Invullen van het EUR.1 certificaat

1. Invullen van het EUR.1 Certificaat
De voorzijde van het certificaat inzake
goederenverkeer
Nadat het document door de KvK in
behandeling is genomen moet u het
document aanbieden bij de douane.

2. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
AANVRAAG TOT AFGIFTE VAN EEN CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
EXEMPLAARBESTEMDVOORDEKAMERVANKOOPHANDELENFABRIEKEN
1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
AANVRAAG TOT AFGIFTE VAN EEN CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
EXEMPLAARBESTEMDVOORDEDOUANE
1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
De formulierset
bestaat uit twee
aanvragen tot
afgifte
één bestemd voor
de douane
één bestemd voor
de Kamer van
Koophandel en
Fabrieken
Hetformulier
en een
origineel

3. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak1:deafzender
1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
volledige naam
en adres van
de aanvrager /
exporteur
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
The Netherlands

4. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak2:deovereenkomst
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
NOORWEGEN
de associatie-
overeenkomst
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

5. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak3:degeadresseerde
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
NAW van de
ontvanger van
de goederen
NOORWEGEN
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

6. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak4:depreferentiëleoorsprong
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
land of groep
van landen van
de preferentiële
oorsprong
Meestal
European Union.
Let op geen
afkortingen
gebruiken.
European Union
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

7. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak5:debestemming
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
het associatie-
land van
bestemming
Norway
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

8. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak6:gegevensomtrentvervoer
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief)
Aircraft
Vak is facultatief,
alleen invullen
indien nodig.
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

9. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
7. Opmerkingen
Vak7:opmerkingen
mededelingen en
opmerkingen
over de status
van de zending,
de goederen of
het document
Bijvoorbeeld vermelding van een
Letter of Credit nummer
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

10. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
7. Opmerkingen
Vak7:opmerkingen
ISSUED RETROSPECTIVILY
mededelingen en
opmerkingen
over de status
van de zending,
de goederen of
het document
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

11. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
7. Opmerkingen
Vak7:opmerkingen
DUPLICATE
mededelingen en
opmerkingen
over de status
van de zending,
de goederen of
het document
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

12. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak7:opmerkingen
mededelingen en
opmerkingen
over de status
van de zending,
de goederen of
het document
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

13. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak8:omschrijvingdergoederen
vermelding van
de goederen en
de verpakking
THE ITEMS MARKED 'NP' ON INVOICE
No. 23564 DATED 2007-11-05 DO NOT
COMPLY TO THE RULES FOR
PREFERENTIAL ORIGIN STATUS
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft 8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen
1. Drilling machines
HS code 8508.10
3 pallets
320 cartons
shrink-wrapped
Norske Machinery
Oslo
850 EHS-VS
or 450 HD
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

14. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak8:omschrijvingdergoederen
bij verschillende
preferentiële
oorsprongen
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
Norway
FABRICS AND REQUISITES
FOR OUTWARD PROCESSING
RELIEF
Aircraft 8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen
1 pallet
14 rolls
shrink wrapped
fabrics
55 % co 45 % pe
1.
1 pallet
10 cartons
shrink wrapped
requisites
(buttons, zippers,
hangers, plastic bags)
TRmarked
address
marked
address
EC2.
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
SEE BOX 8
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

15. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak9:hoeveelheidsgegevens
9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
Gross
weight
1650 kgs
hoeveelheids-
gegevensNOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
THE ITEMS MARKED 'NP' ON INVOICE
No. 23564 DATED 2007-11-05 DO NOT
COMPLY TO THE RULES FOR
PREFERENTIAL ORIGIN STATUS
1. Drilling machines
HS code 8508.10
3 pallets
320 cartons
shrink-wrapped
Norske Machinery
Oslo
850 EHS-VS
or 450 HD
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

16. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak10:facturen
10. Facturen
(facul-
tatief)
Invoice
No. 23564
dated
05/11/2007
facturen (facultatief)
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
THE ITEMS MARKED 'NP' ON INVOICE
No. 23564 DATED 2007-11-05 DO NOT
COMPLY TO THE RULES FOR
PREFERENTIAL ORIGIN STATUS
Gross
weight
1650 kgs
1. Drilling machines
HS code 8508.10
3 pallets
320 cartons
shrink-wrapped
Norske Machinery
Oslo
850 EHS-VS
or 450 HD
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

17. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak11:Visumvandedouane
Dit vak is
bestem
voor de
NL-douane
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
THE ITEMS MARKED 'NP' ON INVOICE
No. 23564 DATED 2007-11-05 DO NOT
COMPLY TO THE RULES FOR
PREFERENTIAL ORIGIN STATUS
1. Drilling machines
HS code 8508.10
3 pallets
320 cartons
shrink-wrapped
Norske Machinery
Oslo
850 EHS-VS
or 450 HD
Invoice
No. 23564
dated
14/05/2007
Gross
weight
1650 kgs
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: …………………..…..………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands

18. 1. Exporteur (naam, volledig adres, land)
3. Geadresseerde (naam, volledig adres, land) (facultatief)
CERTIFICAAT INZAKE GOEDERENVERKEER
EUR.1 Nr. BA 2347651
Raadpleeg de aantekeningen op de keerzijde alvorens
het formulier in te vullen
2. Certificaat gebruikt in het preferentiële handelsverkeer tussen
EUROPESE GEMEENSCHAP
en
………………………………………………………………………………..
(de betrokken landen, groepen van landen of gebieden vermelden)
4. Land, groep van landen of ge-
bied waaruit de producten
geacht worden van oorsprong
te zijn
5. Land, groep van
landen of gebied
van bestemming
6. Gegevens in verband met vervoer (facultatief) 7. Opmerkingen
8. Volgnr.; merken, nummers, aantal en soort der colli (1); omschrijving van de goederen 9. Bruto-
massa (kg)
of andere
maatstaf
(l, m3, enz.)
10. Facturen
(facul-
tatief)
(1) Voor onver-
pakte goe-
deren te
vermelden
het aantal
voorwerpen
of “gestort”.
11. VISUM VAN DE DOUANE
Verklaring juist bevonden.
Uitvoerdocument (2): Stempel
formulier ………………………. nr. ………….
d.d. ……………………………………………..
Douanekantoor: ………………………………
Land of gebied van afgifte: …………………..
…………………………………………………..
Te ………………………. , de ………………..
…………………………………………………..
(Handtekening)
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ………………………. , de ………………..
………………………………………………….
(Handtekening)
(2) Slechts in te
vullen indien
de nationale
bepalingen
van het land
of gebied
van uitvoer
zulks ver-
eisen.
Vak12:verklaringvandeexporteur
12. VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende verklaart dat de hierboven
omschreven goederen aan de voor het verkrijgen
van dit certificaat gestelde voorwaarden voldoen.
Te ……………..……………. , de ……….………..
……………………………………………………….
(Handtekening)
verklaring van
de exporteur
Ondertekening
door bevoegde !
Den Bosch 5 november 2015
NOORWEGEN
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
European Economic Area Norway
Aircraft
THE ITEMS MARKED 'NP' ON INVOICE
No. 23564 DATED 2007-11-05 DO NOT
COMPLY TO THE RULES FOR
PREFERENTIAL ORIGIN STATUS
Gross
weight
1650 kgs
1. Drilling machines
HS code 8508.10
3 pallets
320 cartons
shrink-wrapped
Norske Machinery
Oslo
850 EHS-VS
or 450 HD
Jansen Logistics B.V. te Den Bosch
on behalf of: Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS 's-HERTOGENBOSCH
the Netherlands
Invoice
No. 23564
dated
14/05/2007

19. Invullen van het EUR-1 Certificaat
De verklaring van de exporteur op de
achterzijde

20. Achterzijdeaanvraag:verklaringomstandigheden
VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende, exporteur van de op de voorzijde omschreven goederen,
VERKLAART dat deze goederen aan de voor het verkrijgen van het hierbijgevoegde certificaat gestelde voorwaarden voldoen;
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ..................................................... , de .............................................
...............................................................................................................
(Handtekening)
(1) Bijvoorbeeld: invoerdocumenten, certificaten inzake goederenverkeer, facturen, verklaringen van de fabrikant, enz., ter zake van de be- of verwerkte producten
of de in ongewijzigde staat wederuitgevoerde goederen.
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te ..........................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
verklaring
omstandigheden
Vervaardiging in eigen bedrijf te 's-Hertogenbosch waarbij alle gebruikte niet
van oorsprong zijnde materialen vallen onder een andere GS-post dan die van
het eindproduct, zijnde 8508, én waarbij de waarde van deze materialen niet
meer bedraagt dan 40% van de prijs af-fabriek van het product.
voor de aanvrager/
producent:
meestal een weergave
van de bewerkingsregel
meestal een weergave
van de bewerkingsregel

21. Achterzijdeaanvraag:verklaringomstandigheden
VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende, exporteur van de op de voorzijde omschreven goederen,
VERKLAART dat deze goederen aan de voor het verkrijgen van het hierbijgevoegde certificaat gestelde voorwaarden voldoen;
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ..................................................... , de .............................................
...............................................................................................................
(Handtekening)
(1) Bijvoorbeeld: invoerdocumenten, certificaten inzake goederenverkeer, facturen, verklaringen van de fabrikant, enz., ter zake van de be- of verwerkte producten
of de in ongewijzigde staat wederuitgevoerde goederen.
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te ..........................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
De goederen werden verkregen in de Europese Gemeenschap volgens de
verklaring(en) voor producten van preferentiële oorsprong van de
leverancier(s).
verklaring
omstandigheden
voor de aanvrager/
handelaar

22. Achterzijdeaanvraag:vermeldingbewijsstukken
vermelding
bewijsstukken
VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende, exporteur van de op de voorzijde omschreven goederen,
VERKLAART dat deze goederen aan de voor het verkrijgen van het hierbijgevoegde certificaat gestelde voorwaarden voldoen;
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ...................................................... , de ...........................................
..............................................................................................................
(Handtekening)
(1) Bijvoorbeeld: invoerdocumenten, certificaten inzake goederenverkeer, facturen, verklaringen van de fabrikant, enz., ter zake van de be- of verwerkte producten
of de in ongewijzigde staat wederuitgevoerde goederen.
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te ..........................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
Vervaardiging in eigen bedrijf te 's-Hertogenbosch waarbij alle niet van oorsprong zijnde materialen vallen
onder een andere GS-post dan die van het eindproduct, zijnde 8508, én waarbij de waarde van de
gebruikte niet van oorsprong zijnde materialen niet meer bedraagt dan 40% van de prijs af-fabriek van het
product.
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
verkoopfactuur nr. 23564 d.d. 05 november 2015
productiebeschrijving, kostprijscalculatie en leveranciersverklaringen van
de materialen van oorsprong gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel
Nederland
voor de aanvrager/
producent:

23. Achterzijdeaanvraag:vermeldingbewijsstukken
VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende, exporteur van de op de voorzijde omschreven goederen,
VERKLAART dat deze goederen aan de voor het verkrijgen van het hierbijgevoegde certificaat gestelde voorwaarden voldoen;
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ...................................................... , de ...........................................
..............................................................................................................
(Handtekening)
(1) Bijvoorbeeld: invoerdocumenten, certificaten inzake goederenverkeer, facturen, verklaringen van de fabrikant, enz., ter zake van de be- of verwerkte producten
of de in ongewijzigde staat wederuitgevoerde goederen.
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te ..........................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
verkoopfactuur nr. 21654 d.d. 2-4-2016
verklaring volgens Vo 2015/2447 van Boortol B.V. in ’s-Hertogenbosch
inkoopfactuur 34552 d.d. 29-3-2016 van Boortol B.V. in ‘s-Hertogenbosch
vermelding
bewijsstukken
voor de aanvrager/
handelaar:
De goederen werden verkregen in de Europese Gemeenschap volgens de verklaring(en)
voor producten van preferentiële oorsprong van de leverancier(s).

24. Achterzijdeaanvraag:ondertekeningverklaring
VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende, exporteur van de op de voorzijde omschreven goederen,
VERKLAART dat deze goederen aan de voor het verkrijgen van het hierbijgevoegde certificaat gestelde voorwaarden voldoen;
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ...................................................... , de ...........................................
..............................................................................................................
(Handtekening)
(1) Bijvoorbeeld: invoerdocumenten, certificaten inzake goederenverkeer, facturen, verklaringen van de fabrikant, enz., ter zake van de be- of verwerkte producten
of de in ongewijzigde staat wederuitgevoerde goederen.
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te ..........................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
ondertekening
verklaring
De goederen werden verkregen in de Europese Gemeenschap volgens de verklaring(en)
voor producten van preferentiële oorsprong van de leverancier(s).
verkoopfactuur nr. 21654 d.d. 2-9-2005
verklaring volgens Vo (EG) 1207/2001 van Boortol B.V. in ’s-Hertogenbosch
inkoopfactuur 34552 d.d. 29-8-2005 van Boortol B.V. in ‘s-Hertogenbosch
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ........................................................ , de ...............................................
....................................................................................................................
(Handtekening)
Den Bosch 6 juli 2016

25. Achterzijdeaanvraag:viseringkvk
VERKLARING VAN DE EXPORTEUR
Ondergetekende, exporteur van de op de voorzijde omschreven goederen,
VERKLAART dat deze goederen aan de voor het verkrijgen van het hierbijgevoegde certificaat gestelde voorwaarden voldoen;
GEEFT de onderstaande toelichting inzake de omstandigheden waardoor deze goederen aan deze voorwaarden voldoen:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
LEGT de volgende bewijsstukken OVER (1):
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
VERPLICHT ZICH om op verzoek van de bevoegde autoriteiten alle verdere bewijsstukken over te leggen die deze voor de afgifte van het
hierbijgevoegd certificaat nodig achten, en toe te staan dat deze autoriteiten in voorkomend geval zijn boekhouding aan
een onderzoek onderwerpen en de omstandigheden nagaan waaronder de vervaardiging van de bovengenoemde goederen
heeft plaats gevonden;
VERZOEKT voor deze goederen de afgifte van het hierbijgevoegde certificaat
Te ...................................................... , de ...........................................
..............................................................................................................
(Handtekening)
(1) Bijvoorbeeld: invoerdocumenten, certificaten inzake goederenverkeer, facturen, verklaringen van de fabrikant, enz., ter zake van de be- of verwerkte producten
of de in ongewijzigde staat wederuitgevoerde goederen.
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te ..........................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
visering
door de kvk
de kamer van koop-
handel viseert vooraf op
het aanvraagexemplaar
van de douane de juist-
heid van de verklaring
BEVINDING
van de Kamer van Koophandel en Fabrieken
te .......................................................................................
Bovenstaande verklaring juist bevonden.
...................... , .................. 20......
De Kamer van Koophandel en
Fabrieken
te ..................................................
(Handtekening bevoegde functionaris)
(Stempelafdruk van
de Kamer)
Amsterdam
Amsterdam, 6 juli 2016
Amsterdam
De goederen werden verkregen in de Europese Gemeenschap volgens de verklaring(en)
voor producten van preferentiële oorsprong van de leverancier(s).
verkoopfactuur nr. 21654 d.d. 2-9-2005
verklaring volgens Vo (EG) 1207/2001 van Boortol B.V. in ’s-Hertogenbosch
inkoopfactuur 34552 d.d. 29-8-2005 van Boortol B.V. in ‘s-Hertogenbosch
Diemen 6 juli 2016