Downloaded 45 times
Kronova_bolest
- 1. IBD OD TEORIJEDO PRAKSE Doc dr Dino Tarabar Beograd, 18.05.2011.g.
- 2. UVOD Kronova bolestje hronična relapsirajuda zapaljenska bolest creva Ponovljene epizode upale i tkivnog oštedenja dovode do komplikacija u vidu fistula i stenoza što predstavlja nepovoljan klinički tok bolesti Prakticno neizleciva bolest sto pacijente suocava sa dugogodisnjom “borbom” da se bolest uvede u mirnu fazu (remisiju) 70% pacijenata sa Crohnovom bolescu ima bolest u tankom crevu,(29 %TC, 41% TC+DC, 27% DC)
- 3. ETIOLOGIJA INFLAMATORNIH BOLESTICREVA Genetska Poremećen predispozicija mukozalni imuni odgovor Uzročnici iz okruženja (crevne bakterije)
- 4. MI SMO SAMO10 % LJUDI do delija do crevnih bakterija
- 5. NORMALNI I BOLESNIDIGESTIVNI TRAKT crevne bakterije poremedaj regulacije hronična nekontrolisana upala umerena upala normalna regulacija normalno crevo – kontrolisana upala normalno crevo – kontrolisana upala
- 6. ULOGA CREVNIH BAKTERIJAU INTESTINALNOJ INFEKCIJI bez bakterija domade bakterije miševi bez imunog makrofagi i TH1 odgovora imuni odgovor pacovi indomethacin bez kolitisa kolitis
- 7. GLAVNI EFEKTI TUMORNEKROZIS FAKTORA zapaljenski citokini hemokini aktivacija makrofagi upale adhezioni molekuli povećana endotel ćelijska infiltracija reakcija akutne faze porast CRP u serumu fibroblasti sinteza metaloproteinaza produkcija kolagena tkivna oštećenja jonski transport propustljivost poremećena ćelijska epitel funkcionalnost CRP
- 8. HRONIČNA UPALA: POREMEDAJCITOKINSKE RAVNOTEŽE
- 9. ZAPALJENJE JE DOMINANTNOPRISUTNO U RANOJ FAZI BOLESTI 100 90 80 ukupna verovatnoda (%) 70 FISTULOZNI OBLIK 60 50 40 30 STENOZIRAJUĆI OBLIK 20 10 ZAPALJENSKI OBLIK 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 Meseci Patients at risk: N = 2002 552 229 95 37 Cosnes J et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244
- 10. PRIRODNI TOK BOLESTIKOD PACIJENATA SA KRONOVOM BOLEŠDU 60 50 40 Pacijenti (%) 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Meseci nakon dijagnoze Mourn B et al. Scand J Gastroenterol. 1997;32:1005
- 11. UKUPNI RIZIK ODHIRURŠKE INTERVENCIJE 100 80 Pacijenti (%) 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Godine nakon početka bolesti Kaplan-Meier analiza Mekhjian HS et al. Gastroenterology. 1979;77:907
- 12. IZRAZITO HIRURGIJA HIRURGIJA ANTI TNF ANTI TNF + + ODMOR CREVA UMERENO ODMOR CREVA KORTIKOSTEROIDI KORTIKOSTEROIDI + + IMUNOSUPRESIVI IMUNOSUPRESIVI AMINOSALICILATI BLAGO AMINOSALICILATI + ANTIBIOTICI + ANTIBIOTICI AZA + 6MP AZA + 6MP
- 13. KRONOVA BOLEST: IDEALNATERAPIJA Visoka efikasnost... ...održavanje efikasnosti duži period Pacijenti u remisiji (%) Indukcija remisije Održavanje remisije Vreme
- 14. KLASIČNI - STEP-UPTERAPIJSKI PRISTUP Prednosti • Pacijenti ulaze u remisiju sa manje agresivnom terapijom • Potencijalno agresivnija terapija namenjena samo u najtežim slučajevima ili kod refraktorne bolesti • Minimalizuje rizik od neželjenih efekata • Jevtinije lečenje (na kratke staze?) Nedostatci • Pacijenti moraju da “zarade” efikasniju terapiju • Smanjen kvalitet života pre dobijanja efikasne terapije • Veda verovatnoda za hirurške intervencije
- 15. TRENUTNI I BUDUDITERAPIJSKI PRISTUP Sadašnjost Budućnost Postepeni pristup Rani agresivni pristup Kasnija primena imunomodulatora Ranija primena imunosupresiva Ciljevi Dodatni ciljevi Postidi remisiju Uticaj na tok bolesti Održati remisiju Ozdravljenje sluznice Sprečiti komplikacije Farmakoekonomika Prilagoditi hirurški pristup Prevencija bolesti!
