This document provides guidance on managing diabetes in patients with chronic kidney disease. It discusses epidemiology and the importance of glycemic control in slowing kidney disease progression. A case study is presented of a 65-year-old man with type 2 diabetes and stage 3 CKD, and appropriate HbA1c goals and measurement considerations are reviewed. Options for antihyperglycemic agents in CKD, including risks and benefits, are covered. Acute kidney injury is defined as a sudden reduction in renal function.

1. Management of Diabetes
Mellitus in Patients With CKD:
Core Curriculum 2022
Por Dra. Odalina Marrero R3MI

3. Epidemiología
USA
● 34 millones de personas con DM
● DM causa #01 de fallo renal
● CVD #01 morbimortalidad
● Control glicemico, hipoglicemia, dieta,
peso, ejercicio
EL control glucémico ralentiza el desarrollo de ECV y ERC.

4. Caso Clínico #01
Un hombre de 65 años con una historia de 9 años de
diabetes tipo 2 tiene una hemoglobina A1c (HbA1c) del
8,7%. Su médico de atención primaria lo remitió para hablar
sobre el manejo de su diabetes. Está tomando gliburida a
10 mg diarios y metformina a 1000 mg dos veces al día
junto con candesartán y atorvastatina. En el examen, su
índice de masa corporal (IMC) es de 29 kg / m2, su presión
arterial (PA) es de 138/78 mm Hg y tiene evidencia de
neuropatía periférica. Tiene una tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) de 33 ml / min / 1,73 m2 y
una relación albúmina-creatinina en orina (UACR) de 317
mg / g. Lo primero que discute con él es su objetivo de
HbA1c.

5. Pregunta 1: ¿Cuál de los siguientes objetivos de HbA1c es apropiado para este paciente?
● a) <6,0%
● b) <7,0%
● c) <8,0%
● d) <9,0%

6. Pregunta 2: ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta con
respecto a las mediciones de HbA1c en este paciente?
a) La HbA1c se vuelve inexacta para evaluar la glucemia cuando la eGFR es <60 ml /
min / 1,73 m2.
b) La albúmina glicada es preferible a la HbA1c cuando evaluar la glucemia durante los
últimos 3 meses.
c) Cuando la eGFR es <30 mL / min / 1.73 m2, la HbA1c mide 0.5% a 1.0% más baja
de que deberían.
d) Pacientes con proteinuria en rango nefrótico y la albúmina baja tienen medidas
inexactas tanto de albúmina glucosilada como de HbA1c.

7. <6,5% (AACE)
pacientes sanos
con bajo riesgo de
hipoglucemia
Adultos no
embarazadas es
≤ 7%.
Pacientes con
esperanza de vida
más corta,
antecedentes de
hipoglucemia
grave,
comorbilidades
extensas y
complicaciones
avanzadas es ≤
8%.
También reconocen que estos objetivos deben individualizarse.
Objetivo de HbA1c según la ADA

8. (HbA1c 7.2% vs 9.1%)
disminuyó el desarrollo de
albuminuria y la proporción de
pacientes que desarrollan ERC
en estadio 3 en la diabetes tipo
1.
Disminución de la ERC de
nueva aparición, así como
la progresión de la
nefropatía con un control
glucémico intensivo.
No mostraron reducción de
la ECV con un control
glucémico más intensivo
(6,4% vs 7,5% en
ACCORD
6,3% vs 7,3% en
ADVANCE
6,9% vs 8,4% en VADT).

9. Objetivo de HbA1c sea inferior al 7,0% en lugar del 6,5%.
Se asocian con mejores resultados renales y microvasculares,
pero también con un aumento de la hipoglucemia.
En general, un objetivo de HbA1c de ~ 7,0% parece ofrecer
una relación riesgo-beneficio óptima en comparación con
un objetivo más bajo.
Si un objetivo más bajo mostraría una mejor relación riesgo-
beneficio general si solo se desconocieran los medicamentos
que no causan hipoglucemia.

11. KDOQI en 2007 sobre la
diabetes y la ERC aprobó una
HbA1c de <7,0%
En 2012 recomendaba una
HbA1c de ~ 7,0%.
KDIGO señaló que no hay datos
suficientes de ensayos clínicos
con respecto al objetivo ideal de
control glucémico en pacientes
con ERC en estadio 3 o peor.
Pacientes en TRS se benefician
más de mantener sus niveles de
HbA1c en el rango del 7% al
8%, ya que los niveles de
HbA1c por encima del 8% o por
debajo del 7% conllevan
mayores riesgos de todas las
causas y Mortalidad por ECV.
Por lo tanto, para la pregunta 1, la mejor respuesta es (c), una meta de HbA1c <8%.
Sin embargo, si el paciente no está tomando ningún medicamento que pueda causar
hipoglucemia, se podría considerar una HbA1c <7%.

12. ● HbA1c cada 6 meses en personas con un control glucémico estable que esté en el objetivo;
● cada 3 meses si no se está cumpliendo la meta glucémica o si se han producido cambios en el
tratamiento.
● .
● La medición de HbA1c puede ser inexacta en algunos pacientes con ERC cuando la eGFR se
acerca a 30 ml / min / 1,73 m2 y menos (estadios 4-5 de ERC).
● albúmina glucosilada proporciona una estimación del control glucémico durante las 2 semanas
anteriores.
● Algunos estudios han demostrado que la albúmina glucosilada es mejor que la HbA1c en
pacientes en diálisis porque la HbA1c tiende a subestimar el control glucémico evaluado por la
monitorización continua de la glucosa (MCG) en pacientes en diálisis de mantenimiento.
● Sin embargo, para evaluar el control a largo plazo, la HbA1c sigue siendo la medida de elección
porque quedan dudas sobre la albúmina glucosilada en relación con su precisión y variabilidad
entre laboratorios, así como cuando los niveles de albúmina sérica son particularmente bajos
cuando los pacientes tienen síndrome nefrótico.
● Además, la HbA1c refleja 3 meses de control glucémico versus solo 2 semanas para la albúmina
glucosilada.

13. ● When the eGFR is < 30 mL/min/1.73 m , the HbA1c
● measures 0.5% to 1.0% lower than it should; a rule-of-
● thumb estimate could be to add this amount to the
● measured HbA1 c to get an idea of the “true” HbA1 c .
● Thus, for question 2, because the patient is now near
● stage 4 CKD, because glycated albumin only measures
● glycemic control for the prior 2 weeks and not 3
● months, and because nephrotic-range albuminuria does
● not affect HbA1c, the best answer is (c), a reduction of 0.5%-1.0% occurs in those with eGFR
< 30 mL/min/ 2
● 1.73 m . Multiple daily blood glucose measurements are critical in such patients when
insulin is used to assess glycemic control and avoid hypoglycemia.

14. Caso 2

15. Insulina

16. GLP1
● Subcutaneo
● Estimula la liberacion de
insulina dependiente de
glucosa
● Disminuye la secrecion del
glucagon
● Retrasa el vaciamiento gastrico
● Suprime el apetito
● Perdida de peso
Desciende HB1AC 0.5-1.5%
Pancreatitis (no alto riesgo en comparacion con los demas)
Nauseas
Tumores de tiroides de celulas C (en animales)
No causa hipoglicemia (al menos que este combinado)
Byetta cada 12 h
Victoza cada 24h
Ozempic cada semana
Trulicity cada semana
Adlyxin cada 24 h
exenatide extended-release (Bydureon)
Semaglutide is also now available as an oral preparation (Rybelsus).
Degludec/liraglutide (Xultophy)
glargine/lixisenatide (Soliqua).

17. The LEADER, SUSTAIN-6, and REWIND studies showed significant reductions in CVD mortality
with liraglutide, semaglutide, and dulaglutide, respectively, along with reductions in the
development of severe albuminuria but no effects on GFR.
However, the REWIND study with dulaglutide showed a benefit on eGFR as a secondary outcome.
Neither CVD nor CKD benefits were seen with extended-release exenatide or lixisenatide.

18. ● With declines in GFR, exenatide clearance decreases. Cases of acute kidney injury (AKI)
associated with exenatide use have been reported, so caution is warranted in patients with
GFR of 30-50 mL/min/1.73 m2; exenatide 2 should be discontinued for GFR < 30
mL/min/1.73 m .
● No dose adjustment is needed for liraglutide in CKD, including kidney failure, although data
are limited. However, due to some reports of AKI, caution is warranted 2
when GFR is <30 mL/min/1.73 m .
● No dosage restrictions are required with decreasing GFR for dulaglutide or semaglutide.
Due to lack of data, lixisenatide should not be used if the GFR < 15 mL/min/1.73 m , and
close monitoring is needed in patients with eGFR < 60 mL/ min/1.73 m .
● Thus, for question 3, the best answer is (a), liraglutide has been shown to reduce
cardiovascular deaths. Weight loss can be significant but does not approach 20%.
Liraglutide has not been shown to cause pancreatic cancer or worsening of kidney
function.

