Dau bung man

1. 1
ĐAU BỤNG MẠN Ở TRẺ EM
TS BSCK2 Phạm Thị Ngọc Tuyết
16/02/2023

2. Key words
• Đau bụng mạn (ĐBM) – chronic abdominal pain
• Rối loạn tiêu hóa chức năng (RLTHCN) –
Functional gastrointestinal disorders (FGIDs)
• Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) – Irritable
bowel syndrome (IBS)
16/02/2023 2

3. 3
MỤC TIÊU
 Chẩn đoán được ĐBM chức năng dựa trên triệu
chứng.
 Nhận biết các dấu hiệu báo động để phân biệt
với bệnh thực thể.
 Hiểu & ứng dụng vai trò quan trọng của mô hình
tâm- sinh- xã hội học (biopsychosocial model)
trong chẩn đoán, điều trị.
 Chọn lựa điều trị phù hợp.
16/02/2023

4. Bệnh án
- Bé trai 11 tuổi, đến khám vì đau bụng vùng trên rốn, kèm
đầy hơi, cảm giác đầy bụng và no sớm sau ăn. Triệu
chứng bắt đầu từ cách nay 6 tháng, sau khi chuyển cấp
vào lớp 6 và đổi sang trường mới, nhưng từ 2 tháng nay
trẻ than có cảm giác nóng rát nhiều hơn vùng thượng vị,
nhiều lần mỗi tuần và không liên quan đến bửa ăn.
- Trẻ than đau nhiều đến nỗi đã phải nghỉ học nhiều ngày
trong học kỳ này.
- Các xét nghiệm như CT máu, sinh hóa máu, siêu âm
bụng và NSTH trên đều bình thường.
- Qua thăm khám hỏi bệnh, cho thấy trẻ cảm thấy lo âu và
căng thẳng từ khi chuyển sang học trường mới.
16/02/2023 4

5. Các vấn đề
 Chẩn đoán Đau bụng mạn ?
 Nguyên nhân chức năng hay thực thể ?
 Các XN âm tính
 Có liên quan với sự kiện đổi trường ?
 Có ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày:
nghĩ học nhiều
16/02/2023
5

6. 6
 Định nghĩa ĐBM: khi đau bụng xảy ra ≥ 4 lần mỗi
tháng trong ≥ 2 tháng.
 Có 1 trong 10 trẻ đi khám bệnh vì đau bụng.
 10% đến 20% trẻ tuổi đi học, bị đau bụng thường
xuyên, ảnh hưởng sinh hoạt bình thường.
 75% HS trung học có một cơn đau bụng trong một
năm và đau tái diễn chiếm 10% - 25%.
DỊCH TỄ
16/02/2023

7. DỊCH TỄ
 Cần chú ý:
- Thời gian mỗi cơn đau: đau < 5 ph.
- Vị trí đau: gần rốn.
- Thời điểm trẻ than đau: than đau lúc thức dậy
hoặc trước khi đi ngủ.
ĐAU CHỨC NĂNG
7
16/02/2023

8. DỊCH TỄ
 Hầu hết ĐBM không do bệnh thực thể.
 87% trẻ đau bụng có ≥1 tiêu chí phù hợp chẩn
đoán RL tiêu hoá chức năng trong lần khám đầu
tiên.
 Trẻ có chẩn đoán RLTHCN chuyển sang bệnh
thực thể chỉ chiếm 1-2%.
8
16/02/2023

9. RLTHCN – Tuổi
9
Gastroenterology (2016) HymanPE, Benninga MA 1443-1455.e2
16/02/2023

10. 10
Biopsychosocial model
Đời sống
Di truyền
Môi trường Yếu tố tâm lý xã hội
• Stress
• Tâm lý
• Đương đầu
• Nâng đỡ của xã hội
Chức năng
• Vận động
• Cảm giác
• Tình trạng viêm
• Thay đổi VK chí RLTHCN
• T/chứng
• Hành vi
Hậu qủa
• Thuốc
• Khám bệnh
• Sinh hoạt
• QoL
Gut ENS
Brain CNS
Drossman DA. Gastroenterology 2006;130:1377-90.
16/02/2023