- 16. FAKTORI RIZIKA ZATEŠKI OBLIK BOLESTI PETOGODIŠNJI TOK BOLESTI FAKTORI LAKŠI TOK , % (n = 166) TEŽI TOK, % (n = 957) P promenljiva Starost na početku bolesti < 40 godina 87.7 .0004 > 40 godina 12.3 LOKACIJA BOLESTI Tanko crevo 44.6 32.8 .002 Tanko i debelo crevo 25.9 39.4 Debelo crevo 29.5 27.8 Pušački status Pušači 50.3 57.4 .09 Bivši pušači ili nepušači 49.7 42.6 Perianalna bolest Da 17.5 26.4 .01 Ne 82.5 Potreba za kortikosteroidima Da 37.3 65.2 .0001 Ne 62.7 34.8 Beaugerie L et al. Gastroenterology2006;130:650-656.
- 17. IZLEČENJE SLUZNICE: ČINJENICE • Ambiciozniji cilj terapije • Promena prirodnog toka bolesti • Dobra korelacija endoskopskog nalaza i kliničkog toka bolesti • Izlečenje sluznice smanjuje komplikacije, operacije • Smanjen rizik od karcinoma • Kronova bolest: Izlečenje sluznice se postiže o Kortikosteroidima – NE o AZA o Infliximab
- 19. KADA ZAPOČETI BIOLOŠKUTERAPIJU? Ključni trenutak – primena kortikosteroida?
- 20. IZAZOVI INDUKCIJE →ODRŽAVAJUDE TERAPIJE VODITI RAČUNA O SUBPOPULACIJI PACIJENATA Immunosuppressive naive Uprkos Immunosuppressive Anti-TNF + AZA Indukcija & Anti-TNF + AZA & Održavajuda Održavajuda terapija terapija Stop Imunosupresivima?
- 21. ŠTA JE RIZIČNIJEZA PACIJENTE TERAPIJA ILI BOLEST?
- 22. RIZICI ANTI -TNF PRIMENE Imunogenost (svih preparata) Infliximab • Infuzione reakcije Zavisno od tipa preparata • Lekom indukovani lupus • Lokalna injekciona reakcija (adalimumab, certoiizumab pegol) • Non - hodgkin's lymphoma (uključujudi hepatosplenic T-cell lymphomain kod dece na infliximab + azathioprine) • Teške infekcije (-3%) • Oportunističke infekcije (uključujudi tuberculosis, histoplasmosis, coccidiomycosis) • Demijelinizacija
- 23. RIZIK OD OPERACIJAKOD KRONOVE BOLESTI
- 24. GODIŠNJI RIZIK ODLIMFOMA SA AZA Courtesy of Dr. C. Siegel
- 25. GODIŠNJI RIZIK ODLIMFOMA SA IBD TERAPIJOM (NAJGORA VARIJANTA) Courtesy of Dr. C. Siegel
- 26. BEZBEDNOST PRIMENE ANTITNF PREPARATA TREAT REGISTAR TREAT je prospektivna studija praćenja bezbednosti primene anti-TNF preparata Infliximab Infliximab Neželjeni efekti (n=3272) (n=3001) Mortalitet 0.47 0.47 Maligniteti 0.58 0.53 Limfomi 0.06 0.05 ***p 0.0001 Lichtenstein et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 621 Lichtenstein et al, Gastroenterology 2006; 130: A-71
- 27. ZAKLJUČAK IBD posledica preteranoginflamatornog odgovora Nove terapije ciljaju elemente imunog sistema Najbolji pristup podrazumeva suzbijanje inflamatornog odgovora kroz: Blokadu citokina Inhibiciju aktivacije T delija Sprečavanje pristupa zapaljenskim delijama u zonu debelog creva Pojačavanje poremedenog imunog odgovora dino@bitsyu.net
- 28. ZAKLJUČAK Trenutni step-up pristup ima za posledicu visok procenat operacija i invaliditeta Posledica neadekvatnog i nepotpunog izlečenja sluznice što neizbežno vodi u progresiju bolesti i češde operacije
- 30. UM JE KAOPADOBRAN – NAJBOLJE RADI KADA JE OTVOREN
Editor's Notes
- #22 When discussing long-term use of any treatment one needs to look at long-term safety and put it into context with the risks associated with the disease itself.
- #24 When discussing long-term use of any treatment one needs to look at long-term safety and put it into context with the risks associated with the disease itself.
- #25 When discussing long-term use of any treatment one needs to look at long-term safety and put it into context with the risks associated with the disease itself.
- #26 When discussing long-term use of any treatment one needs to look at long-term safety and put it into context with the risks associated with the disease itself.