1. DATOS PARTICIPANTE/S:
1º Fillo/a: Nome e Apelidos: ________________________________________________________________________________
Data de Nacemento: __________________ Curso:_________Centro de estudos__________________________________
2º Fillo/a: Nome e Apelidos: ________________________________________________________________________________
Data de Nacemento: __________________ Curso:_________Centro de estudos__________________________________
Enderezo: _____________________________________________________________________________________________________
Concello: _______________ C.P.: __________ E-Mail_______________________________________________________________
Teléfono/s: ___________________________________________________ Título Familia Numerosa* Si □ Non □
DATOS MÉDICOS
¿Segue algún tratamento médico? Si Non Motivo:_________________________________________________
Alerxias:
ACTIVIDADE/S NA/S QUE DESEXA INSCRIBIRSE:
1._______________________ 2.________________________ 3.________________________ 4._________________________
AUTORIZACIÓN
Eu D/Dna_______________________________________________________________con DNI nº _____________________ e como pai nai
titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia ás actividades extraescolares organizadas pola Concellería de
Educación do Concello de Sada e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación
da mesma no teléfono __________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos. O pai, nai ou
titor autoriza a realización de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo CONCELLO DE SADA e a súa
publicación. En caso de negarse marque o seguinte recadro
Pai, nai ou titor/a: Selo da entidade e data/hora de entrega:
Asdo.:
---------------------------------------------------------------RESGARDO ----------------------------------------------------------------
Listaxes admitidos: 12 outubro (omixsada.blogspot.com) // Formalización praza: do 12 até o 19 outubro
Información importante:
* O pago das actividades realizarase a través de domiciliación bancaria na conta designada polo/a
participante á hora de formalizar a inscrición.
* As baixas na actividade tramitaranse exclusivamente na Oficina da Xuventude, non ten validez a
simple comunicación ao profesor/a da mesma. Será imprescindible a presentación da baixa por
escrito antes do día 25 do último mes no que se deixe de asistir.
NOME PARTICIPANTE / COLEXIO:……………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDADE/S:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Data e hora de entrega: Selo da entidade:

2. ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES E FORMATIVAS (2012-2013)
DATOS PARA O PAGAMENTO
* Sinale a opción que corresponda:
□ 10€ Estudantes (Educación Infantil, Primaria, ESO e Bacharelato dos centros de ensino do
municipio)
□ 12€ Adultos / estudantes ESO e BACHARELATO de centros fóra do Concello de Sada.
• De ser beneficiario/a dalgún desconto, especifique cal:
□ 50% Dto. Título de Familia Numerosa (é imprescindible aportar fotocopia )
□ 25 % Dto. na praza do 2º Irmán/á (imprescindible aportar fotocopia Libro de Familia)
DESIGNACIÓN DE CONTA A EFECTOS DE DOMICILIACIÓN
DATOS DO/A TITULAR DA CONTA BANCARIA:
Apelidos e Nome:
Domicilio:
DNI:
DATOS DA ACTIVIDADE:
Nome do/a alumno/a:
DNI:
Actividade/s:
Centro no que realiza a actividade:
O suxeito pasivo, cos datos facilitados anteriormente, designa a entidade bancaria, que máis abaixo
se indica, a efectos de domiciliación do pagamento das mensualidades correspondentes ás
actividades extraescolares e formativas.
Data: ……………………………
O SUXEITO PASIVO
(Sinatura)
□ Adxunto a este impreso o certificado de conta bancaria expedido pola entidade
correspondente. (A non presentación de dito documento implicará a perda da praza
adxudicada).