19. Metformina
● Mejora la sensibilidad a la insulina
● Disminuye la produccion hepatica de glucosa
● No causa hipoglicemia
● Reduce Hb1Ac 1.0-1.5%
● Diarrea
● Bloating Limita el uso en el 15% de los pacientes
● Abdominal crampring
● Deficiencia de Vitamina B12
● GFR baja, aumenta el riesgo de acidosis lactica (GFR is < 30 mL/min/1.73 m )

20. Summarized by Inzucchi et al (2014), the risk of lactic acidosis in metformin users
increases from 7.6 (95% CI, 0.9-27.5) per 100,000 patient-years among patients with a
normal eGFR to 39 (95% CI, 4.72-140.89) per 100,000 .
he revised US Food and Drug Administration (FDA)
guidelines state that metformin should not be used in
patients with an eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 and suggest
that metformin should not be started for eGFR of 30- 45
mL/min/1.73 m . Furthermore, if the eGFR drops below
45 mL/min/1.73 m2 in The course of treatment, the risks
and benefits of continuing metformin should be reviewed
because of the increasing probability of further decrease.
It has been recommended also That the maximum
metformin dose should be reduced to no more than 1,000
mg/d with an eGFR < 45 mL/min/1.73 m .
It is important to hold metformin when a patient is
unstable such as being in a hypoxic,
hypotensive, or septic state or after iodinated contras
administration until it is clear that there is no long-term
decrease in GFR.

21. Sulfonilureas y glinidas
● Sulfonilureas aumenta la secrecion de insulina
● Hb1Ac 1.0-2.0%
● Puede causar hipoglicemia (gliburida clorpropamida)
● GFR baja, aumenta el riesgo de hipoglicemia
● With an eGFR < 60 mL/min/1.73 m , the risk of
hypoglycemia is greatly increased with glyburide and
is moderada con glimepiride
● Glyburide should not be used with an eGFR < 60
mL/min/1.73 m
● Glimepiride should be used with caution if the eGFR
is < 60 mL/min/1.73 m2 and should be discontinued if
eGFR is < 30 mL/min/1.73 m
Glucose must be present for them to work, and they
themselves have a short half-life and cause a quick
insulin release of short duration; therefore, they should be
given before each meal.

22. Thiazolidinediones
● Aumenta la sensibilidad a la insulina
● No causa hipoglicemia
● Hb1AC 0.5-1.4%
● Retencion de liquido (No ICC)
● Asociado a fractura en ratas y perdida osea (ojo con pacientes con osteodistrofia)
● No es aclarada por el riñon (se pueden utilizar en ERC )

23. Inhibidores de α-Glucosidase
● Disminuye digestion de carbohidratos
● Retrasa la absorcion de glucosa despues de las comidas(reduce glucosa
postprandial)
● Bloating
● Flatulencias
● Abdominal cramping
● Hb1Ac 0.5-0.8%
● Beneficio cardiovascular y CKD

24. DPP4
● Inhibidores de la dipeptidil
peptidasa
● Disminuye la lisis de las hormonas
de incretinas como GLP1 y GIP
glucosa insulinotropico peptido
● Neutro con el peso
● No causa hipoglicemia
● HbA1c 0.5-0.8%
● Todos pueden ser utilizados y todos
necesitan ajuste, excelto linagliptina
● No Beneficio cardiovascular no CKD

25. iSGLT2
● Reduce la absorcion de glucosa en el
tubulo proximal, provocando
glucosuria
● Hb1Ac 0.5-1.0%
● Perdida de peso 5kg en 1 año
● No causan hipoglicemia
● 10% infecciones genitales mujeres
● 1-2% en hombres no circuncidado
● IVU
● Some older patients may experience
orthostatic hypotension with drug
initiation, especially if they are also
taking diuretics; diuretic doses should
be reduced when starting these drugs.
● creased risk for the development of
“euglycemic” diabetic ketoacidosis
(DKA), primarily when used off-label in
patients with type 1 diabetes but also

26. ● Significant reduction of cardiovascular outcomes (espe- cially heart failure), slower kidney
disease progression, and fewer renal events (such as kidney replacement therapy initiation)
with empagliflozin use were shown in the EMPA-

