Formulir ini memberikan informasi tentang persetujuan untuk tes VCT (voluntary counseling and testing) HIV. Pasien berhak untuk berpartisipasi secara sukarela dan menarik persetujuan sebelum tes. Pasien akan mendapat konseling mengenai tujuan, manfaat, dan risiko tes HIV serta tindak lanjut hasil tes. Data hasil tes akan dirahasiakan dan hanya diberitahukan kepada pasien.

1. FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TESTING VCT
Sebelummenandatanganiinformconsentini,harapmengetahui bahwa:
 Andamempunyai hakuntukberpartisipasi dalampemeriksaandengandasarkerahasiaan.
 Andamempunyai hakuntukmenarikpersetujuandari testing sebelumpemeriksaantersebut
dilangsungkan
Saya telahmenerimainformasi dankonselingyangmenyangkuthal-haldibawahini :
a. Keberadaandankegunaandari TestingHIV
b. Tujuandan kegunaandari TestingHIV
c. Apa yangdapat dan tidakdapatdiberitahukandari TestingHIV
d. Keuntungansertaresikodari testingHIV dandari mengetahui hasiltestingsaya
e. Pemahamandari positif,negatif,false positif,falsenegative danhasil tes
Indeterminate sertadampakdari masajendela
f. Pengukuranuntukpencegahandari pemaparandanpenularanakanHIV
Saya dengansukarelamenyetujuiuntukmenjalanitestingpemeriksaanHIV denganketentuan
bahwahasil testtersebutakantetaprahasiadan terbukahanyakepadasaya seorang.
Saya menyetujui untukmenerimapelayanankonselingsetelahmenjalani testingpemeriksaan
untukmendiskusikanhasiltestingHIV sayadancara-cara untukmengurangi resikountukterkena
HIV atau menyebarluaskanHIV kepadaoranglainuntukwaktukedepannya
Saya mengerti bahwapelayanankesehatansayakepadaklinikini tidakakanmempengaruhi
keputusansayasecaranegatif terhadaptestingatautidakmenjalanitestingatauhasil dari testing
HIV saya
Saya telahdiberikankesempatan untukbertanyadanpertanyaansayaini telahdiberikanjawaban
yang memuaskansaya
Saya denganini mengizinkantesting/pemeriksaanHIV
Untuk dilaksanakanpadatanggal
Tanda Tangan atau Cap Jempol Klien Tanda Tangan Konselor