جذاذة الترشح للانتفاع بالبرنامج الخصوصي للسكن الاجتماعي

1. ‫ا‬‫التونسية‬ ‫لجمهورية‬
‫ابية‬‫ر‬‫الت‬ ‫التهيئة‬‫و‬ ‫اإلسكان‬‫و‬ ‫التجهيز‬ ‫ة‬‫ار‬‫ز‬‫و‬
‫لالنتفاع‬ ‫الترشح‬ ‫جذاذة‬
‫االجتماعي‬ ‫للسكن‬ ‫الخصوصي‬ ‫بالبرنامج‬
‫الي‬‫و‬‫ال‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬:‫ة‬..................:‫السكني‬ ‫التجمع‬ .................:‫البلدية‬ .....................
.......................:‫ـي‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ح‬‫ال‬ .................:‫العمادة‬ ..................:‫المعتمدية‬
‫بالمسكن‬ ‫لالنتفاع‬ ‫المترشح‬‫االجتماعي‬ ‫بالمقسم‬ ‫أو‬:
‫اللقب‬‫و‬ ‫االسم‬................................:‫األم‬ ‫اسم‬ .........................................:‫الثالثي‬
....................................................................................:‫الدة‬‫و‬‫ال‬ ‫ومكان‬ ‫يخ‬‫ر‬‫تا‬
.........................................:‫اإلقامة‬ ‫محل‬ ‫ان‬‫و‬‫عن‬...........................................
....................................‫يخ‬‫ر‬‫بتا‬ ..................................‫عدد‬ ‫الوطنية‬ ‫يف‬‫ر‬‫التع‬ ‫بطاقة‬
‫عمل‬ ‫ن‬‫دو‬ ‫مستقل‬ ‫عمل‬ ‫أجير‬ :‫ـة‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ن‬‫المه‬
‫القريــــــــ‬:‫ـــــــن‬
................................:‫األم‬ ‫اسم‬ .........................................:‫الثالثي‬ ‫اللقب‬‫و‬ ‫االسم‬
....................................................................................:‫الدة‬‫و‬‫ال‬ ‫ومكان‬ ‫يخ‬‫ر‬‫تا‬
..................:‫اإلقامة‬ ‫محل‬ ‫ان‬‫و‬‫عن‬..................................................................
....................................‫يخ‬‫ر‬‫بتا‬ ..................................‫عدد‬ ‫الوطنية‬ ‫يف‬‫ر‬‫التع‬ ‫بطاقة‬
‫مستقل‬ ‫عمل‬ ‫أجير‬ :‫ـة‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ن‬‫المه‬‫عمل‬ ‫ن‬‫دو‬
)‫ج(ة‬‫متزو‬ :‫المدنية‬ ‫الحالة‬)‫باء‬‫ز‬‫أعزب(ع‬)‫أرمل(ة‬ )‫مطلق(ة‬‫ق‬‫مفار‬
‫أ‬ ‫عدد‬‫اد‬‫ر‬‫ف‬‫ال‬‫عائلة‬:‫المسكن‬ ‫في‬ ‫المقيمين‬
‫ال‬‫ع‬‫فرو‬:‫األ‬‫وصو‬‫عالقة‬ ‫لهم‬ ‫ن‬‫آخرو‬ ‫اد‬‫ر‬‫أف‬ :‫بال‬‫عائلة‬:
‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬
-.‫للمترشح‬ ‫الوطنية‬ ‫يف‬‫ر‬‫التع‬ ‫بطاقة‬ ‫من‬ ‫بنسخة‬ ‫الجذاذة‬ ‫هذه‬ ‫فق‬‫ر‬‫ت‬ :‫جدا‬ ‫هام‬
-.‫المناسبة‬ ‫الخانة‬ ‫في‬ ‫ع‬‫ومقطو‬ ‫قاطع‬ ‫عالمة‬ ‫توضع‬
‫الوطنية‬ ‫التعريف‬ ‫بطاقة‬ ‫من‬ ‫نسخة‬
)‫والظهر‬ ‫(الوجه‬

2. ‫ال‬ ‫اد‬‫ر‬‫أف‬ ‫عدد‬ :‫المتمدرسين‬ ‫األبناء‬ ‫عدد‬‫من‬ ‫عائلة‬:‫العمل‬ ‫عن‬ ‫العاطلين‬ ‫األبناء‬ ‫عدد‬ :‫اإلعاقة‬ ‫ذوي‬
‫مالك‬ :‫الحالية‬ ‫السكن‬ ‫وضعية‬‫غ‬‫متسو‬‫الفضل‬ ‫وجه‬ ‫على‬‫دولة‬ ‫ملك‬
‫ى‬‫أخر‬ ‫حالة‬)*(....................................
:‫االجتماعية‬ ‫التغطية‬
CNSS.............‫اط‬‫ر‬‫االنخ‬ ‫رمز‬....:‫العالج‬ ‫بطاقة‬ ‫قم‬‫ر‬ ‫مجاني‬ ‫عالج‬.........
CNRPS.............‫اط‬‫ر‬‫االنخ‬ ‫رمز‬............:‫العالج‬ ‫بطاقة‬ ‫قم‬‫ر‬ ‫منخفضة‬ ‫يفة‬‫ر‬‫بتع‬ ‫عالج‬
‫اجتماعية‬ ‫تغطية‬ ‫ن‬‫دو‬
‫المداخي‬‫ــــــــــــــــ‬:‫ل‬
1-‫بالمسكن‬ ‫لالنتفاع‬ ‫المترشح‬‫أو‬‫ب‬‫المقسم‬‫االجتماعي‬:2-:‫ـن‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ي‬‫ر‬‫الق‬
-‫المداخيل‬ ‫مقدار‬)‫الخام‬ ‫السنوي‬ ‫(الدخل‬ :
( :‫القيمة‬1)( :‫القيمة‬2)
( :‫ع‬‫المجمو‬3( =)1(+)2)
-.....................:‫الدخل‬ ‫موصادر‬-.....................:‫الدخل‬ ‫موصادر‬
‫الجبائي‬ ‫المعرف‬:................‫الجبائي‬ ‫المعرف‬:................
.......:‫الوحيد‬ ‫المعرف‬.........................:‫الوحيد‬ ‫المعرف‬.
:‫المالحظات‬................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬‫ـ‬
‫دقة‬ ‫بكل‬ ‫الحالة‬ ‫تذكر‬ )*(