Invullen van het CvO

1. Invullen Certificaat van Oorsprong
Deze presentatie helpt u bij het invullen van het
Certificaat van Oorsprong. Het geeft u uitleg over de
diverse in te vullen vakken op het document.
Tip
Gebruik eventueel ook het Invulmodel CvO om de
gegevens op het certificaat te kunnen printen.

2. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
De formulierset
bestaat uit een
AANVRAAG TOT
AFGIFTE
Hetformulier
en een
ORIGINEEL

3. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
1. Afzender/Consignor/Expediteur/Remitente
Vak1:deafzender
volledige naam
en adres van
de aanvrager /
exporteur

4. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
1. Afzender/Consignor/Expediteur/Remitente
Boortol B.V.
Postbus 254
5201 AG Den Bosch
Vak1:deafzender
geen postbus
(tenzij als
toevoeging)

5. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
1. Afzender/Consignor/Expediteur/Remitente
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Vak1:deafzender
geregistreerde
handelsnaam
is toegestaan

6. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
1. Afzender/Consignor/Expediteur/Remitente
Jansen Logistics B.V., Den Bosch
on behalf of
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
The Netherlands
Vak1:deafzender
aanvrager is
expediteur in
opdracht van
exporteur

7. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
2. Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
Vak2:degeadresseerde
NAW van de
ontvanger van
de goederen
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland

8. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
2. Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
Vak2:degeadresseerde
NAW van de
ontvanger van
de goederen
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

9. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
3. Land van oorsprong/Country of origin/Pays d'origine/Pais de Origen
Vak3:landvanoorsprong
land waaruit de
producten geacht
worden van
oorsprong te zijn
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

10. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
3. Land van oorsprong/Country of origin/Pays d'origine/Pais de Origen
European Union
Vak3:landvanoorsprong
Europese Unie
is de oorsprong
van de
producten uit
alle lidstaten
van de
Europese Unie
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

11. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
3. Land van oorsprong/Country of origin/Pays d'origine/Pais de Origen
European Union (The Netherlands)
Vak3:landvanoorsprong
de lidstaat kan
eventueel
tussen haakjes
genoemd
worden
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

12. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
3. Land van oorsprong/Country of origin/Pays d'origine/Pais de Origen
U.S.A.
Vak3:landvanoorsprong
letters en/of
afkortingen zijn
niet toegestaan
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

13. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
3. Land van oorsprong/Country of origin/Pays d'origine/Pais de Origen
United States of America
Vak3:landvanoorsprong
letters en/of
afkortingen zijn
niet toegestaan
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

14. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
3. Land van oorsprong/Country of origin/Pays d'origine/Pais de Origen
2. United States of America
Vak3:landvanoorsprong
indien er
meerdere
oorsprongen
moeten worden
genoemd
1. European Union (The Netherlands)
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway

15. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedición
By Air
Vak4:gegevensomtrentvervoer
wijze van
verscheping
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America

16. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
Vak5:opmerkingen
gegevens van
belang voor
douaneautoriteiten,
de vervoerder, de
ontvanger of de
bank van de
ontvanger
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
By Air

17. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
L/C Nr. W/101/VA/3344
CIF Amman Incoterms 2000
order: 20034335
notify Mr. A. el Husseini
Vak5:opmerkingen
• L/C nummer
• bill of lading
• factuurnummer
• adres notify-party
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
By Air

18. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
Spare parts for the normal
maintenance of a previously
delivered dairy food processing
machine
Vak5:opmerkingen
opmerking m.b.t.
de oorsprong van
de goederen
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
By Air

19. merken, nummers,
aantal en soort der colli;
Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
Vak6:omschrijvingdergoederen
volgnummers;
omschrijving van de goederen
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
6 Volnummer; merken, nummers, aantal en aard van de colli; omschrijving van de goederen
120 pcs.
drilling machines
1 pallet
120 cartons
shrink-wrapped
.
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
By Air

20. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
Vak6:omschrijvingdergoederen
verschillende
oorsprongen
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
6 Volnummer; merken, nummers, aantal en aard van de colli; omschrijving van de goederen
• 1. 120 pcs. drilling machines 850 EHS-VS
packed in 120 cartons no. 1-120
• 2. 200 pcs. drilling machines 450 HD
packed in 200 cartons no. 121-320
• shrink-wrapped on 3 pallets
• marked address and article code
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
By Air

21. vak 3
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
vak 6
• 120 pcs. drilling machines 850 EHS-VS (1)
• 200 pcs. drilling machines 450 HD (2)
Alternatief:
• landencodering gebruiken
• verwijzen naar aangehechte factuur
(factuurnummer noemen)
• op factuur oorsprong vermelden
Verschillende oorsprongen
CN=China
UK=United Kingdom
ID=Indonesië
1. alle oorsprongen
noemen in vak 3
2. oorsprongen
‘nummeren’ of
‘letteren’
3. goederen
overeenkomstig
markeren
Vak6:omschrijvingdergoederen

22. Niet alleen het vermelden van een merknaam. Altijd
een algemene goederenomschrijving toevoegen
Kwaliteitsaanduidingen, het CVO is een document
dat de oorsprong van een product weergeeft en niet
de kwaliteit.
Dit mag niet in vak 6
Vak6:omschrijvingdergoederen

23. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
Vak6:omschrijvingdergoederen
overgebleven
ruimte aflijnen
L/C Nr. W/101/VA/3344
CIF Amman Incoterms 2000
order: 20034335
notify Mr. A. el Husseini
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
6 Volnummer; merken, nummers, aantal en aard van de colli; omschrijving van de goederen
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
By Air
120 pcs.
drilling machines
1 pallet
120 cartons
shrink-wrapped
marked
address
article code
1.

24. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
7 Hoeveelheid
kg
125
Vak7:hoeveelheidsgegevens
1650 kgs gross
1600 kgs nett
456 Ltr
gewicht of andere
maatstaf waarmee de
omvang van de zending
wordt aangegeven
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
By Air
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
1. 120 pcs. drilling machines 850 EHS-VS
packed in 120 cartons no. 1-120
2. 200 pcs. drilling machines 450 HD
packed in 200 cartons no. 121-320
shrink-wrapped on 3 pallets
marked address and article code

25. Nr. X ######1 Afzender/Consignor/Expéditeur/Remitente
2 Geadresseerde/Consignee/Destinataire/Destinatario
EUROPESE GEMEENSCHAP
EUROPEAN COMMUNITY
COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE
COMUNIDAD EUROPEA
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
CERTIFICATE OF ORIGIN
CERTIFICAT D’ORIGINE
CERTIFICADO DE ORIGEN
3 Land van oorsprong/Country of origin/Pays d’origine/Paisde origen
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief)/Transport details (optional)/
Informations relatives au transport (mention facultative)/Expedicion
5 Opmerkingen/Remarks/Remarques/Observaciones
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen 7 Hoeveelhei
kgd
8 ONDERGETEKENDE AUTORITEIT VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L’AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCÍAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILLA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
ORIGINEEL/
ORIGINAL
Vak8:stempelenondertekening
afgifte door de
Kamer van
Koophandel
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
1. 120 pcs. drilling machines 850 EHS-VS
packed in 120 cartons no. 1-120
2. 200 pcs. drilling machines 450 HD
packed in 200 cartons no. 121-320
shrink-wrapped on 3 pallets
marked address and article code
1650 kgs gross
1600 kgs nett
8 ONDERGETEKENDE VERKLAART DAT DE HIERBOVEN VERMELDE GOEDEREN VAN OORSPRONG ZIJN UIT HET IN VAK 3 GENOEMDE LAND
THE UNDERSIGNED AUTHORITY CERTIFIES THAT THE GOODS DESCRIBED ABOVE ORIGINATE IN THE COUNTRY SHOWN IN BOX 3
L´AUTORITÉ SOUSSIGNÉE CERTIFIE QUE LES MARCHANDISES DÉSIGNÉES CI-DESSUS SONT ORIGINAIRES DU PAYS FIGURANT DANS LA CASE No. 3
LA AUTORIDAD INFRASCRITA CERTIFICA QUE LAS MERCANCIAS DESIGNADAS SON ORIGINARIAS DEL PAIS INDICADO EN LA CASILA No. 3
Plaats en datum van afgifte; aanduiding, handtekening en stempel van de bevoegde autoriteit
Place and date of issue; name, signature and stamp of de competent authority
Lieu et date de délivrance; désignation, signature et cachet de l’autorité compétente
Lugar y fecha de expedición; designación, firma y sello de la autoridad competente
Dit vak dient leeg te blijven.
Alleen voor gebruik door de Kamer van Koophandel
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
By Air

