تشخيص وتدبير التهاب الكبد a

1. ‫الكبد‬‫التهاب‬‫فيروس‬
A
‫د‬
.
‫حسام‬
‫عباس‬
‫جهاز‬ ‫أمراض‬ ‫في‬ ‫اختصاصي‬
‫الهضم‬

2. ‫مقدمة‬
▪
‫ما‬
‫تزال‬
‫التهابات‬
‫الكبد‬
‫الفيروسية‬
‫تمثل‬
‫تحديًا‬
‫للعاملين‬
‫يف‬
‫القطاع‬
‫الصحي‬
‫وتهديدًا‬
‫كب‬
‫يرًا‬
‫للصحة‬
‫العامة‬
.
▪
‫تتراوح‬
‫األذية‬
‫الناجمة‬
‫عنها‬
‫من‬
‫التهاب‬
‫كبد‬
‫حاد‬
‫مع‬
‫إمراضية‬
‫خفيفة‬
‫أو‬
‫متوسطة‬
‫أو‬
‫صاعقة‬
‫مهددة‬
،‫للحياة‬
‫إلى‬
‫االلتهاب‬
‫املزمن‬
‫والذي‬
‫قد‬
‫يترقى‬
‫إلى‬
‫تشمع‬
‫الكبد‬
‫وانكسار‬
‫املعاوضة‬
‫الكبدية‬
‫وس‬
‫رطان‬
‫الكبد‬
،‫والوفاة‬
‫مرورًا‬
‫بالكثير‬
‫من‬
‫التظاهرات‬
‫خارج‬
‫الكبدية‬
.
▪
‫رغم‬
‫أن‬
‫الحديث‬
‫عن‬
‫اليرقانات‬
‫الوبائية‬
‫قديم‬
‫جدًا‬
‫يف‬
‫األدب‬
،‫الطبي‬
‫إال‬
‫أن‬
‫كشف‬
‫فيروسات‬
‫الكب‬
‫د‬
‫وآليتها‬
‫اإلمراضية‬
‫واالستقصاءات‬
‫واملعالجات‬
‫الحديثة‬
‫بدأت‬
‫منذ‬
‫أواخر‬
‫القرن‬
‫العشرين‬
.

3. ‫أساسيات‬
▪
‫البروتينات‬
‫أساسية‬
‫لبناء‬
‫ووظيفة‬
‫جميع‬
‫الكائنات‬
‫الحية‬
▪
‫تتكون‬
‫البروتينات‬
‫من‬
‫عشرين‬
‫نوعًا‬
‫من‬
‫األحماض‬
‫األمينية‬
،
‫وهي‬
‫نفسها‬
‫موجودة‬
‫من‬
(
‫أبسط‬
‫الكا‬
‫ئنات‬
‫الحية‬
‫الفيروسات‬
)
‫إلى‬
‫أعقدها‬
(
‫اإلنسان‬
)
▪
‫تتكون‬
‫الحموض‬
‫النووية‬
D NA
،
R NA
‫من‬
4
‫أنواع‬
‫محددة‬
‫من‬
‫النكليوتيدات‬
،
‫هذه‬
‫النكليوتيدات‬
‫هي‬
‫التي‬
‫تكون‬
‫الحموض‬
‫النووية‬
‫يف‬
‫جميع‬
‫األحياء‬

4. ‫أساسيات‬
▪
‫الفيروسات‬
‫هي‬
‫أبسط‬
‫الكائنات‬
‫الحية‬
‫ىلع‬
،‫اإلطالق‬
‫وتتكون‬
‫تقريبًا‬
‫من‬
‫مكونين‬
‫اثنين‬
‫فقط‬
:
▪
‫محفظة‬
‫بروتينية‬
▪
‫حمض‬
‫نووي‬
‫من‬
‫نوع‬
‫واحد‬
(
D N A
‫أو‬
R N A
)
▪
‫يقوم‬
‫الفيروس‬
‫بغزو‬
‫خاليا‬
‫العائل‬
،‫املضيف‬
‫وتسخير‬
‫مكوناته‬
‫ا‬
‫لصنع‬
‫بروتيناته‬
‫وحمضه‬
‫النووي‬
‫الخاص‬
‫من‬
‫أجل‬
‫التكاثر‬
▪
‫معظم‬
‫األعراض‬
‫سببها‬
‫رد‬
‫فعل‬
‫الجهاز‬
‫املناعي‬
‫وتخريب‬
‫الخاليا‬
‫املخموجة‬

