SlideShare a Scribd company logo

acute and chronic pancreatitis التهاب البنكرياس الحاد والمزمن

•
•
H
husam190

diagnosis and management of acute and chronic pancreatitis

1 of 130
Download to read offline
‫البنكري‬‫التهاب‬ ‫اس‬ ‫د‬ . ‫عباس‬‫حسام‬ ‫الهضم‬‫جهاز‬‫أمراض‬‫اختصاصي‬ 22 ‫شباط‬ 2021
▪ ‫يتوضع‬ ‫البنكرياس‬ ‫في‬ ‫موقع‬ ‫عميق‬ ‫أعلى‬ ‫البطن‬ ‫خلف‬ ‫البريتوان‬ ، ‫يجاوره‬ ‫من‬ ‫األ‬ ‫مام‬ ،‫المعدة‬ ‫ومن‬ ‫الخلف‬ ‫الشريان‬ ‫المساريقي‬ ‫العلوي‬ ‫والوريد‬ ‫الطحالي‬ . ▪ ‫يقع‬ ‫رأس‬ ‫البنكرياس‬ ‫إلى‬ ‫اليمين‬ ً‫محاطا‬ ،‫بالعفج‬ ‫ويمتد‬ ً‫أفقيا‬ ‫باتجاه‬ ‫اليسار‬ ‫واألعلى‬ ‫حيث‬ ‫يالمس‬ ‫ذيله‬ ‫الطحال‬ . ▪ ‫يصب‬ ‫البنكرياس‬ ‫مفرزاته‬ ‫الخارجية‬ ‫في‬ ‫العفج‬ ‫عبر‬ ‫قناة‬ ‫قناة‬ ‫ويرسينغ‬ Wirsung ، ‫والتي‬ ‫تلتقي‬ ‫ضمن‬ ‫مجل‬ ‫فاتر‬ ‫لمسافة‬ ‫عدة‬ ‫ميليمترات‬ ‫بالقناة‬ ‫الصفراوية‬ ‫العامة‬ ، ‫ويصبان‬ ‫على‬ ‫القطعة‬ ‫الثانية‬ ‫للعفج‬ ‫عبر‬ ‫الحليمة‬ ‫الرئيسية‬ . ▪ ً‫أحيانا‬ ‫توجد‬ ‫قناة‬ ‫ثانوية‬ ‫صغيرة‬ ‫تدعى‬ ‫قناة‬ ‫سانتوريني‬ Santorini ‫تنقل‬ ‫المفرزات‬ ‫البنكرياسية‬ ‫إلى‬ ‫العفج‬ ‫عبر‬ ‫الحليمة‬ ‫الثانوية‬ . ‫تشريحية‬‫لمحة‬
P P P LL liver RL liver spleen L kidney R kidney IVC A stomach
▪ ‫تشكل‬ ‫الغدد‬ ‫خارجية‬ ‫اإلفراز‬ ‫النسبة‬ ‫العظمى‬ ‫من‬ ‫بنية‬ ‫البنكرياس‬ ، ‫حيث‬ ‫تحت‬ ‫وي‬ ‫حبيبات‬ ‫تحوي‬ ‫طالئع‬ ‫اإلنزيمات‬ ،‫الهاضمة‬ ‫والتي‬ ‫يتم‬ ‫إفرازها‬ ‫إلى‬ ‫لمعة‬ ‫العفج‬ ‫ثم‬ ‫تفعي‬ ‫لها‬ ‫هناك‬ . ▪ ‫كما‬ ‫تحوي‬ ‫الحبيبات‬ ‫بروتينات‬ ‫مثبطة‬ ‫تمنع‬ ‫التفعيل‬ ‫الباكر‬ ‫لطالئع‬ ‫اإلن‬ ‫زيمات‬ ‫البنكرياسية‬ ‫ضمن‬ ‫حبيبات‬ ،‫التخزين‬ ‫وعند‬ ‫اضطراب‬ ‫هذه‬ ‫اآللية‬ ‫يحصل‬ ‫هضم‬ ‫ذاتي‬ autodigestion ،‫للبنكرياس‬ ‫وهو‬ ‫ما‬ ‫يحصل‬ ‫في‬ ‫التهابات‬ ‫البنكرياس‬ . ▪ ‫أهم‬ ‫اإلنزيمات‬ ‫البنكرياسية‬ ‫الهاضمة‬ ‫هي‬ ‫التربسين‬ ‫والكيموتربسين‬ ‫والك‬ ‫اربوكسي‬ ‫ببتيداز‬ ‫والليباز‬ . ‫فيزيولوجية‬‫لمحة‬
▪ ‫هو‬ ‫حدثية‬ ‫التهابية‬ ‫ة‬ّ‫د‬‫حا‬ ‫تصيب‬ ‫البنكرياس‬ ، ‫ر‬ّ‫ث‬‫وتؤ‬ ‫بنسب‬ ‫متفاوتة‬ ‫على‬ ‫ال‬ ‫نسج‬ ‫المحيطة‬ ‫به‬ ( ‫اختالطات‬ ‫موضعية‬ ) ‫واألعضاء‬ ‫البعيدة‬ ‫عنه‬ ( ‫قصور‬ ‫أعضاء‬ ) . ▪ ‫يمثل‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫أحد‬ ‫أشيع‬ ‫االستطبابات‬ ‫الهضمية‬ ‫للقبول‬ ‫ف‬ ‫ي‬ ‫المشافي‬ . ▪ ‫يتراوح‬ ‫سير‬ ‫المرض‬ ‫من‬ ‫خفيف‬ ‫د‬ّ‫د‬ّ‫ح‬‫وم‬ ‫لنفسه‬ ‫قابل‬ ‫للشفاء‬ ‫دون‬ ‫أية‬ ‫عقابيل‬ ‫خ‬ ‫الل‬ ‫أيام‬ ،‫معدودة‬ ‫إلى‬ ‫مرض‬ ‫شديد‬ ‫مهدد‬ ‫للحياة‬ . ▪ ‫وإن‬ ‫التشخيص‬ ‫الباكر‬ ‫والبدء‬ ‫السريع‬ ‫باإلماهة‬ ‫الوريدية‬ ‫من‬ ‫شأنه‬ ‫أن‬ ‫يبقي‬ ‫ال‬ ‫مرض‬ ‫ضمن‬ ‫الحدود‬ ‫غير‬ ،‫السليمة‬ ‫ويجنب‬ ‫المريض‬ ‫خسارة‬ ‫كمية‬ ‫كبيرة‬ ‫من‬ ‫السوائل‬ ‫وما‬ ‫يل‬ ‫ي‬ ‫ذلك‬ ‫من‬ ‫فرط‬ ‫لزوجة‬ ‫الدم‬ ‫وقصور‬ ‫أعضاء‬ ‫متعدد‬ ‫وصدمة‬ ‫وربما‬ ‫وفاة‬ . ‫عامة‬‫اعتبارات‬
▪ ‫يحوي‬ ‫البنكرياس‬ ‫آليات‬ ‫حماية‬ ‫من‬ ‫التفعيل‬ ‫الذاتي‬ ،‫للتربسين‬ ‫مثل‬ ‫األنت‬ ‫ي‬ ‫بروتياز‬ ، ‫والتلقيم‬ ‫الراجع‬ ‫السلبي‬ ‫للتربسين‬ ‫نفسه‬ ، ‫ووجود‬ ‫طليعة‬ ‫التربسين‬ ‫في‬ ‫حويصالت‬ ‫منفصلة‬ ‫عن‬ ‫الجسيمات‬ ‫الحالة‬ . ▪ ‫عندما‬ ‫يتجاور‬ ‫طليعة‬ ‫التربسين‬ ‫واإلنزيمات‬ ‫الحالة‬ ‫مثل‬ ‫كاثيبسين‬ B ‫يتفعل‬ ‫التربسين‬ . ▪ ‫يحدث‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫نتيجة‬ ‫التفعيل‬ ‫الباكر‬ ‫لحبيبات‬ ‫الطالئع‬ ،‫األنزيمية‬ ً‫مؤديا‬ ‫إلى‬ ‫تفعيل‬ ‫اإلنزيمات‬ ،‫البنكرياسية‬ ‫وخاصة‬ ‫التربسين‬ ‫الحال‬ ،‫للبروتين‬ ‫ال‬ ‫ذي‬ ‫ّك‬‫ك‬‫يف‬ ‫ويهضم‬ ‫البنكرياس‬ ‫والنسج‬ ‫المحيطة‬ ،‫به‬ ‫كما‬ ‫يفعل‬ ً‫مزيدا‬ ‫من‬ ‫التربسين‬ ‫واألنزيمات‬ ‫الحالة‬ ‫للبروتين‬ ‫مما‬ ‫يضاعف‬ ‫حجم‬ ‫االستجابة‬ ‫االلتهابية‬ . ‫فيزيولوجية‬‫لمحة‬
▪ ،‫الحصيات‬ ً‫وغالبا‬ ‫تنشأ‬ ‫في‬ ‫المرارة‬ ‫وتنزل‬ ‫عبر‬ ‫الطرق‬ ‫الصفراوية‬ ‫إلى‬ ‫البنكري‬ ،‫اس‬ ‫وال‬ ‫سيما‬ ‫الحصيات‬ ‫الصغيرة‬ < 5 ‫ملم‬ . ▪ ‫أما‬ ‫الحصيات‬ ‫التي‬ ‫تتشكل‬ ً‫بدئيا‬ ‫ضمن‬ ‫القناة‬ ‫الجامعة‬ ‫فهي‬ ‫نادرة‬ ً‫جدا‬ . ▪ ‫الحصيات‬ ‫الصفراوية‬ ‫المجهرية‬ Microlithiasis ‫أو‬ ‫الطين‬ ‫الصفراوي‬ Sludge ، ‫وهي‬ ‫مسؤولة‬ ‫عن‬ ‫معظم‬ ‫حاالت‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫التي‬ ‫كان‬ ‫عتقد‬ُ‫ي‬ ‫أنها‬ ‫مجهولة‬ ‫السبب‬ . ▪ ‫عسر‬ ‫وظيفة‬ ‫مصرة‬ ‫أودي‬ sphincter of Oddi dysfunction (SOD): ‫تشنج‬ ‫أو‬ ‫ارتفاع‬ ‫ضغط‬ ‫مصرة‬ ،‫أودي‬ ‫وهو‬ ‫سبب‬ ‫نادر‬ ‫وغير‬ ‫مؤكد‬ ‫اللتهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫في‬ ‫غياب‬ ‫الحص‬ ‫يات‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ً‫غالبا‬ ‫المريض‬ ‫يشرب‬ ‫الكحول‬ ‫بشكل‬ ‫شبه‬ ،‫يومي‬ ‫مع‬ ‫قصة‬ ‫تناول‬ ‫كمية‬ ‫كبير‬ ‫ة‬ ‫في‬ ‫اليوم‬ ‫السابق‬ ‫لاللتهاب‬ . ▪ ‫يؤذي‬ ‫الكحول‬ ‫البنكرياس‬ ‫بسمية‬ ،‫مباشرة‬ ‫أو‬ ‫بتحريض‬ ‫التفعيل‬ ‫الباكر‬ ‫لط‬ ‫الئع‬ ‫اإلنزيمات‬ ‫الهاضمة‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
‫ارتفاع‬ ‫الشحوم‬ ‫الثالثية‬ : ( ‫وارد‬ ) ▪ ‫لمستويات‬ ‫فوق‬ 1000 ‫مغ‬ / ‫دل‬ ‫كي‬ ‫ُتهم‬‫ت‬ ‫بحدوث‬ ‫التهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫حاد‬ . ▪ ‫من‬ ‫األسباب‬ ‫الواردة‬ ‫في‬ ،‫بالدنا‬ ‫وخاصة‬ ‫عند‬ ‫الحوامل‬ . ▪ ‫يسمح‬ ‫بخيارات‬ ‫عالجية‬ ‫إضافية‬ ‫مثل‬ ‫فصادة‬ ‫البالزما‬ ‫واإلنسولين‬ . ‫فرط‬ ‫كالسيوم‬ ‫الدم‬ : ( ‫نادر‬ ً‫جدا‬ ) ▪ ‫أشيع‬ ‫سبب‬ ‫لفرط‬ ‫كالسيوم‬ ‫الدم‬ ‫معتدل‬ ‫الشدة‬ ‫هو‬ ‫فرط‬ ‫نشاط‬ ‫جارات‬ ‫الدرق‬ ‫الب‬ ‫دئي‬ . ▪ ‫أما‬ ‫الشديد‬ ‫فنشك‬ ‫بخباثة‬ ( ‫نقائل‬ ‫حالة‬ ‫للعظم‬ ‫أو‬ ‫إفراز‬ ‫نظير‬ ‫ورمي‬ ‫للباراثرمو‬ ‫ن‬ ) . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫يعد‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫أشيع‬ ‫المضاعفات‬ ‫الناتجة‬ ‫عن‬ ERCP. ‫حيث‬ ‫يحدث‬ ً‫عموما‬ 10 % ‫من‬ ‫الحاالت‬ ً‫تقريبا‬ . ▪ ‫يحصل‬ ‫ارتفاع‬ ‫األميالز‬ ‫غير‬ ‫العرضي‬ ‫ثلث‬ ‫إلى‬ ‫ثلثي‬ ‫المرضى‬ ‫الخاضعين‬ ‫لـ‬ ERCP ، ‫وال‬ ‫يكفي‬ ‫لتشخيص‬ ‫التهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫حاد‬ ‫في‬ ‫غياب‬ ‫األلم‬ . ▪ ‫كما‬ ‫أن‬ ‫األلم‬ ‫الشرسوفي‬ ‫شائع‬ ‫بعد‬ ERCP ‫وال‬ ‫يكفي‬ ‫وحده‬ ‫لتشخيص‬ ‫التهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫حاد‬ ‫في‬ ‫غياب‬ ‫ارتفاع‬ ‫األميالز‬ ‫و‬ / ‫أو‬ ‫الليباز‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬ ERCP PEP
‫تتضمن‬ ‫عوامل‬ ‫الخطورة‬ : ▪ ‫عدم‬ ‫استخدام‬ ‫سلك‬ ‫دليل‬ ‫أثناء‬ ‫قثطرة‬ ‫الحليمة‬ . ▪ ‫التنبيب‬ ‫الصعب‬ ‫للحليمة‬ . ▪ ‫الدخول‬ ‫الخاطئ‬ ‫في‬ ‫القناة‬ ‫البنكرياسية‬ . ▪ ‫حقن‬ ‫كمية‬ ‫كبيرة‬ ‫من‬ ‫المادة‬ ‫الظليلة‬ ‫في‬ ‫القناة‬ ‫البنكرياسية‬ . ▪ ‫الوذمة‬ ‫والتشنج‬ ‫في‬ ‫مصرة‬ ‫أودي‬ . ▪ ‫قلة‬ ‫خبرة‬ ‫الطبيب‬ ‫أو‬ ‫المساعد‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬ ERCP PEP
‫التنبؤ‬ ‫بوقوع‬ PEP : ▪ ‫تعد‬ ‫مستويات‬ ‫األميالز‬ ‫أو‬ ‫الليباز‬ ‫بعد‬ 2 - 3 ‫ساعات‬ ‫من‬ ‫العملية‬ ‫منبئ‬ ‫قوي‬ ً‫جدا‬ ‫بحدوث‬ PEP : ▪ ‫طبيعية‬ >> ‫احتمال‬ ‫حدوث‬ PEP ‫أقل‬ ‫من‬ 1 % ▪ ‫مرتفعة‬ ‫خمسة‬ ‫أضعاف‬ ‫أو‬ ‫أكثر‬ >> ‫احتمال‬ ‫تطور‬ PEP ‫بحدود‬ 40 % ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬ ERCP PEP
‫خيارات‬ ‫وقائية‬ ‫رست‬ُ‫د‬ ‫وأثبتت‬ ‫فشلها‬ : ▪ ‫نيتروغليسيرين‬ . ▪ ‫نيفيدبين‬ . ▪ ‫ليدوكائين‬ ‫رش‬ ‫على‬ ‫الحليمة‬ . ▪ ‫السوماتوستاتين‬ ‫واألوكتريوتايد‬ : ‫قد‬ ‫تقلل‬ ‫من‬ ‫ارتفاع‬ ‫األميالز‬ ‫بتثبيط‬ ‫اإلفراز‬ ‫البنكرياسي‬ ‫لكن‬ ‫ال‬ ‫تقلل‬ ‫من‬ PEP. ▪ ‫مثبط‬ ‫بروتياز‬ ‫غابيكسيت‬ gabexate ‫مفيد‬ ‫في‬ ‫تجارب‬ ‫محدودة‬ ‫لكن‬ ‫مكلف‬ ً‫جدا‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬ ERCP PEP
‫خيارات‬ ‫وقائية‬ ‫مثبتة‬ ‫الفعالية‬ : ▪ ‫إماهة‬ ‫وريدية‬ ‫وافرة‬ : ‫قبل‬ ‫التداخل‬ ‫وأثناءه‬ ‫ولساعات‬ ‫بعده‬ . ▪ NSAID ‫عبر‬ ‫الشرج‬ ( ‫أكثرها‬ ‫دراسة‬ ‫اإلندوميتاسين‬ ) . ▪ ‫وضع‬ ‫ستنت‬ ‫وقائي‬ ‫في‬ ‫القناة‬ ‫البنكرياسية‬ ‫للحاالت‬ ‫عالية‬ ‫الخطورة‬ . ‫عادة‬ ‫تترك‬ ‫الستنت‬ ‫لعدة‬ ‫أيام‬ ‫ثم‬ ‫تسقط‬ ،‫عفويا‬ ‫وإال‬ ‫يجب‬ ‫سحبها‬ ‫في‬ ‫األسبو‬ ‫ع‬ ‫الثاني‬ . ‫لم‬ ‫تدرس‬ ‫على‬ ‫نحو‬ ‫واسع‬ ‫مشاركة‬ ‫هذه‬ ‫السبل‬ ‫الثالثة‬ ً‫معا‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬ ERCP PEP
▪ ‫أخطر‬ ‫الجراحات‬ ‫هي‬ ‫المجازة‬ ‫اإلكليلية‬ ‫وجراحة‬ ‫زرع‬ ‫الكبد‬ . ▪ ‫قد‬ ‫يتأخر‬ ‫تشخيص‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الناجم‬ ‫عن‬ ‫رضوض‬ ‫البطن‬ ‫عزى‬ُ‫ي‬‫و‬ ‫األلم‬ ‫إ‬ ‫لى‬ ‫الرض‬ ،‫نفسه‬ ‫مما‬ ‫يزيد‬ ‫من‬ ‫خطورة‬ ‫االختالطات‬ . ▪ ‫نسبة‬ ‫وفيات‬ ‫مرتفعة‬ ً‫جدا‬ ( 35 % ) ‫مقارنة‬ ‫باألسباب‬ ‫األخرى‬ ‫اللتهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحا‬ ،‫د‬ ‫وذلك‬ ‫لعدة‬ ،‫أسباب‬ ‫مثل‬ ‫تأخر‬ ،‫التشخيص‬ ،‫واإلنتانات‬ ‫ونقص‬ ،‫الحجم‬ ‫واإلمراضي‬ ‫ات‬ ،‫المرافقة‬ ‫وبعض‬ ‫األدوية‬ ‫مثل‬ ‫اآلزاثيوبرين‬ ‫والكالسيوم‬ ‫الوريدي‬ ... ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫خاصة‬ ‫بوجود‬ ‫هجمات‬ ‫متكررة‬ ‫من‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫بعمر‬ ‫الشباب‬ ، ‫مع‬ ‫قصص‬ ‫مش‬ ‫ابهة‬ ‫في‬ ،‫األقارب‬ ‫مع‬ ‫عدم‬ ‫كشف‬ ‫سبب‬ ‫واضح‬ ‫للهجمات‬ . ▪ ‫عتقد‬ُ‫ي‬ ‫بوجود‬ ‫خلل‬ ‫وراثي‬ ‫في‬ ‫النظام‬ ‫الكابح‬ ‫للتفعيل‬ ‫الباكر‬ ‫لطالئع‬ ‫اإلنزي‬ ،‫مات‬ ‫مثل‬ : ▪ ‫التربسين‬ ‫الشاذ‬ . ▪ ‫طفرة‬ CFTR ( ‫المتورطة‬ ‫بالداء‬ ‫الليفي‬ ‫الكيسي‬ ‫وهجمات‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫عند‬ ‫م‬ ‫رضى‬ ‫البنكرياس‬ ‫المنشطر‬ . ▪ ‫طفرة‬ SPINK1 ‫وعدم‬ ‫تعطيل‬ ‫الكميات‬ ‫الفيزيولوجية‬ ‫من‬ ‫التربسين‬ ‫المفعل‬ ً‫باكرا‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫اآلزاثيوبرين‬ ، 6 - ‫مركابتوبورين‬ . ▪ ‫صادات‬ ‫حيوية‬ : ‫تتراسيكلين‬ ، ‫باكتريم‬ ، ‫إريثرومايسين‬ ، ‫ميترونيدازول‬ . ▪ ‫أدوية‬ HIV: ‫األسبرجيناز‬ ، ‫البنتاميدين‬ ، ‫الميفودين‬ . ▪ ‫أدوية‬ ‫قلبية‬ : ‫فيوريسيميد‬ ، ‫الستاتينات‬ ، ACEIs ، ARBs. ▪ ‫اإلستروجينات‬ ، ‫الديكساميثازون‬ . ▪ ‫مسكنات‬ : ‫باراسيتامول‬ ، ‫سولينداك‬ . ▪ ‫أدوية‬ ‫عصبية‬ : ‫حمض‬ ‫الفالبروات‬ ، ‫ميثيل‬ ‫دوبا‬ ، ‫كلوزابين‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
‫اآلليات‬ ‫المقترحة‬ : ▪ ‫تظاهر‬ ‫خارج‬ ‫هضمي‬ ‫للمرض‬ ▪ ‫التهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫مناعي‬ ‫ذاتي‬ ‫مرافق‬ ▪ ‫ناتج‬ ‫عن‬ ‫األدوية‬ : ‫ميساالمين‬ ، ‫آزاثيوبرين‬ ▪ ‫داء‬ ‫كرون‬ ‫في‬ ‫العفج‬ ‫يعيق‬ ‫مصب‬ ‫القناة‬ ‫البنكرياسية‬ ▪ ‫التهاب‬ ‫كرون‬ ‫حبيبومي‬ ‫في‬ ‫البنكرياس‬ ‫نفسه‬ ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫الحروق‬ : ‫نقص‬ ‫الحجم‬ ‫والمستقلبات‬ ‫السامة‬ . ▪ ‫اإلنتانات‬ : CMV ‫والنكاف‬ ‫وفيروسات‬ ‫الكبد‬ A ‫و‬ B ‫و‬ C ، ‫واألسكاريس‬ . ▪ ‫القرحة‬ ‫الهضمية‬ : ‫على‬ ‫الوجه‬ ‫الخلفي‬ ‫للمعدة‬ ‫أو‬ ‫العفج‬ ‫مندخلة‬ ‫في‬ ‫البنكرياس‬ . ▪ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫المناعي‬ ‫الذاتي‬ . ▪ ‫التهابات‬ ‫األوعية‬ . ▪ ‫األورام‬ ‫السادة‬ : ‫قد‬ ‫يكون‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫التظاهر‬ ‫األول‬ ‫لورم‬ ‫على‬ ‫مس‬ ‫توى‬ ‫المجل‬ ‫أو‬ ‫رأس‬ ‫البنكرياس‬ . ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
2/3 ‫بحسب‬ ‫مؤتمر‬ ‫أتالنتا‬ : .1 ً‫سريريا‬ : ‫ألم‬ / ‫إقياء‬ .2 ً‫مخبريا‬ : ‫أميالز‬ / ‫ليباز‬ .3 ً‫تصويريا‬ : CT ، MRI ‫التشخيص‬‫معايير‬
‫األلم‬ ‫البطني‬ : ▪ ‫بدء‬ ‫مفاجئ‬ ‫أللم‬ ‫شديد‬ ‫أعلى‬ ،‫البطن‬ ‫قد‬ ‫ينتشر‬ ‫إلى‬ ،‫الظهر‬ ‫أو‬ ‫إلى‬ ‫المراق‬ ‫األيمن‬ ‫واأليسر‬ . ▪ ‫يتحسن‬ ‫األلم‬ ‫باالنحناء‬ ‫لألمام‬ ‫ويسوء‬ ‫باالستلقاء‬ . ▪ ‫ال‬ ‫يخف‬ ‫األلم‬ ‫إال‬ ‫بالمسكنات‬ ‫المركزية‬ ‫كالمورفينات‬ ، ‫وال‬ ‫يخف‬ ‫بمضادات‬ ‫الت‬ ‫شنج‬ . ‫الغثيان‬ ‫واإلقياء‬ : ▪ ‫إقياءات‬ ‫شديدة‬ ‫تالية‬ ‫ألي‬ ‫وارد‬ ،‫فموي‬ ‫وإقياءات‬ ‫لمفرزات‬ ‫المعدة‬ ‫حتى‬ ‫بغياب‬ ‫أي‬ ‫و‬ ‫ارد‬ ،‫فموي‬ ‫مع‬ ‫عدم‬ ‫شعور‬ ‫المريض‬ ‫بالراحة‬ ‫بعد‬ ‫اإلقياء‬ . ‫الخفقان‬ ‫والتعرق‬ ‫والشعور‬ ‫العام‬ ‫بالوهن‬ . ‫السريرية‬‫األعراض‬
▪ ‫مضض‬ ‫واضح‬ ‫بجس‬ ‫الشرسوف‬ . ▪ ‫تطبل‬ ‫البطن‬ ‫نتيجة‬ ‫الخزل‬ ،‫المعوي‬ ‫مع‬ ‫غياب‬ ‫أصوات‬ ‫الحركات‬ ‫الحوية‬ . ▪ ‫عالمات‬ ‫االستجابة‬ ‫اللتهابية‬ ‫الجهازية‬ : ،‫الحمى‬ ‫تسرع‬ ،‫النبض‬ ‫تسرع‬ ‫التنف‬ ،‫س‬ ،‫الصدمة‬ ‫هبوط‬ ‫الضغط‬ . ▪ ‫اليرقان‬ ( ‫ألنها‬ ً‫غالبا‬ ‫مترافقة‬ ‫مع‬ ‫حصيات‬ ‫ويرقان‬ ‫انسدادي‬ ) . ▪ ‫خراخر‬ ‫في‬ ‫قاعدتي‬ ‫الرئتين‬ ‫أو‬ ‫غياب‬ ‫أصوات‬ ‫التفس‬ ( ‫انصباب‬ ‫جنب‬ ) ، ‫وهي‬ ‫من‬ ‫دالئ‬ ‫ل‬ ‫االنتشار‬ ‫الجهازي‬ ‫لالستجابة‬ ‫االلتهابية‬ . ‫السريرية‬‫العالمات‬
▪ ‫قد‬ ‫تشاهد‬ ‫بعض‬ ‫البقع‬ ‫الزرقاء‬ ‫على‬ ‫الجلد‬ ‫حول‬ ‫السرة‬ ‫وتسمى‬ ‫عالمة‬ Cullen ، ‫تدل‬ ‫على‬ ‫الزف‬ ‫ضمن‬ ‫البريتوان‬ ، ‫أو‬ ‫عالمة‬ Grey-Turner ‫أو‬ ‫في‬ ‫منطقة‬ ‫الخاصرتين‬ ‫وتدل‬ ‫على‬ ‫النزف‬ ‫خلف‬ ‫البريتوان‬ . ‫وهاتان‬ ‫العالمتان‬ ‫نادرتان‬ ‫في‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫وغير‬ ‫نوعي‬ ‫تين‬ ،‫له‬ ‫إذ‬ ‫تشاهدان‬ ‫في‬ ‫حاالت‬ ‫النزوف‬ ‫ضمن‬ ،‫البطن‬ ‫إال‬ ‫أن‬ ‫وجودهما‬ ‫عند‬ ‫مريض‬ ‫التهاب‬ ‫البن‬ ‫كرياس‬ ‫يدل‬ ‫على‬ ‫إنذار‬ ‫سيئ‬ ً‫جدا‬ . ‫السريرية‬‫العالمات‬
▪ CBC ▪ ‫بولة‬ / ‫كرياتينين‬ ▪ ‫شوارد‬ ( ،‫صوديوم‬ ،‫بوتاسيوم‬ ‫كالسيوم‬ ) ▪ ‫وظائف‬ ‫كبد‬ ( SGPT ، SGOT ، Bil ، ALK.ph ) ▪ CRP ▪ ‫شحوم‬ ‫ثالثية‬ ‫القبول‬‫وقت‬‫أساسية‬‫تحاليل‬
▪ ‫يشترط‬ ‫لتشخيص‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫حصول‬ ‫ارتفاع‬ ‫في‬ ‫األميالز‬ ‫أو‬ ‫الل‬ ‫يباز‬ ‫أكثر‬ ‫بثالثة‬ ‫أضعاف‬ ‫الحد‬ ‫األعلى‬ ‫للطبيعي‬ . ▪ ‫يرتفع‬ ‫األميالز‬ ‫والليباز‬ ‫منذ‬ ‫الساعات‬ ‫األولى‬ ‫لاللتهاب‬ ‫عند‬ ‫معظم‬ ‫مرضى‬ ‫الت‬ ‫هاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ . ▪ ‫يتراجع‬ ‫األميالز‬ ‫بسرعة‬ ‫خالل‬ 2 - 3 ،‫أيام‬ ‫بينما‬ ‫تبقى‬ ‫قيمة‬ ‫الليباز‬ ‫مرتفعة‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ ‫أس‬ ،‫بوع‬ ‫لذلك‬ ‫هو‬ ‫التحليل‬ ‫المفضل‬ ‫في‬ ‫حال‬ ‫قدوم‬ ‫المريض‬ ‫بعد‬ ‫عدة‬ ‫أيام‬ ‫من‬ ‫بدء‬ ‫الشكا‬ ‫ية‬ . ‫األميالز‬ ‫والليباز‬
▪ ‫هنالك‬ ‫حاالت‬ ‫قليلة‬ ‫ال‬ ‫يرتفع‬ ‫فيها‬ ‫األميالز‬ ‫أو‬ ،‫الليباز‬ ‫مثل‬ : .1 ‫التهاب‬ ‫حاد‬ ‫على‬ ‫أرضية‬ ‫التهاب‬ ‫مزمن‬ : ‫تكون‬ ‫معظم‬ ‫الخاليا‬ ‫البنكرياسية‬ ‫قد‬ ‫ت‬ ،‫لفت‬ ‫وال‬ ‫يبقى‬ ‫أميالز‬ ‫ليتحرر‬ ‫في‬ ‫الدم‬ . .2 ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫في‬ ‫سياق‬ ‫فرط‬ ‫الشحوم‬ ‫الثالثية‬ ، ‫حيث‬ ‫تسبب‬ ‫الشحوم‬ ‫إعاقة‬ ‫لتحليل‬ ‫األميالز‬ ‫في‬ ‫جهاز‬ ‫التحليل‬ ‫المخبري‬ . ‫األميالز‬ ‫والليباز‬
▪ ‫المشكلة‬ ‫األساسية‬ ‫لألميالز‬ ‫أنه‬ ‫رغم‬ ‫حساسيته‬ ‫العالية‬ ‫إال‬ ‫أن‬ ‫نوعيته‬ ‫ضعي‬ ‫فة‬ ‫حيث‬ ‫يرتفع‬ ‫ألسباب‬ ‫كثيرة‬ ‫غير‬ ‫التهاب‬ ،‫البنكرياس‬ ‫مثل‬ : ▪ ‫االحتشاء‬ ‫المساريقي‬ ،‫الحاد‬ ‫انسداد‬ ‫األمعاء‬ ‫الحاد‬ . ▪ ‫انثقاب‬ ‫قرحة‬ ،‫هضمية‬ ‫التهاب‬ ‫المرارة‬ ‫الحاد‬ . ▪ ‫تمزق‬ ‫حمل‬ ،‫هاجر‬ ‫انفتال‬ ‫البوق‬ . ▪ ‫الحماض‬ ‫الكيتوني‬ ‫السكري‬ . ▪ ‫الليباز‬ ‫أكثر‬ ‫نوعية‬ ‫من‬ ‫األميالز‬ ، ‫لذلك‬ ‫يطلب‬ ‫حين‬ ‫الشك‬ ،‫بالتشخيص‬ ‫لكن‬ ‫نوعيته‬ ‫ليست‬ ‫مثالية‬ . ‫األميالز‬ ‫والليباز‬
▪ ‫ال‬ ‫تتناسب‬ ‫شدة‬ ‫ارتفاع‬ ‫األميالز‬ ‫والليباز‬ ً‫أبدا‬ ‫مع‬ ‫شد‬ ‫ة‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ . ▪ ‫رغم‬ ‫وجود‬ ‫الكثير‬ ‫من‬ ‫السجالت‬ scores ‫لتقدير‬ ‫شدة‬ ‫التهاب‬ ،‫البنكرياس‬ ‫إال‬ ‫أن‬ ً‫أيا‬ ‫منها‬ ‫ال‬ ‫يعتمد‬ ‫على‬ ‫شدة‬ ‫ارتفاع‬ ‫ا‬ ‫ألميالز‬ ‫والليباز‬ . ‫األميالز‬ ‫والليباز‬
