Data alat

1. No Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah
Kapasitas atau
Output pada
saat ini
Merk & Type
Tahun
Pembuatan
Kondisi Baik /
Rusak
Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Jack In Pile Min 1 Unit 60-80 Ton NTH-ZYC 80 2005 Baik Kab. Bandung SEWA-INVOICE
2 Excavator 1 Unit PC.75 BUCKET
9,3 M3
KOMATSU 2014 Baik Serang SEWA-INVOICE
3 Dump Truck 1 Unit 5 M3 MITSUBISHI 2016 Baik Serang SEWA-STNK
4 Genset 1 Unit 20-25 KVA MITSUBISHI 2013 Baik Serang SEWA-INVOICE
5 Vibrator Concrete 1 Unit 1 M3 HONDA 2017 Baik Serang SEWA-KWITANSI
6 Bar Bender 1 Unit Standar TYB-D35A 2011 Baik Sukabumi MILIK-KWITANSI
7 Mesin Cut stell 1 Unit Standar Maktec MT243 2012 Baik Sukabumi MILIK-KWITANSI
DATA PERALATAN

2. J'ACTOltY PASURtAN
JI. Raya Sedarvm Km. 1~. 8
- Ousun PadnanRT005/RW00&
_Kecamatan Nguf,ng,~ Pasuruao
:Jawa-Timur-67I85 · -
_· P. (-tfilJ-(+~) 45088127'{1i62) (+343)4008867
-E-mail:info@!Je1on.ro.if - .
_hllp"J'-w.befun.co.id .
BRANCH-OFRCEJAKARTA
"~8-Paric-Kebon.Jerul<
UNI_E!No.14
JI.Raya~Kav.86
.J-Baral11620 -
P.{"62)(+21.t58905200 (Htltlling)
fi(-,(+21129449895 .-
~lnto@bebun.ld -
h!lp,,.,......be_)d
~
HEADOFFICE I FACTORY
- .IL-Raya BatujajlifKm:5 No."56
Desa,GIIIAsih CangkDrahBattljajar
l(ab,lland<lng40Sei-~
P.:t-.62)t"22l6li66031 {Hun!Blg)
f'.{~}(+22).6866033 -
li."{Mil;.info@beton.ca.id
-~--=.id
PffiAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA.
dalam kondisi baik.
Pasal 1
PENERJMAAN PERA LA TAN
Untuk selanjutnya disebut sebagai PER.ALA.TAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK
PERT AMA dan PIHAK KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan
yang tennuat secara tertulis dalam pasal- pasal berikut :
I NO I PERALATAN JMLI MERK
l TYPE SPESIFIKASI TAHUN
! I PEMBUATAN I
l 1 I Jack 1n Plie Min 60 1
,~80
- i HSPD 80Ton 2005
I Ton
I
I
I
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa :
Bertindak untuk dan atas nama CV. BINANGKIT. selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
: DA.DANG ROCHMATULLAH
: Direktur
: Jl. Limusmmggal No. 129 Kota Sukaburni
Nama
Jabatan
Alamat
Bertindak: untuk dan aras nama PT BETON ELEMENINDOPERKASA selanjutnya
disebut sebagai PJHAK PERTAMA
: FRANKY
: Marketing Manager
: Jl. Raya Batujajar Km.5 No.56 Ds. Giriasih Kab. Bandung
Nama
Jabatan
Alam at
Pada hari ini Rabu tanggal 30 bulan Juni tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :
A.lJTARA
PT BETON ELEMEN.11'i-UOPERK.ASA
DAN .
CV. BINANGKIT
SURAT PERJANJIAN SEW A PER..L.. TAN
No. 034NI/BEP-B/2021/SEWA
.;'®·~··•'-0->
! '
{ UKAS
;,.o~.B..all>-T
S"ISlIMS
.so 9001 001
~1 BelON elfMcNINDO ~fRKA~A
PRECAJTAND PREJTREJJ CONCRHE

