SlideShare a Scribd company logo
MR. 1
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RINGKASAN MASUK KELUAR
No. Rekam Medis
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta AKSES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2.IRD
3. Langsung TP2RIAlamat lengkap :
Cara masuk dikirim oleh
1. Dokter :
2. Puskesmas :
3. RS Lain :
4. InstansiLain :
5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Telp. / HP :
Status Perkawinan :
1. kawin 3. Janda
2. Belum kawin 4. Duda 5. Di bawah umur
Nama Penanggung :
Jawab pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluaraga Terdekat
Bag./Spes. Ruang anak Kelas Tanggal Keluar
Lama dirawat : Hari
Diagnosis Masuk
Diagnosis Utama/Akhir
(Ditulis dengan huruf balok)
No.Kode
No. Kode No. Kode
1 6
Diagnosis Sekunder
(Komplikasi + Penyerta)
Ditulis Dengan Huruf
Balok
2 7
3 8
4 9
5 10
Riwayat Alergi Tranfusi darah : Cc/Gol
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat 1. BCG 2. DPT 3.Polio
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak 8.................
Pengobatan Radiotherapi / kedokteran Nuklir
Imunisasi yang pernah didapat selama dirawat : Cara keluar : 4. Lari
1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS
2. Pulang paksa (TTD) &Alasan
...................................................................................
...................................................................................
3. Dirujuk ke..............................................................
Keadaan keluar : 1. Sembuh
2. Membaik 3. Belum Sembuh
4. Mati 5. Mati > 48 Jam
Makassar ,.........................20.
Nama Dokter yang merawat :
Tanda Tangan
Dokter yang merawat :

More Related Content

What's hot

Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam MedisSistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Fahmi Hakam
 
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
delsyayounartin
 
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpusSistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
Heru Supanji
 
Indikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxIndikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptx
farid50526
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consent
Cut Fathani
 
Spo pendaftaran-pasien-rawat-inap
Spo pendaftaran-pasien-rawat-inapSpo pendaftaran-pasien-rawat-inap
Spo pendaftaran-pasien-rawat-inap
Irawati90
 
Sop ambulance
Sop ambulanceSop ambulance
Sop ambulance
PamdesCianjur
 
Analisis formulir resume medis
Analisis formulir resume medisAnalisis formulir resume medis
Analisis formulir resume medis
aantanzilali
 
Soal mik 1-latihanuts
Soal mik 1-latihanutsSoal mik 1-latihanuts
Soal mik 1-latihanuts
hendro prasetyo
 
021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx
021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx
021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx
TyanBagoes
 
Agenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutuAgenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutu
dr.Ade Adra
 
akses terhadap rekam medis.doc
akses terhadap rekam medis.docakses terhadap rekam medis.doc
akses terhadap rekam medis.doc
emiiabiM
 
Menghitung luas luka bakar
Menghitung luas luka bakarMenghitung luas luka bakar
Menghitung luas luka bakar
Ima Psik Unja
 
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasManajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
I Putu Cahya Legawa
 
Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Ricky Gunawan
 
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisAnalisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Fahmi Hakam
 
Sop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medisSop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medis
YadiSupriyadi20
 
Formulir dan cara pengisian rekam medis
Formulir dan cara pengisian rekam medisFormulir dan cara pengisian rekam medis
Formulir dan cara pengisian rekam medisKhusni Ramdhani
 
Sistem informasi rumah sakit
Sistem informasi rumah sakitSistem informasi rumah sakit
Sistem informasi rumah sakit
Joni Iswanto
 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
IinUnique
 

What's hot (20)

Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam MedisSistem Indexing Dokumen Rekam Medis
Sistem Indexing Dokumen Rekam Medis
 
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
 
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpusSistem informasi rumah sakit dan simpus
Sistem informasi rumah sakit dan simpus
 
Indikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptxIndikator mutu rumah sakit.pptx
Indikator mutu rumah sakit.pptx
 
Formulir general consent
Formulir general consentFormulir general consent
Formulir general consent
 
Spo pendaftaran-pasien-rawat-inap
Spo pendaftaran-pasien-rawat-inapSpo pendaftaran-pasien-rawat-inap
Spo pendaftaran-pasien-rawat-inap
 
Sop ambulance
Sop ambulanceSop ambulance
Sop ambulance
 
Analisis formulir resume medis
Analisis formulir resume medisAnalisis formulir resume medis
Analisis formulir resume medis
 
Soal mik 1-latihanuts
Soal mik 1-latihanutsSoal mik 1-latihanuts
Soal mik 1-latihanuts
 
021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx
021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx
021 - SPO Penanganan Spesimen Rujukan.docx
 
Agenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutuAgenda dan notulen rapat mutu
Agenda dan notulen rapat mutu
 
akses terhadap rekam medis.doc
akses terhadap rekam medis.docakses terhadap rekam medis.doc
akses terhadap rekam medis.doc
 
Menghitung luas luka bakar
Menghitung luas luka bakarMenghitung luas luka bakar
Menghitung luas luka bakar
 
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasManajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
 
Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5Formulir permohonan bakteriologi tb 5
Formulir permohonan bakteriologi tb 5
 
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam MedisAnalisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
 
Sop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medisSop sterilisasi alat medis
Sop sterilisasi alat medis
 
Formulir dan cara pengisian rekam medis
Formulir dan cara pengisian rekam medisFormulir dan cara pengisian rekam medis
Formulir dan cara pengisian rekam medis
 
Sistem informasi rumah sakit
Sistem informasi rumah sakitSistem informasi rumah sakit
Sistem informasi rumah sakit
 
SOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docxSOP Komunikasi Efektif.docx
SOP Komunikasi Efektif.docx
 

More from Reski Rahayu

Sensus harian pasien 4
Sensus harian pasien 4Sensus harian pasien 4
Sensus harian pasien 4
Reski Rahayu
 
Daftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputerDaftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputer
Reski Rahayu
 
Daftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputerDaftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputer
Reski Rahayu
 
Pengertian komputer dan sistem komputer
Pengertian komputer dan sistem komputerPengertian komputer dan sistem komputer
Pengertian komputer dan sistem komputer
Reski Rahayu
 
Perintah internal dan perintah eksternal dos
Perintah internal dan perintah eksternal dosPerintah internal dan perintah eksternal dos
Perintah internal dan perintah eksternal dos
Reski Rahayu
 
Pengenalan microsoft office word 2007
Pengenalan microsoft office word 2007Pengenalan microsoft office word 2007
Pengenalan microsoft office word 2007
Reski Rahayu
 
Panitia pelaksana
Panitia pelaksanaPanitia pelaksana
Panitia pelaksana
Reski Rahayu
 
Harga barang dan smartart
Harga barang dan smartartHarga barang dan smartart
Harga barang dan smartart
Reski Rahayu
 
Grafik
GrafikGrafik
Grafik
Reski Rahayu
 
Daftar isi
Daftar isiDaftar isi
Daftar isi
Reski Rahayu
 
Cmd
CmdCmd
Basis data
Basis dataBasis data
Basis data
Reski Rahayu
 

More from Reski Rahayu (12)

Sensus harian pasien 4
Sensus harian pasien 4Sensus harian pasien 4
Sensus harian pasien 4
 
Daftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputerDaftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputer
 
Daftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputerDaftar harga komponen komputer
Daftar harga komponen komputer
 
Pengertian komputer dan sistem komputer
Pengertian komputer dan sistem komputerPengertian komputer dan sistem komputer
Pengertian komputer dan sistem komputer
 
Perintah internal dan perintah eksternal dos
Perintah internal dan perintah eksternal dosPerintah internal dan perintah eksternal dos
Perintah internal dan perintah eksternal dos
 
Pengenalan microsoft office word 2007
Pengenalan microsoft office word 2007Pengenalan microsoft office word 2007
Pengenalan microsoft office word 2007
 
Panitia pelaksana
Panitia pelaksanaPanitia pelaksana
Panitia pelaksana
 
Harga barang dan smartart
Harga barang dan smartartHarga barang dan smartart
Harga barang dan smartart
 