6. ‫العدوى‬ ‫وانتقال‬ ‫الشيوع‬
▪
‫اكتشف‬
‫عام‬
1973
‫لدى‬
‫إجراء‬
‫فحص‬
‫لعينة‬
‫برازية‬
‫باملجهر‬
‫اإللكتروني‬
‫ملريض‬
‫التهاب‬
‫كبد‬
‫حاد‬
▪
‫فيروس‬
R N A
‫كروي‬
‫بقطر‬
27
‫ملم‬
‫من‬
‫عائلة‬
picorna
▪
‫يسبب‬
1.4
‫مليون‬
‫حالة‬
،‫سنوية‬
‫وتقريبًا‬
7000
‫حالة‬
‫وفاة‬
.
‫ىلع‬
‫شكل‬
‫حاالت‬
‫إفرادية‬
‫أو‬
‫وبائية‬
▪
‫ينتقل‬
H AV
‫بالطريق‬
‫البرازي‬
‫الفموي‬
(
‫تناول‬
‫أطعمة‬
‫أو‬
‫أشربة‬
‫ملوثة‬
)
▪
‫التعامل‬
‫املباشر‬
‫مع‬
‫شخص‬
‫مصاب‬
(
‫طفل‬
‫أو‬
‫عامل‬
‫يف‬
‫مجال‬
‫الغذاء‬
)
▪
‫ومن‬
‫املمكن‬
‫يف‬
‫حاالت‬
‫نادرة‬
‫أن‬
‫ينتقل‬
‫عبر‬
‫مشتقات‬
‫الدم‬

7. ‫السلسلة‬ ‫وحيد‬
single strand
Viral Protein

8. ‫اآللية‬
‫اإلمراضية‬
▪
‫تخترق‬
‫الفيروسات‬
‫مخاطية‬
‫األمعاء‬
‫وتصعد‬
‫إلى‬
‫الكبد‬
‫عبر‬
‫الدوران‬
‫البابي‬
>>
‫تتكاثر‬
‫يف‬
‫الخاليا‬
‫الكبدية‬
>>
‫تفرز‬
‫م‬
‫جددًا‬
‫مع‬
‫الصفراء‬
‫إلى‬
‫األمعاء‬
(
‫الدورة‬
‫املعوية‬
‫الكبدية‬
‫للفيروس‬
)
▪
‫كما‬
‫تطرح‬
‫الفيروسات‬
‫عبر‬
‫براز‬
‫الشخص‬
‫املصاب‬
▪
‫تحصل‬
‫األذية‬
‫بسبب‬
‫قيام‬
‫الجهاز‬
،‫املناعي‬
‫وتحديدًا‬
‫تطو‬
‫ر‬
‫ملفاويات‬
‫نوعية‬
C D 8 + T lymphocyte s
‫والخاليا‬
‫القاتلة‬
‫الطبيعية‬
N K
‫بتدمير‬
‫الخاليا‬
‫الكبدية‬
‫امللوثة‬
‫بالفيروس‬

9. ‫السريرية‬ ‫التظاهرات‬
▪
‫فترة‬
‫الحضانة‬
‫تقريبًا‬
2
-
4
‫أسابيع‬
▪
‫سلوك‬
‫املرض‬
:
▪
‫التهاب‬
‫خفيف‬
‫ال‬
‫عرضي‬
‫أو‬
‫بأعراض‬
‫خفيفة‬
‫غير‬
‫نوعية‬
‫ومن‬
‫غير‬
‫يرقان‬
▪
‫التهاب‬
‫أشد‬
‫مع‬
‫يرقان‬
‫وأعراض‬
‫عامة‬
‫وهضمية‬
▪
‫التهاب‬
‫شديد‬
‫صاعق‬
‫وقصور‬
‫خلية‬
‫كبدية‬
‫حاد‬
▪
‫النمط‬
‫الركودي‬
▪
‫النكس‬
‫ملرة‬
‫أو‬
‫ملرتين‬

10. ‫السريرية‬ ‫التظاهرات‬
‫الشكل‬
‫النموذجي‬
▪
‫أعراض‬
‫ال‬
‫نوعية‬
:
،‫حمى‬
،‫إنهاك‬
‫آالم‬
‫عضلية‬
،‫هيكلية‬
‫آالم‬
‫مفصلية‬
▪
‫أعراض‬
‫هضمية‬
:
‫ألم‬
،‫بطني‬
‫إقياءات‬
‫إسهاالت‬
▪
‫مخبريًا‬
‫يمكن‬
‫أن‬
‫ترتفع‬
‫ناقالت‬
‫األمين‬
‫ألرقام‬
‫عالية‬
‫ت‬
‫تجاوز‬
1000
‫والبيليروبين‬
‫ألرقام‬
‫قد‬
‫تتجاوز‬
50