3. BRANCH OFFICE JAKARTA
_...,BusinessP.ari<KsbooJeruk
UnitE1No._18-
.ll. R"l"'-lllrJ<av.88
Jatt.anallaral1'1i21l
1".1'62)(•2>)58905®0~)
F.<••mtm,_
E-lneil:~.id
.hllp'.llw,o'W•..,.._.id
~EAD OFF.JC£
I FACTORY
JI. RayaBa-Km.-SN<L56
"""" . ahBal4aja,"
"" Kai; --
'· P. ( (Hunting}
- !;,':-ft
E .a>.ld
~- ~--.CO.id
I) Dengan ridak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut-
turut sesuai dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran
terlebih dahulu dari PIHAK PERT AJvlA, telah cukup bukti bahwa PiHAK KEDUA
dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan
sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah
pihak telah menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam
pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penub kepada PIHAK PERT AMA yang
atas kuasanya dengan hak substitusi untuk m.engambil PERALAT AN milik PIH.AK
PERT AMA, baik yang berada di tempat PIHAK KEDUA atau tempat pihak lain yang
mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK
KEDUA tidak memenangkan tender Paket BELANJA MODAL PEMBANGUNAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PERSALINAN CIPAGERAN (DAK/APBN DAN.
APBD).
PasaJ 5
PEMBATALAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan
kepadanya kwitansi tanda terima dari PIHAK PERT AMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagai bukti pembayaran yang sah adalah kwitansi yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERT AMA
Pasal 4
TANDATERL'1APEMBAYARA.N
Jangka waktu sewa antara PTHAK PERT.AMA dan PIHAK KEDUA adalah selama
berjalannya Paket Pekerjaan BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PUSKESMAS
RAWAT INAP PERSALINAN CIPAGERAN (DAK/APBN DAN APBD), terhitung
setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah keluar Surat Perintah Kerja
dari Pemberi Tugas.
Pasal3
JANG.KAWAKTU SEWA PER...L. TAN
Harga Sewa Pera1atan tersebut di atas akan diperoleh dari basil negosiasi antara kedua be]ah
pihak yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang
da1am Paket Pekerjaan BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT
INAP PERSALINAN CIPAGERAN (DAK/APBN DAN APBD).
.so 9001 001
Pasal 2
NEGOSIASI HARGA SEW A PERALA TAN
PRECASiAND PRESiRESS CONCREiE
Pl BflONflfMfNINDO PfRKASA

4. FACTORY l'ASURUAN
J Raya Sedatum Km.19 No 8
OU1un Pacinan RT OOSI RW 005
~Hglmg. ~Paauruan
J&W11Timur67185
P (+62){+343)45088721 (+62) (•343) 4506867
E..,....;i~.co.icl
hllp; -·- OOJd
BRANCH OFFICE .JAKARTA
l'et1W>loratll!- Pai< Kebon.len.*
JMIIE1No. l0
s: ~_,,,.. .. MN. e8
--11620
P (+62)(+21) $8905200 ~)
F.~1(•2.1J2!>44989S
-no@l>elon.co.cl
h<IP--.00,d
HEAD OFFICE I FACTORY
Jl. llaya Ba;ujajar l<m. 5 ~- 56
0-Gn ...... c.._..._.,...,
Kai). Ban<l<,r,g-1 • -
". (-•62) (•22) 6866031 (H<llllng)
F. (+62)(+22)6886033
-~.d
~co.d
~BEP
DADA.NG ROCHMA TL'LLAH
Direkrur
FR.NKY
Marketing Manager
.-tll~~
237CEAJX317347237
PIHAK KEDlJA
CV. BI'.'JA"IGKIT
PIHAK PERT AMA
PT. BETON ELEMENINDO PERKASA
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang
berkekuatan hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak.
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat oleh kedua belah pihak.
Pasal 8
LAI~-LAI~
I ) PIHAK KEDVA bertanggung jawab atas kearnanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDlJA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab
rerhadap PERAL. TAN kepada pihak Jain daJarn bentuk dan cara apapun, baik sebagian
maupun seluruhnya.
Pasal 7
TANGGt:NG JA w AB PIHAK KEDVA
I) PIHAK PERTA.MAbersedia menyiapka:n alat yang disewa dalam keadaan siap operasi
dan akan rnemobilisasi ke Lokasi Pekerjaan sesuai petunjuk dari PJHAK KEDUA
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helper dan
mekanik sesuai dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMA tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDl,A tidak dibenarkan
memindahkan atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat Jain, selain dari
yang tertulis dalarn surat perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti: kebakaran,
gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 6
TANGGCNG JAVAB PIHAK PERTAMA
.sc 9001 001
flBfJON flfMfNINDO ffRKA~A
PRECASTAND PRES RESS CONCRETE

5. C. M!::MPERHAT!KAN
l. Undang-Undang No. : Tahun ~970 Ter-ta g Kese'a--:ata"" Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI. No. 8 Tahun 2020 tentang Pes-awat Angkat dan Pesawat
Angkut.
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI Nornor Per.09/MEN/Viii2010 tentang
Operator dan Petugas Pesawat Angkat dan Angkut.
4. Permenaker RI Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan.
A. DATAUMUM
1. Jenis Obyek K3 Pesawat Angkat dan Angkut
2. Nama Perusahaan PT BETON ELEMENINDO PERKASA
3. Alamat Perusahaan JI. Raya Batujajar Km. 5 No. 56, Kab. Bandung Barat
4. Nama Lengkap I Jabatan
5. lnstansi Pemeriksa UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah IV
Bandung
6. Pengawas K3 Spesialis PAA ERICK SETIAWAN,ST
7. Harus diperiksa kembali selambat -
lambatnya Oktober 2021
B. DATATEKNIS
1. Jenis Pesawat Angkat Angkut Hydraulic Statical Press In Pile Driver - Crane
2. Pabrik Pembuat Hunan Sunward Intelligent Machinery Co.,Ltd
3. Negara Pembuat China
4. Merek NTH
5. No. Serie I No. Unit ZYJ80
5. Kapasitas Angkat 3T
7. Kecepatan N/A
8. Kapasitas Pancang 800kN
9. Daya KW/ RPM N/A
10. Digunakan untuk ..~.tat Pancang dan Mengangkat Barang
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian pertaR=ia/berkala/ulang/khusus*) yang telah dilakukan
oleh Pengawas Ketenagakerjaan K3 Spesialis Pesawat Angkat Angkut dari UPTD Pengawasan
Ketenagakerjaan Wilayah IV Bandung pada tanggal 22 Oktober 2020, terhadap Pemakaian Pesawat
Angkat dan Angkut, diterangkan bahwa :
SURAT KETERANGAN
Nomor : 566.81/ .ttzPAA/PK.WIL IV.BO.~
JI. LL RE. MartadinataNo. 6-8Tlp.(022)4265361Email: uptdwilayah4bdq@qmail.com
BANDUNG
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAA
N
WILA YAH IV BANDUNG

6. ERICI{ SETIAWAN. ST
NIP. 19810304200902 1 002
SKP No: KEP.104/NAKER-BINWASK3/lll/2018
NIP. 19630825199001001
Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K3 Pesawat Angkat Angkut
Mengetahui,
Bandung,Mktober 2020
1. Pimpinan perusahaanharus memenuhi dan mentaati syarat-syaratkeselamatandan kesehatan
keria:
2. Pimpinan perusahaan harus mengganti atau memperbaiki atau melengkapi bagian-bagianyang
tidak terpasang atau tidak balx:
3. Sebelumdioperasikan, Operator harus memeriksa dan memastikan bahwa peralatan pengaman
(safety devices) pada PesawatAngkat dan Angkut berfungsi dengan baik dan dalam keadaan
aman untuk digunakan;
4. Selama pengoperasian operator bertanggung jawab penuh terhadap Pesawat Angkat dan
Angkut yang digunakan serta mengutamakan Keselamatandan KesehatanKerja;
s. Operator harus memiliki keterampilan dan lisensi K3 yangditerbitkan oleh KemnakerRI;
6. Operator harus memakai Alat Pelindung Diri (APO) yang memiliki standar SNI yang disedlakan
oleh perusahaan;
7. Pesawat angkat dan angkut harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkala selambat-
lambatnya setiap 1 (satu) tahun sekali.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai
dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, serta
guna menjamin keselamatandalam pengoperasiannya,agardipenuhi syarat-syaratsebagaiberikut:
MEMENUHI PERSYARATANKESELAMATANDAN KESEHATANKERJA
E. KESIMPULAN
D. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
Hasil pemeriksaan dan pengujianterhadap pesawat angkatangkut sebagaimanaterlampir.

7. i.iPTU l'tNGAWASAN KETENAGAKERJAAN
WILAYAH IV BANDUNG
DISNAKERTRANS PROVINS'.! lAWA BARAT
UTAMAv: &M. u;.E~J?T /... ,...... ~°"
DAN KESEHATAN KERJA
LAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PESAWAT ANGKAT ANGKUT
(HYDRAUUC STATICAL PRESS IN PILE DRIVER - CRANE)