11. 11
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 ĐBM do TK nội tạng hướng tâm nhạy cảm với áp
lực, căng chướng ở đường tiêu hóa (tăng nhạy cảm
đau tiên phát) và dẫn truyền đau được khuyếch đại
bởi TT kích thích không đặc hiệu ở não sâu (tăng
nhạy cảm đau thứ phát).
 Khi xung lực đau ở TT kích thích đủ mạnh, truyền
thông tin đi lên đến nơi tiếp nhận ở vùng vỏ cảm giác
(sensory cortex) trên vành cuộn não trước và giữa.
16/02/2023

12. Ascending Visceral Pain Pathway
pACC
Colon
Thalamus
Reticulothalamic
Spinoreticular
Insula
MC
C
Spinothalamic
Primary
somatosensory cortex
Spinomesencephalic
Dorsal reticular
nucleus
16/02/2023 12

13. AC
C
Colon
Noradrenergic
Thalamus
PAG
Locus coeruleus
Caudal raphe nucleus
Opioidergic
Rostral ventral
medulla
Amygdala
Descending Visceral Pain Pathway
Serotonergic
16/02/2023 13

14. CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Trẻ có khả năng đối phó tốt, tín hiệu từ thuỳ trán
làm giảm dẩn truyền đau từ TT kích thích ở não
giữa cảm nhận đau giảm ở vùng vỏ cảm giác.
 Trẻ có đối phó kém, mệt mõi, trầm cảm, tín hiệu
từ thuỳ trán làm tăng dẫn truyền đau từ TT kích
thích não sâu  cảm nhận đau tăng ở vùng vỏ
cảm giác.
14
16/02/2023

15. 15
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Hệ TK ruột (enteric nervous system ENS), hệ TK
phủ toàn bộ đường tiêu hóa
 Hệ TK ruột = “não ruột” (gut brain) = “não nhỏ
trong ruột” (little brain in the gut)
 Hệ TK ruột tác động qua lại với hệ TK trung
ương  truyền thông tin hai chiều
 Rối loạn điều hòa truyền thông não-ruột: vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của ĐBCN
16/02/2023

16. 16
Tương tác
não- ruột
Chức năng
điều hòa
Thông tin
Thị giác
Thính giác
Khứu giác
Xúc giác
Giác quan
nội tạng
Vận động
Bài tiết
Tưới máu
Đáp ứng MD
Cảm xúc
Hành vi
16/02/2023
Điều hoà
trục não ruột
(Brain-gut axis)

17. 17
Đau bụng mạn
thách thức cho Bác sĩ Nhi khoa
“Chức năng” hay “Thực thể”?
Cần thực hiện xét nghiệm?
16/02/2023

18. 18
Chẩn đoán dựa bệnh sử, thăm khám
 Đặt câu hỏi:
1. Đau dai dẳng hay cách quảng?
2. Ăn vào có làm cơn đau giảm, tăng hay không
thay đổi?
3. Đi tiêu có làm cơn đau giảm, tăng hay không
thay đổi?
4. Tập thể dục có làm cơn đau giảm, tăng hay
không thay đổi?
5. Có thể làm gì để bớt đau?
 Quan sát diện mạo bệnh nhân lúc khám giúp
đánh giá mức độ đau.
Paul E. Hyman (2016), Pediatrics in review ;37;377
16/02/2023