26. Invullen Certificaat van Oorsprong
De achterzijde van het CvO:
de ondertekening van de aanvraag en de
verklaring

27. Nr. X ######1 Afzender (naam of handelsnaam en volledig adres, eventueel zoals
in het handelsregister ingeschreven)
2 Geadresseerde (naam of handelsnaam en volledig adres, voor zover bekend,
of “aan order”)
EUROPESE GEMEENSCHAP
—————————————————
CERTIFICAAT VAN OORSPRONG
3 Land van oorsprong (Europese Gemeenschap of betrokken land van oorsprong)
4 Gegevens in verband met het vervoer (facultatief) 5 Opmerkingen
6 Volgnummer; merken, nummers, aard en aantal van de colli; omschrijving van de goederen
(bij onverpakte goederen het aantal of “los gestort” vermelden)
7Hoeveelheid (uitgedrukt in bruto-
of nettomassa of in andere
maateenheden kg
AANVRAAG TOT
AFGIFTE
8 Ondergetekende
– VERZOEKT om afgifte van een certificaat van oorsprong waarin wordt verklaart dat de hierboven vermelde goederen van oorsprong zijn uit het in vak 3 genoemde land.
– VERKLAART dat de gegevens van deze aanvraag alsmedede met het oog op de afgifte van het certificaat van oorsprong aan de bevoegde instanties voorgelegde bewijsstukken en verstrekte
inlichtingen juist zijn, dat de goederen waarop deze stukken en inlichtingen betrekking hebben dezelfde zijn als die waarvoor het certificaat wordt aangevraagd, dat deze goederen aan de door de
regeling betreffende de gemeenschappelijke definitie van het begrip “oorsprong van goederen” gestelde voorwaardenvoldoen,
– VERBINDT ZICH op verzoek van de bevoegde instantiesalle verdere inlichtingen en bewijsstukken te verstrekken welke voor de afgifte van dit certificaat noodzakelijk zijn.
________________________________________________________________________________________
Plaats en datum Handtekening van de aanvrager
9 Aanvrager (indien deze niet de afzender is)
Vak8aanvraag:ondertekeningverklaring
order no: NMD534
FCA Schiphol, Amsterdam
Incoterms 2000
1. 120 pcs. drilling machines 850 EHS-VS
packed in 120 cartons no. 1-120
2. 200 pcs. drilling machines 450 HD
packed in 200 cartons no. 121-320
shrink-wrapped on 3 pallets
marked address and article code
1650 kgs gross
1600 kgs nett
8 Ondergetekende
– VERZOEKT om afgifte van een certificaat van oorsprong waarin wordt verklaart dat de hierboven vermelde goederen van oorsprong zijn uit het in vak 3 genoemde land.
– VERKLAART dat de gegevens van deze aanvraag alsmede de met het oog op de afgifte van het certificaat van oorsprong aan de bevoegde instanties voorgelegde bewijsstukken
en verstrekte inlichtingen juist zijn, dat de goederen waarop deze stukken en inlichtingen betrekking hebben dezelfde zijn als die waarvoor het certificaat wordt aangevraagd, dat
deze goederen aan de door de regeling betreffende de gemeenschappelijke definitie van het begrip “oorsprong van goederen” gestelde voorwaarden voldoen,
– VERBINDT ZICH op verzoek van de bevoegde instanties alle verdere inlichtingen en bewijsstukken te verstrekken welke voor de afgifte van dit certificaat noodzakelijk zijn.
________________________________________________________________________
Plaats en datum Handtekening van de aanvrager
9 Aanvrager (indien deze niet de afzender is)
Haarlem, 8 APR 2016
Boortol B.V.
Branderijstraat 15
5223 AS ‘s Hertogenbosch
Nederland
Norske Machinery Division A.S.
Landske 10
OSLO 51022
Norway
1. European Community (the Netherlands)
2. United States of America
By Air

28. REGELS IN ACHT TE NEMEN BIJ HET OPMAKEN VAN HET CERTIFICAAT VAN OORSPRONG EN DE
DAARBIJ BEHORDENDE AANVRAAG
1 De formulieren van het certificaat van oorsprong en van de daarbij behorende aanvraag worden op eensluidende wijze met de schrijfmachine of met de
hand ingevuld in één van de officiële talen van de Gemeenschap of, naar gelang van de vereisten van de handel, in een andere taal. Indien de
formulieren met de hand worden ingevuld, geschiedt dit met inkt en in blokletters.
2 In het certificaat van oorsprong en in de aanvraag mogen geen raderingen of overschrijvingen voorkomen. Wijzigingen dienen te worden aangebracht
door doorhaling van de onjuiste vermelding en eventuele toevoeging van de juiste vermelding. Elke aldus aangebrachte wijziging dient te worden
gewaarmerkt door degene die haar heeft bewerkstelligd en te worden geviseerd door de overheidsinstanties of bevoegde organen.
3 De in de aanvraag en in het certificaat van oorsprong vermelde posten moeten worden genummerd. Onmiddellijk onder de laatste post wordt een
horizontale lijn getrokken. Onbeschreven gedeelten moeten worden doorgehaald zodat elke latere toevoeging onmogelijk wordt.
4 Indien dit voor de uitvoerhandel vereist is, kunnen naast het certificaat een of meer kopieën opgesteld worden.
De aanvrager verklaart voorts (voorzover niet op andere wijze gedaan):
1 *) dat niet eerder voor deze zending een certificaat van oorsprong door hem werd aangevraagd.
dat het aangevraagde certificaat dient ter vervanging van het op of omstreeks .................. 19....... afgegeven dokument, wegens
.........................................................................................................................................................................................................
2 (in te vullen door de aanvrager-fabrikant of aanvrager-producent)
dat de aan ommezijde vermelde goederen in zijn bedrijf te ..........................................................................................................werden v
ervaardigd/voortgebracht.
Overgelegde bewijsstukken of bescheiden:
*) ...........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(bijv. fakturen van de leveranciers van de gebruikte materialen, kostprijsberekening, brochure over produkt)
gegevens over produktieprogramma en fabricage-methode zijn bekend bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken te ...................
3 (in te vullen door de aanvrager-handelaar of aanvrager-expediteur)
dat de aan ommezijde vermelde goederen niet in eigen bedrijf werden vervaardigd/voortgebracht en dat hij ter staving van de oorsprong van de g
oederen de navolgende bewijsstukken of bescheiden overlegt:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(bijv. in- en verkoopfaktuur, origineel certificaat van oorspronng, vrachtbrieven, dokumenten ter identificatie van de partij, met vermelding
van aard en nummers van deze dokumenten)
Datum en handtekening
......................................................................
*) aankruisen wat van toepassing is.
(Voorbehouden voor nationale aanvullende vermeldingen)
1 *) dat niet eerder voor deze zending een certificaat van oorsprong door hem werd aangevraagd.
dat het aangevraagde certificaat dient ter vervanging van het op of omstreeks .................. 19.......
afgegeven dokument, wegens ..........................................................................................................
............................................................................................................................................................
Achterzijdeaanvraag:verklaringaanvrager
1. de status van
het document:
verklaring van
de aanvrager
eerste aanvraag
voor de zending
OF
aanvraag voor een
duplicaat
15 oktober 2015
VERLIES VAN ORIGINEEL IN DE POST