8. ~okasi
I
' Pietode I
I
Kompone
n t
Pemeriksaan Komponen Hasil
I I
l Visual Fungsi
--
j
Long Ship I Boat I ,/ ,/ Balk
i i
I -- __J
Mekanisme
!---------- -- - -,~-
i Short Ship I Boat ../ ../ Baik
I
pemindah ~ -
Supporting Leg ../ ./ Baik
~Main Body Piling Platform ../ ./ I Baik
II
I
Counterweight Beam ../ Baik
Kerangka Mekanisme
I Cross Beam ~ Baik
Utama I pemancang l
~ ../
;
Chassis Clamping Box Baik
Side Piling Mechanism ,/ ../ Baik
I ! Lantai I Dek I ../ l Baik I
I Perlengkapan Tangga I Pijakan ,/ Baik
,__ -
I Lain Bobot imbang ../ Baik
. !
I I
Baut-baut Pengikat dan pin ../
I
' Baik
Sistem Radiator ../ Baik
Pendinginan Selang ../ Baik
Penggerak I
Motor Diesel Thermostat Switch, Tali
Mula Genset ../ Baik
Genset dan Kinas
Sistern Sistem . Dipstick ,/ Baik
- - J
Kelistrikan Pelumasan ~- - - - - -- - -- --- - -
I
Carter & Oil Plug ~ Baik
Motor Diesel
Genset Head & Block Cylinder Kits ../ Baik
------
II. PEMERIKSAAN VISUAL DAN FUNGSI
_ __j
7. Ta.1un ?emb atan 2005
8. Tahun Penggunaan N/A
1 9~ - L;-k~si- -I PT~SETON ELEM-ENINDO PERKASA
t - - --- - --t------ - - --
---- ---- -
l-~~· j ~~pasitas Angka~Maks. I 3 T ~
:1~·j~:1:~~:::~~:~_ t:::aN_~_ca_n_g_d~n
Menga~gkat Ba-ra~n=--g_--_
-
__-_-
__
-_-_-_]
- t"W:i •• ,l . ~.
c. r'- , ,OGc.
HydrauHc Stat!ra! Press In PEe Dr:ve: - Crane
Hl!:"a" Su1 vard :t"l'"e;~·gert Ma.-;:..·:;ery Co., :..tc
3. Peralatan
f--- Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2020 j
I I. DATA UMUM
f...------ --- -- - -------- -----
; 1. i Pemilik I Pemakai _L!T· BETON ELEMENINDO PERKASA !
r - --· -- I - - ---- --------<
2. Alamat 'JI. Raya Batujajar Km. 5 No. 56, Kab. Bandung Barat

9. Baik ~
Baik I
Baik
Beik
Ba:k
Baik
Main piling cylinder ,/ ,/
Sistem Auxiliary piling cylinder ../ ,/
Hidrolik - -
Cylinder & Clamping cylinder v' ./
- ..-
Housing Supporting leg cylinder ../ ./
-----
I h' I' ,.J ,/ .....~
t...0:19 S1 Ip Clil .cer
I -------
. Short ship cylinder ,/ ,/
1-L~ungsi ~i~nder piling ./ ./
I ...,.. & I I• ' •
Baik
,/
I
-
-, I
I
,/ I
· I
I ,/
II
./
I
L
Crane
I
I
Kabin
Lampu Penerangan
P I H b
Swing Gear ./ Baik
_______ ....___ - --- ..-----+------1------+-
Tangki oli hidrolik ../ Baik
I I
L Pen~in_gin ol( hidrolik ~ ../ Baik
i Selang - selang hidrolik Baik
-+--
I Pelumasan / greasing Baik
I Pompa IPom_p_a_h_id_r_o_lik_ut_a
__
m_a__ _,___ __;__ Ba_ik
__
Pompa hidrol:i< crane Saik
! lainn a I I ~
Boom Section & Housing ../ Baik
~inch / Hoist Dr~m - ----../----!-!__ 'r-~ B_a_ik
_ __.
I Sheaves ../ ! I B~
_'
H_o_o_k_B_lo_c_k ~_../ _ __., _._I_ Baik I
: Hook & Safety Latch ./
1
BBik
Lift Cylinder Pins & Lock ../ -t-'-sad
Wire Rope Sling ../
1
Ba~~
· Rigging Hardware (Below ../ I Baik
TheHo_o_k~)---~--------+----+-----
ane u ung Bagi I ,/ Baik
I
'
I,
Pengaman Lebur I Sekring ./ Baik
I
~oment Indicator I ,/ ,/ Baik
I
e limiter
I
,/ ,/ Baik
Kabin Utama !
I
dan Kabin ~dikat~r tekanan hidroHk ,/ ,/ Baik
Crane Tuas - tuas pengendali J
control lever & tombol I
,/ ,/ Baik
I
Ba!k
I Kabel Instalasi
Baik
Sistem
Kelistrikan
Accu I Battery
Motor Starter
------~~-~----'------'
Alternator
Baik
Baik
l
- --·-
Baik
Baik i
Baik
,/
,/
- --·--- --
I ,/
I
,
,/ I
I
./
,
,;
,/
Sistem Bahan I . .
Bakar F1ltras1 & Selang - ~la~9_
Injeksi Bahan Bakar
J Pemasukan Udara
---------- -· - -· -