27. La lesión renal aguda (AKI, acute kidney
injury), conocida antes como
insuficiencia renal aguda.
Lesión renal aguda ≠ insuficiencia renal aguda
Uptodate

28. Definición
Fracaso renal agudo
Deficiencia repentina de la
función renal que origina la
retención de productos
nitrogenados y otros desechos
que en circunstancias normales
son eliminados por los riñones.
Uptodate

29. Uptodate

30. Uptodate

31. • IRA no constituye una
sola enfermedad.
• Es un diagnóstico
clínico
Bun, Creatinina,
Diuresis
Puede ir desde cuadro asintomático hasta
cuadro rápidamente mortal.
Uptodate

32. Muchas
etiologías
causan AKI
Uso de la
producción de
orina para definir
la LRA
Determinación
de la creatinina
basal
Uptodate

34. Epidemiología
• 20% hospitalizaciones
• 10% amerita TRS
• 30% de admisiones en UCI
• Ha aumentado mas de
cuatro veces y se ha
calculado que tiene una
incidencia anual de 500
casos por 1 000 personas
• Mortalidad de 50% en los
que ameritan TRS
• 70% prerrenal, 20%
intrarenal, 10% postrenal
Uptodate

35. Uptodate

36. Factores de Riesgo
Exposición
• Enfermedad crítica
• Septicemia
• Choque circulatorio
• Quemaduras
• Trauma
• Cirugía cardíaca
• Cirugía mayor no
cardiaca
• Fármacos nefrotóxicos
• Radiocontraste yodado
• Plantas y animales
venenosos
Facores de
sucepibilidad
• Depleción de volumen
• Edad avanzada
• Sexo femenino
• Raza negra
• Enfermedad renal crónica
• Otras enfermedades
crónicas(corazón,
pulmón, hígado)
• Diabetes mellitus
• Cáncer
• Anemia
Uptodate

37. Clasificación
Diuresis
Oligúrico
No oligúrico
Localización
Prerrenal
Intrarenal
Postrenal
Uptodate

38. La enfermedad
prerrenal y la necrosis
tubular aguda
(NTA). Juntos,
representan
aproximadamente del
65 al 75 por ciento de
los casos de AKI

39. Prerrenal
• 70% de FRA adquirido en la comunidad
• 40% de los adquiridos en el hospital
• Es reversible
• Si se mantiene 48-72 horas--- NTA isquémica
• Disminución perfusión
• Aumenta: Angiotensina II, aldosterona, ADH
• Se debe suspender bloqueantes sistema RAA
Uptodate

40. Uptodate

41. UT-A1
UT-A3 (ADH)
UT-A2
Uptodate

42. Causas
Deshidratación Diuréticos Hemorragias
Hipovolemia
Cirrosis
hepatica
Vómitos
Diarrea
ICC
Pilar: Hidratación
Uptodate

43. Diagnóstico
Orina
Oliguria
Osm> 500 mOsm/l
Na <20 mEq/l
FeNa <1%
Cilindros hialino
KDIGO
Criterios
Sangre
Cociente
urea/cr> 40
Bun/cr> 20
Respuesta
hidratación
Muy satisfactoria
Uptodate

44. Intrarrenal
20% de FRA
adquirido en la
comunidad
Causa mas
importante
adquirido en el
hospital
Vascular,
glomerular o
tubulointersticial
Directa (isquemia,
toxinas endógenas,
exógenas)
Indirecta
(estructuras
parenquimatosas,
glomérulo, vasos,
tubulointersticial)
Obstrucción
Intratubular
Duración media
12-15 días, puede
resolver en 30 dias
Uptodate

45. Septicemia
Daño endotelial que origina
trombosis microvascular,
activación de especies
reactivas de oxigeno y
adhesión y migración
leucocitica, factores todos
que pueden dañar las
células tubulares de los
riñones.
Isquemia
Uptodate

46. Uptodate

47. Diagnóstico
Orina
Canlidad variable
Osm < 300 mOsm/l
Na >50 mEq/l
FeNa > 1%
Cilindros granulosos
KDIGO
Criterios
Sangre
Cociente
urea/cr< 40
Bun/cr< 20
Respuesta
hidratación
Menor
Uptodate

48. Manejo
Hidratacion
Sobrecarga
Restricción
hídrica
Forzar diuresis
80-120 mg furo
Hco3 < 18
Huperkalmeia >6
Diálisis
Uptodate