19. All roads lead to….
16/02/2023 19

20. Rome IV was not built in a day
2009-2016
P
16/02/2023
20

21. Rome IV: Lots of products
11/01/2022 21

22. Chẩn đoán RLTH chức năng
Tiêu chí Rome
 Chẩn đoán đầu tiên cho RLTH chức năng ở trẻ em dựa
trên kinh nghiệm gọi là tiêu chí Rome. Cho đến nay, tiêu
chí Rome IV được xem ưu việt nhất.
 Nhiều nghiên cứu có giá trị đã chứng minh tiêu chí
Rome dựa trên triệu chứng là đúng.
 Lợi ích quan trọng của tiêu chí chẩn đoán dựa trên triệu
chứng là:
 Có thể chẩn đoán được ngay ở lần khám đầu tiên.
 Giảm được các chi phí cho xét nghiệm.
22
16/02/2023

23. 23
Chìa khóa hướng đến
chẩn đoán chức năng
 Khám lâm sàng bình thường
 Bụng không đề kháng
 Không có dấu hiệu báo động của tổn thương
thực thể
16/02/2023

24. Đau khu trú ¼ bụng trên, dưới (P)
Nuốt đau
Ói mửa kéo dài
Phân có máu
Sốt
Sụt cân
Chậm phát triển
Chậm dậy thì
Viêm khớp
Bệnh lí quanh hậu môn
Tiền căn gia đình có IBD hoặc loét DD
Dấu hiệu báo
động (Red Flags)
NASPGHN (2005), J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:245-248
16/02/2023
24

25. 25
1. Khó tiêu chức năng (Functional dyspepsia)
2. Hội chứng ruột kích thích (IBS)
3. Migraine thể bụng (Abdominal migraine)
4. Đau bụng chức năng (Functional abdominal
pain – not orherwise specified)
Các thể RLTH chức năng kèm đau bụng ở trẻ em
Tiêu chí Rome IV
16/02/2023

26. Khó tiêu chức năng
Phải có ≥ 1 triệu chứng sau, ≥ 4 lần mỗi tháng trong ≥ 2
tháng trước khi chẩn đoán
 Đầy bụng sau ăn
 Cảm giác no sớm
 Đau hoặc nóng rát thượng vị không kèm với đi tiêu
 Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên
nhân y học nào sau khi được lượng giá hợp lý
26
16/02/2023

27. Hội chứng ruột kích thích
1. Đau bụng ≥ 4 lần mỗi tháng trong ≥ 2 tháng kèm với 1
hay nhiều hơn các đặc điểm sau:
- Liên quan với đi tiêu
- Thay đổi số lần đi tiêu
- Thay đổi hình dạng phân
2. Ở trẻ táo bón, đau thì không hết khi giải quyết được táo bón
3. Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên nhân
y học nào sau khi được lượng giá hợp lý
Có đầy đủ tiêu chí ≥ 2 tháng trước khi chẩn đoán
DiLorenzo C (2016) Rome 4. Functional Disorders:child aldolescent
16/02/2023
27

28. Migraine thể bụng
Phải có tất cả triệu chứng, ít nhất 2 lần :
1. Cơn đau bụng kịch phát, kéo dài ≥1 giờ
2. Các cơn cách khoảng hàng tuần cho đến hàng tháng
3. Đau làm mất khả năng và ảnh hưởng các sinh hoạt bình thường
4. Tính chất & triệu chứng như khuôn ở từng cá nhân bệnh
5. Đau kèm với ≥ 2 các dấu hiệu sau:
- Biếng ăn
- Nôn
- Ói mửa
- Nhức đầu
- Sợ ánh sáng
- Xanh tái
6. Triệu chứng không thể giải thích được do nguyên nhân y học
nào sau khi được lượng giá hợp lý
Có đầy đủ tiêu chí ≥ 6 tháng trước khi chẩn đoán 28

29. Đau bụng chức năng
Phải xảy ra ≥ 4 lần mỗi tháng và gồm tất cả triệu chứng:
1. Đau bụng cơn hay đau liên tục mà không xảy ra trong
các hoạt động sinh lý (như ăn, kinh nguyệt)
2. Không đủ tiêu chí cho IBS, khó tiêu chức năng, hoặc
migraine thể bụng
3. Các triệu chứng không thể giải thích được do nguyên
nhân y học nào sau khi được lượng giá hợp lý
Có đầy đủ tiêu chí ≥ 2 tháng trước khi chẩn đoán
DiLorenzo C (2016) Rome 4. Functional Disorders:child aldolescent
16/02/2023 29