10. I Dimensi dan I
!keausan memenuhi I
Flange, groove
2. Hoist Drum,
Sheaves, Hook
0pening gap dan
lpuntlran memenuhi
i knteria ice;ayai<an.
I
• Hook Block
Hook
1.
;__--+-------------------+-------+-----+--~-~---
Lokasi Keterangan
Tidak
Ada
Ada
Bagian Yang
Diperiksa
No.
Cacat
Jenis NDT : Penetrant / uttrasontc
IV. PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK (NDT)
Terhadap Konstruksi dan Komponen
2. Auxiliary Line N /A N /A N /A
N /A
N /A
N /A
18
IWRC 6 x 26 18 Memenuhi I Tidak cacat
, I
10
1. Main Line
Standar Kriteria
!
Pengukuran
Diameter Kelayakan
; (mm} )
(mm) (%)
Jenis dan
konstruksi
Syarat
Pengukuran
----,---- - "l
I I
Has~ Ket I
. I
SAGIANYANG
DIPERIKSA
No.
- -· - -- ---·~-----------------
III. PEMERIKSAAN TALI KAWAT BAJA
' -- ------- -
' Fungsi silinder long & short ../ ../ Baik
I
ship
: Fungsi relief / safety valve ../ ,/ Baik
-~ - -- ---
Baik
Fungsi silinder angkat

11. * Hook block, lifting tackle & ringin!J hardware termasuk bagian dari beban uji.
Tinggi Behan Uji* Kecepatan
No Angkat 0/o xSWL Travelling Gerakan Hasii Ket
(cm) (kg) I (k.i1/jam) !
.1 2 3 4 5 6 7
I Tan pa i i Hoisting, Sle'yJing; l I
I
1. - - Normal Uji fungsi
-~
Beban Uji Travelling
--
I
J I I
I
I
2.
I
500 500/oxSWL - Hoisting, Slewing Normal Beban dinamis
I I I
I
I I
I
I
I
3. 300 100% x SWL, - Hoisting, Slewing Normal j Beban cmamts
I
I -
i I I Beban statis :
I
Normal I
I
j
Tidak ada
4. 100 110% xSWL - Hoisting
I perubahan
J I t
. . .
V. PENGUJIAN
Pengujian fungsi, pengujian beban dinamis dan statis

12. Pengawas Ketenagakerjaan
Spesialis K3 PesawatAngkat Angkut
Bandung, 22 Oktober 2020
,
1. Sebelum dioperasikan, operator harus menggunakan APO, memeriksa kondisi Hydraulic
Statical Press In Pile Driver- Crane (Mesin Pancang), Safety Devices, dan memastikan Alat
tersebut dalam keadaan aman untuk digunakan;
2. Operator bertanggung jawab terhadap HydraulicStaticalPress In Pile Driver - Crane (Mesin
Pancang) yang digunakan;
3. Operator wajib memiliki lisensi K3 operator HydraulicStatical Press In Pile Driver - Crane
(Mesin Pancang) dari Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia.
4. Lakukan pemeriksaan dan perawatan secara rutin terhadap kerja Hydraulic Statical Press
In Pile Driver - Crane (Mesin Pancang), serta motor penggerak;
5. Jika ada bagian-bagian dari HydraulicStatical Press In Pile Driver- Crane (Mesin Pancang)
yang terlepas/tidak lengkap atau rusak narus segera dilengkapi atau diperbaiki.
6. Operator agar mempedomani prosedur pengoperasian aman.
7. Membuat dan melaksanakan Checklist pemeriksaan harian bagi operator.
VII. KEWAJIBAN DAN SARAN-SARAN
.
Secara kese!uruhan, HydraulicStatical PressIn Pile Driver ~ Crane yang diperiksa dan diuji
memenuhi syarat - syarat keselamatan dan kesehatan kerja.
KESIMPULAN
Padasaat dilakukan pemeriksaan secara visual hasilnya baik.
Padasaat dilakukan pengujian fungsi gerak tanpa beban uji hasilnya balk,
Padasaat dilakukan pengujian beban dinamis dengan variasi beban hasilnya baik.
Padasaat dilakukan pengujian beban statis hasilnya baik.
VI.
1.
2.
3.
4.
5.

