cuối ống mật chủ và ống tụy chính ngắn hơn
5 mm và được cơ vòng Oddi bao bọc. Mặc dù áp lực trong lòng ống tụy từ
30 – 35 cm H2O cao hơn áp lực trong đường mật (25 – 30 cm H2O) nhưng do có cơ
thắt nên dịch tụy không trào ngược vào đường mật. Tuy nhiên, hệ thống cơ thắt chỉ
hoàn chỉnh khi phần KCMT phát triển bình thường. Khi kênh chung dài bất thường
trên 5 mm thì cơ thắt hoạt động không hiệu quả và không ngăn cản được dịch tụy
trào ngược vào đường mật (Hình 1.5). Các men tiêu protein của tụy được dịch mật
hoạt hóa thấm qua lớp niêm mạc và lớp dưới niêm làm thoái hóa các sợi chun và
cuối cùng làm cho thành đường mật bị yếu và dễ bị giãn. Dịch tụy cũng gây nên các

9
đợt viêm đường mật tái phát, lâu dần làm cho kênh chung bị viêm dày và tắc nghẽn
do phù nề và xơ hóa. Cả hai yếu tố này gây ra giãn đường mật [21].
Nghiên cứu trên phôi người cho thấy ống mật chủ và ống tụy bụng nối nhau
ngay phía ngoài hoặc bên phải cơ thành tá tràng ở thai trước 8 tuần. Chỗ nối được
thấy trong cơ thành tá tràng vào tuần thứ 8 thai kỳ, sau đó di chuyển vào lòng tá
tràng theo tuổi. Nếu ngừng di chuyển của chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính hoặc
do mất khả năng co hồi của bóng Vater trong giai đoạn sớm phát triển phôi trước
tuần thứ 8 sẽ gây KCMT dài [99].
Cơ chế hình thành nang do KCMT dài đã được nhiều nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng ủng hộ. Nghiên cứu thực nghiêm nối trực tiếp ống mật chủ vào
ống tụy ở chó gây giãn ống mật chủ dạng thoi [30],[99]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng
khác đều cho thấy tăng amylase trong dịch mật xảy ra trong phần lớn bệnh nhi
[13],[30] và nhiều bệnh nhi NOMC có KCMT dài [13],[65]. Hiện tượng trào ngược
dịch tụy vào đường mật ở bệnh nhi NOMC cũng còn được chứng minh trên
CHTMT [142].
Thực tế lâm sàng cho thấy bệnh nhi NOMC có KCMT dài thường biểu hiện
triệu chứng lâm sàng với viêm tụy hay viêm đường mật, tăng amylase trong dịch
mật và thường có sỏi trong kênh chung, trong nang hay đường mật trong gan.
Do đó, khi phẫu thuật cần lấy sỏi và cắt đầu tận ống mật chủ sát chỗ hợp lưu với
ống tụy chính [30],[100].
Tuy nhiên, cơ chế KCMT dài không thể giải thích được mọi trường hợp
NOMC vì thiếu tính nhân quả. Nhiều trường hợp NOMC mà không có KCMT dài
và khoảng 20 – 30% trường hợp KCMT dài nhưng không có NOMC [46]. Một số
trường hợp KCMT dài cũng gặp trong teo đường mật bẩm sinh [9]. Bệnh được phát
hiện trong thời kỳ thai cũng không giải thích được bằng cơ chế KCMT dài [30].
Chính vì vậy có thể coi KCMT dài chỉ là một trong các cơ chế gây NOMC.
1.1.3.2. Giả thuyết hẹp đầu tận ống mật chủ bẩm sinh
Hẹp đầu tận ống mật chủ bẩm sinh có thể do lỗi tái tạo lòng ống mật chủ
hoặc do lỗi di cư tế bào mầm thần kinh.

10
Do lỗi tái tạo lòng ống mật chủ
Theo phôi thai học, đường mật phát triển trong bào thai từ phần cuống của
túi thừa ở mặt bụng thành tá tràng. Trong giai đoạn đầu của phôi, đường mật rỗng,
sau đó vào tuần thứ 5, do tăng sinh lớp biểu mô nên lòng đường mật bị bít tắc hoàn
toàn. Sau đó quá trình tái tạo lòng đường mật bắt đầu xuất hiện vào tuần thứ 6, từ
phần giữa lan theo hướng đầu và đuôi và hoàn tất dần cho đến tháng thứ 5 của thai
kỳ để hình thành nên đường mật hoàn chỉnh [118].
Nếu quá trình tái tạo lòng đường mật bị sai lệch thì sẽ gây ra lòng đôi, màng
ngăn hoặc vách ngăn ống mật chủ. Nếu có màng ngăn hay vách ngăn ở đoạn cuối
ống mật chủ sẽ gây hẹp lòng đoạn cuối ống mật chủ [3].
Do lỗi di cư tế bào mầm thần kinh
Thiểu hay vô hạch tế bào thần kinh ở đoạn cuối ống mật chủ hay bất thường
phân bố thần kinh – cơ ở cơ vòng Oddi có thể do lỗi di cư tế bào mào thần kinh dây
X, sẽ gây ra rối loạn chức năng cơ vòng làm tắc nghẽn đoạn cuối ống mật chủ như
trong bệnh Hirschprung [56].
Hẹp đoạn cuối ống mật chủ sẽ làm tăng áp lực trong lòng ống mật do lưu
thông mật – ruột bị cản trở, hậu quả ống mật chủ giãn dần ra và hình thành nang.
Thực nghiệm cho thấy cột đầu xa ống mật chủ ở cừu non gây giãn ống mật chủ
thành nang, giống NOMC kinh điển ở người. Tuy nhiên, khi cột đầu xa ống mật chủ
ở cừu trưởng thành chỉ gây giãn túi mật [30],[89]. Như vậy, tăng áp lực trong lòng
ống mật chủ trong thời kỳ phôi thai hay trong thời kỳ nhũ nhi, khi lớp sợi chun trên
thành ống mật chủ còn thưa thớt, chưa phát triển đầy đủ có thể gây giãn ống mật
chủ thành nang.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy tăng áp lực trong nang không liên quan
với nồng độ amylase trong dịch mật. Áp lực trong lòng nang càng tăng, tổn thương
mô bệnh học trên thành nang càng nặng [131]. Hẹp đầu tận ống mật chủ thường
thấy trong nhiều trường hợp NOMC trên lâm sàng [9],[13],[51].
Thực tế lâm sàng ở những bệnh nhi NOMC có hẹp đầu tận ống mật chủ
thường biểu hiện triệu chứng bệnh sớm ở trẻ nhỏ, có rối loạn chức năng gan và

11
thường kèm hẹp ống gan do màng ngăn hay vách ngăn [35]. Do đó, cần phẫu thuật
sớm những bệnh nhi này để phòng ngừa tổn thương gan, đồng thời trong mổ cần cắt
màng, vách ngăn hay tạo hình ống gan khi cần thiết.
1.1.4. Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ
1.1.4.1. Đại thể:
Đường mật có thể bị giãn ở bất cứ đoạn nào nhưng thường gặp nhất là ống
mật chủ. Ống mật chủ có thể giãn dạng cầu hoặc dạng thoi. Ống gan chung có thể
giãn nhiều hoặc ít nhưng túi mật, ống túi mật hầu như bình thường [9],[99], chỉ một
số ít trường hợp ống túi mật giãn thành nang [88]. Phía dưới nang, đoạn cuối ống
mật chủ thường hẹp nhỏ lại đột ngột và đổ vào KCMT. Trong các trường hợp nang
dạng cầu nhiều khi không xác nhận được phần tận cùng của ống mật chủ thông vào
tá tràng [9],[99].
KCMT thường được quan sát trong đa số các trường hợp với chiều dài thay
đổi, có thể có nút đạm và mảnh vụn trong lòng. Đôi khi có hiện tượng hẹp của ống
gan phải, ống gan trái hay tại hợp lưu các ống gan [67],[130]. Có thể kết hợp với sỏi
nhỏ, bùn mật và các mảnh vụn trong đường mật, đặc biệt là ở bệnh nhi lớn hay
người lớn [51].
Tuy nhiên, thể loại đặc biệt là NOMC dạng thô sơ, ống mật chủ chỉ giãn nhẹ
từ 7 – 10 mm, kèm KCMT dài và mô học ống mật chủ hoàn toàn giống với NOMC
thông thường [95].
1.1.4.2. Vi thể:
Xét nghiệm mô học cho thấy thành nang là các tổ chức xơ liên kết dày đặc bị
nhiễm trùng nặng, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc bị loét hoặc bị xơ hoá, cấu trúc
tuyến của thành nang nhiều trường hợp thấy gần giống với cấu trúc tuyến của
đường tiêu hóa như tế bào tiết nhầy, tế bào G chế tiết gastrin hay các tế bào chứa
somatostatin. Hiện tượng này chứng tỏ niêm mạc đường mật đã bị loạn sản do quá
trình viêm tái diễn nhiều lần [46]. Quá trình viêm mạn tính do trào ngược dịch tụy
vào đường mật, do ứ mật kéo dài và tăng nồng độ axit mật trong đường mật góp
phần gây ung thư đường mật [132].

