Cosa sappiamo del dolore in chi è in stato vegetativo o di minima coscienza? come si può rilevare il dolore? quali sono le condotte da seguire quando si hanno dei dubbi e quali sono le scale per valutarlo? Offro la mia presentazione fatta per il Congresso Regionale SIMFER svoltosi presso Istituto Serafico ad Assisi nel 2016

1. +
La valutazione del dolore
nella persona con disturbo di
coscienza
Dr Federico Scarponi
Responsabile SSD Gravi Cerebrolesioni Acquisite – Foligno (PG)
Coordinatore Sezione Gravi Cerebrolesioni Acquisite SIMFER

2. + «Il paziente in stato vegetativo può
sentire dolore?»
 Studio del 2009 su oltre 2000 operatori di varie strutture
europee
 Divisi per professione e per essere o non essere religiosi
2
18 Novembre 2016

3. +
 Following professional background, religion was the highest predictor
of caregivers' opinion: 64% of religious (n=1009) versus 52% of
nonreligious respondents (n=830) answered positively To the question
"Do you think that patients in a minimally conscious state can feel
pain?" nearly all interviewed caregivers answered "yes" (96% of the
medical doctors and 97% of the paramedical caregivers).
3
18 Novembre 2016

4. +
Nei pazienti in SMC e nei controlli sani, lo
stimolo nocicettivo attiva il talamo, S1, S2,
insula , corteccia frontoparietale , corteccia
cingolato anteriore (conosciuti come the pain
matrix).
Nessuna area è attivata negli stati di minima
coscienza (SMC) meno che nei controlli sani
Tutte le aree mostrano più grande attivazione
nello stato di SMC che nello SV
4
Dolore nel MCS e SV

5. +
Brain regions commonly activated during stimulation in patients in MCS and in controls.
T=thalamus. PCC=posterior cingulate cortex. ACC=anterior cingulate cortex.
S2/INS=secondary somatosensory cortex or insula. S1=primary somatosensory
5
Interpretazione
I correlati cerebrali della percezione del dolore sono risultati simili nei controlli e
nei SMC , e sono molto più rappresentati che nei pazienti in SV. Quindi:
possibilità dei pazienti in SMC di percepire il dolore

6. + 6
Sopra: regioni
cerebrali attivate
durante stimolo
nocicettivo nei
controlli(in rosso)
Sotto: in rosso
abbiamo le aree
attivate in pazienti in
SV dopo stimolo
nocicettivo e in blu
le aree attivate nei
controlli
La risposta allo stimolo è solo distrettuale e non si diffonde attraverso le vie
associative, evento questo necessario per la percezione cosciente che si verifica
con l’attivazione del circuito cortico-talamo ed aree associative corticali.
18 Novembre 2016

7. + 7
18 Novembre 2016

8. + Perché si vedono segni di
sofferenza?
 I riflessi spinali, liberati da una attività modulatoria superiore ,
possono simulare una risposta al dolore
 Anche le smorfie , non sono prova incontrovertibile del dolore,
in quanto presenti anche in neonati decorticati
8
18 Novembre 2016

9. +
La PAIN MATRIX
 Vari studi di neuroimaging funzionale hanno messo in luce che gli
stimoli nocicettivi nella persona sana attivano una vasta area di aree
cerebrali che ha preso I nome di “PAIN MATRIX”
 Corteccia somatosensoriale primaria e secondaria (S1 e S2)
 Insula
 Giro cingolato anteriore
MA SONO DAVVERO AREE SPECIFICHE PER LO STIMOLO
DOLOROSO?
9
18 Novembre 2016

10. + 10

11. + 11

12. + 12

13. +
Vedete che la maggior
parte della pain matrix
si attiva anche per è
stimoli che non hanno a
che fare con il dolore.
Quindi siamo davvero
sicuri che basti davvero
una attivazione di
queste aree per dire
che il paziente ha
dolore?
13
18 Novembre 2016

14. +
Pain matrix ed empatia
 Vi sono studi che hanno fatto vedere come vi è pochissima
differenza nell’attivazione delle Regioni di Interesse , anche se
invece del dolore noi facciamo vedere filmati in cui
all’improvviso vi sono situazioni spiacevoli
14
18 Novembre 2016

15. + 15

16. +
Dolore e responsabilità
“Using functional magnetic resonance imaging, we found that regions of
the functionally localized pain-matrix of the participants were
activated most strongly when seeing the confederate receive a
noxious shock when only the participant had erred (and hence had
full responsibility). When both or only the confederate had erred (i.e.
participant's shared or no responsibility), significantly weaker vicarious
pain-matrix activations were measured.”
16
18 Novembre 2016

17. +
“Consider two scenarios. In the first, you spill a hot cup of coffee
on your forearm and experience intense pain. In the second,
you look at pictures of your former romantic partner, a
person with whom you recently experienced an unwanted
breakup; as you view each photo you feel rejected and
experience another kind of “pain.”
17

