desain form

1. FORM KEPUASAN PELANGGAN/STAKEHOLDERS SANIMAS
I. PENGANTAR
1. Bapak/Ibu yang terhormat dipersilahkan mengisi kolom DATA RESPONDEN dan kolom DAFTAR
PERTANYAAN di bawah ini sesuai kenyataan yang dirasakan dengan membubuhkan tanda ()/(√)
pada kolom KUALITAS/KEPENTINGAN pelayanan.
2. KUALITAS PELAYANAN: 1 = Tidak Baik, 2 = Kurang Baik, 3 = Baik, 4 = Sangat Baik.
3. TINGKAT KEPENTINGAN: 1 = Tidak Penting, 2 = Kurang Penting, 3 = Penting, 4 = Sangat Penting
Tingkat kepentingan dapat mengindikasikan bobot dari parameter kepuasan pelanggan.
Semakin tinggi tingkat kepentingan, semakin besar nilai bobot dari parameter tersebut
II. DATA RESPONDEN
No. Responden : ................/....................
Umur : ................ Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Jenis pelayanan : SANIMAS
Responden Kuesioner : 1. Dinas Kab./Kota… 2. Masyarakat
Nomor Telpon Responden : ................
III. PEMDA
NO INDIKATOR PENILAIAN
KUALITAS
PELAYANAN
TINGKAT
KEPENTINGAN
1 2 3 4 1 2 3 4
1
Bagaimanaprosespenentuancalonlokasi SANIMASdenganmelibatkan
Pemda?
2
Bagaimanaketepatanlokasi perencanaandenganaktualisasi
pembangunan SANIMAS ?
3
Bagaimanakoordinasi dankomunikasiKSMdenganPemdadalammasa
pembangunan konstruksi?
4 Bagaimanakoordinasi KSMdenganPemdaselamamasapembangunan?
5 Puaskahanda denganpembangunan SANIMAS denganprogramIBM?
6 Bagaimanakoordinasi KPPdenganPemdapascapembangunan?
7 Bagaimanakoordinasi TFLdenganPemdaterkaitpembangunan
8
Bagaimanapembangunan SANIMAS mendukungprogram sanitasi yang
tertuangdi dalamrencana daerah?
9 Bagaimanapendapatandamengenai kualitasefluenyangdihasilkan
olehIPAL?
10
Bagaimanakoordinasi dankomunikasipihakBalai PUPRdenganPemda
terkaitprogramSanimas?

2. IV.MASYARAKAT
NO INDIKATOR PENILAIAN
KUALITAS
PELAYANAN
TINGKAT
KEPENTINGA
N
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Bagaimanakualitasairlimbahhasil pengolahan(efluen),apakahmasih
timbul bauatau IPALbelumberfungsi baik?
2
Bagaimanakemampuan/pengetahuan petugasKPP dalammengelola
(memelihara,membersihkan,menyedotlumpur) fasilitasSANIMAS?
3
Bagaimanaketepatanwaktupetugas dankoordinasi denganpengguna
(pemanfaat) dalammelakukanperawatan IPAL, jaringanperpipaandan
manhole ?
3
Bagaimanapakaiandan atributalatpelindungdiri (sepertisarungtangan,
masker,dansepatuboot) yang dikenakanolehpetugas pengelola
SANIMAS?
4 BagaimanasistemiuranyangdiberlakukanolehKPPatauRW?
5 Bagaimanakualitas kesehatankeluargaandasetelahadanyaSANIMAS?
6
Bagaimanaperawatanmandiri bakkontrol dangrease trap oleh
masyarakat?Apakahteknikpemiliharaan telahdisosialisasikanolehKPP
denganbaikkepadaseluruhpemanfaat?
7
Bagaimanaestetikalingkungankhususnyaterkaitairlimbahsetelah
adanyaSANIMAS?
8 Apakahpuasdenganbesaraniuranyang diberlakukanolehKPPsaatini?
9
Bagaimanapendapatandatentangpenyedotanlumpurtinjayang
dilakukanselamaini? ApakahsudahadaKerjasamadenganpihaklain
(penyedotlumpur,IPLT,Pemda) dansudah terkoordinasi denganbaik?
10
Apakahpuasdengankualitasefluenyangdiolah olehIPAL?Apakah
dilakukanpengecekahkualitasefluendi LaboratoriumolehKPP?