1. Verán Náutico de 8 a 13 anos (10:00 a 14:00h)
 Opción 1: 25, 26, 27, 28 e 29 xuño : 45€ (25% dto. 2º irmán/á: 33’75€)
 Opción 2: 25, 26, 27 xuño : 30€ (25% dto. 2º irmán/á : 22’5€)
Fins de semana marítimos ( 11:00 a 14:00h): 40€ (25% dto. 2º irmán/á: 30€)
 1º turno: 7, 8, 14 e 15 xullo (de 14 a 17 anos)
 2º turno: 21, 22, 28 e 29 xullo (de 8 a 13 anos)
 3º turno: 4, 5, 11, 12 de agosto (de 14 a 17 anos)
 4º turno: 18, 19, 25 e 26 de agosto (de 8 a 13 anos)
DATOS PARTICIPANTE
Nome e Apelidos: ________________________________________________________________D.N.I.________________
Data de Nacemento: ______________________________________Empadroado en Sada: Si □ Non □
Enderezo: _______________________________________________________________________________________________
Concello: _____________________C.P.: ____________ E-Mail__________________________________________________
Teléfono/s: _____________________________________________________________________________________________
DATOS MÉDICOS
¿Segue algún tratamento médico? Si Non Motivo___________________________________________
Alerxias: ______________________________________________________________Sabe nadar ? : Si Non
Outras observacións :_________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN (só para participantes menores de idade)
Eu D/Dña_________________________________________________________________________con DNI nº ________________________e como
pai nai titor/a do/a participante, autorizo a súa asistencia a esta actividade organizada polo Concello de
Sada e o CNRS, e tamén AUTORIZO a tomar as medidas necesarias en caso de urxencia e a notificación da mesma
no teléfono _____________________________. Afirmo ademáis que os datos contidos nesta folla son certos.
Sada, _________ de __________________ de 2012
Asdo.:
Ingreso en conta: 0031.0004.68.1011002831 (Banco Etcheverría)
Beneficiario: Clube N. Recreativo de Sada
Concepto: Nome do alumno/a + Nome da actividade
O pago da actividade realizarase só cando lle confirmemos a praza
O pai, nai ou titor autoriza a realización e publicación de fotografías cos participantes das actividades organizadas polo
organismo público CONCELLO DE SADA. En caso de negarse marque o seguinte recadro
Conforme ao establecido na Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, accedo que os datos
personais proporcionados voluntariamente sexan incorporados nun ficheiro propiedade e responsabilidade do Concello de
Sada, autorizando expresando a utilización dos mesmos para a realización de comunicación periódicas relativas ao
Concello de Sada, incluíndo as que se realicen vía correo electrónico. Acepto Non acepto
Data Entrega: Selo Entidade: