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Uploaded byHidemichi Yuasa
EBM歯周病の論文を読んでみよう2（有名なNyman先生の歯肉炎の論文）
動画：https://youtu.be/qawuhgs-JDw 有名なNyman先生のスプリットマウスデザインで、歯石を取った群と歯石を取らなかった群（同じ患者の口内の左右で分ける）の論文を読んでみよう。と言っても、歯石じゃなかった･･･。動画のが、気持ちが入って解説しております（＾＾；。 もし、歯（病理で切り出しているので、たぶん1歯1計測と思われる）のすべてより数値を平均していたら、たぶん「５例」は正しくないかな～。だったら、「27例」で良いかと言えば、患者内の相関を無視するから正しいとは言えない。従って、反復測定の分散分析などで、混合モデルを使うのかな～というぐらいしか分りません。
EBM歯周病の論文を読んでみよう2（有名なNyman先生の歯肉炎の論文）
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- 3. Nyman S, SarhedG, Ericsson I, Gottlow J, Karring T. Role of "diseased" root cementum in healing following treatment of periodontal disease. An experimental study in the dog. J Periodontal Res. 1986 Sep;21(5):496-503. doi: 10.1111/j.1600- 0765.1986.tb01485.x. Nyman S, Westfelt E, Sarhed G, Karring T. Role of "diseased" root cementum in healing following treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol. 1988 Aug;15(7):464-8. doi: 10.1111/j.1600- 051x.1988.tb01601.x. 以下の解説は、Deepleで翻訳 著作権の問題より一部を抜き出している 都合良く抜き出してないか、各自確認して下さい。
- 4. Nyman S, SarhedG, Ericsson I, Gottlow J, Karring T. Role of "diseased" root cementum in healing following treatment of periodontal disease. An experimental study in the dog. J Periodontal Res. 1986 Sep;21(5):496-503. doi: 10.1111/j.1600- 0765.1986.tb01485.x. Nyman S, Westfelt E, Sarhed G, Karring T. Role of "diseased" root cementum in healing following treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol. 1988 Aug;15(7):464-8. doi: 10.1111/j.1600- 051x.1988.tb01601.x. 以下の解説は、Deepleで翻訳 著作権の問題より一部を抜き出している 都合良く抜き出してないか、各自確認して下さい。
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- 6. PICOを見てみよう Intervention： 6カ月目（180日目）：頬側と舌側の粘膜剥離を行い 歯槽骨堤のレベルで頬側の根面に小さな切り込み（notch）を設けた（これは、後で組織を取 り出したときに、この時点の骨レベルがどこだったか分るようにした）。 根はスケーリングされず、ラバーカップ、歯間ゴムチップ、研磨ペーストを使用してのみ研 磨されました。 これにより、「感染した」根のセメント質ではなく、軟らかい歯根の堆積物だけが除去され ました。柔らかい細菌性沈着物の適切な除去は、開示溶液（Di-aplac*）を使用して判断した。 2ヶ月間の治癒期間：術後14日後に抜糸した。0.2%クロルヘキシジンジグルコン酸溶液 （Hibitane®, ICl, Macclesfield,U.K.）を週3回外用することでプラークコントロールを 行った。 8カ月目（240日目）：屠殺して、組織を取り出して生検した。
- 7. PICOを見てみよう Comparison： 6カ月目（180日目）：頬側と舌側の粘膜剥離を行い 歯槽骨堤のレベルで頬側の根面に小さな切り込み（notch）を設けた（これは、後で組織を取 り出したときに、この時点の骨レベルがどこだったか分るようにした）。 根面をスケーリングし、露出した根のセメント質をダイヤモンドバーを用いて完全に除去し た。 2ヶ月間の治癒期間：術後14日後に抜糸した。0.2%クロルヘキシジンジグルコン酸溶液 （Hibitane®, ICl, Macclesfield,U.K.）を週3回外用することでプラークコントロールを 行った。 8カ月目（240日目）：屠殺して、組織を取り出して生検した。
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- 10. 結果 独立ｔ：論文には、平均と標準偏差などの記載のため、対応のあるt検定は使えず。スプリットマウス なので等分散と仮定して独立したt検定を採用。 症例数が、5と27の両方で計算。http://aoki2.si.gunma-u.ac.jp/JavaScript/t-test.html 同等性の計算は、行えなかった。 実験群（5頭） 対照群（5頭） 症例数（独立ｔ） 論文記載 歯の数平均 標準偏差 歯の数 平均 標準偏差 5なら 27なら N - GM ノッチから全長 27 2.94 0.78 27 3.39 0.49 0.31 0.01 NS GM-alCT 炎症性隣接結合組織 27 0.81 0.27 27 0.72 0.22 0.58 0.19 NS aJE;C- alCT 非炎症性隣接結合組織 27 0.97 0.11 27 0.87 0.15 0.26 0.01 NS N-aJE;C コラーゲン線維を挿入 27 1.05 0.78 27 1.76 0.38 0.10 0.00 NS N-alCT 治癒非炎症性歯周組織 27 2.13 0.65 27 2.67 0.54 0.19 0.00 NS