12
Hình 1.6. Hình ảnh vi thể thành nang ống mật chủ
A. Tăng sản biểu mô khu trú (a) và viêm mạn tính nhẹ (b), B. Tăng sản biểu mô
lan tỏa (c) và xơ hóa nhẹ (d), C. Dị sản biểu mô (e) và xơ hóa trung bình (f),
D. Ngấm mật và hoại tử ống mật (g)
“Nguồn: Tourowski C, 2011” [131].
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nang ống mật chủ
Theo kinh điển, biểu hiện lâm sàng gồm ba triệu chứng là đau bụng, vàng da
và khối u dưới sườn phải, gọi là tam chứng cổ điển. Tuy nhiên, cùng với sự xuất
hiện của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, diện mạo lâm sàng đã có nhiều thay
đổi, chỉ còn khoảng 10% số bệnh nhi có tam chứng cổ điển. Đa số bệnh nhi có thể
có một hoặc nhiều triệu chứng. Vàng da thường xuất hiện từng đợt, khi được điều
trị bằng kháng sinh, vàng da có thể giảm hoặc hết. Vàng da có thể kèm theo phân
bạc màu, nếu vàng da và phân bạc màu xuất hiện ngay sau sinh và tăng dần thường
là biểu hiện của NOMC kèm theo teo đoạn cuối ống mật chủ [9]. Đau bụng thường
xuất hiện ở trẻ lớn, là do nang quá căng hoặc viêm đường mật do dịch tụy trào vào
đường mật qua kênh chung bất thường. Sốt thường kèm theo vàng da là các biểu
hiện của viêm đường mật do nhiễm khuẩn, triệu chứng này ngày càng ít gặp do
bệnh được chẩn đoán sớm. U bụng ở dưới sườn phải, u căng nhẵn và ranh giới rõ.

13
Gan to hay gặp trong các trường hợp có giãn đường mật trong gan, thường gặp ở trẻ
nhỏ dưới 3 tháng tuổi. Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện khác như tăng áp lực tĩnh
mạch cửa do xơ gan hoặc viêm phúc mạc do nang bị hoại tử [9],[13],[99],[112].
Có hai bệnh cảnh lâm sàng đó là thể trẻ nhỏ và thể trẻ lớn. Trẻ dưới một tuổi
có biểu hiện vàng da không giảm, khối u bụng sờ thấy khi khám hệ thống vì vàng
da. Có thể bệnh nhi không có triệu chứng lâm sàng mà phát hiện nhờ siêu âm trước
sinh hoặc siêu âm tình cờ vì bệnh khác. Ngược lại, trẻ trên một tuổi thường có đau
bụng, vàng da, khối u bụng và khoảng 20% bệnh nhân có tam chứng cổ điển [46].
Thông thường vàng da từng đợt có hoặc không kèm theo đau bụng, bị bỏ qua trong
nhiều năm. Ngoài ra, một số bệnh nhi còn có biểu hiện viêm đường mật hoặc viêm
tụy từng đợt [9],[13],[56].
1.1.6. Biến chứng của nang ống mật chủ
NOMC nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra nhiều biến chứng,
bệnh nhi càng lớn tuổi thì càng có nhiều biến chứng hơn.
1.1.6.1. Nhiễm trùng đường mật
Thường xảy ra ở bệnh nhi có giãn đường mật trong gan, kèm theo sỏi mật.
Biến chứng này thường gặp ở trẻ lớn. Tỷ lệ viêm đường mật ở trẻ em từ
6,2 – 8% [110]. Nhiễm trùng đường mật để lại hậu quả viêm dính quanh nang gây
khó khăn trong quá trình phẫu thuật cắt nang sau này.
1.1.6.2. Sỏi mật
Thường gặp ở trẻ lớn dưới dạng nhiều sỏi nhỏ hay sỏi bùn, có thể ở đường
mật trong gan, trong nang hay trong KCMT, nhưng ít khi có sỏi trong túi mật. Sỏi
trong gan gặp với tỷ lệ từ 4,1 – 23,5% [63],[69]. Do đó, một số tác giả đề nghị soi
đường mật trong mổ để rửa sạch sỏi trong gan, phòng biến chứng viêm đường mật
sau mổ [94].
1.1.6.3. Viêm tụy
Tỷ lệ viêm tụy vào khoảng 3,1 – 21% [110],[114]. Có thể là biểu hiện đầu
tiên của bệnh, thường để lại hậu quả viêm dính quanh nang gây khó khăn trong quá
trình phẫu thuật cắt nang qua nội soi [27].

14
1.1.6.4. Thủng, vỡ nang
Là biến chứng gặp với tỷ lệ 1 – 18% [15],[26],[112], thường xảy ra ở trẻ nhỏ
hơn 4 tuổi [123]. Vỡ nang trong phúc mạc gây ra viêm phúc mạc mật, ngược lại vỡ
nang dưới phúc mạc gây biến chứng nhẹ hơn [123].
1.1.6.5. Viêm túi mật
Thường viêm túi mật mạn tính. Tắc mật cũng có thể dẫn đễn viêm túi mật.
Tỷ lệ viêm túi mật khoảng 26% [111].
1.1.6.6. Xơ gan
Tắc mật và nhiễm trùng đường mật, đặc biệt những trường hợp có giãn
đường mật trong gan có thể dẫn đến xơ hóa gan thứ phát trong 40 – 50% trường
hợp. Tuy nhiên, tính trạng xơ gan có thể giảm sau cắt nang [112].
1.1.6.7. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Có thể do xơ gan tắc mật hay do nang lớn chèn ép tĩnh mạch cửa hoặc do
bệnh Caroli. Tỷ lệ tăng áp lực tĩnh mạch cửa khoảng 4,2% [69].
1.1.6.8. Ung thư hóa
Là biến chứng nặng nhất. Tỷ lệ ung thư khoảng 2,5 – 28% [103]. Ung thư cả
túi mật và đường mật có thể xảy ra ở bệnh nhân NOMC. Bệnh nhi nhỏ nhất được
ghi nhận là 3 tuổi [104]. Nguy cơ ác tính tăng theo tuổi, dưới 10 tuổi là 0,7%;
11 – 20 tuổi là 6,8%; trên 20 tuổi là 14,3%; và trên 50 tuổi là 50% [103]. Tiên lượng
thường rất nặng với thời gian sống trung bình sau mổ khoảng 11 tháng [1].
Điều trị dự phòng là phẫu thuật sớm cắt nang khi chưa có biến chứng.
Ở người lớn cắt túi mật dự phòng trong trường hợp có KCMT dài [103].
1.1.7. Hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đƣờng mật và động mạch gan
trong nang ống mật chủ
1.1.7.1. Hẹp ống gan trong bệnh nang ống mật chủ
Hẹp rốn gan hoặc đường mật trong gan đôi khi được tìm thấy ở chỗ hợp lưu
các ống gan và đường mật trong gan, gây ra giãn đường mật trong gan và hình
thành sỏi mật [114],[127].