18. +
PAIN MATRIX?
 Tornando al punto iniziale ,non siamo più molto convinti che
ogni volta che vediamo attivarsi questa area ci sia dietro uno
stimolo nocicettivo
 In realtà è una serie di aree la cui risposta dipende da stimoli
salienti ed improvvisi.
18
ANCORA CORRETTO?
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19. + Slide di J.Navarro – 44° CONGRESSO NAZIONALE SIMFER
. Bari 2016
19
18 Novembre 2016

20. + 20
18 Novembre 2016
Quindi cosa sappiamo del
dolore in chi non può
esprimerlo?
Rischiamo di sottostimarlo
o di non riconoscerlo, di
trattarlo «come un dolore a
metà» (cit.) ?

21. +
Dolore fisicizzato o comunicato?
 Valutare aspetti come durata
intensità dei segni,
distribuzione con fattori
allevianti o scatenanti,
distribuzione temporale
 Personalizzare il trattamento,
cioè adattare l’azione
professionale a quello che la
persona esprime
21
 occorre la raccolta e l’analisi
delle informazioni
 Non basta una anamnesi e una
misurazione con scale .
 Solo attraverso la
comprensione del malato che
prova dolore è possibile
identificare correttamente il
bisogno. Relazione di tipo
empatico
Dolore comunicatoDolore fisicizzato

22. +
ASPETTI
GENERALI
FASE ACUTA E POST ACUTA PRECOCE Fratture agli arti,
lesioni addominali o al torace, lesioni cutanee , ferite chirurgiche,
presidi invasivi e manovre legate all’accudimento
FASE CRONICA: spasticità , limitazione articolare , lesioni da
decubito, lesioni nervose periferiche, POA, infezioni urinarie ,
costipazione ( Pistoia et al 2013) e cefalea post traumatica
(Formisano R et al 2009)
22
5.1 QUALI SONO I PRINCIPALI TIPI DI
DOLORE ?
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23. + 23
carie
POA
intestino
Calcolosi o
Infezioni vie
urinarie
spasticità
cannula
LDD
artrosi
TVP
fratture
Cefalea
Retrazioni muscolo
tendinee
sng
18 Novembre 2016

24. + Quale è l’impatto del
dolore in
neuroriabilitazione ?
Bari - 24 Ottobre 2016
24
Il trattamento
andrebbe effettuato in
presenza di segni
comportamentali che
si accentuano con il
nursing o col
trattamento in
palestra.
18 Novembre 2016

25. +
Principi dell’intervento sul dolore
Cercare di eliminare il dolore con minor effetto di avere riduzione
delle performances (motorie o cognitivo comportamentali) dovuto
al trattamento, sia farmacologico che non
25
Gli effetti avversi dei farmaci possono influire
negativamente sugli outcome in riabilitazione,
peggiorando aspetti motori o cognitivi
Il sovratrattamento può limitare
recupero cognitivo, attenzione,
e ridurre la plasticità , come
visto per la morfina su modelli
animali
Trattare poco può impedire
l’emergere di interazione con
ambiente e di coscienza, o
semplicemente limitare
l’attenzione al trattamento
18 Novembre 2016

26. +
 Vi è evidenza empirica che I pazienti con dolore possono avere
problemi nei compiti cognitivi che richiedono attenzione.
Questa riduzione di performance è stata vista come lieve in
alcuni pazienti con problemi neurologici di varia natura
26

27. + 27
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28. + La capacità di comunicare dolore
influisce sul fare o no trattamento ?
Cohen 2002
28
18 Novembre 2016

29. +
Sovratrattamento
Pain Med. 2015 Oct;16 Cognitive Effects and Sedation.
Dhingra L1, Ahmed E1,2, Shin J3, Scharaga E4, Magun M2.
OBJECTIVE:
Cognitive effects and sedation (CES) are prevalent in chronic nonmalignant pain populations
receiving long-term opioid therapy and are among the most common reasons patients
discontinue opioid use.
DESIGN:
Data on long-term opioidtherapy (≥ 3 months in duration) in chronic
nonmalignant pain patients were sought.
RESULTS:
The most prevalent CES include: memory deficits (73-81%), sleep disturbance (35-57%), and
fatigue (10%). At its most severe, extreme cognitive dysfunction can result in frank delirium
and decreased alertness can result in coma. Emotional distress, sleep disorders, and other
comorbidities and treatments can worsen CES, particularly among the elderly. Conclusions
29
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30. +
NURSING INFERMIERISTICO
Ogni manovra che si esegue sulla persona va ad accentuare la
possibilità di aumentare una sensazione dolorosa già
preesistente ed incrementarla ulteriomente
 Igiene a letto
 Cambi posturali (evitare prese poco sicure e scorrette)
 Gestire le ulcere cutanee anche nella medicazione , usando ad
es medicazioni che possono essere fatte con intervalli più
lunghi
 Gestire I presidi invasivi
 Prelievi, iniezioni intramuscolari
31
5.3 QUALE E’ L’IMPATTO DEL DOLORE IN RIABILITAZIONE?
Il dolore ha un impatto sul nursing ; eventualmente farlo precedere da
analgesici , in proporzione ai sintomi, per evitare l’instaurarsi di circoli viziosi
che possono portare ad aumento spasticità o episodi di PSH (Bartolo M et al
2016)

