Dokumen ini berisi formulir isian data kualifikasi yang diisi oleh Deviyanto M. Reinnamah selaku Direktur CV. Angin Laut untuk mengikuti proses prakualifikasi belanja persediaan untuk dijual/diserahkan kepada masyarakat. Formulir tersebut berisi data administrasi, landasan hukum pendirian perusahaan, pengurus badan usaha, izin usaha, sertifikat, data keuangan, data personil inti, fasilitas pendukung, pengalaman

1. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Belanja Persediaan untuk Dijual/Diserahkan Kepada Masyarakat
(Pembangunan JUT Kec. Amfoang Selatan)
Pejabat Pengadaan Dinas Perumahan Rakyat & Kawasan P
Kabupaten Timor Tengah Selatan Tahun Anggaran 2021
Disusun Oleh :

2. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DEVIYANTO M. REINNAMAH
Jabatan : Direktur CV. ANGIN LAUT
Bertindak untuk dan atas : CV. ANGIN LAUT
Alamat : Jl. Pahlawan RT.015/ RW.001 Kel. Nunbaun Delha Kec. Alak, Kupang - NTT
No. Telepon/ Fax : HP. +6282 144 820 484
Email : cv.anginlaut@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hokum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Notaris Pendirian Perusahaan CV. ANGIN LAUT Nomor. 37 Tanggal 13 Januari 2017
oleh Notaris Albert Wilson Riwu Kore, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DataAdministrasi
1. Nama (PT/CV) : CV. ANGIN LAUT
2. Status (PT/CV) : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Pahlawan RT.015/ RW.001 Kel. Nunbaun Delha Kec. Alak,
Kupang - NTT
Nomor Telepon : HP. +6282 144 820 484
No. Fax. : -
E-Mail : cv.anginlaut@gmail.com

3. B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta pendirian PT/CV
a. Nomor Akta : 37
b. Tanggal : 13 Januari 2017
c. Nama Notaris : Albert Wilson Riwu Kore, SH
2. Akta perubahan
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
C. Pengurus Badan Usaha
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
Deviyanto M. Reinnamah 5371047112800011 Direktur
D. Izin Usaha
1. SIUJKN
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instasi pemberi izin usaha
: Nomor : 1-009211-2413-2-01209
Tanggal : 09 Juli 2019
: 09 Juli 2023
: Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
E. Sertifikat Lainyan
Izin Usaha (SIUP)
1. Izin Usaha
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instasi pemberi izin usaha
4. No. SIUP-K
: Surat Ijin Usaha Perdagangan – Menengah (SIUP-M)
: 07 Juli 2025
: Pemerintah Kota Kupang Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
: 0546-1/DPM-PTSP.510/PK/007 /VII/2020
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Izin Usaha
2. Masa Berlaku
3. Instasi pemberi izin usaha
4. Klasifikasi badan
5. No. TDP
: Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
: 10 Juli 2025
: Pemerintah Kota Kupang Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
: Menengah
: 0220204330134

4. 8. DataKeuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Presenta
se
1 Deviyanto M. Reinnamah 5371047112800011 Jl. Pahlawan RT.015/
RW.001 Kel. Nunbaun Delha
Kec. Alak, Kupang - NTT
100%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.919.905.1-922.000
2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
a. Tahun Pajak : 2021
b. Masa Pajak : 01/12
c. Jenis SPT : 1771
d. Nomor Tanda Terima Elektronik : 84886106547213912311
e. Tanggal : 12 Januari 2022

5. G. Data Personil Inti (Tenaga Ahli/ Teknis Badan Usaha)
H. Data Fasilitas / Perlengkapan/ Peralatan Pendukung
No.
Jenis Fasilitas/Peralatan/
Jumlah Kapasitas Merk & Type Tahun Kondisi Lokasi
Status
Kepemilikan/
Sewa
Perlengkapan
1. Dump Truck 1 Unit 4 M3
Mitsubishi Colt
Diesel FE 74 HDV
(4x2)
2018 100% Kupang Sewa Dukungan
N
o.
Nama Tempat, Tgl
Lahir
Pendidikan Jabatan dlm
Pekerjaan
Pengalaman
Kerja (Thn)
Profesi/Keahlian Ijasah /Sertifikat
1. Marcus C.D Bessie Kupang, 29 Mei
1982
SMK
Pelaksana
Lapangan
5 Pelaksana
Lapangan
Pengoboran Air
Tanah
SMK Tahun 2000
SKK Tahun 2019
2. Tommy O. Tamonob Nunumeu, 08
Oktober 1997
SMA
Petugas K3
2 Petugas K3 SMA Tahun 2015
Sertifikat Tahun
2020

6. I. Pengalaman Perusahaan CV. ANGIN LAUT
No Nama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *)
Tanggal Selesai
Menurut
Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
BA
Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. NamaPaketPekerjaan
Bidang/Sub
BidangPek
erjaan
Lokasi
NamaPengguna
Jasa
AlamatPen
ggunaJasa
No.
Kontrak
NilaiK
ontrak
Tgl
Selesai
Kontrak
Tgl BA
Serah
Terima

7. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalan daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Kupang, 17 September 2021
DEVIYANTO M. REINNAMAH
Direktur