15
Nang loại IVA chiếm tỉ lệ cao trong NOMC, thường phối hợp với hẹp ống
gan quanh rốn gan, gây ra giãn dạng cầu hoặc dạng thoi đường mật trong gan. Tỷ lệ
hẹp ống gan xuất hiện nhiều hơn trong những báo cáo gần đây, cho nên cần phải
khảo sát cẩn thận đường mật trước và trong mổ [62],[105],[114]. Hẹp ống gan được
phân loại thành hẹp tương đối và hẹp do màng ngăn (Hình 1.7). Hẹp kiểu màng
ngăn thường thấy ở rốn gan giống như hẹp tá tràng do màng ngăn [129]. Hẹp tương
đối khi đường kính ống mật phía dưới nhỏ hơn đường mật trong gan phía trên [67].
Hẹp kiểu màng ngăn được chia thành 4 thể: màng ngăn có một lổ thông ở
trung tâm, màng ngăn có một lổ thông ở ngoại biên, màng ngăn có nhiều lổ và hẹp
kiểu vách ngăn.
Hình 1.7. Các kiểu hẹp ống gan
A. Kiểu A hẹp tương đối không có màng ngăn; Kiểu B hẹp do màng ngăn
B. Hình ảnh lổ màng ngăn: (1) một lổ trung tâm, (2) một lổ ngoại biên,
(3) hai lổ, (4) vách ngăn
“Nguồn: Kemmotsu H, 2009” [62].
Hình ảnh chụp đường mật của hẹp do màng ngăn là ống gan có vẻ tách riêng
ra ở vị trí màng và ngăn cản dòng chảy thuốc cản quang, hình ảnh tương tự hình ảnh
khớp xương trên phim X quang và thường gọi là “dấu hiệu khớp xương”. Trong
trường hợp hẹp tương đối, dấu hiệu chụp đường mật là hẹp kèm giãn đường mật
phía trên. Ống gan phía trên bị giãn trong cả hai loại hẹp [62].

16
Phương pháp khả thi nhất để tìm hẹp do màng ngăn là nhìn trực tiếp qua đầu
cắt của ống gan chung sau khi cắt nang. Dấu hiệu khác để chẩn đoán hẹp màng
ngăn là “dấu hiệu khớp xương” trên chụp hình đường mật. Hẹp ống gan cần được
xác định lúc mổ cắt nang và phải can thiệp khi có hẹp để phòng ngừa hình thành sỏi
trong gan sau mổ và để giảm khả năng mổ lại kể cả cắt gan [62].
1.1.7.2. Biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp
trong nang ống mật chủ
Giải phẫu đường mật bình thường gặp khoảng 58 – 65,7% dân số [91],[97].
Biến thể giải phẫu phổ biến nhất là ống gan phải sau đổ vào ống gan trái trước khi
hợp lưu với ống phải trước, xảy ra với tỷ lệ 13 – 19%. Khoảng 12% ống gan phải
sau không đi phía sau ống gan phải trước mà đổ vào bên phải ống gan phải trước.
Biến thể phổ biến khác (11%) là hợp lưu 3 ống gan, trong đó ống gan phải sau, ống
gan phải trước và ống gan trái cùng đổ vào ống gan chung; ở những bệnh nhân này
không có ống gan phải thực sự [97].
Ống gan lạc chỗ là ống gan dẫn lưu mật cho một phân thùy gan nào đó.
Ngược lại, ống gan phụ là ống mật thêm vào dẫn lưu cho cùng một vùng gan. Ống
gan phải sau đổ trực tiếp vào bên phải hoặc bên trái ống gan chung tương ứng với
tần suất 5% và 1% dân số [97].
Ống gan phụ xảy ra khoảng 2% dân số, xuất phát và chạy theo đường đi của
ống gan phải và ống gan trái, ống gan phụ có thể là dấu hiệu đơn độc hoặc kết hợp
với ống gan lạc chỗ [97].
Theo Todani T, những biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan
phối hợp trong NOMC cũng không khác với các bệnh gan – mật khác [130]. Các
biến thể giải phẫu thường gặp là hợp lưu 2 ống gan thấp, ống gan phải sau đổ lạc
chỗ vào ống gan chung hoặc ống túi mật, ống gan chung rất nhỏ và động mạch gan
phải bắt chéo trước ống gan chung. Các biến thể này gặp khoảng 8% bệnh nhi
NOMC được phát hiện qua chụp đường mật hoặc quan sát trực tiếp trong lúc phẫu
thuật [40],[119],[120],[130].

17
1.2. CÁC PHƢƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
Có nhiều phương tiện dùng để chẩn đoán NOMC trẻ em. Tuy nhiên, mỗi
phương tiện có những ưu và nhược điểm nhất định.
1.2.1. Siêu âm
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu thích hợp nhất cho NOMC là siêu
âm bụng [99],[139]. Siêu âm cho thấy hình ảnh ống mật chủ giãn dạng nang và giãn
đường mật trong gan nếu có (Hình 1.8). Sự thông thương của nang với túi mật và
với đường mật trong gan cho phép chẩn đoán xác định [41],[46].
Siêu âm còn có thể chẩn đoán được sỏi và đôi khi thấy được KCMT. Hình
ảnh KCMT trên siêu âm là ống tụy và ống mật nối với nhau bên trong đầu tụy. Tuy
vậy siêu âm khó phát hiện chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính khi ống mật chủ
không giãn hoặc giãn nhẹ. Ngoài ra, siêu âm còn có giá trị trong chẩn đoán NOMC
trước sinh [75]. Tuy nhiên, siêu âm không thể phân biệt được NOMC thai với teo
đường mật dạng nang. Tuổi thai được chẩn đoán NOMC trước sinh từ khoảng
3 tháng giữa đến 3 tháng cuối thai kỳ [46].
Hình 1.8. Siêu âm cắt ngang ống mật chủ
cho thấy ống mật chủ giãn và có nút đạm trong nang
“Nguồn: Guo W, 2012” [47].
Ưu điểm của siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán không xâm hại, đơn giản, rẻ tiền,
và có độ chính xác cao. Độ chính xác của siêu âm vào khoảng 71 – 97% [74].

18
Tuy vậy, hình ảnh NOMC trên siêu âm có thể nhầm với những cấu trúc khác
như nang dạ dày đôi, nang tá tràng đôi hay nang giả tụy. Độ nhạy của siêu âm bị
hạn chế khi ruột chướng hơi, viêm tụy hay viêm đường mật [112]. Trong những
trường hợp siêu âm nghi ngờ cần thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác.
1.2.2. Chụp đồng vị phóng xạ
Chụp đồng vị phóng xạ với chất đồng vị Technectium-99 HIDA (hydroxy -
iminodiacetic acid) có độ nhạy trong chẩn đoán NOMC thay đổi từ 100% trong
nang loại I đến 67% trong nang loại IV nên ít được dùng trong chẩn đoán thường
quy. Hiện nay, chụp đồng vị phóng xạ chỉ còn dùng để chẩn đoán phân biệt NOMC
với giãn đường mật do teo đoạn cuối ống mật chủ ở trẻ sơ sinh và để chẩn đoán
những trường hợp bị biến chứng vỡ nang [46],[89].
1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy hình ảnh đường mật trong gan, đầu tận
ống mật chủ và ống tụy mà những hình ảnh này không thể xác định được trên siêu
âm, do đó chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong chẩn đoán nang loại IV và V.
Chụp đường mật cắt lớp vi tính với thuốc cản quang đường mật meglumine
iodoxamate và dựng hình 3 chiều có thể đánh giá giải phẫu toàn thể cây đường mật
giúp xác lập kế hoạch trước mổ. Độ nhạy của chụp đường mật cắt lớp vi tính là
93% trong đánh giá cây đường mật và chẩn đoán sỏi, 90% trong chẩn đoán NOMC
và chỉ 64% trong xác định ống tụy. Nguy cơ chụp đường mật cắt lớp vi tính là do
tác dụng phụ của thuốc cản quang gây độc thận, gan và gây nhiễm xạ [46],[56].
1.2.4. Chụp X quang đƣờng mật trực tiếp
Bao gồm chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi, chụp đường mật qua da và
chụp đường mật trong mổ. Chụp đường mật trực tiếp cho thấy hình ảnh giải phẫu của
nang và những bất thường khác như KCMT dài, sỏi, hẹp đường mật và ung thư
đường mật. Nguy cơ viêm đường mật và viêm tụy sau chụp đường mật trực tiếp đến
87,5%, cao hơn ở người bình thường, do KCMT dài, giãn đường mật và rối loạn chức
năng cơ vòng Oddi ở bệnh nhân NOMC. Do viêm tái phát và tạo sẹo tại nhú Vater