- 11. Nyman S, SarhedG, Ericsson I, Gottlow J, Karring T. Role of "diseased" root cementum in healing following treatment of periodontal disease. An experimental study in the dog. J Periodontal Res. 1986 Sep;21(5):496-503. doi: 10.1111/j.1600- 0765.1986.tb01485.x. Nyman S, Westfelt E, Sarhed G, Karring T. Role of "diseased" root cementum in healing following treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol. 1988 Aug;15(7):464-8. doi: 10.1111/j.1600- 051x.1988.tb01601.x. 以下の解説は、Deepleで翻訳 著作権の問題より一部を抜き出している 都合良く抜き出してないか、各自確認して下さい。
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- 13. PICOを見てみよう Intervention： 頬側と舌側の粘膜剥離を行い、肉芽組織を除去。 スケーリングとルートプレーニングは行なわなかった。 ラバーカップ、歯間ゴムチップとポリッシングペーストを使用して研磨することにより、ソフトな微生 物の堆積物を除去した。 これにより、「感染した」根のセメント質（cementum）ではなく、軟らかい歯根の堆積物だけが除去 されました。柔らかい細菌性沈着物の適切な除去は、開示溶液（Di-aplac*）を使用して判断した。 試験部位のcalculusはキュレットを使用して除去したが、セメンタムの除去を可能な限り避けるか、少 なくとも最小限に抑えるように注意を払った。すなわち、 calculus堆積物は、スケーリングによって除 去されるのではなく、根の表面から「切り取られた」だけであった。 術7日後に抜糸した。各手術後4週間の間、患者は1日2回、0.2%クロルヘキシジンジグルコン酸溶液で2 分間口内をすすいだ。さらに、手術終了後3ヶ月間は、2週間に1回「プロによる歯のクリーニング」 （Axelsson &Lindhe, 1974）を受けた。この時点から、積極的な治療から24ヶ月後の最終コントロー ルまでの間、再診の間隔は3ヶ月間に延長された。メンテナンスプログラムは、歯科衛生士が実施し、歯 のクリーニングを行う際には、歯のクリーニングを2週間に1回の頻度で行うようにした。
- 14. PICOを見てみよう Comparison： 頬側と舌側の粘膜剥離を行い 歯槽骨堤のレベルで頬側の根面に小さな切り込み（notch）を設けた（これは、後で組織を取 り出したときに、この時点の骨レベルがどこだったか分るようにした）。 根面をスケーリングし、露出した根のセメント質（cementum）だけでなく、軟質および硬 質の堆積物（deposits）をダイヤモンドバーを用いて完全に除去した。 術7日後に抜糸した。各手術後4週間の間、患者は1日2回、0.2%クロルヘキシジンジグルコ ン酸溶液で2分間口内をすすいだ。さらに、手術終了後3ヶ月間は、2週間に1回「プロによる 歯のクリーニング」（Axelsson & Lindhe,1974）を受けた。この時点から、積極的な治療 から24ヶ月後の最終コントロールまでの間、再診の間隔は3ヶ月間に延長された。メンテナ ンスプログラムは、歯科衛生士が実施し、歯のクリーニングを行う際には、歯のクリーニン グを2週間に1回の頻度で行うようにした。
- 15. PICOを見てみよう Outcome：ベースライン・6ヶ月後・12ヶ月後24ヶ月後 1歯で4面で行なった。 口腔衛生状態：染め出してプラークの有無 歯肉状態：BOP（プローブを底部まで刺したとき）・Gingival Index ポケット深さ： プロービングアタッチメントレベル Only siteswith an initial probing depth of >4mm (in all 219 test sites and 223 controlsites) were included in the study. 最初のプロービングの深さが4mmを超える部位（219の試験部位と223の対照部位）のみを調査対象 とした．
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- 18. 著者らの結論 本研究の結果は、露出した根のセメント質の除去を含めた歯周治療の有無に関わらず、歯周治療後にも 同じような歯周健康の改善が得られることを実証しています。この結果は、犬を対象とした先行研究 （Nyman et al.1986）で得られた知見と一致しています。 その研究では、以前に露出していた根のセメント質を除去した場合だけでなく、保存した場合にも一貫 して非炎症性の隣接結合組織を持つ接合上皮が形成されており、単純な研磨によってその表面から軟ら かい細菌の沈着物だけが除去されていた。 今回の結果は、歯周治療におけるセメント質の除去を必ずしも避けなければならないことを意味するも のではない。実際、セメント質の除去なしには歯石（calculus）の除去はできない。 しかし、エンドトキシンの除去のために意図的に過剰にセメント質を除去することは正当化されないよ うに思われる。その意味では、セメンタムを保存することの利点、例えば、治療後の歯質過敏症の発生 が少なくなる可能性があることを考慮する必要がある。セメンタム層の除去を避けるためには、治療後 の歯根の歯肉縁上の位置にある部分からセメンタム層を除去しないようにすることが少なくとも妥当で あると思われる。
- 19. 考察？ 後は、自分で考えて下さい。 というのが、Y先生のメッセージですよ。 皆様の想像は、どうでしたか？想像通りでしたか？ 犬の実験：そもそも、 6カ月目（180日目）のフラップを開いたときに、いわゆる歯石があったのか気 になる。「これにより、「感染した」根のセメント質ではなく、軟らかい歯根の堆積物だけが除去され ました。」と記載があるが、歯石がどうなったか書いてないのでね～。それと、統計学的検定の詳細が 知りたい。27例なら有意差がある･･･(^^;。歯石という用語は、最後の結論の所に1個のみで、実験中 の状況は不明でした。 人の臨床研究：具体的な数字がないのがさみしい。確かに、図からは、差がなさそうだ。これだけ厳密 なメンテナンスでも、6カ月より24カ月のが、いろいろな指標が悪いのはなぜ？真のアウトカムではな いが、プラーク量など、症例数が適切なら、差があるような気がしなくもない（要するに、症例数が少 なく、パワーが足りないのに、同じだったと結論できるのか？）。 あれっ、ずーと歯石（dental calculus,tartar）の論文だと思っていたが、目的は、あくまでも病的セ メント質のようだ。人の臨床研究の実験群、歯石を取っていた！