Dokumen ini adalah form penilaian jamban sehat yang mencakup informasi seperti nama, alamat, dan jenis jamban. Terdapat pertanyaan terkait kondisi jamban termasuk adanya atap, dinding, keamanan, bau, tutup lubang, fasilitas cuci tangan, dan jarak sumur tinja dari sumber air. Penilaian dilakukan dengan jawaban 'ya' atau 'tidak' untuk tiap pertanyaan.

1. Form Penilaian Jamban Sehat
NAMA :
ALAMAT :
JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI:
CEMPLUNG TANPA TUTUP LEHER ANGSA
CEMPLUNG DENGAN TUTUP SHARING
TIDAK ADA
NO PERTANYAAN JAWABAN
APAKAH JAMBAN YANG ADA MEMILIKI
1 YA TIDAK
ATAP ?
APAKAH JAMBAN YANG ADA MEMILIKI
2 YA TIDAK
RANGKA DAN DINDING ?
APAKAH SLAB/DUDUKAN JAMBAN YANG
3 YA TIDAK
ADA SUDAH AMAN ?
APAKAH JAMBAN YANG ADA
4 YA TIDAK
MENIMBULKAN BAU YANG TIDAK SEDAP ?
APAKAH ADA TUTUP JAMBAN PADA
5 YA TIDAK
LUBANG JAMBAN ?
ADAKAH FASILITAS PENAMPUNGAN AIR
6 YA TIDAK
DAN SABUN UNTUK CUCI TANGAN ?
APAKAH JARAK SUMUR TINJA DENGA
7 YA TIDAK
SUMBER AIR LEBIH DARI 10 M ?