Kenyataan tuntutan elaun perjalanan dalam negeri untuk seorang guru bernama Ahmad Yusri Bin Ismail untuk bulan Oktober 2012 meliputi perjalanan daripada sekolahnya ke sebuah sekolah lain untuk menghadiri taklimat pengawas SPM sejauh 54 km dengan tuntutan elaun kenderaan sebanyak RM37.80.

1. .(LPM/AM 18 PIN 1/04)
Lampiran “ A “
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
Bagi : OKTOBER / 2012
Bulan / Tahun
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama :
No. Kad
Pengenalan :
AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No. Telefon
800102-11-6131
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
Hp : 019-3306131
DG 41
Jawatan :
Sekolah: 09-8333505
PPPS ( GURU PENOLONG )
Pendapatan (RM)
Gaji
: RM 3061.19
Elaun-elaun : RM 841.80
Jumlah
Kenderaan
: RM 3902.99
Jenis / Model
No. Akaun
: 07110-29-00001256-5
Nama Bank
: BSN
Alamat Bank : K.TERENGGANU
: WIRA
No. Pendaftaran : TAF9379
Kuasa
: 1500 cc
Kelas Tuntutan
: A
Alamat Pejabat :
SEK. KEB. PADANG
MENGKUANG, 21400
MARANG, TERENGGANU
Alamat Rumah :
LOT 3545, JALAN TOKEY
KIJANG, KG. BANGGOL
KATONG, SERADA
20050 TERENGGANU
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /
kursus…………….28……………. kilometer
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus
……………26……………. kilometer

2. KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
30/10/2012
Waktu
Bertolak
1.00 ptg
2.00 ptg
Tujuan / Tempat
Sampai
4.30 ptg
5.30 ptg
Bertolak dari SK Padang Mengkuang untuk
menghadiri Taklimat Pengawas SPM 2012 di SMK
Ibrahim Fikri.
Selesai Taklimat Pengawas SPM 2012 di SMK
Ibrahim Fikri dan pulang ke rumah.
Jumlah Jarak
Jarak L/ H M H
(k.m)
28 km
26 km
54km

3. TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:
500
501
1001
1701
km
km
km
km
pertama
hingga 1000
hingga 1700
hingga
54
0
0
0
km
km
km
km
X
X
X
X
0.70
0.65
0.50
0.45
sen/ km
sen/ km
sen/ km
sen/ km
Jumlah
=
=
=
=
RM 37.80
RM
RM
RM
=
RM 37.80
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi
Bas
Kereta Api
(Resit Satu Tempat Duduk Dalam Teksi)
(Resit)
(Resit)
:
:
:
RM
RM
RM
Feri
Lain-lain
(Resit)
(Resit)
:
:
RM
RM
=
RM
Teksi sapu
X
Jumlah
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
0
X
Elaun Makan
: RM 40.00 /
Hari
=
RM
0
X
Elaun Harian
: RM 20.00 /
Hari
=
RM
Jumlah
=
RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
0
X
BSH ( Resit)
:
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :
RM 100.00 / Hari
=
RM
0
RM 35.00 / Hari
=
RM
Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI
=
RM
=
=
=
=
=
=
RM
RM
RM
RM
RM
RM
=
RM 37.80
X
Elaun Lojing
:
Tol
(Resit)
Tempat Letak Kereta
(Resit)
Dobi
(Resit)
Pos
(Resit)
Telefon, Teleks, Faks
(Resit)
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
JUMLAH TUNTUTAN

4. PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM _37.80 __
oleh saya;
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
________________
Tarikh: 04 April 2010
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh:
(Tandatangan)
(nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri diberi
:
RM
Tolak: Tuntutan sekarang
:
RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik
:
RM
Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan