Hyperkalemia

1. DISORDERS OF
POTASSIUM
HOMEOSTASIS
Informal Academic in Service

2. Overview
 Hypokalemia
 Hyperkalemia
 Case Discussion

3. HYPOKALEMIA
Serum potassium < 3.5 mEq/L

4. Pathophysiology
 Total body potassium deficit
 Shifting of serum potassium into the
intracellular compartment
 Causes
 Drugs (loop and thiazide diuretics)
 Diarrhea
 Vomiting
 Hypomagnesemia

5. Blood
Na+
K+
Aldosterone
เพิ่มการดูด
เกลือกลับขับ
K+ ออก
K+
Na+
Lumen
- +
Principal
cell
Hypo Mg

6. Loop VS Thiazide

7. Blood
Na+
K+
K+
Na+
Lumen
+
Principal
cell
ความต่างศักย์ไฟฟ
้ าคือ = 9
กรณีได้ HCTZ
+
+
+
+
+
-
-
-
Thaizid
e

8. Blood
Na+
K+
K+
Na+
Lumen
Principal
cell
Ca2+
+
+
+
+
+
-
-
Ca2+
Ca2+
ความต่างศักย์ไฟฟ
้ า
คือ 3
กรณีได้ furosemide
-
+
Loop

9. ดังนั้น HCTZ จึง lost K มากกว่า
Furosemide

10. Clinical Presentation
 Nonspecific signs and symptoms
 Cardiovascular
 Hypertension
 Cardiac arrhythmias: heart block, atrial flutter,
paroxysmal atrial tachycardia, ventricular fibrillation,
and digitalis-induced arrhythmias
 ECG effects (serum K <2.5 mEq/L): ST-segment
depression or flattening, T-wave inversion and U-
wave elevation
 Neuromuscular symptoms
 Muscle weakness, cramping, malaise and myalgias

11. Treatment
 Every 1 mEq/L fall of K below 3.5 mEq/L  Total
body deficit of 100-400 mEq
 Chronic used of loop or thiazide diuretics
generally need 40-100 mEq of K
K supplementation
 Oral: KCl
 IV:
 severe hypokalemia
 signs and symptoms of hypokalemia
 Inability to tolerate oral therapy

12. Treatment
K administration
 Dilute in saline because dextrose can
stimulate insulin secretion and worsen
intracellular shifting of K
 10-20 mEq of K in 100 ml of NSS through a
peripheral vein over 1 hr
 ECG monitoring (If infusion rates > 10 mEq/hr)

13. HYPERKALEMIA
Serum potassium > 5.5 mEq/L

14. Pathophysiology
 Kintake > Kexcretion
 Transcellular distribution of K is disturbed
Causes
 Increased K intake
 Decreased K excretion
 Tubular unresponsiveness to aldosterone
 Redistribution of K to the extracellular space
 Drugs: ACEI, ARB, K-sparing diuretics

15. Clinical Presentation
 Frequently asymptomatic
 Heart palpitations or skipped heartbeats
 ECG change (serum K 5.5-6 mEq/L)
 Peaked T waves
 Widening of the PR interval
 Loss of the P wave
 Widening of the QRS complex
 Merging of the QRS complex with the T wave
resulting in a sine-wave pattern

16. Treatment
 Dialysis
 Calcium administration
 Insulin and dextrose, sodium bicarbonate, or
albuterol
 Sodium polystyrene sulfonate/Calcium
polystyrene sulfonate

17. Treatment algorithm for hyperkalemia

18. Treatment
Dialysis
 Most rapid lowering serum K
Calcium
 Rapidly reverses ECG & arrhythmias
 Not lower serum K
 Short acting
 Must be repeated if signs or symptoms recur
Insulin & dextrose/sodium bicarbonate/albuterol
 Rapid shift potassium intracellularly

19. Treatment
Sodium polystyrene sulfonate (kayexalate)
 Mild to moderate hyperkalemia (K 5-7 mEq/L)
 Each gram of resin exchanges 1 mEq of Na for
1 mEq of K
 Sorbitol promotes excretion of K (by diarrhea)
 Tolerated & effective: oral > rectal
Calcium polystyrene sulfonate
 Same kayexalate used
 For patient who restriction of Na

20. Therapeutic Alternatives for the Management of
Hyperkalemia
Medication Dose Route of
Administration
Onset/Duration of
Action
Calcium 1 g (1 ampule) IV over 5–10 min 1–2 min/10–30 min
Furosemide 20–40 mg IV 5–15 min/4–6 hr
Regular insulin 5–10 units IV or SC 30 min/2–6 hr
Dextrose 10% 1,000 mL (100 g) IV over 1–2 hr 30 min/2–6 hr
Dextrose 50% 50 mL (25 g) IV over 5 min 30 min/2–6 hr
Sodium bicarbonate 50–100 mEq IV over 2–5 min 30 min/2–6 hr
Albuterol 10–20 mg Nebulized over 10 min 30 min/1–2 hr
Hemodialysis 4 hours N/A Immediate/variable
Sodium polystyrene
sulfonate
15–60 g Oral or rectal 1 hour/variable

