Sessió del dia 25 de Setembre de 2015. Impartida per Javier Aznar Cardona. R1 del Centre de Salut de Montcada

1. HIPERTRANSAMINASÈMIA
EN LA CONSULTA
D’ATENCIÓ PRIMÀRIA
JAVIER AZNAR CARDONA
R1 MEDICINA FAMILIAR I COMUNITARIA.
CS MONCADA

2. Joana és una pacient de 56 anys. Com antecedents personals de interés
presenta Hipertensió Arterial en tractament amb linsopril/hidroclorotiazida
desde fa 6 anys, dislipèmia que no requerix tractament farmacològic i
sobrepés amb un IMC de 28 kg/m2.
Al realitzar una analítica s’observa: alanina aminotransferasa (ALT) de 64 U/L
y aspartat aminotransferasa (AST) de 64 U/L. El pacient es troba
asimptomàtic. La resta del perfil hepàtic es normal, així com la exploració
física.
¿Quin valor donem a aquestos resultats i quina deu ser la nostra actuació?
Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.
AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.

3. ¿Què és això de les transaminases?
- Enzims hepàtics que, quan están elevats, reflexen dany hepàtic.
- GOT/AST(Aspartato Aminotransferasa): Fetge, múscul cardíac, renyons, encèfal, pàncrees...
- GPT/ALT(Alanina Aminotransferasa): FETGE.
- Elevació <300 U/L vs >1000 u/L
- Patrons d’increment:
VN: ±55 u/L
VN: ±40 u/L
Hepatitis viral
Lesió hepàtica isquèmica
Fàrmacs o tòxics
- AST:ALT <1: Hep Viral Crónica, EHNA
- PATRÓN NORMAL: <0’8
- AST:ALT > 2:1 Hepatopatia alcohólica (sug)

4. FUNCIÓ FETGE  Perfil Hepàtic
• Bilirrubina (Conjugada vs. No Conjugada; Orina).
• Enzims sèrics (ALT/ AST/ γGT/ FA/ 5’- nucleotidasa)
Funció detox i excretora
• Albúmina sèrica
• Globulines Sèriques
Funció Biosintètica
• Temps de Protrombina sèric (TP)/ ¿INR?
Factors de la Coagulació
CITOLISIS vs COLESTASIS

5. Importància en Atenció Primària
- Alteracions de la funció hepática en 1-4 % población assimptomàtica (alguns
inclús 15%).
- Banals vs inici de patología crónica.
- Criteris per a estudis successius.

6. • ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC
• HEPATITIS VÍRIQUES
• ALCOHOL
• FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA
PRINCIPALS CAUSES
• HEMOCROMATOSIS
• HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA
• ENFERMETAT DE WILSON
• CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA
• DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA
ALTRES CAUSES
MENYS FREQÜENTS
• INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
• NECROSIS MUSCULAR
• ALTERACIONS TIROIDEES
• CELIAQUÍA
CAUSES
EXTRAHEPÀTIQUES

7. ENFERMETAT de FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC(I)
- Prevalencia de 14-20%.
- Dipòsit de lípids en els hepatòcits.
- ASSIMPTOMÀTICA
- Evolució a esteatohepatitis i a cirrosi (Evolució del 10-29% en 10 anys).
- FACTORS DE RISC
TRANSTORNS METABÒLICS: Obesitat, DM2, DL...
DIETA RICA EN GRASES I HIDRATS DE CARBONI
PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS: Resecció extensa de
l’intestí prim, Gastroplastia.

8. ENFERMETAT FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC (II)
Diagnòstic: ECOGRAFIA i BIÒPSIA HEPÀTICA (grau de fibrosis???)
TRACTAMENT:
- Higiènico Dietètiques: pèrdua de pes de 3-5%
- Orlistat
- QX Bariàtrica
- Tiazolindionas(-glitazona) / Biguanides(metformina).

9. HEPATOPATIA ALCOHÒLICA
- Alcohol: hepatotoxina directa.
- Responsable del 50% de cirrosi a Espanya.
- Diferents estadis: Esteatosi, Hepatitis Alcohòlica, Fibrosi i Cirrosi. Risc
d’Hepatocarcinoma.
- 90% de grans bevedors  Esteatosi.
- Determinacions analítiques: VCM, GGT, Hipertrigliceridemia, CDT
- HEPATITIS ALCOHÒLICA: AST/ALT>2 + nausees, pèrdua de pes, ictericia, etc
Indiquen abús

10. TIPUS DE BEGUDA VOLUM UBE
VI 1 GOT(100 mL)
1 LITRO
1
10
CERVESSA 1 CANYA(200mL)
1 LITRO
2
5
DESTILATS
1 CARAJILLO
1 COPA
1 COMBINAT
1
2
2
Quantitat i duració d’ingesta  “Consum de Risc”
Varons: >40g (>4UBE)
Dones: >20g (>2UBE)
Durant 10-12 anys
 50g en <24 hores >2 al
mes
 Qualsevol grau amb AF
d’alcoholisme