13. I
juso e1,800.oo
TOTAL
CiF Jakana
N/M 1 (One) Set Pile driver Machine USO 61,800.00 ,USO 61,800.00
!complete Set, Type: YZB80 I
I HS: 8430.10.0000 I
i II
l I
Amount
Unit Price
~~IA
By: SEA
Marks & Numbers Quantities and Descriptions
~Mn~ §~~
From: SHANGHAI TO: JAKARTA
To:
PT.BETON ELEMENINDO PERKASA
JL.RAYA BATUJAJAR KMS (N0.56)
GIRIASIH, BATUJAJAR,
BANDUNG 40561
INDONESIA
ffiffluE-'%i!J
L/C No.
------
E W1
Date: Sep 9,2007
INVOICE
06-1051
Invoice No.
1 ~tf7C~~M,Jjt)lfi~%A]
~..~GHAI T&D TRADING DEVELOPMENT CO., LTD.
Room 1010 Yuan Mao Building, 1018 Xi Kang Road, Shanghai, China
Fax: 86-21-51333966 Tel: 86-21-51552727
£~%~
....

14. SURAT PERJANJIAN SEWA PERALATAN
Nomor : 0229/SPSP/GCM-CVBINANGKIT/VI/2021
ANTARA
PT. GENERASI CIPTA MANDIRI
DAN
CV. BINANGKIT
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (30/06/2021), yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ASEP SUDRAJAT
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Raya Pandeglang KM. 5 Kawasan Tembong Jaya
Serang - Banten
Bertindak untuk dan atas nama PT. GENERASI CIPTA MANDIRI/Penyedia Peralatan, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : DADANG ROCHMATULLAH
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Limusnunggal No. 129 Kota Sukabumi
Bertindak untuk dan atas nama CV. BINANGKIT/Penerima Peralatan, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Sewa berupa :
NO PERALATAN JML MERK SPESIFIKASI/KAPASITAS TAHUN
PEMBUATAN
1. EXCAVATOR 1 unit KOMATSU PC.75 (BUCKET 0,3 M3) 2014
2. DUMP TRUCK 1 unit MITSUBISHI 5 M3 2016
3. GENSET 1 unit MITSUBISHI 20-25 KVA 2013
4. VIBRATOR CONCRETE 1 unit HONDA 1 M3 2017
Untuk selanjutnya disebut sebagai PERALATAN. Perjanjian Sewa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA ini dilangsungkan dan diterima berdasarkan kesepakatan yang termuat secara tertulis dalam
pasal- pasal berikut :
Pasal 1
PENERIMAAN PERALATAN
PIHAK KEDUA akan menerima hak guna dari apa yang disewanya dari PIHAK PERTAMA dalam kondisi
baik.

15. 1) Dengan tidak dilakukannya pembayaran biaya sewa oleh PIHAK KEDUA berturut- turut sesuai
dengan pasal dalam surat perjanjian ini maka tanpa memerlukan teguran terlebih dahulu dari
PIHAK PERTAMA,telah cukup bukti bahwa PIHAK KEDUA dalam keadaan lalai atau wanprestasi.
2) Keadaan lalai atau wanprestasi tersebut mengakibatkan perjanjian sewa ini batal dengan
sendirinya tanpa diperlukan putusan dari pengadilan negeri yang berarti kedua belah pihak telah
menyetujui untuk melepaskan segala ketentuan yang telah termuat dalam pasal 1266 Kitab
Undang- Undang Hukum Perdata.
3) Selanjutnya PIHAK KEDUA memberi kuasa penuh kepada PIHAK PERTAMAyang atas kuasanya
dengan hak substitusi untuk mengambil PERALATAN milik PIHAK PERTAMA,baik yang berada di
tempat PIHAK KEDUAatau tempat pihak lain yang mendapati hak daripadanya.
4) Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi apabila PIHAK KEDUAtidak
memenangkan tender Paket Belanja BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT
INAP PERSALINAN CIPAGERAN (DAK/APBN DAN APBD).
PasalS
PEMBATALAN
1) Setiap kali PIHAK KEDUA melakukan pembayaran biaya sewa, akan diberikan kepadanya kwitansi
tanda terima dari PIHAK PERTAMA.
2) Kwitansi tanda terima sebagaibukti pembayaran yang sahadalah kwitansi yang dikeluarkan oleh
PIHAKPERTAMA
Pasal4
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
Jangka waktu sewa antara PIHAK PERTAMAdan PIHAK KEDUA adalah selama berjalannya Paket
Pekerjaan BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT INAP PERSALINAN CIPAGERAN
(DAK/APBN DAN APBD), terhitung setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai pemenang dan telah
keluar Surat Perintah Kerja dari Pemberi Tugas.
Pasal3
JANGKA WAKTU SEWA PERALATAN
Harga Sewa Peralatan tersebut di atas akan diperoleh dari hasil negosiasi antara kedua belah pihak
yang akan disepakati bersama setelah PIHAK KEDUA dinyatakan sebagai Pemenang dalam Paket
Pekerjaan BELANJA MODAL PEMBANGUNAN PUSKESMAS RAWAT INAP PERSALINAN CIPAGERAN
(DAK/APBN DAN APBD).
Pasal2
NEGOSIASI HARGA SEWA PERALATAN