30. Xét nghiệm
 XN cần thực hiện khi trẻ có các biểu hiện báo động.
 Nên giải thích gia đình về chứng khó tiêu, khởi đầu
điều trị thử với PPI, cyproheptadine. Nếu triệu chứng
kéo dài, có thể chỉ định nội soi để tìm thương tổn niêm
mạc. Nhưng 85% kết quả âm tính.
 XN có thể cần thiết để trấn an khi phụ huynh lo âu
nhiều.
Drossman DA (2006) Rome III The Functinal Gastrointestinal Disorders, p735
16/02/2023
30

31. …ở bệnh nhân
- Bé trai 11 tuổi, đến khám vì đau bụng vùng trên rốn, kèm
đầy hơi, cảm giác đầy bụng và no sớm sau ăn. Triệu
chứng bắt đầu từ cách nay 6 tháng, sau khi chuyển cấp
vào lớp 6 và đổi sang trường mới, nhưng từ 2 tháng nay
trẻ than có cảm giác nóng rát nhiều hơn vùng thượng vị,
nhiều lần mỗi tuần và không liên quan đến bửa ăn.
- Trẻ than đau nhiều đến nỗi đã phải nghỉ học nhiều ngày
trong học kỳ này.
- Các xét nghiệm như máu, siêu âm bụng và NSTH trên
đều bình thường.
- Qua thăm khám hỏi bệnh, cho thấy trẻ cảm thấy lo âu và
căng thẳng từ khi chuyển sang học trường mới.
16/02/2023 31

32. Phân tích lâm sàng đa chiều
(Multidimensional Clinical Profile - MDCP)
16/02/2023
32
 Phân loại chẩn đoán: Có đủ tiêu chí chẩn đoán theo
Rome IV, là đau bụng mạn thể khó tiêu chức năng
 Tác động sinh hoạt hàng ngày: trẻ phải nghỉ học nhiều
ngày
 Thay đổi tâm lý xã hội: trẻ có khả năng đối phó kém với
hoàn cảnh đổi trường, lớp và nhìn nhận có bị lo âu và
căng thẳng ở môi trường học mới.

33. 33
Tình trạng kiểm soát hiện nay của ĐBM
16/02/2023
Kế hoạch điều trị cần cải tiến sao cho phù hợp,
cá nhân hóa theo mỗi bệnh nhân.

34. 34
ĐIỀU TRỊ
Giáo dục
- Giải thích rõ các triệu chứng giúp giảm lo âu
- Bệnh nhân và gia đình thường muốn được trả
lời 4 câu hỏi:
1. Có bệnh gì không?
2. Có nghiêm trọng không?
3. Có hết không?
4. Cần làm gì để giải quyết?
16/02/2023

35. 35
ĐIỀU TRỊ
Biến đổi các yếu tố khởi phát đau
• Cần nhận biết, thay đổi các yếu tố gây căng
thẳng tâm lý và thực thể.
• Cảm giác đau có thể bị kích thích bởi: hiện
tượng sinh lý (căng chướng ruột- dd sau ăn, co
thắt ruột, hơi trong ruột…)
• Yếu tố gây căng thẳng tâm lý và thực thể xảy ra
cùng lúc có thể làm khởi phát cơn đau.
16/02/2023

36. 36
ĐIỀU TRỊ
Thay đổi chế độ ăn
- Tránh thức ăn mà Bn ghi nhận gây đau như đồ
chiên, tương đỏ và sửa.
- Probiotics VSL#3 và Lactobacillus GG có hiệu quả
ở một số trẻ kèm đầy hơi, tiêu chảy.
16/02/2023