19
nên chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi gặp nhiều khó khăn khi đặt ống thông qua
nhú tá lớn để bơm thuốc cản quang vào đường mật [46],[112].
1.2.5. Cộng hƣởng từ mật – tụy
CHTMT là một trong những kỹ thuật hình ảnh y học hiện đại, dùng cộng
hưởng từ để nhìn thấy đường mật và các ống tụy theo phương pháp không xâm hại.
Trong những năm gần đây, CHTMT đã phát triển nhanh chóng, đó là sử dung các
chuỗi xung T2W để thu các tín hiệu từ những cấu trúc chứa đầy dịch chảy chậm
hoặc đứng yên, cho tương phản rõ giữa đường mật, ống tụy với các cấu trúc mô
mềm đứng yên xung quanh. Đồng thời, với sự tiến bộ của phần mềm vi tính , có thể
dùng các chuỗi xung SSFSE hoặc HASTE để thu các tín hiệu ở bệnh nhân nín thở
được hoặc không thể nín thở. Các tín hiệu thu được từ những chuỗi xung cộng
hưởng từ sẽ được xử lý qua thuật toán tối ưu hóa tín hiệu để tạo ra hình ảnh đường
mật và ống tụy [7],[8],[144].
Hiện nay, CHTMT đang được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán NOMC
vì tránh được các yếu tố nguy cơ của chụp đường mật trực tiếp [46]. Độ nhạy của
cộng hưởng từ trong chẩn đoán là 90 – 100% [102]. Dùng secretin để làm tăng bài
tiết dịch tụy và làm giãn ống tụy nên làm tăng khả năng nhìn thấy ống tụy và chỗ
nối ống mật chủ – ống tụy chính trên cộng hưởng từ. Vì thế, nhiều trung tâm đã sử
dụng secretin trước khi chụp cộng hưởng từ để làm tăng giá trị chẩn đoán [24].
Ngày nay, kỹ thuật cộng hưởng từ đã được cải thiện, do đó những cấu trúc
ống nhỏ được nhìn thấy rõ ràng hơn. Những tiến bộ này đã làm tăng khả năng chẩn
đoán KCMT, tụy đôi và thường cho thông tin chính xác chỗ nối ống mật chủ – ống
tụy chính. Thể loại nang và phạm vi giãn đường mật được nhìn thấy rõ ràng và hình
ảnh cây đường mật có thể được tái tạo 3 chiều. Chụp cộng hưởng từ tránh được
nhiễm xạ như trong chụp cắt lớp vi tính và chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi
và tránh được những biến chứng tiềm tàng sau chụp mật – tụy ngược dòng qua nội
soi như viêm đường mật và viêm tụy [46].
Các biến thể giải phẫu và các bất thường bẩm sinh phổ biến như ống túi mật
bên trái, ống gan phụ, ống túi mật cao và song song, bất sinh túi mật có thể được

20
đánh giá một cách tin cậy bởi CHTMT [41]. CHTMT có độ nhạy cao hơn chụp
đường mật khi mổ trong chẩn đoán hẹp ống gan (Hình 1.9) [53],[105]. Tuy nhiên, ở
trẻ em dưới 3 tuổi khó xác định KCMT qua CHTMT [140].
Hình 1.9 Nang ống mật chủ thể IVA có hẹp hợp lưu các ống gan
trên cộng hưởng từ mật – tụy
“Nguồn: Urushihara N, 2011” [135].
Tóm lại, hiện nay siêu âm là phương tiện sàng lọc và chẩn đoán xác định hầu
hết NOMC. CHTMT là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán và đánh giá giải phẫu
đường mật trước mổ. Tuy nhiên, nếu cộng hưởng từ không cung cấp đủ hình ảnh
giải phẫu để quyết định điều trị thì nên chụp đường mật trong mổ lúc phẫu thuật cắt
nang [46].
1.3. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NANG ỐNG MẬT CHỦ
Bệnh nhi NOMC nếu không được điều trị sẽ dẫn đến những biến chứng do
viêm đường mật, viêm tụy tái phát, nhiễm trùng huyết, áp xe gan, ung thư đường
mật [54] và gây tử vong đến 97% [4]. Do đó, cần phẫu thuật sớm ở bất cứ lứa tuổi
nào khi được chẩn đoán, ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhằm tránh được
biến chứng của bệnh, tai biến trong lúc mổ và hạn chế các biến chứng sau mổ
[14],[46],[125]. Đối với những trường hợp được phát hiện trước sinh, cần phẫu
thuật sớm trong vòng 2 – 4 tuần tuổi để tránh biến chứng xơ gan [33],[99].

21
1.3.1. Nguyên tắc
Điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào thể loại nang. Hầu hết các trường hợp nên
tiến hành phẫu thuật triệt để ngay sau chẩn đoán. Những bệnh nhân viêm đường mật
cần được điều trị với kháng sinh tĩnh mạch trước khi phẫu thuật. Những bệnh nhân
bị biến chứng viêm tụy cấp cũng phải được điều trị để tình trạng viêm tụy ổn định
trước khi phẫu thuật [125].
Hiện nay, phẫu thuật cắt toàn bộ nang và tái lập lưu thông mật – ruột là điều
trị chọn lựa cho NOMC [2],[11],[125]. Gần đây, cắt nang qua nội soi ổ bụng đã
được áp dụng rộng rãi trên thế giới nhưng cho đến nay vẫn chưa có báo cáo về kết
quả lâu dài sau mổ [30].
Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là cắt bỏ toàn bộ nang. Đối với nang loại I,
cần cắt ống gan chung phía trên nang ở vị trí có khẩu kính gần bình thường. Đối với
nang loại IV kèm giãn đường mật trong gan, cần cắt đầu trên nang đến chỗ hợp lưu
ống gan phải và ống gan trái. Khi có hẹp rốn gan hoặc nhánh đầu tiên của ống gan
phải hoặc trái thì nên thực hiện nong chỗ hẹp hoặc tạo hình ống gan [125]. Trường
hợp giãn lan tỏa đường mật trong gan hai bên thì không nên can thiệp trừ khi có
viêm đường mật hay có sỏi trong gan ở đường mật bị giãn thì cắt gan có thể được
chỉ định ở lần mổ sau [9],[94]. Sau khi cắt nang, tái lập lưu thông mật – ruột.
Đối với nang loại II, cắt túi thừa và khâu lại cuống túi thừa hoặc cắt túi thừa
và dẫn lưu ống mật chủ qua chân túi thừa bằng ống dẫn lưu Kehr là những kỹ thuật
thường được áp dụng. Kỹ thuật khác là cắt túi thừa kèm cắt đường mật ngoài gan và
tái lập lưu thông mật – ruột để phòng ngừa nguy cơ ung thư đường mật phát triển
trên phần đường mật ngoài gan còn lại [125].
Đối với nang loại III, kỹ thuật điều trị phụ thuộc vào loại biểu mô trong
nang. Chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi nên được thực hiện trước khi can
thiệp phẫu thuật. Lúc nội soi nên thực hiện sinh thiết niêm mạc nang. Nếu niêm mạc
nang là niêm mạc tá tràng thì có thể mở rộng nhú Vater để làm giảm tắc nghẽn.
Trường hợp lớp niêm mạc nang là biểu mô đường mật thì nên cắt nang và cắm lại
cả ống mật chủ và ống tụy, nhằm hạn chế biến chứng ung thư hóa nang [125].

