Dokumen tersebut merupakan instrumen verifikasi penyelenggaraan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK) oleh suatu sekolah. Dokumen ini berisi data sekolah, penanggung jawab, fasilitas ruang ujian dan perangkatnya, serta calon proktor dan teknisi untuk memastikan kelayakan sekolah menyelenggarakan UNBK.

1. 1
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171
INSTRUMEN VERIFIKASI
UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER
( UNBK )
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
KodeSekolah : …….-…..…….…
Nama Sekolah : …………..…….………………………….………………………….
Alamat : …………..…….………………………….………………………….
…………..…….………………………….………………………….
Kabupaten/Kota : …………..…….………………………….………………………….
Catatan Hasil Verifikasi :
Tidak Layak / Layak / Layak dengan catatan *)

2. 2
INSTRUMEN VERIFIKASI PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
BERBASIS KOMPUTER TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. DATA SEKOLAH PENYELENGGARA
1. Status Sekolah : Negeri/Swasta*
2. Kode Sekolah : ………-.................
3. NPSN : ………..................................................................................
4. Nama Sekolah : ………..................................................................................
5. Alamat Sekolah : ………..................................................................................
………..................................................................................
6. Provinsi : ………..................................................................................
7. Kabupaten/Kota : ………..................................................................................
8. Email : ………..................................................................................
9. Telp/Fax : .................................................... / ...................................
No Program/Kompetensi Keahlian
Kurikulum yang
digunakan di kelas XII
Jumlah Siswa
1 2006/2013*
2 2006/2013*
3 2006/2013*
4 2006/2013*
5 2006/2013*
6 2006/2013*
7 2006/2013*
8 2006/2013*
9 2006/2013*
10 2006/2013*
11 2006/2013*
12 2006/2013*
13 2006/2013*
14 2006/2013*
15 2006/2013*
*coret yang tidak perlu

3. 3
B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama Kepala Sekolah : ..........................................................................................
2. No HP Kepala Sekolah : ..........................................................................................
3. NIP Kepala Sekolah : ..........................................................................................
4. Email Kepala Sekolah : ..........................................................................................
5. Nama Proktor Utama : ..........................................................................................
6. No HP Proktor Utama : ..........................................................................................
7. Email Proktor Utama : ..........................................................................................
8. Nama Teknisi Utama : ..........................................................................................
9. No HP Teknisi Utama : ..........................................................................................
10. Email Teknisi Utama : ..........................................................................................
C. FASILITAS
1. Komputer Server (Kondisi Baik)
 Komputer yang dapat difungsikan sebagai Server untuk melayani maksimal 40
client dengan Spesifikasi minimal :
o Bukan laptop
o Milik sekolah
o Prosesor Intel Core i5 quad-core (2,8 GHz), Xeon E3-12xx atau merk lain yang
setara
o RAM minimal 8 GB DDR3
o Harddisk minimal 250 GB 5400 rpm
o 2 unit Ethernet Card
o Monitor
o Keyboard dan Mouse
o Sistem Operasi Windows 64-bit yang mampu diinstal VirtualBox
 Wajib dilengkapi dengan UPS dengan power backup full load minimal 15 menit
 Komputer server cadangan minimal 1
Detil komputer server :
Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi
1
Prosesor :
Ya/Tidak**
RAM :
Kapasitas Harddisk :
Jumlah Ethernet Card :
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :

4. 4
Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi
2
Prosesor :
Ya/Tidak**
RAM :
Kapasitas Harddisk :
Jumlah Ethernet Card :
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
3
Prosesor :
Ya/Tidak**
RAM :
Kapasitas Harddisk :
Jumlah Ethernet Card :
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
4
Prosesor :
Ya/Tidak**
RAM :
Kapasitas Harddisk :
Jumlah Ethernet Card :
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
5
Prosesor :
Ya/Tidak**
RAM :
Kapasitas Harddisk :
Jumlah Ethernet Card :
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
6
Prosesor :
Ya/Tidak**
RAM :
Kapasitas Harddisk :
Jumlah Ethernet Card :
Monitor :
Keyboard dan Mouse :
Sistem Operasi :
*tulis rakitan jika tidak bermerk
**coret yang tidak perlu (jangan dicoret jika ragu)
Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah merk dan tipe komputer
server yang dimiliki sekolah