11. C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos?
Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso.
A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber?
Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems.
G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?
Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes
en estos trastornos.
E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido
la noche anterior?
Es casi patognomónico de dependencia(especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en algunos estudios). No
tiene prácticamente falsos positivos.
CUESTIONARI CAGE: Screening d’alcoholisme
• 0-1 Bebedor social
• 2 Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y
especificidad alrededor del 90%
para el diagnóstico de abuso/dependencia
• 3 Consumo perjudicial
• 4 Dependencia alcohólica

12. HEPATOPATIA ALCOHÒLICA- Tractament
- Abstinència alcohólica (lorazepam o diazepam)
- ± ajuda per a deshabituació (aversius –disulfiram, cianamida- o anticraving –
naltrexona/acamprosat)  ¿¿UCA??
- Dieta ± suplements vitamínics (B1, B2, B6, A, Fòlic...)
- Hepatitis alcohólica: Inhibdors de TNFα (pentoxifilina) i/o Corticoides (depenent
d’índex de Maddrey)

13. HEPATITIS VÍRIQUES
- Espanya país de prevalencia intermitja (1’5% població).
- VHC causant del 70% de casos de hepatitis crònica, 40% de Cirrosi,
60% de Hepatocarcinomas
- Transmisión parenteral/sexual/perinatal.
- VHB: perinatal, sexual.
- VHC: Transfusions abans de 1992, Cocaïnomans, ADVP, hemodialisi.

14. Extret de: “Hepatopatia Crònica” Antonio Bienvenido Rodíguez AMF 2009, Volum 5, Número 6..
Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.
AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.

15. FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIAFÀRMACS HERBORISTERIA
• AINES
• HIDRALAZINA
• ESTATINAS
• ALOPURINOL
• LOSARTÁN
• OMEPRAZOL
• FLUOXETINA/ PAROXETINA
• FUROSEMIDA
• LINISOPRIL
• RISPERIDONA
• SERTRALINA
• VENLAFAXINA
• Alcanfor
• Flors de Bach
• Jin Bun Huan
• Alcaloides de la Pirrolizidina
DROGUES
• Anabolitzants
• Cocaina
• MDMA
• PCP (penciclidina)

16. • ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC
• HEPATITIS VÍRIQUES
• ALCOHOL
• FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA
PRINCIPALS CAUSES
• HEMOCROMATOSIS
• HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA
• ENFERMETAT DE WILSON
• CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA
• DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA
ALTRES CAUSES
MENYS FREQÜENTS
• INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
• NECROSIS MUSCULAR
• ALTERACIONS TIROIDEES
• CELIAQUÍA
CAUSES
EXTRAHEPÀTIQUES

17. • AR. GEN HFE. Cr6. Homocigosi C282Y. Població CentroEuropea.
• 95% Assimptomàtics. Acumulació ferro teixits (fetge, cor, pell, pancrees...)
• Analítica: IST>50%. Ferritina> 250ng/mL Ttc: Flebotomías periòdiques
HEMOCROMATOSI
• Enfermetat crónica i progresiva. 75% Dones Edad Mitjana.
• Anticosos Antinuclears (ANA), Antimuscul llis (AML) i
antiMicrosomals(antiLKM).
• Astenia i artromiàlgies. Associada a Tiroiditis autoinmunitaria
HEPATITIS
AUTOINMUNE
ENF WILSON
CIRROSI BILIAR
PRIMARIA
DÈFICIT α-1-
ANTITRIPSINA
• ACod. ˅[α-1-antitripsina]. Lesión de parénquima pulmonar.
• Enfisema pulmonar + daño hepático
• Tto: terapia sustitutiva.
• Enfermetat autoinmunitaria. Lesió colangiocits.
• Patron colestàsic de 6 mesos + AMA tipo M2 +
• Clinica d’astènia i prurit en dona de 40-60 anys
• Alteració metabolisme Ceruloplasmina. AR.
• Hepatopatia crónica + alteracions neurològiques en <40 anys. KayserFleisher
• Analítica: ˅Ceruloplasmina ˄Cupremia, cupruria y hierro hepático en bx.

18. • ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC
• HEPATITIS VÍRIQUES
• ALCOHOL
• FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA
PRINCIPALS CAUSES
• HEMOCROMATOSIS
• HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA
• ENFERMETAT DE WILSON
• CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA
• DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA
ALTRES CAUSES
MENYS FREQÜENTS
• INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
• NECROSIS MUSCULAR
• ALTERACIONS TIROIDEES
• CELIAQUÍA
CAUSES
EXTRAHEPÀTIQUES

19. ¿Com enfocar tot açò
en una consulta?

20. ANAMNESIS DETALLADA
- Consum d’alcohol, tòxics i fàrmacs.
- Factors de risc VHB i VHC.
- Antecedents patològics:
- Diabetes i Obesitat  EFGNA
- Transtorns neurològics(bradiquinesia, temblor disartria)  Enf. Wilson
- Enfisema  Dèficit d’ α-1-antitripsina
- Alteracions tiroidees  CBP i HAI.
- Diabetes i impotència  Hemocromatosis
- Antecedents Familiars: Wilson, Hemocromatosis, déficit α-1-antitripsina

21. EXPLORACIÓ FÍSICA
- Descartar signes de hepatopatia crònica: aranyes vasculars, eritema
palmar, ginecomastia, signes d’encefalopatia, circulació col.lateral,
hepatomegalia, ascitis...)
- Altres signes en la orientació diagnòstica:
- Xantomes i Xantelasmes: EFGNA
- Contractura de Dupuytren, Hipertrofia Parotídea,
telangiectàsies: Hepatopatia alcohólica
- Anell de Kayser- Fleischer: Enf Wilson
- Hiperpigmentació i Hièrtrofia de 2ª i 3ª MCF: Hemocromatosi
- Ingurgutació Iugular: Insuficiència Cardíaca

22. Aranyes
Vasculars
Eritema
Palmar
Ascitis
Circulació Col.lat

23. Contractura
Dupuytren
Telangiectàsies

24. Xantomes
Xantelasmes

25. Hiperpigmentació
Hipertrofia
2ª i 3ª MCF

26. Anell de
Kayser- Fleischer

27. Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.
AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.

28. Extretde:“AbordajedelahipertransaminasemiaenAtencióPrimària”CarmenPitarchNácheretali.
AMF2015,Volum11,Número7;JuliolAgost2015

29. 1ª Visita
• Anamnesis y Exploració física:
• Sospita EFGNA o Alcohol/ Fàrmacs  Evitació i Reevaluació analítica en 4 setmanes.
• No trobem causa aparent O persisteix elevat a les 4 setmanes?
• 1ª analítica per buscar causes més comuns (Hepatitis víriques, Hemocromatosi,
extrahepàtiques).
• 1ª Analítica
• Perfil Abucasis: “Hepatitis Crónica”
• Perfil Lipídic
• TSH
• Mutación Gen Hemocromatosis
• Indice Saturación Transferrina
• Antiendomisio y Antitransglutaminasa

31. 2ª Visita
• Hem averiguat la causa?  Tractament Etiològic / Valorar derivació/ Proves d’imatge
• Persisteix elevació i desconeixem causa  2ª Analítica amb Causes Infreqüents
Valorar Derivació
Valorar proves d’imatge
• 2ª Analítica
• Descartar Wilson: Ceruloplasmina, Cupremia i Cupruria
• Descartar HAI: ANA, AML, anti-LKM
• Descartar CBP: AMA
• Alfa-1-Antitripsina
*si dx de Wilson, Hemocromatosi o alfa-1-antitripsina; plantejar estudi familiar

32. ¿Proves d’imatge?
ECOGRAFÍA:
 Sospita de Esteatosis Hepàtica.
Patró colestàsic.
Seguiment d’Hepatitis Cròniques

33. Derivem?
URGENT
◦ Alteració del TP
◦ Deterioro del nivel de conciència
PREFERENT A “UNITAT HEPÀTICA”(Abucasis)
◦ Sospita d’Hepatocarcinoma (colestasis dissociada)
ORDINÀRIA A “UNITAT HEPÀTICA”(Abucasis)
◦ Hepatitis virals cròniques (valoració de tractament).
◦ Enfermetats metabòliques o autoinmunitàries.
◦ Necessitat de altres proves complementàries (FibroScan, CPRE...)

36. MOLTES GRÀCIES

37. BIBLIOGRAFIA
- “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atención Primaria” Carmen Pitarch Nácher et ali
AMF 2015. Volumen 11. Número 7. (enllaç)
- “Hepatopatía Crónica” Antonio Bienvenido Rodríguez
AMF 2009. Volumen 5. Número 6. (enllaç)
- Evaluation of abnormal Liver Function Tests. J K Limdi.
Postgrad Med J. 2003; 79. (enllaç)
- Guia Fisterra Hipertransaminasemia. (enllaç)
- “When and How to Evaluate Mildly Elevated Liver Enzymes in Apparently Healthy Patients”
Cleveland Journal of Medicine. (enllaç)
- Causes and evaluation of Mildly Elevated Liver Transaminase Levels
American Family Physician (enllaç)
- Harrison, Principios de Medicina Interna. 18ª Ed.