22
Nang loại V (bệnh Caroli) tùy thuộc phạm vi tổn thương đường mật mà kỹ
thuật điều trị khác nhau. Nếu giãn đường mật trong gan, giới hạn ở một thùy gan và
gây xơ gan thì có chỉ định cắt thùy gan. Nếu giãn đường mật trong gan lan tỏa hai
thùy thì ghép gan sẽ là cần thiết [125].
1.3.2. Kỹ thuật cắt nang ống mật chủ qua nội soi ổ bụng
1.3.2.1. Kỹ thuật cắt nang
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, đầu cao 15 – 30o
. Vào ổ bụng bằng
4 hoặc 5 trocar [83],[94]. Phẫu thuật viên có thể đứng dưới chân [27],[82], bên phải
[77],[122] hay bên trái bệnh nhi [2],[66]. Bơm CO2 ổ bụng với áp lực 8 – 12mmHg.
Phẫu tích nang ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan thường bắt đầu ở
phần giữa nang, sau đó cắt đôi nang và phẫu tích 2 nửa nang ra tổ chức xung quanh
[82],[122]. Có thể phẫu tích nang ở chỗ ống túi mật đổ vào ống gan chung ra khỏi
tĩnh mạch cửa và động mạch gan, cắt đôi và phẫu tích nang về phía dưới [27],[44].
Hoặc không mở nang, phẫu tích nang và cột cắt đầu dưới trước, sau đó phẫu tích
nang về phía trên lên ống gan chung [19],[135].
Trường hợp bệnh nhi bị nhiễm trùng đường mật tái phát nhiều lần, nang dính
chặt vào tổ chức xung quanh thì áp dụng kỹ thuật Lilly J.R giống như mổ mở, thành
sau nang chỉ cắt trong vách, để lại lớp xơ trước tĩnh mạch cửa và động mạch gan
riêng [46],[48].
Trong nang thể IVA nên cắt đầu trên đến gần hợp lưu 2 ống gan, nếu có hẹp
ống gan cần tạo hình các ống gan hẹp [79],[135].
1.3.2.2. Kỹ thuật tái lập lưu thông mật – ruột
- Nối ống gan chung – tá tràng: mở dọc đoạn I tá tràng dưới môn vị 2 – 3 cm,
nối ống gan chung – tá tràng một lớp khâu vắt hoặc mũi rời [81],[82],[107].
- Nối ống gan chung – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y có 3 kỹ thuật:
o Tạo quai hỗng tràng kiểu Roux – en – Y trong cơ thể với máy cắt nối tự
động, cành lên quai hỗng tràng đưa xuyên qua mạc treo đại tràng ngang lên rốn gan
nối với ống gan chung kiểu tận – bên bằng cách khâu trong cơ thể qua nội soi. Có
thể khâu vắt hay khâu mũi rời [44],[135].

23
o Tạo quai hỗng tràng kiểu Roux – en – Y ngoài cơ thể bằng cách mở rộng lổ
trocar rốn 1 – 1,5cm, đưa quai đầu hỗng tràng ra ngoài ổ bụng qua lổ trocar rốn đã
mở rộng, cắt đôi hỗng tràng dưới góc Treitz 15 – 20 cm, tạo miệng nối hỗng – hỗng
tràng kiểu tận – bên ngoài cơ thể, đóng đầu quai hỗng tràng. Sau đó, đưa ruột vào
lại ổ bụng, đặt lại trocar rốn và khâu hẹp lổ trocar rốn đã mở rộng. Tiếp tục bơm
CO2 ổ bụng, đưa quai hỗng tràng xuyên mạc treo đại tràng ngang lên rốn gan và tạo
miệng nối ống gan – hỗng tràng kiểu tận – bên bằng khâu trong cơ thể qua nội soi.
Có thể khâu vắt hay mũi rời bằng chỉ tiêu chậm 5.0 hoặc 6.0 [11],[36],[77].
o Tạo quai hỗng tràng kiểu Roux – en – Y ngoài cơ thể qua mở bụng nhỏ
3 – 4 cm dưới bờ sườn phải và nối ống gan – hỗng tràng kiểu tận – bên cũng qua
đường mổ này [2],[5],[137].
1.3.3. Soi đƣờng mật trong mổ cắt nang ống mật chủ
Soi đường mật trong mổ cắt nang được áp dụng từ năm 1986 với ống soi
cứng để xác định vị trí cắt tối ưu của đầu dưới ống mật chủ, đồng thời để rửa nút
đạm, mảnh vụn và sỏi [95]. Soi đường mật trong mổ cũng giúp xác định những
mảnh vụn ở đường mật trong gan bị giãn, xác định vị trí cắt ống gan chung và đánh
giá độ nặng của hẹp đường mật trong gan. Do đó, soi đường mật trong mổ là cần
thiết [95],[140]. Có thể dùng ống soi mềm hoặc ống soi bàng quang số 10 để soi
đường mật vì ống gan chung thường không quá nhỏ [39],[120].
Soi đường mật thường được thực hiện trong mổ mở và mổ nội soi cắt nang.
Trong mổ nội soi, sau khi cắt ống gan chung có thể đưa kính soi 5 mm – 300
vào
đường mật trong gan để nhìn chỗ hẹp, sỏi hoặc nút đạm, sau đó rửa sạch đường mật
trong gan [39],[79],[120]. Có thể dùng ống soi niệu quản hoặc ống soi bàng quang
nhỏ đưa vào kênh chung để rửa sạch các nút đạm và xác định vị trí cắt đầu tận ống
mật chủ trong nang dạng thoi [39],[94].
1.3.4. Tạo hình ống gan, xử trí các biến thể giải phẫu của đƣờng mật và động
mạch gan phối hợp
Hẹp tương đối các ống gan có thể xử trí bằng cách cắt dọc qua chỗ hẹp và
khâu ngang trước khi tạo miệng nối mật – ruột [40]. Hẹp ống gan do màng ngăn

24
thường được xén màng ngăn [62]. Hẹp kiểu vách ngăn có thể cắt vách ngăn bằng
nội soi [101]. Hẹp đường mật trong gan không thể tạo hình được, thường phải nong
chỗ hẹp bằng bóng [95].
Trường hợp các ống gan phải và ống gan trái hợp lưu thấp, các ống gan đổ
riêng vào nang thì cắt rời 2 ống gan sau đó có thể nối 2 ống gan riêng biệt vào ruột
(nếu 2 ống cách xa nhau) hoặc khâu chập 2 ống gan lại với nhau trước khi nối với
ruột kiểu miệng nối 2 nòng (nếu 2 ống gan gần nhau) [40].
Đối với ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung, nên cắt rời ống gan chung và
ống gan lạc chỗ và khâu chập lại với nhau rồi nối vào ruột hoặc nối riêng các ống
gan vào ruột [119]. Trường hợp ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật thì phải cắt các
ống gan này ra khỏi ống túi mật, khâu chập ống gan này với ống gan chung và nối
mật – ruột hoặc nối riêng từng ống vào ruột [40].
Nếu ống gan chung rất nhỏ, không thể thực hiện miệng nối niêm mạc giữa
ống mật và ruột thì phải khâu lộn niêm mạc ống mật ra mô gan xung quanh sau đó
thực hiện miệng nối cửa gan – hỗng tràng kiểu Kasai [45],[130].
Động mạch gan phải bắt chéo mặt trước ống mật chủ cần được chuyển về vị
trí giải phẫu bình thường [135].
1.3.5. Biến chứng sau mổ
Diễn biến sau mổ cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột thường tốt ở trẻ
em. Rất hiếm khi xảy ra tử vong trong và sau mổ. Tỷ lệ biến chứng sau mổ giảm đi
rất nhiều trong mổ mở, chỉ còn dưới 10% [95],[139].
1.3.5.1. Biến chứng sớm
- Rò mật sau mổ
Tỷ lệ rò miệng nối mật – ruột xảy ra khoảng 4 – 14% [95]. Thường rò mật
nhẹ, giảm dần trong vòng 3 tuần nếu dẫn lưu có hiệu quả [127]. Trường hợp rò mật
nặng hay áp xe tồn lưu trong ổ bụng cần phải mổ lại để dẫn lưu dịch mật, kết hợp
khâu rò. Rò mật nặng và kéo dài dễ dẫn đến hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ do
hình thành tổ chức xơ quanh miệng nối.
- Chảy máu từ diện phẫu tích