Grafik
GrafikGrafik
Grafik
 
Daftar isi
Daftar isiDaftar isi
Daftar isi
 
Cmd
CmdCmd
Cmd
 
Basis data
Basis dataBasis data
Basis data
 

Recently uploaded

MODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTER
MODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTERMODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTER
MODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTER
PusatKokurikulumTere
 
buku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdf
buku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdfbuku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdf
buku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdf
MARINIDARWISHAHBINTI
 
SUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptx
SUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptxSUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptx
SUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptx
lieekipli
 
INFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAM
INFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAMINFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAM
INFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAM
g28423557
 
CADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTIN
CADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTINCADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTIN
CADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTIN
SITIAMALINA17
 
RANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docx
RANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docxRANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docx
RANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docx
g32420007
 
FAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURID
FAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURIDFAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURID
FAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURID
PamelaEstherAPPaulDe
 
Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024
Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024
Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024
MARINIDARWISHAHBINTI
 
CONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdf
CONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdfCONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdf
CONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdf
JuhairinNiza1
 
ROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarang
ROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarangROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarang
ROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarang
FelaminaAlbert1
 

Recently uploaded (10)

MODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTER
MODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTERMODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTER
MODUL PELAKSANAAN GenMADANI PEMBINAAN KARAKTER
 
buku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdf
buku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdfbuku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdf
buku program PIBG SK TAMAN UNIVERSITI 1.pdf
 
SUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptx
SUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptxSUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptx
SUMBANGAN SALAHUDDIN AL-AYYUBI SEMASA ZAMAN PEMERINTAHANNYA.pptx
 
INFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAM
INFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAMINFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAM
INFO TENTANG DLP - SLIDE TENTANG DUAL LANGUAGE PROGRAM
 
CADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTIN
CADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTINCADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTIN
CADANGAN AKTIVITI PIBG TAHUNAN DAN HARI KANTIN
 
RANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docx
RANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docxRANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docx
RANCANGAN TAHUNAN PKK THN 4 - 6 2024.docx
 
FAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURID
FAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURIDFAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURID
FAIL MEJA PENOLONG KANAN HAL EHWAL MURID
 
Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024
Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024
Buku Program PIBG SK Taman Universiti 1 2024
 
CONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdf
CONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdfCONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdf
CONTOH BUKU PROGRAM KEJOHANAN OLAHRAGA 2022.pdf
 
ROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarang
ROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarangROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarang
ROKOK & VAPE.pptx Kesedaran keburukan penyalahgunaan bahan terlarang
 

Formulir rumah sakit

  • 1. MR. 1 RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN RINGKASAN MASUK KELUAR No. Rekam Medis Nama Lengkap Pasien : Agama : Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta AKSES : Pendidikan : Peserta Jaminan Lain : Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2.IRD 3. Langsung TP2RIAlamat lengkap : Cara masuk dikirim oleh 1. Dokter : 2. Puskesmas : 3. RS Lain : 4. InstansiLain : 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri Telp. / HP : Status Perkawinan : 1. kawin 3. Janda 2. Belum kawin 4. Duda 5. Di bawah umur Nama Penanggung : Jawab pembayaran Tanggal Masuk Nama / Alamat : Keluaraga Terdekat Bag./Spes. Ruang anak Kelas Tanggal Keluar Lama dirawat : Hari Diagnosis Masuk Diagnosis Utama/Akhir (Ditulis dengan huruf balok) No.Kode No. Kode No. Kode 1 6 Diagnosis Sekunder (Komplikasi + Penyerta) Ditulis Dengan Huruf Balok 2 7 3 8 4 9 5 10 Riwayat Alergi Tranfusi darah : Cc/Gol Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode 1 2 3 4 5 Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi : Imunisasi yang pernah didapat 1. BCG 2. DPT 3.Polio 4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak 8................. Pengobatan Radiotherapi / kedokteran Nuklir Imunisasi yang pernah didapat selama dirawat : Cara keluar : 4. Lari 1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS 2. Pulang paksa (TTD) &Alasan ................................................................................... ................................................................................... 3. Dirujuk ke.............................................................. Keadaan keluar : 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Mati 5. Mati > 48 Jam Makassar ,.........................20. Nama Dokter yang merawat : Tanda Tangan Dokter yang merawat :