49. Distinción de la enfermedad
prerrenal de la necrosis tubular
aguda
Análisis de
orina.
Respuesta a la
repleción de
líquidos
Excreción
fraccionada
de sodio
(FENa)
Gold estándar
24-72hrs
Uptodate

50. La excreción fraccional de
concentración de sodio y la orina
de sodio
• Variabilidad no especifica de la tasa de excreción
de sodio (ADH, poca absorción en NTA)
UNa x SCr
FENa, porcentaje = ——————— x 100
SNa x UCr
1% prerrenal
> 2% en la NTA
Uptodate

51. Limitaciones de la excreción fraccionada
de sodio
La FENa puede permanecer por debajo
del 1 por ciento cuando la ATN se
superpone a una enfermedad prerrenal
crónica como cirrosis o insuficiencia
cardíaca, o en una minoría de pacientes
con ATN posisquémica (isquémica) no
oligúrica que pueden tener isquemia
renal persistente y ATN menos grave.
Una FENa por debajo del 1 por ciento
no es exclusiva de la enfermedad
prerrenal, ya que puede ocurrir con
otras causas de AKI que están
asociadas con una TFG baja y una
función tubular relativamente
intacta. Estos incluyen glomerulonefritis
aguda, vasculitis, rabdomiólisis y
nefropatía inducida por contraste.
Uptodate

52. Postrrenal
• 10-15% de FRA adquirido en la comunidad
• Hiperplasia benigna causa mas común
hombres de 60 años
Uptodate

53. Uptodate

54. Manejo
Desobstruir
Supravesical
Nefrostomia
percutáne
a
Cateter doble
j
Infra vesical
Manejar causa
Sonda vesical
Uptodate

55. Abordaje
02

56. Uptodate

57. Uptodate

59. ● Historia clínica
● Examen físico
● Manifestacione
s
● Determinación de
la duración de la
enfermedad
● Estimación de la
tasa de filtración
glomerular
● Análisis de orina
● El volumen de
orina
● Imagenes
● Pruebas
serológicas y
función de la
Uptodate

61. Prevención
Monitorizacion
Hidratación
Uso adecuado
de drogas
Uptodate

62. Los sujetos con AKI tienen
mayor propensión a fallecer en
forma prematura después de
que son dados de alta del
hospital, e incluso después de
haber recuperado
su función renal.
Uptodate

63. References

64. Gracias!

65. Awesome
Words

66. Treatment
Do you know what helps you make your
point clear? Lists like this one:
● They’re simple
● You can organize your ideas
clearly
● You’ll never forget to buy milk!
And the most important thing: the
audience won’t miss the point of your
presentation

67. Our Team
John James
Here you can talk a
bit about this
person
Jenna Doe
Here you can talk a
bit about this
person
Jim Patterson
Here you can talk a
bit about this
person

68. This Is a Table
Mass
(earths)
Diameter
(earths)
Surface
Gravity
(earths)
Mercury 0.06 0.38 0.38
Mars 0.11 0.53 0.38
Saturn 95.2 9.4 1.16

69. A Timeline Always Works Well
Mercury
Mercury is the
smallest planet
Jupiter
Jupiter is the
biggest planet
Neptune
Neptune is the
farthest planet
Mars
Mars is a very
cold place
01 02 03 04

70. 4,498,300
Big numbers catch your audience’s attention

71. Sneak Peek
Mercury
You can replace the image on
the screen with your own
work. Just delete this one, add
yours and center it properly

72. CREDITS: This presentation template was created by
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73. Resources
Photos
● Close-up of young female athlete
having pain in her waist
● Long shot nurse helping old woman
with her coat
Vectors
● Abstract painted business card
template
● Set of people donating blood
● How the covid-19 rapid test works
● Health professional team in medical
robes
● Health professional team
● Training at home concept
● Qr code scan on mobile concept
● Elders and young people in crowded
space wearing mask
Icons
● Kidneys
● Ultrasound

74. Instructions for use (free users)
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76. Fonts & colors used
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77. Storyset
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Pana Amico Bro Rafiki Cuate

78. You can easily resize these resources without losing quality. To change the color, just ungroup the resource
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Use our editable graphic resources...

81. JANUARY FEBRUARY MARCH APRIL MAY JUNE
PHASE 1
PHASE 2
Task 1
Task 2
Task 1
Task 2
JANUARY FEBRUARY MARCH APRIL
PHASE 1
Task 1
Task 2

84. Medical Infographics

87. ...and our sets of editable icons
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