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DATOS PARTICIPANTE/S:

Nome e Apelidos: ____________________________________________________________________________________________
Data de Nacemento: __________________ Curso:_________Centro de estudos__________________________________


Nome e Apelidos: _____________________________________________________________________________________________
Data de Nacemento: __________________ Curso:_________Centro de estudos__________________________________

Enderezo: _____________________________________________________________________________________________________
Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail_______________________________________________________________
Teléfono/s: ___________________________________________________ Título Familia Numerosa* Si □ Non □

* É imprescindible acreditalo documentalmente para facer efectivo o desconto do 50%
DATOS MÉDICOS
¿Está vacinado/a contra o tétanos?              Si    Non
¿Segue algún tratamento médico?               Si     Non      Motivo:_________________________________________________
Alerxias:

ACTIVIDADE/S NA/S QUE DESEXA INSCRIBIRSE:

1._______________________      2.________________________       3.________________________ 4._________________________


AUTORIZACIÓN
Eu D/Dña_______________________________________________________________con DNI nº _____________________ e como pai nai
titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia ás actividades extraescolares organizadas pola Concellería de
Educación do Concello de Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación
da mesma no teléfono __________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.



Sada, _________ de __________ de 201
                                                       Asdo.:

O pai, nai ou titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo CONCELLO DE SADA e a
súa publicación na web www.concellodesada.com, Facebook Omix Sada e Blogue Omix Sada. En caso de negarse marque o
seguinte recadro

Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os datos personais
proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de Sada,
autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas incluíndo as que se realicen vía
correo electrónico.
  Acepto       Non acepto

►Publicación listaxes admitidos con praza: 27 ao 30 de setembro (Omix Sada, Facebook e Blogue)

►Presentación documentación para confirmar praza : do 27 ao 30 de setembro

Data/ hora de recepción:                                                                           Selo da entidade:

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