29. REGELS IN ACHT TE NEMEN BIJ HET OPMAKEN VAN HET CERTIFICAAT VAN OORSPRONG EN DE
DAARBIJ BEHORDENDE AANVRAAG
1 De formulieren van het certificaat van oorsprong en van de daarbij behorende aanvraag worden op eensluidende wijze met de schrijfmachine of met de
hand ingevuld in één van de officiële talen van de Gemeenschap of, naar gelang van de vereisten van de handel, in een andere taal. Indien de
formulieren met de hand worden ingevuld, geschiedt dit met inkt en in blokletters.
2 In het certificaat van oorsprong en in de aanvraag mogen geen raderingen of overschrijvingen voorkomen. Wijzigingen dienen te worden aangebracht
door doorhaling van de onjuiste vermelding en eventuele toevoeging van de juiste vermelding. Elke aldus aangebrachte wijziging dient te worden
gewaarmerkt door degene die haar heeft bewerkstelligd en te worden geviseerd door de overheidsinstanties of bevoegde organen.
3 De in de aanvraag en in het certificaat van oorsprong vermelde posten moeten worden genummerd. Onmiddellijk onder de laatste post wordt een
horizontale lijn getrokken. Onbeschreven gedeelten moeten worden doorgehaald zodat elke latere toevoeging onmogelijk wordt.
4 Indien dit voor de uitvoerhandel vereist is, kunnen naast het certificaat een of meer kopieën opgesteld worden.
De aanvrager verklaart voorts (voorzover niet op andere wijze gedaan):
1 *) dat niet eerder voor deze zending een certificaat van oorsprong door hem werd aangevraagd.
dat het aangevraagde certificaat dient ter vervanging van het op of omstreeks .................. 19....... afgegeven dokument, wegens
.........................................................................................................................................................................................................
2 (in te vullen door de aanvrager-fabrikant of aanvrager-producent)
dat de aan ommezijde vermelde goederen in zijn bedrijf te ..........................................................................................................werden v
ervaardigd/voortgebracht.
Overgelegde bewijsstukken of bescheiden:
*) ...........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(bijv. fakturen van de leveranciers van de gebruikte materialen, kostprijsberekening, brochure over produkt)
gegevens over produktieprogramma en fabricage-methode zijn bekend bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken te ...................
3 (in te vullen door de aanvrager-handelaar of aanvrager-expediteur)
dat de aan ommezijde vermelde goederen niet in eigen bedrijf werden vervaardigd/voortgebracht en dat hij ter staving van de oorsprong van de g
oederen de navolgende bewijsstukken of bescheiden overlegt:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(bijv. in- en verkoopfaktuur, origineel certificaat van oorspronng, vrachtbrieven, dokumenten ter identificatie van de partij, met vermelding
van aard en nummers van deze dokumenten)
Datum en handtekening
......................................................................
*) aankruisen wat van toepassing is.
(Voorbehouden voor nationale aanvullende vermeldingen)
Achterzijdeaanvraag:verklaringaanvrager
verklaring van
de aanvrager
2. bewijsvoering
aanvrager -
producent
2 (in te vullen door de aanvrager-fabrikant of aanvrager-producent)
dat de aan ommezijde vermelde goederen in zijn bedrijf te ........................................werden vervaardigd/voortgebracht.
Overgelegde bewijsstukken of bescheiden:
*) ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
(bijv. fakturen van de leveranciers van de gebruikte materialen, kostprijsberekening, brochure over produkt)
gegevens over produktieprogramma en fabricage-methode zijn bekend bij de Kamer van Koophandel en
Fabrieken te ..........................................................................................................
OMSCHRIJVING PRODUCTIEPROCES
BATCH-RAPPORT PRODUCTIE
VERKOOPFACTUUR No. 2004756
Haarlem