25
Cần đề phòng bằng cách cầm máu kỹ trong mổ. Có thể khâu lớp ngoài diện
phẫu tích quanh đầu tụy để tránh chảy máu và rò tụy [2],[127].
- Xuất huyết tiêu hóa
Có thể do loét dạ dày – tá tràng xảy ra sau cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng
theo kiểu Roux – en – Y, do thay đổi môi trường kiềm – toan ở đường tiêu hóa trên.
Biến chứng này thường được điều trị nội khoa [127].
- Viêm tụy cấp và rò tụy
Có thể xảy ra do tổn thương ống tụy hay mô tụy lúc phẫu tích đầu tận ống
mật chủ. Điều trị bằng cách đặt thông dạ dày và nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch
trong vài tuần [127], có thể kết hợp dùng thuốc giảm bài tiết của tụy như
somatostatin [77].
- Tắc ruột
Cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y có thể gây tắc ruột
do dính nhiều hơn cắt nang, nối ống gan – tá tràng. Do nối hỗng – hỗng tràng liên
quan với thao tác dưới mạc treo đại tràng ngang [82]. Điều trị bằng hút liên tục ống
thông dạ dày, nếu không hiệu quả phải mổ lại [77].
Tắc tá tràng thoáng qua có thể xảy ra trong kiểu nối ống gan – tá tràng do tá
tràng được di động đưa lên rốn gan. Điều trị bằng cách đặt thông dạ dày – tá tràng
nuôi ăn trong một tuần [127].
1.3.5.2. Biến chứng muộn
Biến chứng lâu dài tùy thuộc vào kỹ thuật mổ và thương tổn của đường mật.
NOMC đơn thuần thường có tiên lượng tốt hơn NOMC có giãn và hẹp đường mật
trong gan [9],[63]. Nguy cơ xuất hiện biến chứng càng cao khi tuổi được mổ của
bệnh nhi càng lớn [13],[95].
- Viêm đường mật tái phát
Tỷ lệ biến chứng này là 8 – 11,6% [10]. Viêm đường mật tái phát thường dẫn
đến hình thành sỏi trong gan, đặc biệt trong nang thể IVA và đôi khi dẫn đến xơ gan
tắc mật, suy gan hoặc ung thư đường mật. Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu

26
đường mật xuyên gan qua da thường mất nhiều thời gian và kết quả không chắc
chắn. Mổ lại cần được thực hiện sớm để cải thiện chất lượng cuộc sống [127].
Viêm đường mật tái phát thường do hẹp miệng nối mật – ruột, tắc ruột và đôi
khi do hẹp đường mật trong gan [63].
- Hẹp miệng nối
Trong nang thể IVA nếu nối ống gan chung – đường tiêu hóa phía dưới hợp
lưu các ống gan thường gây hẹp miệng nối do kích thước ống gan chung thường
nhỏ hơn kích thước đường mật trong gan bị giãn [129]. Trong nang loại I, thể Ia
thường gây hẹp miệng nối mật – ruột hơn thể Ic [58].
Hẹp miệng nối gây cản trở thoát lưu dịch mật trong gan, làm ứ đọng dịch
mật. Tỷ lệ hẹp miệng nối là 23,5 – 40% với thời gian theo dõi từ 36,8 tháng đến
12,5 năm [63]. Thường phải mổ lại làm lại miệng nối rộng tại hợp lưu các ống gan
sau 5 năm mổ lần đầu [116].
- Sỏi mật
Thường sỏi trong gan được hình thành do hẹp miệng nối mật – ruột, do các
mảnh vụn, sỏi nhỏ ở đường mật trong gan còn sót lại trong lần mổ trước [94],[95]
hoặc do giãn kèm hẹp đường mật trong gan [67]. Ngoài ra, sỏi có thể sót lại trong
đoạn cuối ống mật chủ hay trong KCMT. Do đó, cần đánh giá trước mổ cẩn thận để
giải quyết triệt để trong lần mổ đầu tiên.
- Viêm tụy
Đôi khi xảy ra vài năm sau cắt nang do đáy nang còn sót lại, sỏi trong
KCMT hay tụy đôi [95],[139]. Khi KCMT giãn, nút đạm và sỏi có thể hình thành
trong kênh chung sau cắt nang nhưng nút đạm có thể tự tiêu đi khi cắt toàn bộ đoạn
cuối ống mật chủ [127].
- Ác tính hóa
Ung thư ở miệng nối hoặc đường mật trong gan có thể xảy ra sau cắt nang.
Thường xảy ra ở bệnh nhân viêm đường mật kéo dài do hẹp đường mật trong gan hoặc
hẹp miệng nối. Nhiễm trùng đường mật trong gan kéo dài có lẽ gây ung thư [127].

27
Ung thư cũng phát sinh ở phần còn lại của đáy nang nằm trong tụy. Trào
ngược dịch tụy vào phần sót lại của nang sẽ gây tổn thương biểu mô và có thể gây
ung thư. Do đó, cắt bỏ toàn bộ đáy nang là cần thiết [114],[139].
- Ung thư tụy hiếm gặp [127].
- Suy gan có thể gây tử vong vì rối loạn chức năng gan tiến triển do xơ gan
hoặc do tăng áp lực tĩnh mạch cửa [114].
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN NANG ỐNG MẬT CHỦ
Ở TRẺ EM DỰA VÀO CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY VÀ ĐIỀU TRỊ
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI.
1.4.1. Thế giới
1.4.1.1. Chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng hưởng từ mật
– tụy.
Yamataka A là người đầu tiên trên thế giới dùng CHTMT để chẩn đoán
NOMC ở trẻ em vào năm 1997. Kết quả cho thấy CHTMT tương đương với chụp
mật – tụy ngược dòng qua nội soi và có nhiều ưu điểm là không xâm hại, không
biến chứng và dễ thực hiện [141].
Năm 2001, Mortele K.J dùng CHTMT để nghiên cứu những biến thể giải
phẫu đường mật trước mổ. Tác giả cho rằng CHTMT có thể chẩn đoán được ống
gan lạc chỗ và ống túi mật đổ lạc chỗ giúp tránh được các tai biến trong phẫu thuật
cắt túi mật và các phẫu thuật gan mật khác [97].
Năm 2002, Kim M.J so sánh chụp CHTMT với tiêu chuẩn vàng là chụp
đường mật quy ước trên 20 bệnh nhi NOMC. Nghiên cứu cho thấy cộng hưởng từ
chẩn đoán đúng 100% các thể loại nang và xác định được 60% trường hợp dị dạng
KCMT so với 85% trường hợp được xác định khi chụp đường mật trong mổ. Ngoài
ra, CHTMT cho hình ảnh toàn thể của nang rõ nét hơn chụp đường mật quy ước [64].
Năm 2005, Park D.H nghiên cứu 72 trường hợp NOMC cho thấy CHTMT
có thể thay thế chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi. Cộng hưởng từ có độ đặc
hiệu trong chẩn đoán thể loại nang từ 90 – 100%, chẩn đoán bất thường chỗ nối ống

28
mật – tụy với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 86% so với chụp mật
– tụy ngược dòng qua nội soi và tỉ lệ chẩn đoán xác định chung là 96% [102].
Năm 2006, Suzuki M chụp CHTMT trên 33 bệnh nhi NOMC có đối chiếu
với chụp đường mật trong mổ hoặc chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi trước
mổ. Kết quả cho thấy CHTMT chẩn đoán chính xác 100% NOMC, xác định được
ống tụy chính trong 62,2% trường hợp, chẩn đoán đúng bất thường KCMT trong
53,3% trường hợp, chẩn đoán đúng nút đạm hoặc sỏi trong 76,9% trường hợp. Đặc
biệt ở nhóm bệnh nhi dưới 2 tuổi, tỷ lệ xác định được KCMT và nút đạm hoặc sỏi
thấp hơn ở nhóm bệnh nhi trên 2 tuổi. Tỷ lệ nhận biết KCMT trong nang dạng thoi
cao hơn trong nang dạng cầu. Tỷ lệ chẩn đoán được KCMT trong nang dạng thoi ở
trẻ trên 2 tuổi lên đến 82,4% [117].
Năm 2008, Delaney L nghiên cứu 85 bệnh nhi bị viêm tụy, NOMC và các
bệnh mật – tụy khác cho thấy chụp CHTMT có thể thấy được hình ảnh ống tụy và
đường mật trong 85% trường hợp. So với chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi,
CHTMT phù hợp chẩn đoán trong 13/16 (81%) trường hợp [32].
Năm 2011, Huang C.T dùng CHTMT để chẩn đoán NOMC và teo đường mật
cho thấy cộng hưởng từ chẩn đoán NOMC có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100%
[52]. Saito T dùng CHTMT có dựng hình 3 chiều để khảo sát hình ảnh NOMC ở trẻ
em trước mổ trên 16 trường hợp cho thấy có 38% trường hợp có hẹp hợp lưu các ống
gan trên cộng hưởng từ nhưng chỉ thấy có 25% trường hợp hẹp hợp lưu trên chụp
đường mật trong mổ; 31% trường hợp có biến thể giải phẫu đường mật được xác định
trên cộng hưởng từ đều phù hợp với chụp đường mật trong mổ. Kết quả nghiên cứu
cho thấy CHTMT có dựng hình 3 chiều minh họa chính xác hình ảnh giải phẫu
đường mật trước mổ NOMC ở trẻ em, giúp xác lập kế hoạch xử trí thích hợp [105].
Năm 2012, Guo W nghiên cứu 75 bệnh nhi KCMT dài được siêu âm bụng,
chụp CHTMT, chụp cắt lớp vi tính và chụp đường mật trong mổ. Kết quả nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ xác định được KCMT dài của cộng hưởng từ và chụp đường mật
trong mổ là tương đương [47].