‫تعداد‬ ‫الكريات‬ ‫البيض‬ : ▪ ‫يدل‬ ‫ارتفاعها‬ ‫الشديد‬ ( ‫فوق‬ 12 ‫ألف‬ ) ‫أو‬ ‫انخفاضها‬ ( ‫أقل‬ ‫من‬ 4 ‫آالف‬ ) ‫على‬ ‫استجابة‬ ‫التهابية‬ ‫جهازية‬ . ‫الهيماتوكريت‬ : ▪ ‫قيمة‬ ‫فوق‬ 44 % ‫عند‬ ‫القبول‬ ‫تدل‬ ‫على‬ ‫تجفاف‬ ‫وإنذار‬ ،‫سيئ‬ ‫وال‬ ‫سيما‬ ‫إذا‬ ‫لم‬ ‫تنزل‬ ‫ف‬ ‫ي‬ ‫األيام‬ ‫الالحقة‬ ‫حيث‬ ‫يدل‬ ‫ذلك‬ ‫على‬ ‫عدم‬ ‫كفاية‬ ‫اإلماهة‬ . ‫ناقالت‬ ‫األمين‬ ( ALT,AST) ، ‫والفوسفاتاز‬ ،‫القلوية‬ ‫والبيليروبين‬ : ▪ ‫في‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الناتج‬ ‫عن‬ ‫حصيات‬ ،‫صفراوية‬ ‫وتفيد‬ ‫مراقبتها‬ ‫في‬ ‫تو‬ ‫قع‬ ‫مرور‬ ‫الحصاة‬ ‫السادة‬ ‫أو‬ ‫استمرار‬ ،‫االنسداد‬ ‫وبالتالي‬ ‫الحاجة‬ ‫إلجراء‬ ERCP. ‫األخرى‬‫التحاليل‬ ‫متابعة‬
‫وظائف‬ ‫الكلية‬ : ▪ ‫يدل‬ ‫ارتفاع‬ ‫البولة‬ ‫الدموية‬ ‫في‬ ‫الساعات‬ ‫األولى‬ ‫على‬ ‫تجفاف‬ ‫عتبر‬ُ‫ي‬‫و‬ ً‫عامال‬ ‫إنذ‬ ً‫اريا‬ ،‫سيئا‬ ‫وال‬ ‫سيما‬ ‫إذا‬ ‫لم‬ ‫تنخفض‬ ‫مستوياتها‬ ‫مع‬ ‫اإلماهة‬ . ▪ ‫كما‬ ‫تجب‬ ‫مراقبة‬ ‫قيمة‬ ‫الكرياتينين‬ ‫وحجم‬ ‫اإلدرار‬ ‫البولي‬ ‫بشكل‬ ‫مستمر‬ ‫من‬ ‫أ‬ ‫جل‬ ‫االطمئنان‬ ‫على‬ ‫الوظيفة‬ ‫اإلفراغية‬ ‫للكلية‬ . ‫البروتين‬ ‫االرتكاسي‬ C ( CRP ) : ▪ ‫تفيد‬ ‫مراقبته‬ ‫كمشعر‬ ‫مخبري‬ ‫لالستجابة‬ ،‫للعالج‬ ‫ويدل‬ ‫بقاؤه‬ ً‫مرتفعا‬ ‫بشد‬ ‫ة‬ ‫بعد‬ ‫عدة‬ ‫أيام‬ ( ً‫مثال‬ : ‫فوق‬ 160 ‫بعد‬ 48 ‫ساعة‬ ) ‫من‬ ‫المعالجة‬ ‫على‬ ‫إنذار‬ ‫سيئ‬ . ‫األخرى‬‫التحاليل‬ ‫متابعة‬
‫صورة‬ ‫الصدر‬ ‫البسيطة‬ : ▪ ‫تجرى‬ ً‫روتينيا‬ ‫ألي‬ ‫مريض‬ ‫يحتاج‬ ‫للقبول‬ ‫في‬ ،‫المشفى‬ ‫وتعطي‬ ‫معلومات‬ ‫مهمة‬ ‫مثل‬ : ▪ ‫انثقاب‬ ‫حشا‬ ،‫أجوف‬ ‫يدل‬ ‫عليه‬ ‫تشكل‬ ‫هالل‬ ‫غازي‬ ‫تحت‬ ‫قبتي‬ ‫الحجاب‬ ( ‫تشخيص‬ ‫ت‬ ‫فريقي‬ ‫مهم‬ ‫في‬ ‫سياق‬ ‫مقاربة‬ ‫األلم‬ ‫البطني‬ ‫الحاد‬ ) . ▪ ‫انغالق‬ ‫الزاوية‬ ‫الضلعية‬ ‫الحجابية‬ ‫في‬ ‫سياق‬ ‫انصباب‬ ‫جنب‬ . ▪ ‫عالمات‬ ‫ارتشاحات‬ ‫خاللية‬ ‫في‬ ‫الساحتين‬ ‫الرئويتين‬ ‫بسبب‬ ‫االستجابة‬ ‫االل‬ ‫تهابية‬ ‫المنتشرة‬ . ‫التصويرية‬‫االستقصاءات‬
‫صورة‬ ‫البطن‬ ‫البسيطة‬ : ▪ ‫تكلسات‬ ‫في‬ ‫منطقة‬ ‫المعثكلة‬ ( ‫تشير‬ ‫اللتهاب‬ ‫معثكلة‬ ،‫مزمن‬ ‫أي‬ ‫هجمة‬ ‫حادة‬ ‫ال‬ ‫لتهاب‬ ‫مزمن‬ ) . ▪ ‫ع‬ّ‫ز‬‫تو‬ ‫الغازات‬ ،‫البطنية‬ ‫ووجود‬ ‫خزل‬ ‫معوي‬ ً‫خاصة‬ ‫في‬ ‫منتصف‬ ‫وأيسر‬ ‫البطن‬ . ▪ ‫د‬ّ‫د‬‫تم‬ ‫عروة‬ ‫العفج‬ ‫الحاضنة‬ ‫لرأس‬ ‫المعثكلة‬ ‫بسبب‬ ‫الوذمة‬ ‫في‬ ‫رأس‬ ‫البنكرياس‬ ‫نتيجة‬ ‫االلتهاب‬ ( ‫العروة‬ ‫الحارسة‬ ) . ▪ ‫سويات‬ ‫سائلية‬ ‫غازية‬ ‫نتيجة‬ ‫انسداد‬ ‫معوي‬ ‫حقيقي‬ ( ‫بكتلة‬ ) ‫أو‬ ‫كاذب‬ ( ‫شلل‬ ‫أم‬ ‫عاء‬ ‫تيجة‬ ‫االلتهاب‬ ‫الشديد‬ ‫و‬ / ‫أو‬ ‫اضطراب‬ ‫الشوارد‬ ) . ▪ ‫عالمات‬ ‫انفتال‬ ‫كولون‬ ( ‫تشخيص‬ ‫تفريقي‬ ‫مهم‬ ) . ‫التصويرية‬‫االستقصاءات‬
‫تصوير‬ ‫البطن‬ ‫باألمواج‬ ‫فوق‬ ‫الصوتية‬ : ▪ ‫حساسيته‬ ‫ممتازة‬ ‫لكشف‬ ‫الحصيات‬ ‫المرارية‬ ‫أو‬ ‫عالمات‬ ‫التهاب‬ ‫مرارة‬ ‫حاد‬ ( ‫سماك‬ ‫ة‬ ‫في‬ ‫جدار‬ ‫المرارة‬ ‫مع‬ ‫وذمة‬ ‫حوله‬ ) . ▪ ‫حساسيته‬ ‫متوسطة‬ ‫لكشف‬ ‫حصيات‬ ‫القناة‬ ‫الجامعة‬ ، ‫لكنه‬ ‫وسيلة‬ ‫ممتازة‬ ‫لك‬ ‫شف‬ ‫توسع‬ ‫قطر‬ ‫القناة‬ ‫الصفراوية‬ ‫الجامعة‬ ‫كدليل‬ ( ‫غير‬ ‫كاف‬ ) ‫على‬ ‫وجود‬ ‫حصاة‬ ‫فيها‬ . ▪ ‫توذم‬ ‫البنكرياس‬ ‫وعدم‬ ‫وضوح‬ ‫حدوده‬ . ▪ ‫عات‬ّ‫م‬‫تج‬ ‫سائلية‬ ‫حول‬ ‫البنكرياس‬ . ▪ ‫قد‬ ‫يكشف‬ ‫كتلة‬ ‫على‬ ‫مستوى‬ ‫البنكرياس‬ ( ‫التهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫حاد‬ ‫كتظاهر‬ ‫لس‬ ‫رطان‬ ) . ▪ ‫الحبن‬ ‫وانصباب‬ ‫الجنب‬ . ‫التصويرية‬‫االستقصاءات‬
‫الطبقي‬ ‫المحوري‬ ‫للبطن‬ : ▪ ‫يجرى‬ ‫في‬ ‫البداية‬ ‫لنفي‬ ‫األسباب‬ ‫األخرى‬ ‫لأللم‬ ‫البطي‬ ‫الحاد‬ ، ‫مثل‬ ‫االحتشاء‬ ‫ا‬ ‫لمساريقي‬ ‫الحاد‬ ‫وانسداد‬ ‫األمعاء‬ . ▪ ‫كما‬ ‫يجرى‬ ‫لتأكيد‬ ‫تشخيص‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫عندما‬ ‫ال‬ ‫تكون‬ ‫قيم‬ ‫األ‬ ‫ميالز‬ ‫والليباز‬ ،‫حاسمة‬ ‫ويفضل‬ ‫أال‬ ‫يجرى‬ ‫قبل‬ 48 – 72 ‫ساعة‬ ‫من‬ ‫بدء‬ ‫األلم‬ ‫ألن‬ ‫التبدالت‬ ‫المهمة‬ ‫الناج‬ ‫مة‬ ‫عن‬ ‫الحدثية‬ ‫االلتهابية‬ ( ،‫نخر‬ ‫وذمة‬ ... ) ‫ال‬ ‫تظهر‬ ‫إال‬ ‫بعد‬ ‫هذه‬ ‫الفترة‬ . ▪ ً‫باكرا‬ ‫لتأكيد‬ ‫التشخيص‬ ..... ً‫الحقا‬ ‫للبحث‬ ‫عن‬ ‫النخر‬ ‫التصويرية‬‫االستقصاءات‬
‫الطور‬ ‫األول‬ ‫في‬ ‫األسبوع‬ ‫األول‬ ▪ ‫استجابة‬ ‫التهابية‬ ‫جهازية‬ ( ،‫حمى‬ ‫تسرع‬ ،‫نبض‬ ‫شدة‬ ،‫تنفسية‬ ‫هبوط‬ ،‫ضغط‬ ‫ارت‬ ‫فاع‬ ‫بيض‬ ) ▪ ‫تؤدي‬ ‫إلى‬ ‫قصور‬ : ▪ ‫دوراني‬ .... ‫كلوي‬ ..... ‫تنفسي‬ ▪ ‫اإلنتان‬ ‫مستبعد‬ ‫في‬ ‫هذا‬ ‫الطور‬ ‫الطور‬ ‫الثاني‬ ً‫بدءا‬ ‫من‬ ‫األسبوع‬ ‫الثاني‬ : ▪ ‫تحصل‬ ‫االختالطات‬ ‫الموضعية‬ ‫واإلنتان‬ ‫فيه‬ ‫واستمرار‬ ‫قصور‬ ‫األعضاء‬ ▪ ‫الخفيف‬ ‫ليس‬ ‫له‬ ‫طور‬ ‫ثان‬ ‫إال‬ ‫على‬ ‫شكل‬ ‫استمرار‬ ‫األلم‬ ‫دون‬ ‫مضاعفات‬ ‫أو‬ ‫قصور‬ ‫أ‬ ‫عضاء‬ ‫المرض‬ ‫سير‬
،‫قديما‬ ‫درجتان‬ ‫حسب‬ ‫تأذي‬ ‫نسيج‬ ‫البنكرياس‬ : ▪ ‫خفيف‬ = ‫وذمي‬ ▪ ‫شديد‬ = ‫نخري‬ ‫الشدة‬‫حسب‬‫التصنيف‬
،‫حديثا‬ ‫ثالث‬ ‫درجات‬ ‫حسب‬ ‫االختالطات‬ ‫الموضع‬ ‫ية‬ ‫وقصور‬ ‫األعضاء‬ : ▪ ‫خفيف‬ = ‫ال‬ ‫اختالطات‬ ‫موضعية‬ ‫وال‬ ‫قصور‬ ‫أعض‬ ‫اء‬ ▪ ‫متوسط‬ = ‫اختالطات‬ ‫موضعية‬ ‫و‬ / ‫أو‬ ‫قصور‬ ‫عض‬ ‫و‬ ‫أو‬ ‫أكثر‬ ‫لمدة‬ ‫أقل‬ ‫من‬ 48 ‫ساعة‬ ▪ ‫شديد‬ = ‫قصور‬ ‫عضو‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ 48 ‫ساعة‬ ‫الشدة‬‫حسب‬‫التصنيف‬
‫الموضعية‬‫االختالطات‬ ‫األعضاء‬‫قصور‬ ‫في‬ ‫األيام‬ ‫األولى‬ : ▪ ‫تجمع‬ ‫سائلي‬ ▪ ‫نخر‬ ▪ ‫حبن‬ ‫أو‬ ‫انصباب‬ ‫جنب‬ ▪ ‫خثار‬ ‫وريد‬ ‫طحالي‬ ‫بعد‬ ‫عدة‬ ‫أسابيع‬ : ▪ ‫كيسة‬ ‫كاذبة‬ ▪ ‫نخر‬ ‫محجب‬ ▪ ‫تغيم‬ ‫وعي‬ ▪ ‫نزف‬ ‫هضمي‬ ▪ ‫فشل‬ ‫تنفسي‬ ▪ ‫نقص‬ ‫أكسجة‬ ▪ ‫صدمة‬ ‫ووهط‬ ‫دوراني‬ ▪ ‫قصور‬ ‫كلية‬
‫الفشل‬ ‫الدوراني‬ : ▪ ‫هبوط‬ ‫الضغط‬ ‫االنقباضي‬ ‫أقل‬ ‫من‬ 110 ‫ملم‬ ‫زئبق‬ ‫رغم‬ ‫اإلماهة‬ ‫الوريدية‬ . ‫الفشل‬ ‫التنفسي‬ : ▪ ‫إشباع‬ ‫األوكسجين‬ ‫أقل‬ ‫من‬ 90 % ‫رغم‬ ‫إعطاء‬ ‫األوكسجين‬ ‫عبر‬ ‫الشوكة‬ ‫أو‬ ‫القناع‬ . ‫الفشل‬ ‫الكلوي‬ : ▪ ‫ارتفاع‬ ‫الكرياتينين‬ ‫فوق‬ 2 ‫مغ‬ / ‫دل‬ ‫رغم‬ ‫اإلماهة‬ ‫الوريدية‬ ‫الوافرة‬ . ▪ ‫يحتاج‬ ‫هؤالء‬ ‫المرضى‬ ‫إلى‬ ‫التحويل‬ ‫إلى‬ ‫العناية‬ ‫المركزة‬ . ‫األعضاء‬‫فشل‬‫تعريفات‬
▪ ‫زلة‬ ‫تنفسية‬ ‫شديدة‬ ‫ونقص‬ ‫أكسجة‬ ‫مترق‬ . ▪ ‫تتطور‬ ‫بسبب‬ ‫توسع‬ ‫الشعريات‬ ‫الدموية‬ ‫حول‬ ‫األسناخ‬ ‫الرئوية‬ ‫وزيادة‬ ‫نفوذ‬ ‫يتها‬ >> ‫وذمة‬ ‫خاللية‬ . ▪ ‫تظهر‬ ‫صورة‬ ‫الصدر‬ ‫البسيطة‬ ‫ارتشاحات‬ ‫خاللية‬ ‫منتشرة‬ ‫في‬ ‫الرئتين‬ . ▪ ‫التدبير‬ ‫يكون‬ ‫بالوضع‬ ‫على‬ ‫المنفسة‬ ‫مع‬ ‫ضغط‬ ‫إيجابي‬ ‫بنهاية‬ ‫الشهيق‬ ‫ل‬ ‫حماية‬ ‫األسناخ‬ ‫من‬ " ‫الرض‬ ‫الهوائي‬ " volutrauma . ARDS
▪ ‫تتضمن‬ ‫قصور‬ ‫القلب‬ ‫واحتشاء‬ ‫العضلة‬ ‫القلبية‬ ‫والصدمة‬ ‫القلبية‬ ‫واضط‬ ‫رابات‬ ‫النظم‬ . ▪ ‫يتسبب‬ ‫التوسع‬ ‫الوعائي‬ ‫في‬ ‫سياق‬ ‫االستجابة‬ ‫االلتهابية‬ ‫الجهازية‬ ‫في‬ ‫ز‬ ‫يادة‬ ‫حصيل‬ ‫القلب‬ ‫ونقص‬ ‫المقاومة‬ ‫الوعائية‬ ‫المحيطية‬ . ▪ ‫يستجيب‬ ‫هذا‬ ‫النوع‬ ‫من‬ ‫الصدمة‬ ‫لإلماهة‬ ‫بالسوائل‬ ‫البلورانية‬ ( ‫ملحي‬ ‫نظام‬ ،‫ي‬ ‫رينجر‬ ‫الكتات‬ ) . ‫القلبية‬‫المضاعفات‬
▪ ‫ارتفاع‬ ‫في‬ ‫سكر‬ ‫الدم‬ ‫متموج‬ ،‫الشدة‬ ‫ال‬ ‫سيما‬ ‫في‬ ‫الساعات‬ ‫األولى‬ ‫للمرضن‬ ‫ي‬ ‫تطلب‬ ‫إعاضة‬ ‫اإلنسولين‬ ‫بحذر‬ . ▪ ‫نقص‬ ‫الكالسيوم‬ ، ‫لضياعه‬ ‫بتفاعالت‬ ‫التصبن‬ ‫مع‬ ‫دهون‬ ‫البطن‬ . ▪ ‫نقص‬ ‫ألبومين‬ ، ‫بسبب‬ ‫ضياعه‬ ‫مع‬ ‫السوائل‬ ‫المرتشحة‬ ‫للحيز‬ ،‫الثالث‬ ‫ونق‬ ‫ص‬ ‫صنعه‬ ‫لصالح‬ ‫بروتينات‬ ‫الطور‬ ،‫الحاد‬ ً‫وغالبا‬ ‫يكون‬ ‫نقصه‬ ً‫بسيطا‬ . ▪ ‫نقص‬ ‫المغنزيوم‬ ، ‫ويجب‬ ‫تعويضه‬ ً‫أوال‬ ‫قبل‬ ‫تعويض‬ ‫الكالسيوم‬ ‫الوريد‬ ( ‫حيث‬ ‫أن‬ ‫انخفاض‬ ‫المغنزيوم‬ ‫يمنع‬ ‫تحرر‬ PTH ) . ‫االستقالبية‬‫المضاعفات‬