30. REGELS IN ACHT TE NEMEN BIJ HET OPMAKEN VAN HET CERTIFICAAT VAN OORSPRONG EN DE
DAARBIJ BEHORDENDE AANVRAAG
1 De formulieren van het certificaat van oorsprong en van de daarbij behorende aanvraag worden op eensluidende wijze met de schrijfmachine of met de
hand ingevuld in één van de officiële talen van de Gemeenschap of, naar gelang van de vereisten van de handel, in een andere taal. Indien de
formulieren met de hand worden ingevuld, geschiedt dit met inkt en in blokletters.
2 In het certificaat van oorsprong en in de aanvraag mogen geen raderingen of overschrijvingen voorkomen. Wijzigingen dienen te worden aangebracht
door doorhaling van de onjuiste vermelding en eventuele toevoeging van de juiste vermelding. Elke aldus aangebrachte wijziging dient te worden
gewaarmerkt door degene die haar heeft bewerkstelligd en te worden geviseerd door de overheidsinstanties of bevoegde organen.
3 De in de aanvraag en in het certificaat van oorsprong vermelde posten moeten worden genummerd. Onmiddellijk onder de laatste post wordt een
horizontale lijn getrokken. Onbeschreven gedeelten moeten worden doorgehaald zodat elke latere toevoeging onmogelijk wordt.
4 Indien dit voor de uitvoerhandel vereist is, kunnen naast het certificaat een of meer kopieën opgesteld worden.
De aanvrager verklaart voorts (voorzover niet op andere wijze gedaan):
1 *) dat niet eerder voor deze zending een certificaat van oorsprong door hem werd aangevraagd.
dat het aangevraagde certificaat dient ter vervanging van het op of omstreeks .................. 19....... afgegeven dokument, wegens
.........................................................................................................................................................................................................
2 (in te vullen door de aanvrager-fabrikant of aanvrager-producent)
dat de aan ommezijde vermelde goederen in zijn bedrijf te ..........................................................................................................werden v
ervaardigd/voortgebracht.
Overgelegde bewijsstukken of bescheiden:
*) ...........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(bijv. fakturen van de leveranciers van de gebruikte materialen, kostprijsberekening, brochure over produkt)
gegevens over produktieprogramma en fabricage-methode zijn bekend bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken te ...................
3 (in te vullen door de aanvrager-handelaar of aanvrager-expediteur)
dat de aan ommezijde vermelde goederen niet in eigen bedrijf werden vervaardigd/voortgebracht en dat hij ter staving van de oorsprong van de g
oederen de navolgende bewijsstukken of bescheiden overlegt:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(bijv. in- en verkoopfaktuur, origineel certificaat van oorspronng, vrachtbrieven, dokumenten ter identificatie van de partij, met vermelding
van aard en nummers van deze dokumenten)
Datum en handtekening
......................................................................
*) aankruisen wat van toepassing is.
(Voorbehouden voor nationale aanvullende vermeldingen)
3 (in te vullen door de aanvrager-handelaar of aanvrager-expediteur)
dat de aan ommezijde vermelde goederen niet in eigen bedrijf werden vervaardigd/voortgebracht en dat hij ter staving
van de oorsprong van de g oederen de navolgende bewijsstukken of bescheiden overlegt:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
(bijv. in- en verkoopfaktuur, origineel certificaat van oorspronng, vrachtbrieven, dokumenten ter identificatie van de
partij, met vermelding van aard en nummers van deze dokumenten)
Datum en handtekening
................................................................
*) aankruisen wat van toepassing is.
Achterzijdeaanvraag:verklaringaanvrager
verklaring van
de aanvrager
3. bewijsvoering
aanvrager-
handelaar
INKOOPFACTUUR D.D. 26 FEB 2016
ORIGINEEL CERTIFICAAT VAN OORSPRONG No. 56432, AFGEG. TE BERLIJN
VERKOOPFACTUUR No. 2004756
Haarlem, 8 april 2016