37. ĐIỀU TRỊ
Điều trị thuốc
- Không thuốc nào được chứng nhận hiệu quả.
- PPI và Anti H2 thường được dùng, do tính an
toàn.
37
16/02/2023

38. ĐIỀU TRỊ
Điều trị tâm lý
 Tham vấn nhà tâm lý, tâm thần học nhi khoa khi
gia đình kém thích nghi.
 Điều trị nhận thức - hành vi giúp giảm đau và cải
thiện chức năng, dạy cách thư giãn và các kỹ thuật
kiểm soát đau.
 Động viên trẻ trở lại sinh họat bình thường, tránh
nghĩ học kéo dài.
38
16/02/2023

39. Điều trị Migraine thể bụng
• Migraine thể bụng là 1 trong 3 loại rối loạn não –
ruột kịch phát, cùng với hội chứng ói chu kỳ và nhức
đầu migraine.
• Có thể cho thuốc an thần để trẻ ngủ, với liều nhắc
lại khi cần cho đến khi cơn đau qua đi.
• Ngăn ngừa cơn mới, cho cyproheptadine,
amitryptiline 1mg/kg/ngày
39
16/02/2023

40. Điều trị khó tiêu chức năng
 Cyproheptadine: có thể làm giảm cơn và độ nặng.
 Ức chế acid với các Anti H2, PPI: cho trẻ lớn và
thanh thiếu niên mà triệu chứng đau là chủ yếu.
40
16/02/2023

41. Đánh giá chung: Bé trai này có ĐBM thể khó tiêu chức
năng. Khả năng đối phó kém với stress là đổi trường lớp.
Điều trị
• Nâng đở tâm lý: chăm sóc sức khỏe tâm thần giúp trẻ
đương đầu tốt hơn với stress.
• Thuốc kháng tiết: uống PPI 4-6 tuần.
• Prokinetic agents: Domperidone cải thiện triệu chứng
nôn ói, đầy hơi, no sớm ở người lớn.
• Các điều trị tiềm năng khác: Cyproheptadine có tác dụng
giảm triệu chứng khó tiêu ở trẻ em.
16/02/2023 41
…quay lại với bệnh án

42. Điều trị IBS
 Chế độ ăn thấp FODMAP (Fermentable, Oligo-,
Di-, Mono-saccharides And Polyols)
 FODMAPs gồm fructose (trái cây, mật ong,
đường bắp nhiều fructose), lactose (sửa),
fructans (lúa mì, tỏi, hành, inulin), galactans (các
loại đậu, đậu nành)…
 Triệu chứng IBS như tiêu chảy, táo bón, có gas
và đầy hơi có thể cải thiện.
42
16/02/2023

43. 11/01/2022 43

44. 44
Tóm tắt
 Đau xuất hiện sớm khi hệ TK đang phát triển có
thể làm thay đổi lâu dài ở trục não - ruột
 ảnh hưởng đường dẩn truyền đau, tăng nhạy
cảm đau nội tạng
 Hầu hết ĐBM ở trẻ em là chức năng
 Tiêu chí chẩn đoán dựa trên triệu chứng giúp chẩn
đoán nhanh.
16/02/2023

45. 45
Tóm tắt
 Khi trẻ có tiêu chí chẩn đoán cho một RL chức
năng và không có triệu chứng báo động bệnh
(mất cân, sốt, phân có máu), thì không cần thiết
làm xét nghiệm.
 IBS thường gặp nhất trong các RLTH chức
năng.
 ĐBM thường làm trẻ nghĩ học thường xuyên.
Nên khuyến khích trẻ đến trường.
16/02/2023

46. 46
Điều trị kết hợp / Chăm sóc liên tục
Giáo dục / Trấn an
Thay đổi cách sống &
Chế độ ăn
Thuốc PPI,
Domperidone
Chống trầm cảm
Kiểm soát đau
Nhẹ
Nặng
Trung bình
Điều trị
tâm lý
Chung

47. 47