16. DADANG ROCHMATULI.A'H
Direktur
ASEP SUDRAJAT
Direktur
PIHAK KEDUA
CV. BINANGKfT
PIHAK PERTAMA
PT. GENERASI CIPTA PAMNDIRI
Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materi secukupnya yang berkekuatan
hukum yang sama dan mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua pihak.
Hal- hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk
mufakat oleh kedua belah pihak.
Pasal8
LAIN-LAIN
1) PIHAK KEDUAbertanggung jawab atas keamanan alat yang disewanya.
2) PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan atau mengalihkan tanggung jawab terhadap
PERALATAN kepada pihak lain dalam bentuk dan cara apapun, baik sebagianmaupun seluruhnya.
Pasal7
TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1) PIHAK PERTAMAbersedia menyiapkan alat yang disewa dalam keadaan siap operasi dan akan
memobilisasi ke LokasiPekerjaan sesuai petunjuk dari PIHAK KEDUA.
2) PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan operator yang berpengalaman, helperdan mekanik sesuai
dengan kebutuhan.
3) PIHAK PERTAMAtanpa persetujuan tertulis dari PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memindahkan
atau mengoperasikan PERALATAN tersebut di tempat lain, selain dari yang tertulis dalam surat
perjanjian ini kecuali dalam keadaan kahar seperti: kebakaran, gempa bumi, dan lainnya.
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB PIHAK PERTAMA

17. Bud1 S1nto10
Harketing
Tanoerano, 16 Septe1ber 2019
20ij,?96,900.00
TOTAL
Teri.a Kasih
18,61?,900.00
Diskon
S&H
2. Pembayaran via Transfer dan eek atas nama PT. Agusta Mitra Sukses
Pajak
1. Batas waktu keterfambatan pembayaran 30 hari setelah pengiriman
10Z
I
Dua Ratus E1pat Juta Tujuh Ratus Seabilan Pul.uh Ena1 Ribu subilan
Aatus Rupiah
--------------------------- .
PPN
166,1?9,000.00
SUBTOTAL
186,1?9,000.00
1 Pe1belian 1 (satu) unit Excavator Ko1atsu PC?B U Tahun 201ij
Perfor1ance Ueioht?.36 t Transport lenothS.?? 1 Transport uidth2.32
• Transport heioht2.?3 • Bucket capacity0,12 13 Track uidthij50 11
Hax. Reach horizontal6,38 1 Dredging depthij,11 Bucket uidth0,ijS I
Engine 1anuf.Ko1atsu Engine typeSAAijD9SLE-5 Engine pouerij2.8 kU
Displace1ent3.26 1 Revolutions at 1ax torque1950 rp1
JUMLAH (RP)
INVOICE
KETERANGAN
Tagihan
Kepada:
!
Kepada: i
!
!Jl. Ko1plek Pajak
'1No.8 RT.03 RU.0?
PT. GENERASI 1Kaloran Baru Kel
' .
CIPTA MANDIRI iLontar Baru Kee.
'iserano Kota Serano
!Provinsi Banten
!
i
1610912019
002? TANGGAL:
NOMOR:
Kreo , Larangan. Kota Tangerang-Banten
Phone. 021·22737666 Mob 062261593567 Email. ams 1kt04..~gmall com
JI Hos Cokroam,noto No 35
IUKJEI
ms PT.A
!, PT. GENERASI CIPTA MANDIRI
l----· -·----·······---·---··-
lCustomer ID 2011
j
1 'ii: ifo,piei< ii"a"J°a'k ffo·:·'i, i:i1·. 03
! RU.0? Kaloran Baru Kel. Lontar
!Alamat Baru Kee. Serang Kota Serano
I Provinsi Banten

18. BAHHALIA
Keuangan
Tangerang, 18 September 201?
Rah1alia
Bagian Keuangan
Jl. HOS Cokroa1inoto No.35 Kreo
Larangan, Kota Tangerang - Banten
[X] Cash
[ ] Cheque _
[ ] Transfer
Pembayaran via
Diterima oleh
Nam a
Jabatan
Alamat
ITIII ,_,u
Untuk pembayaran Pembelian 1 (satu) Unit Excavator Komatsu PC?a ~
(Tahun 201ti)
Jumlah
Jl. Ko1plek Pajak No.6 RT.03 RU.0? Kaloran Baru
Kel. Lontar Baru Kee. Serang Kota Serano
Provinsi Banten
Pua flatus Empat Juta ruJuh flatus Se11bilanPuluh £na11
Ribu Se•bilan flatus Rupiah
Jumlah
Terima dari PT. &ENERASI CIPTA "ANDIRI 20ti,?96,900.001
18/09/2019
0015 TANGGAL:
NOMOR:
KUITANSI
K,eo la,rengan, Kot.a Tangenanv-8anlef1
Phone 021-22737666 Mob Oll2261593S67 (marl ...ns Jkl04@gmarl com
JI Hoo Cokr<N11nmolo No 3S
Ams PT. UKSII