21. Case Discussion
Warfarin clinic

22. Case 1
 ผู้ป่ วยชายไทยอายุ 57 ปี
 Supraventricular tachycardia, DM, HT
 แพทย์ให ้Warfarin dose 15 mg/wk
 ปรับเพิ่ม enalapril จาก 5 mg/day เป็น 10 mg/day
 แพทย์ไม่ได ้สั่ง spironolactone ต่อ consult ไม่พบ
แพทย์
 มียาเดิมเหลือ (spironolactone) จึงให ้ทานยาเดิม
ก่อน
 Advice sign of bleed/embolism
 แพทย์นัด 12/01/54

23. LAB
 INR 2.1 PT 22.7
 Hb 12.3 Hct 35.1 WBC 5360Plate 229000
 Na 137 K 5.0 Cl 103 CO2 28
 BUN 22 Cr 1.9 FBS 124

24. Subjective data
 ผู้ป่ วยชายไทยอายุ 57 ปี
 Hx: Supraventricular tachycardia, DM, HT
 Warfarin dose 15 mg/wk (dose เดิม)
 แพทย์ปรับเพิ่ม enalapril จาก 5 mg/day เป็น 10
mg/day
 แพทย์ไม่ได ้สั่ง spironolactone และไม่ได ้สั่ง off มี
ยาเดิมเหลือ จึงให ้รับประทานยาเดิมก่อน

25. Objective data
 INR 2.1 PT 22.7
 K 5.0
 BUN 22 Cr 1.9
 FBS 124
 แพทย์นัด 12/01/54

26. Assessment
Spironolactone
 Dose: 25-50 mg/day in 1-2 divide dose
 Contraindication: hyperkalemia, acute renal
insufficiency
 ADR: gynecomastia, hyperkalemia, metabolic
acidosis

27. Assessment
Enalapril:
 Dose: 2.5-5.0 mg/day then increase as require
at 1-2 wk (Max 40 mg/day)
 Contraindication: angioedema
 ADR: hyperkalemia (1% to 3.8% )

28. Assessment
 K 5.0  High potassium
 Cr 1.9 mg/dl  ClCr = 36 ml/min
 Spironolactone ไม่แนะนาให้ใช ้ถ้า ClCr < 10
ml/min
 ดังนั้น จึงยังไม่จาเป็นต ้องหยุด spironolactone
Management
 สามารถให้ยา enalapril ร่วมกับ spironolactone
ต่อไปได้
 โดยติดตาม serum K, renal function และ ECG

29. Plan
Goal
 Electrolyte balance
Therapeutic plan
 RM
 Enalapril 5 mg 1x2 pc
 Spironolactone 25 mg 1x1 pc

30. Plan
Efficacy monitoring
 K 3.5-5.0 mEq/L
 BUN, Scr
Toxicity monitoring
 Hyperkalemia
 Renal insufficiency

31. Plan
Education plan
 ติดตามอาการอ่อนเพลีย อัมพาต และ ภาวะการ
หายใจล ้มเหลว
 ใช ้ยาตามที่แพทย์สั่ง
Future plan
 ติดตามการใช ้ยาในครั้งต่อไป
 ติดตามการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจ

32. Case 2
 ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 47 ปี
 มารับยาวาร ์ฟารินตามแพทย์นัด
 INR 2.37
 K 3.4 แพทย์สั่ง KCl elixir 10% ปริมาตร 15 ml PO
stat

33. แพทย์สั่ง KCl elixir 10% 15 ml
คิดว่า เหมาะสมหรือไม่?

34. Potassium Chloride
 KCl 1 g ให้ Approximate K+ 13 mEq
 10% KCl elixir มี KCl 10 g/100 ml
 ผู้ป่วยได้ 10% KCl elixir 15 ml = KCl 1.5 g
 แสดงว่า ผู้ป่วยได้ K+ 19.5 mEq

35. Total K+ replecement
 K+ 40 mEq oral เพิ่ม K+ ในเลือด ~ 1 mEq/L
 K+ 19.5 mEq oral เพิ่ม K+ ในเลือด ~ 0.5 mEq/L
 ดังนั้น คาดว่า จะเพิ่ม serum K = 3.4+0.5 = 3.9
mEq/L
KNormal range = 3.5-5.0
mEq/L

36. References
 Charles F Lacy, et al. Drug Information Handbook
2008-2009. 17th edition: 2008.
 Barbara G Wells, et al. Pharmacotherapy
Handbook. 7th edition: 2009.
 สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยในพระราชูปถัมภ์
สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี,
สมาคมโรคต่อมไร ้ท่อแห่งประเทศไทย สานักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติสาหรับ
โรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๑: 2552.
 Mancia G, et al. 2007 ESH-ESC Practice
Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension. Journal of Hypertension: 25 (9),
2007.
 http://www.thomsonhc.com

37. ขอบคุณครับ