‫االعتالل‬ ‫الدماغي‬ ‫البنكرياسي‬ : ▪ ‫تخليط‬ ،‫ذهني‬ ‫بسبب‬ ‫االلتهاب‬ ‫الشديد‬ ‫واالضطرابات‬ ‫الشاردية‬ ‫واالستقال‬ ‫بية‬ . ‫اعتالل‬ ‫الشبكية‬ ‫لبروتسبر‬ : ▪ ‫خثارات‬ ‫دقيقة‬ ‫بشرايين‬ ‫الشبكية‬ ‫والمشيمية‬ >> ‫نزوف‬ >> ‫قد‬ ‫تسبب‬ ‫فقد‬ ‫ان‬ ‫البصر‬ . ‫الداء‬ ‫السكري‬ : ▪ ‫تصل‬ ‫نسبته‬ ‫إلى‬ 15 % ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫بعد‬ ‫سنة‬ . ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫المزمن‬ : ▪ ‫يزمن‬ ‫بنسبة‬ 10 % ‫بعد‬ ‫لهمة‬ ‫األولى‬ ‫و‬ 30 % ‫بعد‬ ‫الهجمة‬ ‫الثانية‬ . ‫أخرى‬‫مضاعفات‬
▪ ‫الكيسة‬ ‫الكاذبة‬ pseudocyst: ‫اختالط‬ ‫متأخر‬ ‫ألربعة‬ ‫أسابيع‬ ‫على‬ ‫األقل‬ ، ‫ناجم‬ ‫عن‬ ‫تشكل‬ ‫محفظة‬ ‫ليفية‬ ‫حول‬ ‫التجمعات‬ ‫السائلية‬ . ‫ُدعى‬‫ت‬ ‫كاذبة‬ ‫ألن‬ ‫محفظت‬ ‫ها‬ ‫ال‬ ‫تحتوي‬ ‫على‬ ‫خاليا‬ ‫ظهارية‬ . ▪ ‫النخر‬ ‫المحجب‬ walled-off necrosis: ‫اختالط‬ ‫متأخر‬ ‫ألربعة‬ ‫أسابيع‬ ‫على‬ ‫األقل‬ ، ‫ناجم‬ ‫عن‬ ‫تميع‬ ‫النسيج‬ ‫البنكرياسي‬ ‫وحول‬ ‫البنكرياسي‬ ‫المتنخر‬ ، ‫ثم‬ ‫إحاطته‬ ‫ب‬ ‫محفظة‬ ‫ليفية‬ ‫المحجب‬‫والنخر‬‫الكاذبة‬‫الكيسة‬
▪ ‫في‬ ‫الساعات‬ ‫األولى‬ ‫يوجد‬ ‫عدة‬ ‫سكورات‬ ‫لتو‬ ‫قع‬ ‫المرضى‬ ‫الذين‬ ‫سيدخلون‬ ‫في‬ ‫التهاب‬ ‫شدي‬ ‫د‬ ▪ ‫ال‬ ‫يمكن‬ ‫الوثوق‬ ‫المطلق‬ ‫بأي‬ ‫منها‬ ▪ ‫استخدامها‬ ‫ألغراض‬ ‫بحثية‬ ‫وإحصائية‬ ‫الشديدة‬‫بالحاالت‬‫التنبؤ‬
▪ ‫اختصار‬ ‫لعبارة‬ Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis ، ‫ويتضمن‬ ‫خمسة‬ ،‫مقاييس‬ ‫لكل‬ ‫منها‬ ‫نقطة‬ ‫واحدة‬ : .1 B:BUN>25 ، ‫ارتفاع‬ ‫نيتروجين‬ ‫البولة‬ ‫الدموية‬ . .2 I:impairedmentalstatus ، ‫أي‬ ‫تبدل‬ ‫الحالة‬ ‫العقلية‬ . .3 S: ‫وجود‬ SIRS ، ‫أي‬ ‫االستجابة‬ ‫االلتهابية‬ ‫الجهازية‬ . .4 A:age ، ‫عمر‬ ‫المريض‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ 65 ‫سنة‬ . .5 P:pleuraleffusion ، ‫وجود‬ ‫انصباب‬ ‫جنب‬ . ▪ ‫عندما‬ ‫يكون‬ ‫الحصيل‬ 0 ‫نقطة‬ ‫تكون‬ ‫الوفيات‬ ‫أقل‬ ‫من‬ 1 % . ▪ ‫عندما‬ ‫يكون‬ ‫الحصيل‬ 3 ‫نقاط‬ ‫أو‬ ‫أكثر‬ ‫تكون‬ ‫الوفيات‬ ‫مرتفعة‬ > 15 % . ‫سجل‬ BISAP
▪ ‫بالنسبة‬ ‫لمتالزمة‬ ‫االستجابة‬ ‫االلتهابية‬ ‫الجهازية‬ SIRS: systemic inflammatory responsesyndrome ، ‫يتم‬ ‫تشخيصها‬ ‫بتحقق‬ 2 ‫من‬ 4 ‫معايير‬ : .1 ‫تسرع‬ ‫نبض‬ > 90 / ‫دقيقة‬ . .2 ‫حرارة‬ ‫فوق‬ 38 ‫أو‬ ‫تحت‬ 36 ‫درجة‬ ‫مئوية‬ . .3 ‫تسرع‬ ‫تنفس‬ > 20 ‫مرة‬ / ،‫دقيقة‬ ‫أو‬ PaCO2<32 ‫ملم‬ ‫زئبق‬ . .4 ‫كريات‬ ‫بيض‬ ‫فوق‬ 12 ‫ألف‬ ‫أو‬ ‫تحت‬ 4 ‫آالف‬ ‫أو‬ 10 % ‫منها‬ ‫شريطية‬ . ‫سجل‬ SIRS
▪ ‫الحالة‬ ‫العقلية‬ ▪ ‫إصغاء‬ ‫الصدر‬ ‫وقياس‬ ‫األكسجة‬ ▪ ‫الضغط‬ ‫الشرياني‬ ‫والنبض‬ ‫والضغط‬ ‫الوريدي‬ ‫المرك‬ ‫زي‬ ▪ ‫األلم‬ ‫والرغبة‬ ‫بتناول‬ ‫الطعام‬ ▪ ‫اإلدرار‬ ‫البولي‬ ‫ووظائف‬ ‫الكلية‬ ▪ ‫سكر‬ ‫الدم‬ ‫والشوارد‬ ▪ ‫المظاهر‬ ‫النزفية‬ ▪ ‫عالمات‬ ‫االنسداد‬ ‫الصفراوي‬ ‫اليومية‬‫المتابعة‬
▪ ‫إماهة‬ ‫وريديية‬ ‫وافرة‬ ▪ NGtube ▪ NPO ‫وتوقيت‬ ‫إعادة‬ ‫الطعام‬ ▪ ‫تسكين‬ ،‫األلم‬ ‫المورفين؟؟‬ ▪ ‫الصادات‬ ‫الحيوية؟؟‬ ▪ ‫خصوصيات‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫بفرط‬ ‫الشحوم‬ ‫العالجية‬‫الخطة‬
▪ ‫يتحدد‬ ‫سير‬ ‫المرض‬ ‫بشكل‬ ‫كبير‬ ‫بسرعة‬ ‫التشخيص‬ ‫وبدء‬ ،‫المعالجة‬ ‫ففي‬ ‫الس‬ ‫اعات‬ ‫األولى‬ ‫لاللتهاب‬ ‫تحصل‬ ‫االستجابة‬ ‫االلتهابية‬ ،‫الجهازية‬ ‫ومن‬ ‫مكوناتها‬ ‫توسع‬ ‫األوع‬ ‫ية‬ ‫وزيادة‬ ‫النفوذية‬ >> ‫ضياع‬ ‫للسوائل‬ ‫والبروتينات‬ >> ‫تركز‬ ‫الدم‬ >> ‫قصور‬ ‫أعضاء‬ ‫متعد‬ ‫د‬ . ▪ ‫لذلك‬ ‫تعد‬ ‫اإلماهة‬ ‫الوريدية‬ ‫الوافرة‬ ‫من‬ ‫أهم‬ ‫خطوات‬ ‫العالج‬ ‫ويجب‬ ‫البدء‬ ‫بها‬ ً‫باكرا‬ ‫ما‬ ‫أمكن‬ ، ‫مع‬ ‫مراقبة‬ ‫نزول‬ ‫قيم‬ ‫البولة‬ ‫والهيماتوكريت‬ ‫كدليلين‬ ‫على‬ ‫كفاية‬ ‫اإلم‬ ‫اهة‬ . ▪ ‫تقترح‬ ‫بعض‬ ‫المدارس‬ ‫إعطاء‬ 250 ‫مل‬ / ‫ساعة‬ ‫من‬ ‫محلول‬ ‫رينجر‬ ‫الكتات‬ ‫أو‬ ‫السيروم‬ ‫الملحي‬ ،‫النظامي‬ ‫أي‬ 6 ‫ليترات‬ ‫في‬ ‫اليوم‬ ‫األول‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬
▪ ‫مسكنات‬ ‫األلم‬ ‫المركزية‬ ‫مثل‬ ‫الهيدرومورفون‬ ‫والفينتانيل‬ ‫الميبريدين‬ ‫وال‬ ‫مورفين‬ ، ‫ويفضل‬ ‫أن‬ ‫ُعطى‬‫ت‬ ‫بمواعيد‬ ‫ثابتة‬ ( ً‫مثال‬ ‫تسريب‬ ‫مستمر‬ ‫في‬ ‫مضخة‬ ‫أو‬ ‫جرعة‬ ‫ثاب‬ ‫تة‬ ‫كل‬ 3 - 4 ‫ساعات‬ ) . ▪ ‫رغم‬ ‫أن‬ ‫المورفين‬ ‫يزيد‬ ‫من‬ ‫ضغط‬ ‫مصرة‬ ‫أودي‬ - ً‫نظريا‬ - ‫لكن‬ ‫ليس‬ ‫إلى‬ ‫الحد‬ ‫الذي‬ ‫ف‬ُ‫ي‬ ‫اقم‬ ‫من‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ . ‫يعد‬ ‫المورفين‬ ً‫خيارا‬ ً‫آمنا‬ ً‫ومتوفرا‬ ‫وممتاز‬ ‫الفعالية‬ ‫لتس‬ ‫كين‬ ‫ألم‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫العالجية‬‫الخطة‬
▪ ‫يمكن‬ ‫لألنبوب‬ ‫األنفي‬ ‫المعدي‬ ‫أن‬ ‫يخفف‬ ‫الضغط‬ ‫في‬ ،‫المعدة‬ ‫وبالتالي‬ ‫يحس‬ ‫ن‬ ‫من‬ ‫األلم‬ ‫واإلقياء‬ . ▪ ‫كما‬ ‫يجب‬ ‫االنتباه‬ ‫الضطرابات‬ ،‫الشوارد‬ ‫وال‬ ‫سيما‬ ‫البوتاسيوم‬ ‫الذي‬ ‫ينخفض‬ ‫بشدة‬ ‫في‬ ‫اإلقياءات‬ ‫الشديدة‬ . ▪ ‫يضاف‬ ‫إلى‬ ‫ما‬ ‫سبق‬ ‫مضادات‬ ‫اإلقياء‬ ‫مثل‬ ‫الميتوكلوبراميد‬ ‫واألوندانسيترو‬ ‫ن‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬
▪ ‫في‬ ‫الساعات‬ ‫األولى‬ ‫يفضل‬ ‫وضع‬ ‫المريض‬ ‫على‬ ‫حمية‬ ‫مطلقة‬ ‫إلراحة‬ ‫البنكرياس‬ . ▪ ‫كان‬ ‫عتقد‬ُ‫ي‬ ً‫سابقا‬ ‫أن‬ ‫تناول‬ ‫أي‬ ‫وارد‬ ‫فموي‬ - ‫حتى‬ ‫ولو‬ ‫كمية‬ ‫قليلة‬ ‫من‬ ‫الماء‬ - ‫سو‬ ‫ف‬ ‫يحرض‬ ‫على‬ ‫إفراز‬ ‫المزيد‬ ‫من‬ ‫إنزيمات‬ ،‫البنكرياس‬ ‫وزيادة‬ ‫الهضم‬ ‫الذاتي‬ ‫وتفاقم‬ ‫شدة‬ ‫اال‬ ‫لتهاب‬ . ▪ ‫لكن‬ ‫تبين‬ ً‫الحقا‬ ‫أن‬ ‫حدثية‬ ‫الهضم‬ ‫الذاتي‬ ‫للبنكرياس‬ ‫تحصل‬ ‫فقط‬ ‫في‬ ‫الل‬ ‫حظات‬ ‫األولى‬ ، ‫وجميع‬ ‫االختالطات‬ ‫الالحقة‬ ( ‫في‬ ‫األسبوع‬ ‫األول‬ ) ‫ناتجة‬ ‫عن‬ ‫االستجابة‬ ‫االلتها‬ ‫بية‬ ‫الجهازية‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬
▪ ‫بناء‬ ‫على‬ ‫تطور‬ ‫فهمنا‬ ،‫للمرض‬ ‫لم‬ ‫يعد‬ ‫هنالك‬ ‫داع‬ ‫لوضع‬ ‫أنبوب‬ ‫تغذية‬ ‫أنفي‬ ‫ص‬ ‫ائمي‬ ( ‫كان‬ ‫يوضع‬ ً‫سابقا‬ ‫بداعي‬ ‫تجاوز‬ ‫منطقة‬ ‫مصرة‬ ‫أودي‬ ‫وتجنب‬ ‫إرهاق‬ ‫البنكرياس‬ ) . ‫كما‬ ‫ال‬ ‫داعي‬ ‫حتى‬ ‫لوضع‬ ‫األنبوب‬ ‫األنفي‬ ‫المعدي‬ ‫من‬ ‫أجل‬ ‫التغذية‬ . ▪ ‫إن‬ ‫التأخر‬ ‫في‬ ‫إدخال‬ ‫الوارد‬ ‫الفموي‬ ‫قد‬ ‫يؤدي‬ ‫إلى‬ ‫كسل‬ ‫في‬ ‫األمعاء‬ ← ‫فرط‬ ‫نمو‬ ‫جرث‬ ‫ومي‬ ← ‫انتقال‬ ‫البكتيريا‬ ‫إلى‬ ‫البنكرياس‬ ← ‫إنتان‬ ‫قيحي‬ ‫وتفاقم‬ ‫اإلنذار‬ . ▪ ‫لذلك‬ ‫خلصت‬ ‫الدراسات‬ ‫الكبرى‬ RCTs ‫وتوصيات‬ AGA ‫إلى‬ ‫محاولة‬ ‫إدخال‬ ‫الطعام‬ ‫الفموي‬ ً‫باكرا‬ ‫لمرضى‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫بكافة‬ ،‫شداته‬ ‫فور‬ ‫تحسن‬ ‫الغثيان‬ ‫واإلقي‬ ‫اء‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬
▪ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫هو‬ ‫التهاب‬ ‫كيميائي‬ ‫وليس‬ ً‫التهابا‬ ً‫قيحيا‬ ، ‫ومن‬ ‫غير‬ ‫الوارد‬ ‫حصول‬ ‫إنتان‬ ‫جرثومي‬ ‫في‬ ‫البنكرياس‬ ‫في‬ ‫األيام‬ ‫الخمسة‬ ،‫األولى‬ ‫لذلك‬ ‫ال‬ ‫داعي‬ ‫إلعطاء‬ ‫الصادات‬ ً‫مبكرا‬ . ▪ ‫بل‬ ‫إن‬ ‫اإلعطاء‬ ‫الباكر‬ ‫للصادات‬ ‫واسعة‬ ‫الطيف‬ ‫منذ‬ ‫البداية‬ ‫قد‬ ‫يؤهب‬ ‫إلنتان‬ ‫ان‬ ‫تهازي‬ ‫بالفطور‬ ‫صعب‬ ‫التدبير‬ ً‫جدا‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬
‫تتمثل‬ ‫استطبابات‬ ‫الصادات‬ ‫الحيوية‬ ‫عد‬ ‫مرضى‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫في‬ : .1 ‫إثبات‬ ‫وجود‬ ‫إنتان‬ ‫في‬ ‫النسيج‬ ‫البنكرياسي‬ ‫المتنخر‬ ( ‫عبر‬ ‫أخذ‬ ‫رشافة‬ ‫للزرع‬ ‫ا‬ ‫لجرثومي‬ ‫بتوجيه‬ ‫الطبقي‬ ‫المحوري‬ ) . .2 ً‫وقائيا‬ ‫عند‬ ‫تنخر‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ ‫ثلث‬ ‫البنكرياس‬ . .3 ‫إثبات‬ ‫خمج‬ ‫مرافق‬ ‫بمكان‬ ‫آخر‬ . ▪ ‫أفضل‬ ‫الصادات‬ ً‫تركزا‬ ‫في‬ ‫نسيج‬ ‫البنكرياس‬ ‫الفلوروكينولونات‬ ‫والميترون‬ ‫يدازول‬ ‫واإليميبينيم‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬
‫تتمثل‬ ‫استطبابات‬ ‫إجراء‬ ‫تنظير‬ ‫طرق‬ ‫صفراوية‬ ‫راجع‬ ‫بشكل‬ ‫إسعافي‬ ‫في‬ ‫الحاالت‬ ‫اآلتية‬ : .1 ‫تقيح‬ ‫صفراوي‬ ( ‫حرارة‬ ‫ويرقان‬ ‫شديد‬ ‫وألم‬ ‫مراق‬ ‫أيمن‬ - ‫ثالثية‬ ‫شاركوت‬ ) . .2 ‫دليل‬ ‫على‬ ‫استمرار‬ ‫انسداد‬ ‫القناة‬ ‫الجامعة‬ ( ‫استمرار‬ ‫القيم‬ ‫المرتفعة‬ ‫للبيل‬ ‫يروبين‬ ً‫مثال‬ ‫فوق‬ 5 ‫مغ‬ / ،‫دل‬ ‫مع‬ ‫استمرار‬ ‫توسع‬ ‫القناة‬ ‫الصفراوية‬ ‫العامة‬ ) . .3 ‫مشاهد‬ ‫حصاة‬ ‫ضمن‬ ‫القناة‬ ‫الجامعة‬ ‫سببت‬ ‫االلتهاب‬ . ▪ ً‫علما‬ ‫أن‬ ‫ال‬ ‫دليل‬ ‫أن‬ ERCP ‫اإلسعافي‬ ‫يقلل‬ ‫قصور‬ ‫األعضاء‬ ‫أو‬ ‫تنخر‬ ‫البنكرياس‬ ‫أو‬ ‫الو‬ ‫فيات‬ ! ‫العالجية‬‫الخطة‬ UrgentERCP
▪ ‫يحتاج‬ ‫جميع‬ ‫حاالت‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫مع‬ ‫مرارة‬ ‫محصاة‬ ‫إلى‬ ‫استئصال‬ ‫الم‬ ‫رارة‬ . ▪ ‫إبقاء‬ ‫المرارة‬ ‫المحصاة‬ ‫يترافق‬ ‫مع‬ ‫نكس‬ ‫بحدود‬ 18 % ‫خالل‬ 6 ‫أسابيع‬ . ▪ ‫يفضل‬ ‫إجراء‬ ‫الجراحة‬ ‫في‬ ‫نفس‬ ‫االستشفاء‬ ‫قبل‬ ‫تخريج‬ ‫مريض‬ ‫التهاب‬ ‫البنكر‬ ‫ياس‬ ‫الحاد‬ ‫خفيف‬ ،‫الشدة‬ ‫مع‬ ERCP ‫وقائي‬ ‫قبل‬ ‫الجراحة‬ ‫أو‬ ‫استكشاف‬ ‫القناة‬ ‫الجامعة‬ ‫أثناء‬ ‫الجر‬ ‫احة‬ ‫وإجراء‬ ERCP ‫أثناء‬ ‫أو‬ ‫بعد‬ ‫الجراحة‬ . ▪ ‫تأجيل‬ ‫استئصال‬ ‫المرارة‬ ‫لمرضى‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫الحاد‬ ‫يزيد‬ ‫نسبة‬ ‫المض‬ ‫اعفات‬ ‫وال‬ ‫يزيد‬ ‫الوفيات‬ . ‫العالجية‬‫الخطة‬ ERCP
▪ ‫في‬ ‫التهابات‬ ‫البنكرياس‬ ‫المتوسطة‬ ‫إلى‬ ‫الشديدة‬ ‫يفضل‬ ‫تأجيل‬ ‫الجراحة‬ 6 ‫أسابيع‬ ‫أو‬ ‫حتى‬ ‫شفاء‬ ‫االلتهاب‬ ‫وارتشاف‬ ‫التجمعات‬ ‫السائلية‬ . ▪ ‫هنا‬ ‫اإلسراع‬ ‫في‬ ‫الجراحة‬ ‫يزيد‬ ‫من‬ ‫فرصة‬ ‫إنتان‬ ‫النخر‬ . ▪ ‫يمكن‬ ‫خزع‬ ‫مصرة‬ ‫أودي‬ ‫لحماية‬ ‫البنكرياس‬ ‫عند‬ ‫االضطرار‬ ‫إلى‬ ‫تأجيل‬ ‫العمل‬ ‫الجراح‬ ‫ي‬ . ▪ ‫بعد‬ ‫شفاء‬ ‫التهاب‬ ،‫البنكرياس‬ ‫إذا‬ ‫كانت‬ ‫التحاليل‬ ‫المخبرية‬ ‫طبيعية‬ ‫وقطر‬ CBD ً‫طبيعيا‬ ‫فإن‬ ‫فرصة‬ ‫وجود‬ ‫حصاة‬ CBD ‫ال‬ ‫تتجاوز‬ 5 % . ‫العالجية‬‫الخطة‬ ERCP
▪ ‫معظم‬ ‫الكيسات‬ ‫الكاذبة‬ ‫تزول‬ ً‫عفويا‬ ، ‫ولذلك‬ ‫يفضل‬ ‫مراقبتها‬ ‫لمدة‬ 3 - 6 ‫أشهر‬ . ▪ ‫تحتاج‬ ‫الكيسات‬ ‫الكاذبة‬ ‫إلى‬ ‫استئصال‬ ‫جراحي‬ ‫أو‬ ‫إلى‬ ‫تفجير‬ ‫بتوجيه‬ ‫الطبق‬ ‫ي‬ ‫أو‬ ‫اإليكو‬ ‫عبر‬ ‫التنظير‬ ‫في‬ ‫الحاالت‬ ‫اآلتية‬ : .1 ‫الكيسات‬ ‫الكبيرة‬ ( > 5 ‫سم‬ ) ‫فمن‬ ‫غير‬ ‫المحتمل‬ ‫زوالها‬ ً‫عفويا‬ . .2 ‫الكيسات‬ ‫التي‬ ‫يتزايد‬ ‫حجمها‬ ‫مع‬ ‫مرور‬ ‫الوقت‬ . .3 ‫الكيسات‬ ‫التي‬ ‫تتسبب‬ ‫بنواسير‬ ‫أو‬ ‫أمهات‬ ‫دم‬ ‫كاذبة‬ ، ً‫تجنبا‬ ‫لنزف‬ ‫هضمي‬ ‫خط‬ ‫ير‬ . ‫الالحقة‬‫االختالطات‬ ‫تدبير‬
▪ ‫تتشكل‬ ‫على‬ ‫أرضية‬ ‫نخر‬ ‫بنكرياس‬ ‫عقيم‬ ← ‫نخر‬ ‫منتن‬ ← ‫تميع‬ ‫النخر‬ ‫وتشك‬ ‫ل‬ ‫قيح‬ ‫ضمنه‬ ← ‫تشكل‬ ‫محفظة‬ ‫ليفية‬ ‫حول‬ ‫التجمع‬ ‫القيحي‬ ← ‫خراج‬ ‫ذو‬ ‫جدران‬ ‫واضحة‬ ‫وفعالي‬ ‫ة‬ ‫التهابية‬ ‫داخله‬ . ▪ ‫يتم‬ ‫تغطيتها‬ ‫بالصادات‬ ‫التي‬ ‫تخترق‬ ‫النسيج‬ ‫البنكرياسي‬ ( ‫ميروبينيم‬ ‫أ‬ ‫و‬ ‫فلوروكينولون‬ + ‫ميترونيدازول‬ ) . ‫ثم‬ ‫تنضيرها‬ ‫بالجراحة‬ ‫المفتوحة‬ ‫أو‬ ‫التنظيرية‬ . ‫الالحقة‬‫االختالطات‬ ‫تدبير‬
▪ ‫قصور‬ ‫في‬ ‫أي‬ ‫من‬ ‫األعضاء‬ ▪ ‫تنخر‬ ‫في‬ ‫نسيج‬ ،‫البنكرياس‬ ‫إنتان‬ ‫ضمن‬ ‫التنخر‬ ▪ ‫عدم‬ ‫تحسن‬ ‫قيم‬ ‫الهيماتوكريت‬ ‫أو‬ ‫البولة‬ ‫الدموية‬ ‫على‬ ‫رغم‬ ‫اإلماهة‬ ‫الوافرة‬ ( ‫عالمات‬ ‫تجفاف‬ ‫شديد‬ ) . ▪ ‫حصول‬ ‫إنتان‬ ‫طرق‬ ‫صفراوية‬ ‫صاعد‬ . ▪ ‫المرضى‬ ‫المسنون‬ ‫أو‬ ‫ذوو‬ ‫اإلمراضيات‬ ‫المتعددة‬ ‫المر‬ ‫افقة‬ . ▪ ‫حاالت‬ ‫البدانة‬ ‫المرضية‬ . ‫السيئ‬‫اإلنذار‬
▪ ‫حالة‬ ‫غير‬ ‫عكوسة‬ ‫من‬ ‫التهاب‬ ‫وتليف‬ ‫وتحطم‬ ‫النسيج‬ ‫المعثكلي‬ ‫الخ‬ ‫ارجي‬ ‫والداخلي‬ ‫اإلفراز‬ . ▪ ‫مع‬ ‫تبدالت‬ ‫شكلية‬ ‫في‬ ‫الغدة‬ ‫المعثكلية‬ ، ‫على‬ ‫هيئة‬ ‫تكلسات‬ ‫في‬ ‫جسم‬ ،‫البنكرياس‬ ‫وتوسعات‬ ‫وتضيقات‬ ‫في‬ ‫القنوات‬ ،‫البنكرياسية‬ ‫يمك‬ ‫ن‬ ‫تحديدها‬ ‫بالوسائل‬ ‫التصويرية‬ ‫المختلفة‬ . ‫عامة‬‫اعتبارات‬
▪ ‫يعد‬ ‫تناول‬ ‫الكحول‬ ‫أهم‬ ‫عوامل‬ ‫الخطورة‬ ‫اللتهاب‬ ‫البنكرياس‬ ،‫المزمن‬ ‫حيث‬ ‫يشك‬ ‫ل‬ 45 - 80 % ‫من‬ ‫األسباب‬ ▪ ‫وتزداد‬ ‫الخطورة‬ ‫بزيادة‬ ‫مدة‬ ‫تناول‬ ‫الكحول‬ ‫وكميته‬ ▪ ‫من‬ ‫جهة‬ ،‫أخرى‬ ‫يحصل‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫المزمن‬ ‫عند‬ 5 - 10 % ‫من‬ ‫الكحوليين‬ ▪ ‫التدخين‬ ‫عامل‬ ‫خطر‬ ‫بحد‬ ‫ذاته‬ ‫أو‬ ‫يسرع‬ ‫تطور‬ CP ‫بوجود‬ ‫عوامل‬ ‫خطر‬ ‫أخرى‬ ▪ ‫فرط‬ ‫نشاط‬ ‫جارات‬ ‫الدرق‬ >> ‫ارتفاع‬ ‫الكالسيوم‬ >> CP ‫عند‬ 2 % ‫من‬ ‫مرضى‬ ‫فرط‬ ‫الدريقات‬ ▪ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫االستوائي‬ : ‫نمط‬ ‫خاص‬ ‫مجهول‬ ‫السبب‬ ‫يعد‬ ‫األشيع‬ ‫في‬ ‫بع‬ ‫ض‬ ‫مناطق‬ ‫آسيا‬ ،‫وأفريقيا‬ ‫ربما‬ ‫بسبب‬ ‫سوء‬ ‫التغذية‬ ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫مرض‬ ‫التهابي‬ ‫مليف‬ ‫مستجيب‬ ‫للستيروئيدات‬ ، ‫وله‬ ‫نمطان‬ : ▪ ‫النمط‬ ‫األول‬ ‫ارتشاح‬ ‫ببالزميات‬ ‫ولمفاويات‬ cd4 ‫مع‬ ‫إيجابية‬ ‫مستقبالت‬ igg4 ‫والذي‬ ‫ال‬ ‫يفعل‬ ‫المتممة‬ ‫وال‬ ‫دور‬ ً‫مؤكدا‬ ‫له‬ ‫بالمرض‬ ▪ ‫يفيد‬ ‫بالتشخيص‬ ‫بكشف‬ + 10 ‫بالزميات‬ IgG4 ‫بالخزعة‬ ▪ ‫نسيجيا‬ ‫تليف‬ ‫وتصلب‬ ‫والتهاب‬ ‫اوردة‬ ‫ساد‬ ▪ ‫تليف‬ ‫بأحشاء‬ ‫أخرى‬ ‫كالغدد‬ ‫اللعابية‬ ‫والكلية‬ ‫والقناة‬ ‫الصفراوية‬ ‫والحليمة‬ ‫و‬ ‫العقد‬ ‫اللمفية‬ ‫وخلف‬ ‫البريتوان‬ ‫والبروستات‬ ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫النمط‬ ‫الثاني‬ ‫نادر‬ ‫أقل‬ ‫من‬ 20 % ‫والتهاب‬ ‫األوردة‬ ‫المليف‬ ‫الساد‬ ‫نادر‬ ▪ ‫فيما‬ ‫نجد‬ ‫رشاحة‬ ‫عدالت‬ ‫وخراجات‬ ‫مجهرية‬ ▪ ‫ال‬ ‫نجد‬ ‫فيه‬ IgG4 ‫في‬ ‫البنكرياس‬ ‫وال‬ ‫الدم‬ ‫المحيطي‬ ▪ ‫معزول‬ ‫في‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ‫قد‬ ‫يترافق‬ ‫مع‬ ibd ‫العوامل‬ ‫المؤهبة‬
▪ ‫ألم‬ ‫عميق‬ ‫طاعن‬ ‫في‬ ‫الشرسوف‬ ‫أو‬ ‫المراق‬ ‫األيسر‬ ‫مع‬ ‫غ‬ / ‫ق‬ ‫قهم‬ ‫إمساك‬ ‫نفخة‬ ‫وغازات‬ ... ▪ ‫يسوء‬ ‫بعد‬ ‫الطعام‬ ً‫وليال‬ ‫ويتحسن‬ ‫باالنحناء‬ ‫لألمام‬ ‫أو‬ ‫االستلقاء‬ ‫الجانبي‬ ‫و‬ ‫الركبة‬ ‫على‬ ‫الصدر‬ ▪ ‫األلم‬ ‫أشيع‬ ‫أعراض‬ cp ‫وأكثرها‬ ً‫تأثيرا‬ ‫على‬ ‫نوعية‬ ‫الحياة‬ ▪ ‫أشيع‬ ‫استطباب‬ ‫للقبول‬ ‫والتداخالت‬ ‫التنظيرية‬ ‫والجراحية‬ ▪ ‫يسبب‬ ‫تراجع‬ ‫الشهية‬ >> ‫يساهم‬ ‫بسوء‬ ‫التغذية‬ ▪ ‫يعرض‬ ‫المريض‬ ‫لخطر‬ ‫إدمان‬ ‫المخدرات‬ ‫واالكتئاب‬ ‫وخطر‬ ‫االنتحار‬ ‫السريرية‬‫التظاهرات‬
▪ ‫يختلف‬ ‫سير‬ ‫األلم‬ ‫بين‬ ‫المرضى‬ : ▪ ً‫أحيانا‬ ‫ال‬ ‫ألم‬ ً‫مطلقا‬ ▪ ً‫أحيانا‬ ‫ترقي‬ ‫تريحي‬ ‫أللم‬ ‫مستمر‬ ▪ ً‫أحيانا‬ ‫نوب‬ ‫ألم‬ ‫حاد‬ ‫توصف‬ ‫بالتهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫حاد‬ ،‫ناكس‬ ‫مع‬ ‫أو‬ ‫من‬ ‫دون‬ ‫ارتفاع‬ ‫في‬ ‫ا‬ ‫ألميالز‬ ▪ ‫ثم‬ ‫مع‬ ‫تقدم‬ ‫الوقت‬ ‫يصبح‬ ‫األلم‬ ‫أكثر‬ ً‫استمرارا‬ ‫وتشخيص‬ CP ‫أكثر‬ ‫وضوحا‬ ▪ ‫قد‬ ‫تستمر‬ ‫الهجمة‬ ‫لعدة‬ ‫ساعات‬ ‫او‬ ‫أليام‬ ‫حتى‬ ‫األسبوعين‬ ‫السريرية‬‫التظاهرات‬
‫آليتان‬ ‫أساسيتان‬ ‫لتطور‬ ‫ألم‬ CP: ▪ ‫على‬ ‫مستوى‬ ‫نسيج‬ ‫البنكرياس‬ : ،‫التهاب‬ ‫إسكيميا‬ ، ‫ارتفاع‬ ‫الضغط‬ ▪ ‫على‬ ‫مستوى‬ ‫العصبونات‬ ‫المركزية‬ ‫والمحيطية‬ : ‫أذية‬ ‫وتبدالت‬ ‫وظيفية‬ ‫انخف‬ ‫اض‬ ‫في‬ ‫عتبة‬ ‫حس‬ ‫األلم‬ ‫أسباب‬ ‫أخرى‬ ‫لأللم‬ : ▪ ‫انضغاط‬ ‫العفج‬ ‫أو‬ ‫انضغاط‬ ‫القناة‬ ‫الصفراوية‬ ▪ ‫سرطان‬ ‫بنكرياس‬ ‫على‬ ‫أرضية‬ cp ‫السريرية‬‫التظاهرات‬
▪ ‫يحصل‬ ‫سوء‬ ‫امتصاص‬ ‫الدهن‬ ‫والبروتين‬ ‫في‬ ‫مراحل‬ ‫متقدمة‬ ً‫جدا‬ ‫مع‬ ‫نزول‬ ‫إفراز‬ ‫الل‬ ‫يباز‬ ‫والبروتياز‬ ‫ألقل‬ ‫من‬ 10 % ▪ ‫أو‬ ‫بعد‬ ‫انسداد‬ ‫القناة‬ ‫البنكرياسية‬ ‫نتيجة‬ ‫جراحة‬ ‫أو‬ ‫التهاب‬ ‫نخري‬ ▪ ،‫إسهال‬ ‫براز‬ ‫كبير‬ ‫الحجم‬ ‫كريه‬ ،‫الرائحة‬ ‫قطرات‬ ‫دهن‬ ‫في‬ ‫البراز‬ ▪ ‫تندر‬ ‫أعراض‬ ‫سوء‬ ‫االمتصاص‬ ‫التي‬ ‫تشاهد‬ ‫في‬ ‫أمراض‬ ‫األمعاء‬ ‫الدقيقة‬ ‫مثل‬ ‫المغ‬ ‫ص‬ ‫واإلسهال‬ ‫المائي‬ ‫والغازات‬ ▪ ‫حتى‬ ‫مع‬ ‫سوء‬ ‫امتصاص‬ ‫شديد‬ ‫يتبرز‬ ‫مرضى‬ cp2-4 ‫مرات‬ ‫في‬ ‫اليوم‬ ‫وربما‬ ‫مرة‬ ‫واحدة‬ ‫السريرية‬‫التظاهرات‬
▪ ‫يتطور‬ ‫القصور‬ ‫خارجي‬ ‫اإلفراز‬ ‫كاختالط‬ ‫متأخر‬ ً‫جدا‬ ‫ال‬ ‫يقل‬ ‫عن‬ 5 ‫سنوات‬ ‫وربما‬ 25 ‫سنة‬ ▪ ‫عوز‬ ‫فيتامينات‬ ‫محلة‬ ‫بالدسم‬ ‫وخاصة‬ ‫د‬ >> ‫قلة‬ ‫تعظم‬ ‫عند‬ 40 % ‫وتخلخل‬ ‫عظم‬ ‫عند‬ 25 % ▪ ‫عوز‬ ‫الفيتامينات‬ ‫الذوابة‬ ‫في‬ ‫الماء‬ ‫والغذيات‬ ‫األخرى‬ ‫نادر‬ ‫وناتج‬ ‫عن‬ ‫قلة‬ ‫الوارد‬ ‫ال‬ ‫فموي‬ ▪ ‫عوز‬ ‫ب‬ 12 ‫لقصور‬ ‫تفكيك‬ ‫العامل‬ R ‫من‬ ‫الكوباالمين‬ ‫بواسطة‬ ‫البنكرياس‬ ‫نادر‬ ً‫جدا‬ ‫السريرية‬‫التظاهرات‬
▪ ‫يتطور‬ ‫السكري‬ ‫كاختالط‬ ‫اللتهاب‬ ‫بنكرياس‬ ‫مزمن‬ ‫طويل‬ ‫األمد‬ ( 5 - 25 ‫سنة‬ ) ▪ ‫السكري‬ ‫الناتج‬ ‫عن‬ ‫مرض‬ ‫بنكرياسي‬ ( ،‫استئصال‬ ،‫ورم‬ CP ) ‫يختلف‬ ‫عن‬ ‫النمطين‬ 1 ‫و‬ 2 ‫ويسمى‬ ‫النمط‬ 3 c ‫ويتميز‬ ‫ب‬ : ▪ ‫مستوى‬ ‫منخفض‬ ‫من‬ ‫اإلنسولين‬ ‫وكذلك‬ ‫الهرمونات‬ ‫المعاوضة‬ ‫الرافعة‬ ‫للسك‬ ‫ر‬ ‫كالغلوكاغون‬ >>> ▪ ‫شيوع‬ ‫نوب‬ ‫هبوط‬ ‫السكر‬ ‫بسبب‬ ‫جرعات‬ ‫زائدة‬ ‫من‬ ‫االنسولين‬ ▪ ‫الحماض‬ ‫الكيتوني‬ ‫نادر‬ ‫السريرية‬‫التظاهرات‬
▪ ‫مضض‬ ‫في‬ ‫الشرسوف‬ ▪ ‫سوء‬ ‫تغذية‬ ‫وضعف‬ ‫كتلة‬ ‫عضلية‬ ‫خاصة‬ ‫للمتقدم‬ ▪ ‫جس‬ ‫كتلة‬ ‫بالشرسوف‬ ( ‫كيسة‬ ‫كاذبة‬ ) ▪ ‫يرقان‬ ‫اللتهاب‬ ‫كبد‬ ‫كحولي‬ ‫او‬ ‫انضغاط‬ ‫القناة‬ ▪ ‫جس‬ ‫طحال‬ ‫متضخم‬ ‫نتيجة‬ ‫خثار‬ ‫وريده‬ ▪ ‫جس‬ ‫غدد‬ ‫لعابية‬ ‫متضخمة‬ ‫وعقد‬ ‫لمفية‬ ‫كمرافقات‬ ‫اللتهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫المنا‬ ‫عي‬ ‫السريرية‬‫العالمات‬
▪ ‫اختبارات‬ ‫لتقييم‬ ‫وظيفة‬ / ‫بنية‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ً‫مبدئيا‬ ‫تكون‬ ‫التغيرات‬ ‫نسيجية‬ ‫فقط‬ : ‫التهاب‬ ،‫مزمن‬ ‫تنخر‬ ،‫خلوي‬ ‫موت‬ ‫مبرمج‬ ، ‫تفعيل‬ ‫الخاليا‬ ‫النجمية‬ ▪ ‫يترقى‬ ‫المرض‬ ‫ببطء‬ ▪ ‫التغيرات‬ ‫البنيوية‬ ‫والوظيفية‬ ‫تالحظ‬ ‫في‬ ‫المراحل‬ ‫المتقدمة‬ ً‫جدا‬ ‫بعد‬ ‫سنوات‬ ‫وربما‬ ‫عقود‬ ▪ ‫في‬ ‫المراحل‬ ‫المبكرة‬ ‫تكون‬ ‫دقة‬ ‫جميع‬ ‫االستقصاءات‬ ‫ضعيفة‬ ‫التشخيص‬
‫اختبارات‬ ‫وظائف‬ ‫البنكرياس‬ : ▪ ‫تحاليل‬ ‫براز‬ : ‫إالستاز‬ ، ‫كيموتربسين‬ ، ‫دهن‬ ‫براز‬ 72 ‫ساعة‬ ▪ ‫تحاليل‬ ‫دم‬ : ،‫تربسين‬ ‫تربسينوجين‬ ، ‫سكر‬ ‫الدم‬ ▪ ‫قياس‬ ‫إفراز‬ ‫البنكرياس‬ ‫بعد‬ ‫التحريض‬ ‫بالسيكريتين‬ ‫و‬ / ‫أو‬ CCK ‫ثم‬ ‫جمع‬ ‫المفرزات‬ ‫بالمنظار‬ ‫الهضمي‬ ‫أو‬ ‫بأنبوب‬ ‫فموي‬ ‫عفجي‬ ‫اختبارات‬ ‫بنية‬ ‫البنكرياس‬ : ▪ ‫صورة‬ ‫بطن‬ ‫بسيطة‬ ، ‫إيكو‬ ‫بطن‬ ، ‫طبقي‬ ‫بطن‬ ‫عالي‬ ‫الدقة‬ ▪ MRCP ، ERCP ، EUS ‫التشخيص‬
▪ ً‫عمليا‬ ‫نشك‬ ‫بالتهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫المزمن‬ ‫بوجود‬ ‫ألم‬ ‫بطني‬ ‫مزمن‬ ▪ ‫القصور‬ ‫داخلي‬ ‫وخارجي‬ ‫االفراز‬ ‫يتأخران‬ ‫لمراحل‬ ‫بعيدة‬ ▪ ‫نطلب‬ ً‫أوال‬ ‫صورة‬ ‫شعاعية‬ ‫مقطعية‬ ‫دقيقة‬ ‫مثل‬ MDCT ‫أو‬ MRCP ▪ ‫التصوير‬ ‫غير‬ ‫حاسم‬ >> ‫اختبار‬ ‫وظائف‬ ‫البنكرياس‬ ‫مع‬ ‫تحريض‬ ،‫بهرمونات‬ ‫و‬ / ‫أو‬ EUS ▪ ‫مع‬ ‫المتابعة‬ ‫المتكررة‬ ‫للمريض‬ ‫التشخيص‬
▪ ‫التكلسات‬ ‫المنتشرة‬ ‫في‬ ‫البنكرياس‬ ‫عالمة‬ ‫نوعية‬ CP ▪ ‫تتأخر‬ 5 - 25 ‫سنة‬ ▪ ‫التدخين‬ ‫يسرع‬ ‫من‬ ‫التدهور‬ ‫السريري‬ ‫اللتهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫ويسرع‬ ‫ظهور‬ ‫التك‬ ‫لسات‬ ▪ ‫تزداد‬ ‫وتقل‬ ‫التكلسات‬ ‫مع‬ ‫الوقت‬ ‫وال‬ ‫تبقى‬ ‫ثابتة‬ ▪ ‫التكلسات‬ ‫الموضعة‬ ‫تشير‬ ‫إلى‬ ‫ورم‬ ‫الخاليا‬ ‫الكيسية‬ ‫أو‬ ‫الجزيرية‬ ‫أو‬ ‫تكلسا‬ ‫ت‬ ‫وعائية‬ ‫التشخيص‬
▪ ‫اإليكو‬ ‫يصعب‬ ‫عليه‬ ‫فحص‬ ‫رأس‬ ،‫البنكرياس‬ ‫لكنه‬ ‫قد‬ ‫يكشف‬ ‫عالمات‬ ‫مثل‬ : ▪ ‫عدم‬ ‫تجانس‬ ‫صدوية‬ ،‫البنكرياس‬ ‫زيادة‬ ‫خفيفة‬ ‫في‬ ‫الصدوية‬ ، ‫حواف‬ ‫غير‬ ‫منتظمة‬ ▪ ‫كيسات‬ ‫كاذبة‬ ▪ ‫توسع‬ ،‫القناة‬ ‫حصاة‬ ‫في‬ ‫القناة‬ ، ‫تكلسات‬ ‫خفيفة‬ ‫في‬ ‫القناة‬ ▪ ‫كلها‬ ‫قد‬ ‫تحصل‬ ‫مع‬ ‫العمر‬ ‫عند‬ ‫األشخاص‬ ‫الطبيعيين‬ ▪ ‫يصعب‬ ‫باإليكو‬ ‫تمييز‬ ‫التغيرات‬ ‫االلتهابية‬ ‫الباكرة‬ ‫عن‬ ‫التغيرات‬ ‫الطبيع‬ ‫ية‬ ‫مع‬ ‫التقدم‬ ،‫بالعمر‬ ‫فيما‬ ‫يفيد‬ ‫في‬ ‫متابعة‬ ‫المضاعفات‬ ‫مثل‬ ‫الكيسة‬ ‫الكاذبة‬ ‫وتوسع‬ ‫ال‬ ‫قناة‬ ‫الصفراوية‬ ‫التشخيص‬
▪ ‫المرنان‬ ‫دقيق‬ ‫لكن‬ ‫قد‬ ‫يصعب‬ ‫عليه‬ ‫تقييم‬ ‫الفروع‬ ‫الجانبية‬ ‫والنهاية‬ ‫القاص‬ ‫ية‬ ‫للقناة‬ ‫في‬ ‫ذيل‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ‫تتحسن‬ ‫دقته‬ ‫بتحريض‬ ‫اإلفراز‬ ‫بالسيكريتين‬ ▪ ‫يمكن‬ ‫للتحريض‬ ‫بالسيكريتين‬ ‫أن‬ ‫يسمح‬ ‫كذلك‬ ‫بقياس‬ ‫حجم‬ ‫اإلفراز‬ ‫البنر‬ ‫ياسي‬ ‫وإعطاء‬ ‫فكرة‬ ‫عن‬ ‫وظيفة‬ ‫الغدة‬ ▪ ‫لكنها‬ ‫فكرة‬ ‫غير‬ ‫دقيقة‬ ‫فقد‬ ‫تشكل‬ ‫البيكربونات‬ ‫نسبة‬ ‫من‬ ‫حجم‬ ‫اإلفرازات‬ ▪ ‫قياس‬ ‫وظائف‬ ‫البنكرياس‬ ‫أدق‬ ‫من‬ ‫قياس‬ ‫حجم‬ ‫اإلفرازات‬ ‫التشخيص‬ MRCP
▪ ‫المرنان‬ ‫دقيق‬ ‫لكن‬ ‫قد‬ ‫يصعب‬ ‫عليه‬ ‫تقييم‬ ‫الفروع‬ ‫الجانبية‬ ‫والنهاية‬ ‫القاص‬ ‫ية‬ ‫للقناة‬ ‫في‬ ‫ذيل‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ‫تتحسن‬ ‫دقته‬ ‫بتحريض‬ ‫اإلفراز‬ ‫بالسيكريتين‬ ▪ ‫يمكن‬ ‫للتحريض‬ ‫بالسيكريتين‬ ‫أن‬ ‫يسمح‬ ‫كذلك‬ ‫بقياس‬ ‫حجم‬ ‫اإلفراز‬ ‫البنر‬ ‫ياسي‬ ‫وإعطاء‬ ‫فكرة‬ ‫عن‬ ‫وظيفة‬ ‫الغدة‬ ▪ ‫لكنها‬ ‫فكرة‬ ‫غير‬ ‫دقيقة‬ ‫فقد‬ ‫تشكل‬ ‫البيكربونات‬ ‫نسبة‬ ‫من‬ ‫حجم‬ ‫اإلفرازات‬ ▪ ‫قياس‬ ‫وظائف‬ ‫البنكرياس‬ ‫أدق‬ ‫من‬ ‫قياس‬ ‫حجم‬ ‫اإلفرازات‬ ‫التشخيص‬ MRCP
▪ ERCP ‫هو‬ ‫األكثر‬ ‫حساسية‬ ‫ونوعية‬ ‫ويسمح‬ ‫بتداخالت‬ ‫عالجية‬ ‫لكنه‬ ‫األخطر‬ ▪ ‫يقيم‬ ‫القناة‬ ‫الرئيسية‬ ‫والقنوات‬ ‫الفرعية‬ ▪ ‫قد‬ ‫تكون‬ ‫القنوات‬ ‫طبيعية‬ ‫بالكامل‬ ‫على‬ ERCP ‫رغم‬ ‫وجود‬ CP ، ‫خاصة‬ ‫مراحله‬ ‫المبكرة‬ ▪ ‫دقة‬ ERCP ‫تحتاج‬ ‫لحقن‬ ‫كاف‬ ‫لملء‬ ‫القناة‬ ‫وفروعها‬ ‫وتصوير‬ ‫جيد‬ ‫دون‬ ‫تشويش‬ ‫بح‬ ‫ركة‬ ‫المريض‬ ▪ ‫توسعات‬ ‫متناوبة‬ ‫مع‬ ‫تضيقات‬ ، ‫مظهر‬ " ‫سلسلة‬ ‫البحيرات‬ " ‫مشخص‬ ‫لل‬ cp ‫التشخيص‬ ERCP
▪ ‫عالي‬ ‫الدقة‬ ‫في‬ ‫تقييم‬ ‫القنوات‬ ‫والبرانشيم‬ ▪ ‫يكشف‬ ‫شذوذات‬ ‫مثل‬ : ▪ ‫برانشيم‬ : ‫آفات‬ ‫أو‬ ‫تعكر‬ ‫عالي‬ ‫الصدوية‬ ، ‫حواف‬،‫كيسات‬ ‫مفصصة‬ ▪ ‫القنوات‬ : ،‫توسع‬ ،‫تعرج‬ ‫جدار‬ ‫عالي‬ ‫الصدوية‬ ، ‫تفرعات‬ ‫جانبية‬ ‫مرئية‬ ‫التشخيص‬
▪ ‫األلم‬ ‫أشيع‬ ‫أعراض‬ cp ‫وأكثرها‬ ً‫إزعاجا‬ ً‫وتطلبا‬ ‫للرعاية‬ ‫الطبية‬ ▪ ‫بداية‬ ‫يجب‬ ‫إجراء‬ ‫تصوير‬ ( ‫طبقي‬ ‫او‬ ‫مرنان‬ ) ‫لنفي‬ ‫مشاكل‬ ‫قابلة‬ ‫للعالج‬ ‫النوعي‬ ‫مثل‬ : ▪ ‫خزل‬ ‫المعدة‬ ▪ ‫كيسة‬ ‫كاذبة‬ ▪ ‫سرطان‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ‫انضغاط‬ ‫العفج‬ ‫او‬ ‫القناة‬ ‫الصفراوية‬ ▪ ‫أسباب‬ ‫غير‬ ‫بنكرياسية‬ ‫لأللم‬ ‫التدبير‬
▪ ‫دراسات‬ ‫محدودة‬ ‫على‬ ،‫المسكنات‬ ‫خالصتها‬ ‫أن‬ ‫االستجابة‬ ‫للبالسيبو‬ ‫ال‬ ‫تقل‬ ‫عن‬ 20 % ▪ ‫معظم‬ ‫مرضى‬ CP ‫يحتاجون‬ ،‫للمسكنات‬ ً‫وقليال‬ ‫ما‬ ‫يكون‬ ‫األسبرين‬ ‫والسيتامول‬ ‫كافيين‬ ▪ ‫نحتاج‬ ‫للمسكنات‬ ‫المركزية‬ ‫األفيونية‬ ، ً‫بدءا‬ ‫بجرعات‬ ‫صغيرة‬ ‫من‬ ‫الترامادول‬ ‫و‬ ‫هو‬ ‫أكثرها‬ ً‫أمانا‬ ▪ ‫المتابعة‬ ‫المستمرة‬ ‫ومع‬ ‫طبيب‬ ‫واحد‬ ‫تقلل‬ ‫من‬ ‫خطر‬ ‫اإلدمان‬ ▪ ‫الجرعات‬ ‫الكبيرة‬ ‫من‬ ‫الترامادول‬ ‫الفموي‬ ‫تضاهي‬ ‫المورفين‬ ‫وأقل‬ ً‫ضررا‬ ‫على‬ ‫حركي‬ ‫ة‬ ‫األمعاء‬ ‫التدبير‬
▪ ‫االدوية‬ ‫المساعدة‬ : ‫مثل‬ TCA ‫و‬ SSRI ‫وغابابنتين‬ ▪ ‫يوجد‬ ‫اكتئاب‬ ‫مرافق‬ ، ‫نقص‬ ‫في‬ ‫عتبة‬ ‫األلم‬ ‫وفرط‬ ‫في‬ ‫استثارية‬ ‫مستقبالت‬ ‫األ‬ ‫لم‬ ‫على‬ ‫مستوى‬ ‫النخاع‬ ▪ ‫متابعة‬ ‫الكحول‬ ‫تترافق‬ ‫مع‬ ‫نسبة‬ ‫أعلى‬ ‫من‬ ‫األلم‬ ‫واالختالطات‬ ▪ ‫وقف‬ ‫الكحول‬ ‫والتدخين‬ ‫منصوح‬ ‫به‬ ‫لتخفيف‬ ‫األلم‬ ‫وخطر‬ ‫التسرطن‬ ‫التدبير‬
▪ ‫إنزيمات‬ ‫البنكرياس‬ ‫الفموية‬ ‫تستخدم‬ ‫على‬ ‫نطاق‬ ‫واسع‬ ‫لتخفيف‬ ‫ألم‬ ‫التهاب‬ ‫البنكرياس‬ ‫المزمن‬ ‫رغم‬ ‫تناقض‬ ‫الدراسات‬ ‫التي‬ ‫بحثتها‬ ▪ ‫عند‬ ‫وجود‬ ‫مرض‬ ‫متقدم‬ ‫مثل‬ ‫إسهال‬ ‫دهني‬ ‫أو‬ ‫تكلسات‬ ‫واسعة‬ ‫أو‬ ‫توسع‬ ‫في‬ ‫القنو‬ ‫ات‬ ‫من‬ ‫النادر‬ ً‫جدا‬ ‫أن‬ ‫تفيد‬ ‫اإلنزيمات‬ ‫في‬ ‫تخفيف‬ ‫األلم‬ ▪ ‫يقتصر‬ ‫فائدتها‬ ‫على‬ ‫عالج‬ ‫القصور‬ ‫خارجي‬ ‫اإلفراز‬ ▪ ‫الجرعة‬ ‫الموصى‬ ‫بها‬ 150 ‫ألف‬ ‫وحدة‬ ‫من‬ ‫البروتياز‬ 4 ‫مرات‬ ‫في‬ ‫اليوم‬ ‫من‬ ‫المستحضر‬ ‫غير‬ ،‫المغلف‬ ‫بينما‬ ‫جرعة‬ ‫الليباز‬ 40 - 90 ‫ألف‬ ‫وحدة‬ ‫مع‬ ‫كل‬ ‫وجبة‬ ‫التدبير‬
▪ ‫يهدف‬ ‫العالج‬ ‫التنظيري‬ ‫لتخفيف‬ ‫االنسداد‬ ‫وتحسين‬ ‫التصريف‬ ▪ ‫خاصة‬ ‫إذا‬ ‫كانت‬ ‫اآلفة‬ ‫قريبة‬ ‫من‬ ،‫المجل‬ ‫في‬ ‫رأس‬ ‫أو‬ ‫جسم‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ً‫مثال‬ ‫تضيق‬ ‫وحيد‬ ‫يمكن‬ ‫توسيعه‬ ‫أو‬ ‫حصاة‬ ‫يمكن‬ ‫استخراجها‬ ‫أو‬ ‫خزع‬ ‫المجل‬ ‫لتحس‬ ‫ين‬ ‫التصريف‬ ▪ ‫أما‬ ‫مشاكل‬ ‫الذيل‬ ‫فبعيدة‬ ‫عن‬ ‫متناول‬ ‫المنظار‬ ▪ ً‫علما‬ ‫أنه‬ ‫ال‬ ‫ترابط‬ ً‫قويا‬ ‫بين‬ ‫وجود‬ ‫الحصيات‬ ‫و‬ / ‫أو‬ ‫التوسعات‬ ‫ووجود‬ ‫األلم‬ ‫أو‬ ‫غياب‬ ‫ه‬ ! ‫التدبير‬
▪ ‫يمثل‬ ‫تفتيت‬ ‫وتصغير‬ ‫حجم‬ ‫الحصيات‬ ‫باألمواج‬ ‫من‬ ‫خارج‬ ‫الجسم‬ ً‫خيارا‬ ً‫مقبوال‬ > >>> ▪ ‫زوال‬ ‫األلم‬ ‫لدى‬ ‫النصف‬ ‫وتحسنه‬ ‫لدى‬ ‫الثلث‬ ‫والبقية‬ ‫يستمر‬ ‫لديهم‬ ‫ألم‬ ‫شد‬ ‫يد‬ ▪ ‫تتضمن‬ ‫الخيارات‬ ‫الجراحية‬ ‫مفاغرة‬ ‫القناة‬ ‫البنكرياسية‬ ‫على‬ ‫الصائم‬ ‫أو‬ ‫استئ‬ ‫صال‬ ‫البنكرياس‬ ً‫كامال‬ ‫أو‬ ‫ذيله‬ ▪ ‫كخالصة‬ ‫تتفوق‬ ‫الجراحة‬ ‫على‬ ‫التنظير‬ ‫في‬ ‫فعالية‬ ‫العالج‬ ‫واستمراريته‬ ‫التدبير‬
▪ ‫الليباز‬ ‫غير‬ ‫المغلف‬ ‫يتحرر‬ ‫في‬ ‫العفج‬ ‫لكنه‬ ‫قد‬ ‫يتخرب‬ ‫بحمض‬ ‫المعدة‬ ‫أو‬ ‫بالبر‬ ‫وتياز‬ ، ‫لذلك‬ ‫يجب‬ ‫أن‬ ‫يعطى‬ ‫مع‬ ppi ▪ ‫الليباز‬ ‫المغلف‬ ‫ضمن‬ ‫جزيئات‬ ‫كبيرة‬ ‫يتأخر‬ ‫إفراغها‬ ‫مقارنة‬ ‫بإفراغ‬ ،‫الطعام‬ ‫قد‬ ‫ال‬ ‫يتحرر‬ ‫إال‬ ‫في‬ ‫نهاية‬ ‫الصائم‬ ‫أو‬ ‫في‬ ‫الدقاق‬ ً‫بعيدا‬ ‫عن‬ ‫ساحة‬ ‫هضم‬ ‫الدسم‬ ▪ ‫يحتاج‬ ‫المريض‬ ‫عدة‬ ‫حبات‬ ‫مع‬ ‫كل‬ ‫وجبة‬ ▪ ‫مراقبة‬ ‫التحسن‬ ً‫سريريا‬ : ‫قوام‬ ،‫البراز‬ ‫قلة‬ ‫الدهن‬ ‫المشاهد‬ ،‫بالبراز‬ ‫كسب‬ ‫وزن‬ ▪ ً‫مخبريا‬ : ‫ممكن‬ ‫معايرة‬ ‫دهن‬ ‫براز‬ 72 ‫ساعة‬ ‫قبل‬ ‫وبعد‬ ‫المعالجة‬ ‫التدبير‬
▪ ‫مراقبة‬ ‫سنوية‬ ‫تحليل‬ ‫سكر‬ ‫وخضاب‬ ‫غلكوزي‬ ‫وببتيد‬ ‫سي‬ ‫لتقدير‬ ‫كتلة‬ ‫خال‬ ‫يا‬ ‫بيتا‬ ▪ ‫تطور‬ ‫السكر‬ ‫بحد‬ ‫ذاته‬ ‫مؤشر‬ ‫مستقل‬ ‫لزيادة‬ ‫الوفيات‬ ، ‫بسبب‬ ‫اعتالل‬ ‫االوعي‬ ‫ة‬ ‫الدقيقة‬ ‫ونوب‬ ‫هبوط‬ ‫السكر‬ ▪ ‫كل‬ ‫خافضات‬ ‫السكر‬ ‫الفموية‬ ،‫مقبولة‬ ‫والمفضل‬ ‫ميتفورمين‬ ▪ ‫اإلنسولين‬ ً‫كثيرا‬ ‫ما‬ ‫نحتاجه‬ ‫وعادة‬ ‫بجرعات‬ ‫صغيرة‬ ▪ ‫تجنب‬ ‫الضبط‬ ‫الصارم‬ ‫خشية‬ ‫نوب‬ ‫هبوط‬ ‫السكر‬ ‫وهي‬ ‫سبب‬ ،‫للوفاة‬ ‫فيما‬ ‫الحم‬ ‫اض‬ ‫نادر‬ ▪ ‫نحتاج‬ ‫إلى‬ ‫الضبط‬ ‫الصارم‬ ‫للسكر‬ ‫فقط‬ ‫في‬ CP ‫النجم‬ ‫عن‬ ‫فرط‬ ‫الشحوم‬ ‫التدبير‬
▪ ‫نزوف‬ ‫مرض‬ ‫هضمي‬ ‫مرافق‬ ‫مثل‬ ‫مالوري‬ ‫وايس‬ ‫والقرحة‬ ‫والدوالي‬ ‫بسبب‬ ‫التهاب‬ ‫كب‬ ‫د‬ ‫كحولي‬ ‫مزمن‬ ▪ ‫أم‬ ‫دم‬ ‫كاذبة‬ ▪ ‫خثار‬ ‫وريد‬ ‫بابي‬ ‫أو‬ ‫طحالي‬ ▪ ‫نزف‬ ‫من‬ ‫جدار‬ ‫الكيسة‬ : ‫نزف‬ ‫بطيء‬ ‫من‬ ‫األوعية‬ ‫الصغيرة‬ ‫في‬ ‫جدار‬ ‫الكيسة‬ >> ‫تزاي‬ ‫د‬ ‫حجم‬ ‫الكيسة‬ ‫وتزايد‬ ‫األلم‬ ‫البطني‬ >> ‫تنفجر‬ ‫فجأة‬ ‫في‬ ‫لمعة‬ ‫األمعاء‬ ‫أو‬ ‫في‬ ‫القناة‬ ‫ال‬ ‫بنكرياسية‬ ‫وتنزف‬ ‫من‬ ‫الحليمة‬ ‫االختالطات‬
▪ ‫تتشكل‬ ‫أمهات‬ ‫الدم‬ ‫الكاذبة‬ ‫نتيجة‬ ‫تخرب‬ ‫الطبقة‬ ‫العضلية‬ ‫في‬ ‫جدار‬ ‫الوعاء‬ ‫ب‬ ‫سبب‬ ‫االنزيمات‬ + ‫االنضغاط‬ ‫بكيسة‬ ‫كاذبة‬ ‫مجاورة‬ ▪ ‫موجودة‬ ‫عند‬ 20 % ‫من‬ ‫مرضى‬ CP ‫الخاضعين‬ ‫لتصوير‬ ‫أوعية‬ ‫ظليل‬ ▪ ‫تنزف‬ ‫أمهات‬ ‫الدم‬ ‫الكاذبة‬ ‫عند‬ 5 - 10 % ‫من‬ ‫مرضى‬ CP ‫مع‬ ‫كيسة‬ ‫كاذبة‬ ▪ ‫قد‬ ‫تنزف‬ ‫إلى‬ ‫جوف‬ ‫الكيسة‬ >> ‫تتحول‬ ‫الكيسة‬ ‫الكاذبة‬ ‫إلى‬ ‫أم‬ ‫دم‬ ‫كاذبة‬ ‫كبي‬ ‫رة‬ ▪ ‫أو‬ ‫إلى‬ ‫جوف‬ ‫حشا‬ ‫مجاور‬ ‫أو‬ ‫للبريتوان‬ ‫أو‬ ‫للقناة‬ ‫البنكرياسية‬ ‫االختالطات‬
▪ ‫أشيع‬ ‫الشرايين‬ ‫إصابة‬ ‫الطحالي‬ ، ‫يليه‬ ‫المعدي‬ ‫العفجي‬ ‫والبنكرياسي‬ ‫العفج‬ ‫ي‬ ▪ ‫الموت‬ ‫من‬ ‫كيسة‬ ‫كاذبة‬ ‫نادر‬ ▪ ‫أكثر‬ ‫من‬ ‫نصف‬ ‫وفياتها‬ ‫من‬ ‫النزف‬ ▪ ‫قد‬ ‫يكون‬ ‫النزف‬ ً‫بطيئا‬ ،‫مخاتال‬ ‫يتظاهر‬ ‫بألم‬ ‫بطني‬ ‫لتزايد‬ ‫حجم‬ ‫الكيسة‬ ‫وفق‬ ‫ر‬ ‫دم‬ ▪ ‫وقد‬ ‫يكون‬ ً‫سريعا‬ ،‫صاعقا‬ ‫وهذا‬ ‫يسبق‬ ‫بساعات‬ ‫إلى‬ ‫أيام‬ ‫بنزف‬ ‫هضمي‬ ‫صريح‬ ‫خفي‬ ‫ف‬ ‫محدد‬ ‫االختالطات‬
▪ ‫تحتقن‬ ‫دوالي‬ ‫الفؤاد‬ ‫وقعر‬ ‫المعدة‬ ً‫وأحيانا‬ ‫صغيرة‬ ‫أسفل‬ ‫المري‬ ‫نتيجة‬ ‫احتقان‬ ‫أو‬ ‫ردة‬ ‫المعدة‬ ‫القصيرة‬ ‫في‬ ‫سياق‬ ‫خثار‬ ‫الوريد‬ ‫الطحالي‬ ▪ ‫نزفها‬ ‫بحدود‬ 10 % ‫أقل‬ ‫من‬ ‫فرصة‬ ‫نزف‬ ‫دوالي‬ ‫التشمع‬ ▪ ‫يعالج‬ ‫نزف‬ ‫دوالي‬ ‫المعدة‬ ‫بحقن‬ ‫السيانوأكريالت‬ ‫ثم‬ ‫يستأصل‬ ‫الطحال‬ ‫االختالطات‬
▪ ‫يمر‬ ‫الجزء‬ ‫القاصي‬ ‫من‬ CBD ‫خلف‬ ‫رأس‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ‫يتعرض‬ ‫لالنضغاط‬ ‫بسبب‬ ‫التهاب‬ ‫أو‬ ‫تليف‬ ‫أو‬ ‫كيسة‬ ‫أو‬ ‫ورم‬ ‫برأس‬ ‫البنكرياس‬ ▪ >> ‫ألم‬ ،‫صفراوي‬ ‫يرقان‬ ،‫ركودي‬ ‫تضيق‬ ‫طويل‬ ‫غير‬ ‫منتظم‬ ‫بنهاية‬ CBD ‫على‬ ERCP ، ‫التهاب‬ ‫طرق‬ ‫صفراوية‬ ▪ ‫التهاب‬ ‫الطرق‬ ‫الصفراوية‬ ‫استطباب‬ ‫مطلق‬ ‫للعالج‬ ▪ ‫مجرد‬ ‫ارتفاع‬ ‫وظائف‬ ‫الكبد‬ ‫أو‬ ‫اليرقان‬ ‫أو‬ ‫تضيق‬ ‫القناة‬ ‫ال‬ ‫يعني‬ ‫بالضرورة‬ ‫الحاج‬ ‫ة‬ ‫للعالج‬ ▪ ‫تضيق‬ ‫القناة‬ ‫قد‬ ‫يسبب‬ ‫تشمع‬ ‫صفراوي‬ ‫ثانوي‬ ‫والذي‬ ‫يشخص‬ ‫بالخزعة‬ ‫االختالطات‬
‫العالج‬ ً‫غالبا‬ ‫جراحي‬ : ▪ ‫مفاغرة‬ ‫القناة‬ ‫الصفراوية‬ ‫إلى‬ ‫العفج‬ ‫أو‬ ‫الصائم‬ ‫مع‬ ‫استئصال‬ ‫الكتلة‬ ‫االلتها‬ ‫بية‬ ‫في‬ ‫رأس‬ ‫البنكرياس‬ ( ‫ويبل‬ ‫أو‬ ‫مع‬ ‫الحفاظ‬ ‫على‬ ‫العفج‬ ) ▪ ‫يمكن‬ ‫لتخفيف‬ ‫االنسداد‬ ‫الصفراوي‬ ‫أن‬ ‫يخفف‬ ‫من‬ ‫التليف‬ ‫الكبدي‬ ▪ ‫وضع‬ ‫ستنت‬ ‫بالستيكي‬ ‫أو‬ ‫أكثر‬ ‫يريح‬ ‫األعراض‬ ً‫مؤقتا‬ ‫لكن‬ ‫ليس‬ ً‫جيدا‬ ‫على‬ ‫ال‬ ‫مدى‬ ‫البعيد‬ ‫لشيوع‬ ‫االنسداد‬ ‫والهجرة‬ ‫ما‬ ‫يتطلب‬ ً‫استبداال‬ ً‫متكررا‬ ‫االختالطات‬
▪ 5 % ‫يتطور‬ ‫لديهم‬ ‫تضيق‬ ‫في‬ ‫العفج‬ ‫بسبب‬ ‫الكتلة‬ ‫االلتهابية‬ ▪ ‫يتظاهر‬ ‫بغثيان‬ ‫وقياء‬ ‫ألم‬ ‫بطني‬ ‫نقص‬ ‫وزن‬ ▪ ‫مع‬ ‫أو‬ ‫بدون‬ ‫تضيق‬ CBD ‫مرافق‬ ▪ CT ‫او‬ ‫تصوير‬ ‫ظليل‬ ‫ألن‬ ‫التنظير‬ ‫يرى‬ ‫التضيق‬ ‫أقل‬ ‫من‬ ‫حقيقته‬ ▪ ‫العالج‬ ‫بجراحة‬ ‫مفاغرة‬ ‫معدية‬ ‫صائمية‬ ‫مع‬ ‫استئصال‬ ‫رأس‬ ‫البنكرياس‬ ‫ومفاغرة‬ ‫ل‬ ‫لقناة‬ ،‫البنكرياسية‬ ‫الصفراوية‬ ‫مع‬ ‫الصائم‬ ... ‫االختالطات‬
▪ ‫تتطور‬ ‫النواسير‬ ‫الداخلية‬ ‫بعد‬ ‫تمزق‬ ‫كيسة‬ ‫كاذبة‬ ‫أو‬ ‫رض‬ ‫على‬ ‫البنكرياس‬ ‫ال‬ ‫ملتهب‬ ▪ ‫تنفتح‬ ‫إلى‬ ‫البريتوان‬ ‫أو‬ ‫إلى‬ ‫الجنب‬ ( ‫حبن‬ ‫او‬ ‫انصباب‬ ‫جنب‬ ‫بنكرياسي‬ ) >> ‫كب‬ ‫ر‬ ‫حجم‬ ‫بطن‬ ‫أو‬ ‫زلة‬ ‫مترقية‬ ً‫سريريا‬ .... ▪ ‫اميالز‬ ‫السائل‬ ‫المبزول‬ ‫فوق‬ 4 ‫آالف‬ ‫وحدة‬ / ‫ل‬ ‫يؤكد‬ ‫التشخيص‬ ▪ ‫عالج‬ ‫محافظ‬ : ‫إراحة‬ ‫تامة‬ ‫لألمعاء‬ + ‫بزل‬ ‫االنصباب‬ ‫أو‬ ‫الحبن‬ + ‫أوكتريوتايد‬ + TPN ‫مفرط‬ ▪ ‫ستنت‬ ً‫تنظيريا‬ ‫فعال‬ ً‫جدا‬ ‫للتصريف‬ ‫من‬ ‫الرأس‬ ،‫والجسم‬ ‫مع‬ ‫فعالية‬ ‫أقل‬ ‫ولكن‬ ‫مقبولة‬ ‫لفيستوالت‬ ‫الذيل‬ ‫االختالطات‬
▪ ‫خزل‬ ،‫المعدة‬ ‫خزل‬ ‫الغار‬ ‫والعفج‬ ، ‫و‬ ‫يتظاهر‬ ‫بشبع‬ ،‫مبكر‬ ‫غثيان‬ ‫وقياء‬ ، ‫نقص‬ ‫وزن‬ ▪ ‫تشبه‬ ‫اعراض‬ CP ‫وتتسبب‬ ‫بتأخر‬ ‫وصول‬ ‫الجرعة‬ ‫العالجية‬ ‫من‬ ‫إنزيمات‬ ‫البنكرياس‬ ▪ ‫تنشأ‬ ‫بسبب‬ : ▪ ‫االلتهاب‬ ‫المزمن‬ ▪ ‫التبدل‬ ‫الهرموني‬ ( ‫ارتفاع‬ CCK ) ▪ ‫التبدل‬ ‫الجراحي‬ ▪ ‫تأثير‬ ‫جانبي‬ ‫للمسكنات‬ ‫األفيونية‬ ‫االختالطات‬
▪ CP ‫يزيد‬ ‫خطر‬ ‫السرطان‬ 13 ،‫ضعفا‬ 4 % ‫مدى‬ ‫الحياة‬ ▪ ‫خاصة‬ ،‫الوراثي‬ ‫مع‬ ‫داء‬ ،‫سكري‬ ‫مع‬ ‫تدخين‬ ▪ ‫يتشابه‬ ‫سرطان‬ ‫البنكرياس‬ ‫وااللتهاب‬ ‫المزمن‬ ‫باألعراض‬ ‫كاأللم‬ ‫البطني‬ ‫وال‬ ‫يرقان‬ ‫ونقص‬ ‫الوزن‬ ▪ ‫يصعب‬ ‫تمييزهما‬ ً‫تصويريا‬ ‫وال‬ ‫بالطبقي‬ ‫وال‬ ercp ‫بغياب‬ ‫االنتقاالت‬ ▪ ‫التصوير‬ ‫األفضل‬ ‫هو‬ EUS ‫لكن‬ ‫يصعب‬ ‫عليه‬ ‫كشف‬ ‫ورم‬ ‫صغير‬ ‫ناقص‬ ‫الصدوية‬ ‫في‬ ‫غدة‬ ‫متلهبة‬ ‫متغيرة‬ ‫الصدوية‬ ‫ويسمح‬ ‫بأخذ‬ ‫خزعات‬ ‫االختالطات‬
acute and chronic pancreatitis التهاب البنكرياس الحاد والمزمن

Recommended

Principes of gastrectomies
Principes of gastrectomiesPrincipes of gastrectomies
Principes of gastrectomies
Makafui Yigah
 
Gall bladder anatomy
Gall bladder anatomy Gall bladder anatomy
Gall bladder anatomy
NasserAlalyani
 
Antatomia y fisiologia del colon ok
Antatomia y fisiologia del colon okAntatomia y fisiologia del colon ok
Antatomia y fisiologia del colon okeddynoy velasquez
 
Abdomen agudo
Abdomen agudoAbdomen agudo
Abdomen agudo
Stephanye Miranda Haro
 
8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx
8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx
8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx
OlivierNiyomukiza1
 
Functional histology of stomach and duodenum
Functional histology of stomach and duodenumFunctional histology of stomach and duodenum
Functional histology of stomach and duodenummeducationdotnet
 
Component sepration techniques.pptx
Component sepration techniques.pptxComponent sepration techniques.pptx
Component sepration techniques.pptx
AmberKhare5
 
Mini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical Technique
Mini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical TechniqueMini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical Technique
Mini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical Technique
Dr. Robert Rutledge
 

Recommended

Principes of gastrectomies
Principes of gastrectomiesPrincipes of gastrectomies
Principes of gastrectomies
Makafui Yigah
 
Gall bladder anatomy
Gall bladder anatomy Gall bladder anatomy
Gall bladder anatomy
NasserAlalyani
 
Antatomia y fisiologia del colon ok
Antatomia y fisiologia del colon okAntatomia y fisiologia del colon ok
Antatomia y fisiologia del colon okeddynoy velasquez
 
Abdomen agudo
Abdomen agudoAbdomen agudo
Abdomen agudo
Stephanye Miranda Haro
 
8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx
8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx
8.Posterior abdominal wall and Retroperitoneal Organs.pptx
OlivierNiyomukiza1
 
Functional histology of stomach and duodenum
Functional histology of stomach and duodenumFunctional histology of stomach and duodenum
Functional histology of stomach and duodenummeducationdotnet
 
Component sepration techniques.pptx
Component sepration techniques.pptxComponent sepration techniques.pptx
Component sepration techniques.pptx
AmberKhare5
 
Mini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical Technique
Mini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical TechniqueMini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical Technique
Mini-Gastric Bypass Done Right: A Description of the Surgical Technique
Dr. Robert Rutledge
 
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Gerardo Vega
 
Colon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Colon and Rectum Surgical Anatomy and PhysiologyColon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Colon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Faz Halim
 
Defecation..( the guyton and hall physiology)
Defecation..( the guyton and hall physiology)Defecation..( the guyton and hall physiology)
Defecation..( the guyton and hall physiology)
Maryam Fida
 
Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
Proximal Gastrectomy for Early Gastric CancerProximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
jim kuok
 
Applied anatomy of the prostate and seminal vesicles
Applied anatomy of the prostate and seminal vesiclesApplied anatomy of the prostate and seminal vesicles
Applied anatomy of the prostate and seminal vesicles
PatrickMusita
 
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief) Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Wayne Barker
 
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بدسرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
HeshamElbelkassy
 
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet programبرنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
sharnoby2
 
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
د حاتم البيطار
 
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).pptالإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
Omar A. Al-helaly
 
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.pptإستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
Omar A. Al-helaly
 
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdfد حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار
 

More Related Content

What's hot

Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Gerardo Vega
 
Colon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Colon and Rectum Surgical Anatomy and PhysiologyColon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Colon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Faz Halim
 
Defecation..( the guyton and hall physiology)
Defecation..( the guyton and hall physiology)Defecation..( the guyton and hall physiology)
Defecation..( the guyton and hall physiology)
Maryam Fida
 
Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
Proximal Gastrectomy for Early Gastric CancerProximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
jim kuok
 
Applied anatomy of the prostate and seminal vesicles
Applied anatomy of the prostate and seminal vesiclesApplied anatomy of the prostate and seminal vesicles
Applied anatomy of the prostate and seminal vesicles
PatrickMusita
 
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief) Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Wayne Barker
 

What's hot (6)

Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
Vias biliares CATEDRA DE CIRUGIA
 
Colon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Colon and Rectum Surgical Anatomy and PhysiologyColon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
Colon and Rectum Surgical Anatomy and Physiology
 
Defecation..( the guyton and hall physiology)
Defecation..( the guyton and hall physiology)Defecation..( the guyton and hall physiology)
Defecation..( the guyton and hall physiology)
 
Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
Proximal Gastrectomy for Early Gastric CancerProximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer
 
Applied anatomy of the prostate and seminal vesicles
Applied anatomy of the prostate and seminal vesiclesApplied anatomy of the prostate and seminal vesicles
Applied anatomy of the prostate and seminal vesicles
 
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief) Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
Steal Like An Artist (Confessions Of A Digital Marketing Thief)
 

Recently uploaded

سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بدسرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
HeshamElbelkassy
 
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet programبرنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
sharnoby2
 
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
د حاتم البيطار
 
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).pptالإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
Omar A. Al-helaly
 
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.pptإستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
Omar A. Al-helaly
 
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdfد حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار
 

Recently uploaded (6)

سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بدسرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
سرطان الثدى الجزء الاول المقدمة من كتاب كل ما تريد أن تعرفه عن سرطان الثدى بد
 
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet programبرنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
برنامج الكيتو دايت .pdf- Kito diet program
 
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
فطر كورديسبس للرياضين مع الباحث عمرو مجاهد المصرى زويل اكاديمي د حاتم البيطار...
 
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).pptالإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
الإسعافات الأولية في حالة الإختناق (الغُصّة).ppt
 
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.pptإستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
إستخدام جهاز مزيل الرجفان الخارجي الآلي.ppt
 
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdfد حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
د حاتم البيطار استشاري ادارة الرعاية الصحية الترانسفيريين.pdf
 

acute and chronic pancreatitis التهاب البنكرياس الحاد والمزمن