29
Năm 2012, Huang S.J nghiên cứu hồi cứu so sánh CHTMT trước mổ và chụp
đường mật khi mổ trong chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật
trong NOMC trên 39 bệnh nhi được phẫu thuật cắt nang. Kết quả cộng hưởng từ cho
thấy có 79,5% trường hợp kèm hẹp ống gan nhưng chụp đường mật trong mổ chỉ cho
thấy có 48,7% trường hợp. Cộng hưởng từ chẩn đoán được 8 trường hợp có ống gan
lạc chỗ nhưng chụp đường mật trong mổ chỉ thấy được 1 trường hợp, 10 bệnh nhi có
hợp lưu ống gan thấp xác định được trên cộng hưởng từ nhưng chụp đường mật trong
mổ chỉ thấy 5 trường hợp. Tỷ lệ biến thể giải phẫu đường mật trong nghiên cứu của
tác giả là 46,2% trường hợp. Kết quả khác biệt này là do khi chụp đường mật trong
mổ phải bơm một lượng lớn thuốc cản quang vào nang nên một số biến thể giải phẫu
đường mật bị che lấp bởi thuốc cản quang trong nang dẫn đến không xác định được
một số trường hợp ống gan lạc chỗ hay hợp lưu các ống gan thấp. Kết quả nghiên cứu
cho thấy cộng hưởng từ chẩn đoán chính xác các biến thể giải phẫu đường mật phối
hợp trong NOMC tốt hơn chụp đường mật trong mổ [53].
Nhìn chung trong thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu ứng dụng CHTMT
để chẩn đoán thể loại nang, dị dạng KCMT và sỏi trong NOMC. Tuy vậy, các
nghiên cứu ứng dụng CHTMT để khảo sát hẹp ống gan cũng như các biến thể giải
phẫu đường mật phối hợp trong NOMC ở trẻ em còn rất ít được báo cáo.
1.4.1.2. Phẫu thuật cắt nang ống mật chủ qua nội soi ổ bụng
Phẫu thuật nội soi cắt NOMC được Farello G.A thực hiện đầu tiên trên thế giới
vào năm 1995, tác giả cắt nang loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y
ở bé gái 6 tuổi. Báo cáo của tác giả cho thấy những ưu điểm của phẫu thuật nội soi là
phẫu trường được quan sát rõ ràng và chi tiết nhờ độ phóng đại của kính soi nên phẫu
thuật chính xác hơn, nhu động ruột phục hồi sớm hơn sau mổ, giảm các biến chứng sau
mổ như thoát vị vết mổ, dính ruột, vết mổ có tính thẩm mỹ cao, ít đau sau mổ và bệnh
nhân sớm trở lại hoạt động bình thường [42].
Năm 2000, Liu D.C cắt nang loại II qua nội soi ổ bụng cho một bé gái 4 tuổi
được phát hiện tình cờ qua siêu âm. Qua trường hợp này, tác giả cho rằng phẫu
thuật nội soi có thể điều trị triệt để nang loại II [84].

30
Năm 2003, Tan H.L giới thiệu kinh nghiệm 2 trường hợp nang loại I ở bé gái
một tuổi và 3 tuổi đã được phẫu thuật cắt nang, nối ống gan chung – tá tràng qua nội
soi ổ bụng, được theo dõi 6 tháng không có biến chứng. Tác giả kết luận rằng phẫu
thuật nội soi cắt nang loại I, nối ống gan chung – tá tràng có thể thực hiện an toàn ở
trẻ em [121].
Năm 2004, Li L báo cáo 35 trường hợp nang loại I được phẫu thuật nội soi
thành công, không có trường hợp nào chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình là 4,3
giờ (3,5 – 7,6 giờ), mất máu trong mổ tối thiểu mà không cần truyền máu. Không có
trường hợp nào bị biến chứng muộn sau 3 – 22 tháng theo dõi. [78]. Điều này cho
thấy cắt nang loại I qua nội soi là khả thi ở trẻ em.
Năm 2005, Ure B.M báo cáo 81,8% trường hợp nang loại I được mổ nội soi
thành công, có 18,2% trường hợp phải chuyển mổ mở vì nang lớn và viêm dính [133].
Năm 2006, Le D. M thực hiện cắt nang qua nội soi thành công trong 7/8
trường hợp nang loại I, có một trường hợp chuyển mổ mở vì cắt rời 2 ống gan phải
và trái nên không thể tạo miệng nối mật – ruột qua nội soi. Tác giả cho rằng tạo
miệng nối mật – ruột trong những trường hợp này là thách thức trong phẫu thuật nội
soi [72].
Năm 2008, Hong L cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng qua nội soi ổ bụng
cho nang loại I với tỷ lệ thành công trong 87,2% trường hợp, có 12,9% trường hợp
phải chuyển mổ mở vì nang lớn hơn 10 cm, nang dính nặng hay hẹp hợp lưu các
ống gan. Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 12,9%. Tác giả đề
nghị nên để lại viền nang khoảng 0,5 cm quanh lổ ống gan chung hoặc quanh hợp
lưu các ống gan để dễ tạo miệng nối mật – ruột [50]. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã để
lại mô đường mật bệnh lý tại miệng nối và không thể xử trí được tình trạng hẹp ống
gan phía trên ống gan chung nên không thể điều trị triệt để những trường hợp có
hẹp hợp lưu các ống gan.
Năm 2008, Li L báo cáo 8 bệnh nhi nang loại I có hẹp ống gan cần phải tạo
hình, trong đó 7 trường hợp hẹp ống gan chung và một trường hợp hẹp lổ ống gan
phải. Trong mổ, tác giả dùng kính soi 3 mm hoặc 5 mm để soi đường mật trong gan

31
và KCMT để xác định chỗ hẹp ở rốn gan, lấy mảnh vụn, nút đạm và sỏi đường mật
trong gan và trong KCMT. Sau mổ, có một trường hợp rò mật được điều trị bảo tồn
trong 26 ngày. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi có thể xử
trí được một số trường hợp hẹp ống gan chung trong nang loại I với tỷ lệ biến chứng
sớm 12,5% [79].
Năm 2009 Lee K.H cắt nang qua nội soi thành công trong 91,9% nang loại I
và loại IV nhưng tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm khá cao là 43,2%. Theo
dõi, tác giả ghi nhận một trường hợp nhiễm trùng đường mật tái phát do hẹp đường
mật trong gan sau mổ cắt nang loại IV nên phải dẫn lưu đường mật qua da và nong
chỗ hẹp đường mật trong gan. Do đó, tác giả đề nghị soi đường mật trong mổ nếu
nghi ngờ hẹp ống gan và tạo hình ống gan khi có hẹp [77].
Năm 2010, Kirschner H.J báo cáo 6/7 trường hợp cắt nang thành công qua
nội soi, trong đó có 2 trường hợp nang loại IV, tác giả cắt rời 2 ống gan và khâu áp
lại với nhau trước khi nối mật – ruột. Theo dõi sau mổ bằng siêu âm và xạ hình gan
– mật cho thấy không có trường hợp nào bị hẹp miệng nối. Tác giả cho rằng, trong
nang loại IV, kỹ thuật mổ phức tạp hơn, cần phải tạo hình ống gan nhưng cũng có
thể thực hiện thành công qua nội soi [66].
Năm 2011, Urushihara N thực hiện thành công cắt nang, nối ống gan – hỗng
tràng kiểu Roux – en – Y hoàn toàn qua nội soi ổ bụng trên 8 bệnh nhi, trong đó tác
giả tạo hình ống gan hẹp trong 4 trường hợp và chuyển vị động mạch gan phải lạc
chỗ trong 2 trường hợp [135]. Điều này cho thấy có thể xử trí qua nội soi hẹp ống
gan cũng như bất thường động mạch gan phải phối hợp. Mặt khác, Diao M nghiên
cứu so sánh 218 trường hợp cắt nang qua nội soi và 200 trường hợp cắt nang qua
mổ mở, tác giả cho thấy mổ nội soi có tỷ lệ rò mật thấp hơn (0,9% so với 5,5%),
cho ăn bằng đường miệng sớm hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở. Như
vậy cắt nang qua nội soi an toàn như mổ mở [36].
Năm 2012, Wang B báo cáo 41 trường hợp NOMC ở trẻ em được phẫu thuật
nội soi, trong số đó có 66% trường hợp là nang loại IV và 2 trường hợp bị tắc mật
đã dẫn lưu đường mật qua da. Thời gian mổ 210 phút, tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,4%,