31. + Indicatori comportamentali per
valutare il dolore (Herr 2006)
1) Espressioni facciali: corrucciamento, tristezza, spavento , smorfie, fronte
corrugata , chiusura degli occhi , espressione modificata ,
2) Verbalizzazione e vocalizzazione : sospiri, lamenti, gemiti, grugniti, richiami e
richieste di aiuto , respiro rumoroso
3) Movimenti del corpo : irrigidimento , posture , rigid, tense body posture, “mettersi
in guardia”, agitarsi, modificare l’andatura , immobilizzarsi
4) Cambiamenti nelle relazioni interpersonali : aggressività , resistenza alal cura ,
ridurre la verbalizzazione con gli operatori , comportamenti socialmente
inappropriati , distruttivi , minacce verbali , comportamento ritirato
5) Cambiamenti nell’attività : rifiutare cibo ,modificazioni appetito , aumento dei
periodi di sonno, modificazioni a riposo , improvvisa riduzione della routine,
vagare per stanza o reparto
6) Cambiamenti status mentale: piangere o urlare, irritabilità, confusione
32
La Società Americana di Gerontologia ha individuato 6
ambiti da osservare investigare
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32. 18 Novembre 2016

33. 18 Novembre 2016

34. +
Gli Strumenti
Scala espressioni facciali
 1)disegni raffiguranti espressioni facciali
 Variante semplice della Vas
 Popolazione: bambini, anziani, persone con difficoltà cognitive
18 Novembre 2016

35. +
L’elemento chiave della valutazione è la probabilità
18 Novembre 2016

43. PAINAD
Pain Assessment in Advanced Dementia (Warden, 2003)
GCLA in riabilitazione Intensiva
44

44. 45

45.  4 elementi da indagare
46

46. 47
18 Novembre 2016

47.  We also found good to excellent inter-rater agreement for each
subscale.
 NCS total scores were higher in MCS than in VS patients
suggesting that our scale is adapted to assess nociception in
patients with disorders of consciousness. Our results can be
linked to previous functional neuroimaging studies showing a
difference in brain activation between VS and MCS patients
following noxious stimulation.
48
18 Novembre 2016

48.  An inadequate use of the NCS could be to use it in order to
decide who is conscious or not and, therefore, who can receive
treatment or not.
 NCS is not a scale aiming to disentangle VS from MCS
patients;
 The real clinical interest of the NCS is to monitor patients in
presence of a potential noxious stimulation (e.g., decubitus
ulcers) and to give to the clinician a standardized but also
adapted tool they can use for objectively detecting,
communicating and following of non-communicative patient’s
behaviors and their daily management
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49. Nuova versione
 RESULTS:
 We included 64 patients (27 vegetative state and 37 minimally conscious state;) The
NCS total scores and subscores (motor, verbal and facial) were higher for the noxious
versus the non-noxious stimulation conditions.
 We did not observe a difference between the non-noxious and the noxious stimulation
conditions for the visual subscale.
 The exclusion of the visual subscale increased the cut-off sensitivity (from 46% to
73%; specificity of 97% and accuracy of 85%).
 CONCLUSION:
 We propose a new version of the NCS excluding the visual subscale, the NCS-R, which
constitutes a highly sensitive tool to assess responses to nociceptive pain in severely
brain injured patients
50
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50. +
Consigli finali
51
1) RILEVARLO
18 Novembre 2016

51. +
Bari - 24 Ottobre 2016
52
2. RIMUOVERE LE SPINE IRRITATIVE
3. CONTRASTARE IL DANNO SECONDARIO
– CONTROLLO POSTURE A LETTO ED IN CARROZZINA
– TRATTAMENTO DELLA SPASTICITA
– GESTIONE DEGLI SFINTERI
– GESTIONE DEI MEZZI INVASIVI
– GESTIONE DELLE POA
– TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE
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52. +
4. In ogni caso, la somministrazione di analgesici prima del
trattamento o nursing sembra portar benefici
5. Al dolore si risponde con una pluralità di trattamenti originati
dal contributo specifico di una pluralità di professionisti per
favorire adesione al trattamento riabilitativo e impedire circoli
viziosi
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53. +
Mauro Zampolini 2015 54