1. Form Penilaian Jamban Sehat
NAMA :
ALAMAT :
JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI:
CEMPLUNG TANPA TUTUP LEHER ANGSA
CEMPLUNG DENGAN TUTUP SHARING
TIDAK ADA
NO PERTANYAAN JAWABAN
APAKAH JAMBAN YANG ADA MEMILIKI
1 YA TIDAK
ATAP ?
APAKAH JAMBAN YANG ADA MEMILIKI
2 YA TIDAK
RANGKA DAN DINDING ?
APAKAH SLAB/DUDUKAN JAMBAN YANG
3 YA TIDAK
ADA SUDAH AMAN ?
APAKAH JAMBAN YANG ADA
4 YA TIDAK
MENIMBULKAN BAU YANG TIDAK SEDAP ?
APAKAH ADA TUTUP JAMBAN PADA
5 YA TIDAK
LUBANG JAMBAN ?
ADAKAH FASILITAS PENAMPUNGAN AIR
6 YA TIDAK
DAN SABUN UNTUK CUCI TANGAN ?
APAKAH JARAK SUMUR TINJA DENGA
7 YA TIDAK
SUMBER AIR LEBIH DARI 10 M ?