32
tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ là 14,6%. Tỷ lệ tai biến và biến chứng
của nhóm mổ nội soi không khác so với nhóm bệnh nhi mổ mở trước đây của tác
giả nhưng mất máu trong mổ ít hơn, cho ăn bằng đường miệng sớm hơn và thời
gian nằm viện ngắn hơn mổ mở [136]. Tuy vậy, Jung K và cộng sự nghiên cứu hồi
cứu 35 trường hợp NOMC loại I ở người lớn được cắt nang, nối ống gan – hỗng
tràng kiểu Roux – en – Y qua nội soi ổ bụng tai bệnh viện Đại học Bundang Hàn
Quốc dựa trên biểu hiện lâm sàng, siêu âm và CHTMT sau mổ cho thấy tỷ lệ hẹp
miệng nối mật – ruột sau mổ khá cao (28,6%), trong đó nang thể Ia có tỷ lệ hẹp
miệng nối sau mổ cao hơn nang thể Ic (43,8% so với 13,6%). Do đó, tác giả đề nghị
cần phân loại nang thể Ia và Ic trước mổ để xử lý thích hợp và tiên lượng khả năng
hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ [58]. Điều này cho thấy nếu tạo miệng nối mật –
ruột không đủ rộng sẽ có nhiều nguy cơ hẹp miệng nối sau mổ cắt nang qua nội soi.
Nhìn chung, các báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt NOMC trẻ em ngày càng
nhiều hơn trong những năm gần đây với kết quả ngày càng tốt hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ
tai biến trong mổ và biến chứng sớm khá thay đổi tùy theo các tác giả từ 0 – 43,2%
[34],[77].
Nhiều nghiên cứu cải tiến trong cắt NOMC qua nội soi ở trẻ em nhằm ngày
càng hoàn thiện hơn về mặt kỹ thuật. Nghiên cứu của Laje P (2007) cho thấy khâu
vắt miệng nối mật – ruột có thể hạn chế biến chứng rò mật sau mổ [68] và Hay S.A
(2008) trình bày kỹ thuật cắt nang trong vách ở những nang lớn nhằm tránh được tai
biến trong mổ và làm giảm thời gian phẫu thuật [48]. Một số tác giả nghiên cứu về
kỹ thuật rửa đường mật trong gan và trong KCMT khi mổ bằng ống soi bàng quang
hoặc bằng ống thông nhỏ để làm sạch nút đạm và sỏi kèm theo, làm giảm thiểu biến
chứng tạo sỏi trong gan và viêm tụy sau mổ [39],[94].
Một số nghiên cứu về kỹ thuật cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu
Roux – en – Y hoàn toàn qua nội soi với tỷ lệ thành công 100% nhưng thời gian mổ
kéo dài hoặc ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi một vết mổ cắt nang, nối ống gan chung
– hỗng tràng đã cho thấy các kỹ thuật này là khả thi, với tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật là

33
10,5% [19],[38],[44],[135]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chưa chứng minh được
lợi thế của các kỹ thuật này so với phẫu thuật nội soi quy ước.
Hình 1.10. Nội soi đoạn cuối ống mật chủ, làm sạch nút đạm và sỏi
trong kênh chung mật – tụy
“Nguồn: Miyano G, 2011” [94].
Một số tác giả khác nghiên cứu kỹ thuật cắt nang, nối ống gan – tá tràng qua
nội soi cho thấy khả thi và rút ngắn thời gian mổ đáng kể [107]. Gần đây nhất,
Liuming H so sánh kết quả trung hạn cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng trên 39
bệnh nhi mổ nội soi và 38 bệnh nhi mổ mở cho thấy tỷ lệ tai biến trong mổ và biến
chứng sớm sau mổ nội soi là 15,4% và mổ mở là 10,5%, khác nhau không có ý
nghĩa thống kê; tỷ lệ biến chứng muộn giữa nhóm nội soi và mổ mở không khác
nhau (5,1% và 5,3%), nhưng thời gian nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và thời
gian nằm viện sau mổ của nhóm mổ nội soi ngắn hơn nhóm mổ mở [87].
Ngoài ra, phẫu thuật nội soi cũng được áp dụng trong 9 trường hợp trẻ sơ
sinh bị vàng da tắc mật do NOMC với tuổi trung bình là 24 ngày và trọng lượng là
3,7 kg đều thành công, không có trường hợp nào chuyển mổ mở và không có biến
chứng sau mổ [85]. Chỉ định của phẫu thuật nội soi cũng được mở rộng dần cho
những trường hợp nang thể IVA kèm hẹp ống gan và trong những trường hợp này
cần phải tạo hình ống gan qua nội soi trước khi nối mật – ruột [135].
Tuy vậy, số lượng bệnh nhi được tạo hình ống gan qua nội soi chưa nhiều và
chưa thấy các tác giả đề cập đến xử lý các biến thể giải phẫu đường mật phối hợp
trong nang ống mật chủ qua nội soi.

34
Cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột qua nội soi vẫn là phẫu thuật phức
tạp trong nhi khoa. Phẫu thuật viên quan sát phẫu trường qua màn hình mổ với
không gian 2 chiều, đồng thời biên độ thao tác của các dụng cụ nội soi cũng giới
hạn, cho nên tạo miệng nối mật – ruột là điều không dễ. Do đó, một số tác giả sử
dụng phẫu thuật nội soi bằng robot để cắt nang. Năm 2006, Woo R dùng robot Da
Vinci để phẫu thuật cắt nang, nối ống gan chung – hỗng tràng cho bệnh nhi nữ 5
tuổi, cân nặng 22kg với thời gian mổ là 440 phút [138]. Năm 2007, Meehan J.J
thông báo 2 trường hợp cắt nang, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y
hoàn toàn qua nội soi bằng robot với thời gian mổ trung bình 458 phút và không có
tai biến [92]. Năm 2010, Dawrant M.J thực hiện thành công cắt nang, nối ống gan
chung – hỗng tràng bằng robot cho 5 bệnh nhi nhỏ hơn 10 kg [31].
Năm 2012, Chang E.Y báo cáo 14 trường hợp NOMC trẻ em được phẫu thuật
nội soi thành công bằng robot. Tác giả cho thấy dùng CHTMT để đánh giá đường mật
trước mổ thay cho chụp đường mật trong mổ cũng như tạo miệng nối hỗng – hỗng
tràng ngoài cơ thể qua vết mở rộng lổ trocar rốn thay vì tạo miệng nối hỗng – hỗng
tràng trong cơ thể đã làm giảm thời gian mổ đáng kể từ 13,6 giờ còn 7,2 giờ [22].
Các tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi bằng robot có những ưu điểm hơn
phẫu thuật nội soi quy ước ở chỗ biên độ thao tác của cổ tay robot rộng hơn, hình
ảnh mổ trong không gian 3 chiều, không bị ảnh hưởng run tay của phẫu thuật viên
và robot kiểm soát được kính soi, do đó phẫu tích và khâu nối được tinh tế và chính
xác hơn. Tuy nhiên, robot có bất lợi là kích thước của máy phải tương thích với
kích thước bệnh nhi, mất cảm giác sờ nắn, giá thành cao và thời gian phẫu thuật kéo
dài [22],[138].
1.4.2. Việt Nam
1.4.2.1. Chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng hưởng từ
mật – tụy
Năm 2006, Nguyễn Tấn Cường sử dụng CHTMT để chẩn đoán và phân loại
NOMC trước mổ trên 14 bệnh nhân từ 13 tuổi đến 44 tuổi. Tác giả cho rằng
CHTMT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán NOMC bởi vì qua CHTMT có thể xác

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy

Similar to Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy (20)

More from https://www.facebook.com/garmentspace

More from https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (12)

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy