الوثيقة تتعلق بطلب استفادة من نظام المساعدة الطبية في المملكة المغربية، وتتناول معلومات شخصية واجتماعية واقتصادية للطالب وعائلته. تتطلب الوثيقة تقديم مستندات مثل بطاقة التعريف الوطنية وشهادات تثبت الإعاقة أو متابعة الدراسة للأطفال. تشمل أيضًا تصريحات بالدخل وتفاصيل حول السكن والممتلكات.

1. ‫المملكة المغربية‬
‫طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬
‫------------------------------------------------‬
‫تجديد الطلب:‬ ‫طلب جديد:‬
‫جھة‬
‫عمالة أو إقليم‬
‫باشوية ملحقة إدارية أو قيادة‬
‫صورة الزوج‬ ‫صورة صاحب الطلب‬
‫جماعة‬
‫|__||__|__||__|__||__|__||__|‬ ‫رقم االستمارة:‬
‫الرقم الشخصي للتغطية الصحية )ر.ش.ت.ص( *: |__|__||__|__||__|__||__||__||__|__||__|__||__|__|‬
‫1- معلومات حول صاحب)ة( الطلب‬
‫‪Prénom‬‬ ‫اإلسم الشخصي‬
‫‪Nom‬‬ ‫اإلسم العائلــي‬
‫بطاقة التعريف الوطنية‬
‫العمالة أو اإلقليم‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫تاريخ االزدياد‬
‫مكان مزاولة المھنة‬ ‫المھنة‬
‫عنوان السكن‬
‫آخر‬ ‫سكن طيني‬ ‫سكن صفيحي‬ ‫سكن مجاني‬ ‫كراء‬ ‫ملك‬ ‫صفة السكن‬
‫عدد الغرف)باستثناء المطبخ و‬
‫مصاريف السكن :) السومة الكرائية أو القسط الشھر(‬
‫المرحاض(‬
‫أخرى‬ ‫زوجة مھجورة‬ ‫أرمل)ة (‬ ‫مطلق)ة(‬ ‫متزوج)ة(‬ ‫عازب)ة(‬ ‫الحالة العائلية‬
‫عدد الزوجات**‬
‫2- معلومات حول الزوجة‬
‫اإلسم العائلــي‬ ‫اإلسم الشخصي‬
‫المھنة‬ ‫بطاقة التعريف الوطنية‬
‫مكان االزدياد‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫تاريخ االزدياد‬
‫رقم )ش.ت.ص(‬ ‫ال‬ ‫اإلستفادة من نظام آخر للتغطية الصحية :نعم‬
‫عدد األبناء : ...........عدد األبناء المتحمل نفقتھم***: ............... العدد اإلجمالي ألفراد األسرة )القاطنين تحت سقف واحد(: ............‬
‫الئحة األطفال المتكفل بھم ) من غير األبناء: أقل من 12 سنة أو المتمدرسين ما بين 12 و 62 سنة (‬
‫االستفادة من نظام‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫رقم بطاقة‬
‫آخر للتغطية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ االزدياد‬ ‫اإلسم العائلـــي‬ ‫اإلسم الشخصي‬ ‫التعريف‬
‫الصحية )ال/ نعم(‬ ‫اإلقليم‬ ‫الجماعة‬ ‫ي / ش/ س‬
‫الوطنية‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫.. / .. / ....‬
‫* في حالة تجديد البطاقة‬
‫** في حالة تعدد الزوجات يقدم ملف لكل زوجة‬
‫*** أقل من 12 سنة أو المتمدرسين ما بين 12 و 62 سنة أو المعاقين العاجزين عن العمل‬

2. ‫3- معلومات سوسيو إقتصادية ) حضري - قروي (‬
‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫أخرى‬ ‫عداد مشترك‬ ‫عداد فردي‬
‫............................‬
‫الماء )درھم(‬ ‫سقاية عمومية‬ ‫مطفية‬ ‫بئر‬ ‫الماء‬
‫دوش .......................‬ ‫حمام ..................‬
‫مغسل )الفابو( ..............‬ ‫مطبخ .................‬
‫عدد نقط الماء‬ ‫أخرى‬ ‫حفر مرحاضية‬ ‫قنوات الصرف‬ ‫صرف المياه‬
‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫عداد فردي عداد مشترك أخرى‬
‫............................‬
‫الكھرباء )درھم(‬ ‫الكھرباء‬
‫بدون‬ ‫أخرى‬ ‫غاز‬ ‫طاقة شمسية‬
‫المتوسط الشھري الستھالك‬
‫بدون‬ ‫ثابت باشتراك‬ ‫محمول باشتراك‬ ‫محمول بدون اشتراك‬
‫............................‬
‫الھاتف )درھم(‬ ‫الھاتف‬
‫- رخصة سيارة أجرة )كريما(‬
‫االستفادة من امتيازات - مأدونيـة النقـل‬ ‫بدون‬ ‫عربــة‬ ‫دراجة ھوائية دراجة نارية‬ ‫سيارة‬ ‫وسائل النقل‬
‫- امتيازات أخرى‬ ‫عينية أو مادية‬ ‫الخاصة‬
‫نوعھا :..............................................‬
‫4- معلومات خاصة بالممتلكات بالوسط القروي‬
‫.. , ..‬ ‫مساحة األراضي البورية بالھكتار‬ ‫.. , ..‬ ‫األراضي الفالحية المستغلة مساحة األراضي السقوية بالھكتار‬
‫.. , ..‬ ‫............................................................... مساحة األراضي المشجرة بالھكتار‬ ‫نوعھا‬ ‫األشجار المثمرة‬
‫........................‬ ‫...................... الماعز‬ ‫األغنام‬ ‫........................‬ ‫........................ اإلبل‬ ‫األبقار‬ ‫الماشية )عدد الرؤوس(‬
‫.....................................‬ ‫....................................... الحمير‬ ‫........................ البغال‬ ‫الخيول‬ ‫الدواب )عدد الرؤوس(‬
‫بدون‬ ‫آلة حصاد‬ ‫جرار‬ ‫أدوات فالحية ووسائل نقل سيارة شحن )بيكوب(‬ ‫........................‬ ‫عدد الدواجــــن‬
‫5- تصريح بالدخل‬
‫متوسط الدخل الشھري لجميع أفراد‬ ‫متوسط الدخل الشھري لصاحب الطلب ) الراتب الشھري أو‬
‫...........................‬ ‫............................‬
‫األسرة المتحمل نفقتھم )درھم(‬ ‫)و( الدخل المھني أو )و( عقاري أو )و( تحويالت...( )درھم(‬
‫الوثائق الواجب اإلدالء بھا من أجل طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬
‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية لصاحب )ة( الطلب؛‬
‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية لألشخاص المتكفل بھم الراشدين؛‬
‫صورتان فوتوغرافيتان للتعريف لصاحب)ة( الطلب؛‬
‫صورتان فوتوغرافيتان للتعريف للزوجة؛‬
‫شھادة تثبت اإلصابة بإعاقة تمنع من مزاولة نشاط مدر للدخل ألحد أبناء صاحب الطلب مسلمة من طرف‬
‫المصالح التابعة لوزارة الصحة؛‬
‫شھادة متابعة الدراسة بالنسبة لألبناء أو األطفال المتكفل بھم الذين تتراوح أعمارھم بين 12 و 62 سنة؛‬
‫شھادة الحياة الجماعية في حالة تعدد المستفيدين؛‬
‫شھادة تحمل لألطفال الذين يعيشون تحت سقف واحد مع صاحب الطلب والذين يوجدون تحت كفالته الفعلية التامة‬
‫والدائمة؛‬
‫شھادة األجرة لكل فرد مأجور في األسرة‬
‫شھادة السكنى في حالة اإلدالء ببطاقة التعريف الوطنية أو بالوصل المسلم للحصول على البطاقة الوطنية للتعريف‬
‫االلكترونية‬

3. ‫تصريـح بالشــرف‬
‫أنا الموقع أسفله، السيد )ة(......................................................................................................‬
‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم :..........................بتاريخ.....................................أشھد بصحة المعلومات‬
‫المدلى بھا بھذا الملف ، كما أصرح أني ال أستفيد من أي نظام للتغطية الصحية )سواء كمؤمن أو ذي حق( و ال أملك شيئا آخر‬
‫غير ما صرحت به، وبأنني أعلم أن كل نقص في ھذه المعلومات أو عدم صحتھا يترتب عنه حرماني من االستفادة من نظام‬
‫المساعدة الطبية باإلضافة إلى المتابعة القضائية كما ھو منصوص عليه في القانون رقم *00.56 بمثابة مدونة التغطية الصحية‬
‫األساسية كما أني ألتزم بالتصريح بكل تغيير طرأ على المعلومات التي أدليت بھا باالستمارة.‬
‫حرر ب: ................................ بتاريخ .....................................‬
‫إمضاء‬
‫*تنص المادة 241 من القانون المشار إليه أعاله أن : كل غش أو تصريح كاذب أو تزييف ألجل االستفادة من نظام المساعدة الطبية يعرض مرتكبه إلى العقوبات المنصوص عليھا في‬
‫القانون الجنائي المتعلق بھذه األفعال، دون اإلخالل بحق اإلدارة في طلب إرجاع مصاريف الخدمات المقدمة إلى المعني باألمر برسم المساعدة الطبية .‬
‫...............................................................................................................................................................‬
‫خاص باإلدارة‬
‫قرار اللجنة اإلقليمية في حالة الطعن اإلداري‬ ‫قرار اللجنة المحلية‬
‫كفئـة في وضعية ھشاشة‬ ‫كفئـة في وضعية فقر‬ ‫مقبول:‬ ‫كفئـة في وضعية ھشاشة‬ ‫كفئـة في وضعية فقر‬ ‫مقبول:‬
‫مرفوض:‬ ‫مرفوض:‬
‫التعليل في حالة الرفض‬ ‫التعليل في حالة الرفض‬
‫...................................................................................‬ ‫...................................................................................‬
‫توقيعات أعضاء اللجنة اإلقليمية...............................................‬ ‫توقيعات أعضاء اللجنة المحلية ...........................................‬
‫ب..................... بتاريخ......................................‬ ‫ب..................... بتاريخ............................‬
‫تعيين المركز الصحي‬
‫تاريخ إيداع الملف لدى السلطات المحلية‬
‫تاريخ إرسال الملف للمعالجة المعلوماتية‬
‫تاريخ التوصل بالملف للبث فيه من طرف اللجنة المحلية‬
‫تاريخ التوصل بالملف للبث فيه من طرف اللجنة اإلقليمية )في حالة الطعن(‬
‫_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫)*(‬
‫توصيـل باإليـداع‬
‫أشھد أنا الموقع أسفله السيد: .......................................................أني توصلت من السيد )ة( :........................................................‬
‫الحامل )ة( لــ: ـ بطاقة التعريف الوطنية رقم.........................بملف طلب االستفادة من المساعدة الطبية تحت رقم: |__||__|__||__|__||__|__||__|‬
‫حرر ب: ............................. بتاريخ..................................‬
‫*ال يخول ھذا الوصل صفة مؤھل لنظام المساعدة الطبية‬
‫إمضاء وخاتم السلطة المحلية‬