19. sm HIUA FARDIUA
. 205.000.000
Rp.
......................................... serang. __27_Juli_2017_ ..
TAHUN PEMBUATAN 2016
: Dua _Rafus Uma Juta _Rupiah ····-············-···-----·-·····-·········--·····--------------·----·-·····-··---·····--·····----····--···-------·--····----··
: _Pembilan Dump_Truck __No._ Kendoraan_ A 9027 _B WAR ..
Mitsubushi FE74HDV
...........................................................................................................................................................................................................
NO. RANGKA: MHMFE74PSGK161309
..............................................................................................................................................................................................................
NO. MESIN: 4034T-P723219
PT. GENERASI CIPTA MANDIRI
KWfTANSI No : 021/GCM-KW/Vll/2017
SP No : 012/PJB/Vll/2017
sc IJ@ya1Po1ruu9fu"9 '/(,.~. 51(trW<Ua11 Tmi6otl{JJay,,
lrporoUlT)U-Seruvg- •/Jarden
PT. GENERASICIPTA MANDIRI
Unluk pembayaran
Sudah terima dori
Sebesar

21. HAM BALI
Direktur
Serang, 17 Mei 2017
rv, , '"'"'UZ
~
Demikian Invoice ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
17.500.000
Rp.
Total
17.500.000
Rp.
Jumla
h
Rp.17.500.000
JU M LAH (Rp)
1. CONCTRETE MIXER (DONGFENG)
2. CONCRETE VIBRATOR (HONDA)
Rp.13.200.000
RP. 4.300.000
1 UNIT
1 UNIT
2017
2017
HARGA SATUAN
TAHUN PEMBUATAN QTY SAT
DESKRIPSI
NO.
Rincian
:
Penjualan
DESKRIPSI
PT. GENERASICIPTAMANDIRI
JI. Raya Pandeglang Km.OS Kawasan Tembong Kota Serang
Ditujukan Kepada
INVOICE
01-KWT-LFZ-2017
CV.LIFF U Z
GENERALTRADE&SUPUER

22. KWITANSI PEMBELIAN GENSET

23. SANTIE SUSAN
Casier
·1
80.000.000 ~
Bandung. 12 Oktober 2012
2 UNIT REBAR BENDER TYB-D35A DAN 2 UNIT REBAR CUTTER
••-••-••••-TYC-035•••--•·••••U••--•-•••ouuuuo-mououou,-•-••u•••u•n--•uouu•u•-•-uumuu•-•uuuuu--
Delapan Pu1uh Juta Rupiah.
CV. BINANGKIT
KWITANSI
No. KW-011/10/2012
Number
PT SNC ACtUr _ ERV Ir DONESlA
~).!r.~ Taman P.al~i:n. Sfok C.1:9 'N.o.S2, feng.J.:ar~!!g, Jakarta Barnt 11730, lt!dom,sia
Jer.021-54-35}~~g f~._!. OH-5435-0_~~Z-~~~'?..:WW'lN.taeyeon
~<-o~kr,.__..~ ~... ~--:i:. ~ r e-meil
infobnc@ymiiif.com
In Payment Of
Untuk Pembayaran
Banyaknya Uang
Amount Received
Sudah Terima Dari
Received From

24. Kasir
2. Pembayaran baru dianggap sah setelah eek/giro telah dicairkan.
Catatan:
1. Mohon pembayaran ditransfer ke rekening bank berikut ini
Bank BCA No. Rekening : 809.088.6666
a/n : Handi Limidjaja
Cabang : A. Yani II Bandung
Bandung. l 5 September 2013
Rp.
: . l .U.nit.Maktec. MT243.M.esin Cut Off .
Cntuk Pembayaran
!11 Payment OJ
: Dua Juta .Tujuh Ratus. Dua PuluhDelapan Ribu.TujuhRatus.Rnpiah... . . . . . . . . . ., .
CV BINANGKIT
... ······························································································ ···················-···········
Sudah Terima Dari
Received From
Banyaknya Uang
Amount Received
Number
No. . 0012110912013
Jin. Jend. A. Yani 350
Tel. (022) 727-1396
Fax. (022) 721-4547
KWIT ANSI
RECEIPT
U.COM