5. 5
2. Komputer Client (Kondisi Baik)
Komputer yang dapat difungsikan sebagai client memiliki spesifikasi minimal :
 Boleh desktop atau laptop dan milik siswa/sewa
 Prosesor Dual Core
 RAM minimal 512 MB
 Freespace harddisk minimal 10 GB
 Ethernet Card
 Audio card
 Monitor
 Keyboard dan Mouse
 Sistem operasi minimal Windows XP
No Merk* Tipe/Seri Jumlah Memenuhi
1 Ya/Tidak**
2 Ya/Tidak**
3 Ya/Tidak**
4 Ya/Tidak**
5 Ya/Tidak**
6 Ya/Tidak**
7 Ya/Tidak**
8 Ya/Tidak**
9 Ya/Tidak**
10 Ya/Tidak**
Jumlah Total Komputer Client
Jumlah headset/earphone : …….... unit
Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah merk dan tipe komputer
client yang dimiliki sekolah
Sekolah wajib menyediakan komputer client cadangan adalah sejumlah 10% dari total client
yang digunakan untuk UNBK.
*tulis rakitan jika tidak bermerk
**coret yang tidak perlu (jangan dicoret jika ragu)

6. 6
3. Switch
1. Jumlah Switch 4 Port : …..... unit
2. Jumlah Switch 8 Port : …..... unit
3. Jumlah Switch 16 Port : …..... unit
4. Jumlah Switch 24 Port : …..... unit
5. Jumlah Switch 48 Port : …..... unit
Kondisi rata-rata : Ada, berfungsi baik/Ada, perlu perbaikan/Tidak ada*
D. INFRASTRUKTUR
Konektivitas
1. Jaringan yang Digunakan : Kabel/Nirkabel*
2. Kondisi Jaringan :
a. Ada, berfungsi baik
b. Ada, dengan catatan
c. Tidak ada
3. Koneksi internet : …................... MBps
4. Provider Internet :
a. Speedy
b. FirstMedia
c. AstiNet
d. Indosat
e. Lainnya ....
5. Kondisi Koneksi Internet :
a. Ada, terkoneksi dengan baik
b. Ada, bandwidth kecil
c. Ada, jaringan tidak stabil
d. Ada, bandwidth kecil dan jaringan tidak stabil
e. Tidak ada
Jaringan Listrik
1. Genset : Ada/Tidak Ada*
2. Rata-rata kondisi UPS
a. Ada, berfungsi baik
b. Ada, perlu perbaikan
c. Tidak ada
3. Jumlah UPS <500 VA : …..... Unit
4. Jumlah UPS 501-1000 VA: …..... Unit
5. Jumlah UPS 1001-1500 VA : …..... Unit
6. Jumlah UPS 1501-2000 VA : …..... Unit
7. Jumlah UPS >2000 VA : …..... Unit

7. 7
Calon Ruang Ujian
No Ruang Aspek Kriteria
1
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
2
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
3
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
4
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter

8. 8
No Ruang Aspek Kriteria
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
5
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
6
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
7
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 meter/≥1 meter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
*coret yang tidak perlu
Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah ruang

9. 9
Gambarkan topologi jaringan yang ada di sekolah!

10. 10
E. CALON PROKTOR DAN TEKNISI
Nominasi calon proktor dan teknisi
- Proktor merupakan guru mata pelajaran yang menguasai ilmu dasar pengoperasian
dan administrasi komputer
- Teknisi merupakan laboran atau guru yang menguasai atau bertanggungjawab
terhadap segala permasalahan yang terjadi pada ruang ujian berbasis komputer
- Bertanggungjawab terhadap segala kerahasiaan
No Nama Lulusan Jurusan
Jabatan di
Sekolah
Dicalonkan
Sebagai
1
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
2
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
3
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
4
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
5
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
6
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
7
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
8
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
9
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
10
*SMK/D4/
S1/S2/S3
*Guru/Teknisi/
Laboran
*Proktor/
Teknisi
Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah proktor atau teknisi

11. 11
CATATAN DAN REKOMENDASI PETUGAS
........................................... 2017
Mengetahui,
Kepala Sekolah/Mewakili, Petugas Verifikasi,
.................................................. ..................................................