11. ‫السريرية‬ ‫التظاهرات‬
‫النمط‬
‫الركودي‬
▪
‫تراجع‬
‫االرتفاع‬
‫يف‬
ALT
‫واستمرار‬
‫االرتفاع‬
‫يف‬
‫البيليروبين‬
‫و‬
‫الفوسف‬
‫اتاز‬
‫القلوية‬
‫لعدة‬
‫أشهر‬
▪
‫يتميز‬
‫باإلنهاك‬
‫والحكة‬
‫الشديدة‬
،
‫وقد‬
‫تصل‬
‫قيم‬
‫البيليروبين‬
‫أرقامًا‬
‫مرتفعة‬
‫جدًا‬
(
‫فوق‬
50
‫ملغ‬
/
‫دل‬
)
▪
‫الركودة‬
‫بسبب‬
‫وذمة‬
‫الخاليا‬
‫الكبدية‬
‫وضغطها‬
‫ىلع‬
‫القنيات‬
‫الصفراوي‬
‫ة‬
▪
‫ال‬
‫يحصل‬
‫أبدًا‬
‫توسع‬
‫للطرق‬
‫الصفراوية‬
‫داخل‬
‫الكبد‬
‫أو‬
‫خارجه‬
،
‫وعند‬
‫حص‬
‫وله‬
‫يجب‬
‫البحث‬
‫عن‬
‫أسباب‬
‫أخرى‬

12. ‫السريرية‬ ‫التظاهرات‬
‫النمط‬
‫الناكس‬
▪
‫يف‬
10
-
15
%
‫من‬
‫الحاالت‬
‫يحصل‬
،‫نكس‬
‫عندما‬
‫يوشك‬
‫املرض‬
‫األصلي‬
‫ىلع‬
،‫الشفاء‬
‫أو‬
‫بعد‬
‫أن‬
‫يتحقق‬
‫الشفاء‬
‫السريري‬
‫واملخبري‬
‫بعدة‬
‫أسابيع‬
▪
‫غالبًا‬
‫يكون‬
‫النكس‬
‫أخف‬
‫من‬
‫املرض‬
‫ًصلي‬
‫ال‬‫ا‬
‫يف‬
‫أعراضه‬
‫ويف‬
‫ارتفاع‬
‫القيم‬
‫املخبرية‬
▪
‫وال‬
‫يحصل‬
‫أكثر‬
‫من‬
‫نكس‬
‫واحد‬
‫أو‬
‫اثنين‬
،‫أبدًا‬
‫وال‬
‫يمكن‬
‫أن‬
‫يستمر‬
‫املرض‬
‫أكثر‬
‫من‬
‫سنة‬
‫واحدة‬
▪
‫يف‬
‫حاالت‬
،‫نادرة‬
‫خاصة‬
‫عند‬
،‫املستعدين‬
‫تكون‬
‫الهجمة‬
‫الثانية‬
‫هي‬
‫التهاب‬
‫كبد‬
‫مناعي‬
‫ذاتي‬
‫وليست‬
‫نكسًا‬
‫اللتهاب‬
‫الكبد‬
A

13. ‫العالجية‬ ‫الخيارات‬
▪
‫عالج‬
‫داعم‬
‫وعرضي‬
▪
‫الباراسيتامول‬
‫آمن‬
‫حتى‬
3
‫غ‬
‫يف‬
‫أغلب‬
‫الحاالت‬
.
▪
‫الكالسيوم‬
‫وفيتامين‬
‫د‬
‫ألي‬
‫حالة‬
‫يرقان‬
‫مستديم‬
▪
‫االنتباه‬
‫لإلنتانات‬
‫الجلدية‬
‫الناجمة‬
‫عن‬
‫الحكة‬
‫الشديدة‬
(
‫صادات‬
‫وقائية‬
sta ph e py
)
▪
‫الستيروئيدات‬
‫؟؟‬
▪
‫األورسوديول‬
‫؟؟‬
‫املنشأ‬ ‫صفراوية‬ ‫الحكة‬ ‫عالج‬ ‫خيارات‬
▪
‫األنتي‬
‫هيستامينات‬
‫القديمة‬
▪
‫النالوكسون‬
▪
‫البيوغابالين‬
▪
S S R I
/
TC A
▪
‫الكوليسترامين‬

14. ‫الخطورة‬ ‫عالية‬ ‫فئات‬
▪
‫املتقدمون‬
‫يف‬
‫السن‬
▪
‫أصحاب‬
‫اإلمراضيات‬
‫املرافقة‬
▪
‫التجفاف‬
‫الشديد‬
▪
‫ارتفاع‬
‫البيليروبين‬
‫الشديد‬
▪
‫مظاهر‬
‫قصور‬
‫الخلية‬
‫الكبدية‬
(
‫تطاول‬
INR > 1.6
‫فعالية‬
‫بروثرومبين‬
<
35
%
)
‫أو‬
‫اعتالل‬
‫دماغي‬
‫كبدي‬
‫الحاد‬ ‫الكبدي‬ ‫القصور‬
Acute Live r F a ilure
(
‫الصاعق‬ ‫الكبد‬ ‫التهاب‬ ‫سابقًا‬
F ulmina nt he pa titis
)
‫أقل‬ ‫خالل‬ ‫كبدي‬ ‫دماغي‬ ‫اعتالل‬ ‫تطور‬
‫من‬
6
‫اليرقان‬ ‫بدء‬ ‫من‬ ‫أشهر‬