1. FOLLA DE INSCRICIÓN
ESCOLA MUNICIPAL DE TEATRO
CURSO 2011-2012
DATOS PARTICIPANTE
Nome e Apelidos: __________________________________________________________________
Data de Nacemento: __________________ D.N.I.:______________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________
Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail____________________________________
Teléfono/s: _______________________________________________________________________
DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR
Fotocopia do D.N.I. ou folla do Libro de Familia do participante.
Ficha de inscrición debidamente cuberta.
Fotocopia do D.N.I. do autorizante no seu caso.
AUTORIZACIÓN (só pra participantes menores de idade)
AUTORIZACIÓN
Eu D/Dña__________________________________________________________con DNI nº ______________ e
como pai nai titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia á actividade ARRIBA MARCADA que
organiza o Concello de Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a
notificación da mesma no teléfono_____________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.
Sada, _________ de OUTUBRO de 2011.
Asdo.:
Instrucións para cubrir a folla: Procure non deixar ningún apartado sen cubrir, recorde que os datos deben ser
certos e precisos. Pode aportar calquera outro documento que vostede considere oportuno.
¿Autoriza o pai, nai ou titor a realización de fotografías cos participantes das actividades da Escola Municipal de
Teatro do Concello de Sada?
SÍ NON
A persoa firmante desta ficha de inscrición acepta, baixo a súa responsabilidade, a participación nesta
actividade, así como as condicións establecidas pola organización da mesma.
• Publicación 1ª lista de admitidos: do 7 ao 10 de outubro.
• Finalización de inscricións e publicación da lista definitiva: do 14 ao 17 de outubro.
Nota: A ENTREGAR NA O.M.I.X. SADA (10:00h. a 15:00h. e de 16:30h. a
18:30h.), ou ben VÍA MAIL en cultura@concellodesada.com.
Data e hora de entrega: Selo Entidade: