Dokumen tersebut berisi daftar kebutuhan dokumen yang diperlukan berbagai sekretariat dan Pokja sesuai dengan standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi I. Daftar tersebut mencakup berbagai regulasi, pedoman, panduan, contoh laporan, dan bukti pelaksanaan terkait manajemen fasilitas dan peralatan medis, asuhan pasien, keselamatan pasien, kinerja sumber daya manusia, mutu, farmasi, komunik

1. DAFTAR KEBUTUHAN DOKUMEN
SESUAI SNARS EDISI I
Sekretariat :
1. Daftar Regulasi
2. Pedoman Tata Naskah
3. Pedoman Pelayanan RS
4. Pedoman Pengorganisasian RS
Pokja MFK dokumen yg di butuhkan :
1. Panduan dekontaminasi
2. Panduan penyewa lahan
3. Panduan peninjauan dan pembaharuan bila ada insiden
4. Bukti pelaksanaan PCRA
1. 5.Panduan penanggulangan bencana
5. Panduan code red
6. Contoh bukti pelaksaan fire safety risk assesmen (FSRA)
7. Contoh pembuatan hazard and vulnerability assesmen (HVA)
8. Contoh laporan yg berhubungan dgn MFK
Pokja AP
1. 1.Pedoman Pengorganisasian MFK
2. Pedoman HPK
3. Pedoman Penyelenggaraan Laboratorium
4. Pedoman Penyelenggaraan Radiologi
5. 5.Pedoman Penyelenggaraan Rawat Jalan
6. Pedoman Penyelenggaraan Rawat Inap
7. Pedoman Penyelenggaraan Gizi
8. 8.PedomanPenyelenggaraan RMK
9. Panduan AP
10. Panduan Asesmen Nyeri
11. Panduan Risiko Jatuh
12. Panduan Penyelenggaraan pasien tahap terminal
13. Panduan skrining gizi
14. Panduan Pelepasan informasi Rekam Medis
15. Panduan Kredensial
16. Contoh supervise penyelenggaraan Laboratorium dan Radiologi
17. Program Manajemen risiko Laboratorium dan Radiologi : bukti dan pelaporannya
18. Contoh Laporan tahunan PME laboratorium rujukan untuk evaluasi, kontrakklinik
tahunan

2. TKRS
1. Dokumen HBL
2. Renstra
3. Regulasi tekhnologi obat yg masih uji coba
4. Regulasi ttg penetapan organisasi
5. Bukti rapat direktur dg kepala bidang u/perbaikan
6. Laporan monitoring kepatuhan DPJP mulai dari usulan
7. Bukti proses evaluasi monitoring sesuai kebijakan administrasi dan keuangan
1. C/Tagihan OS yg sdh pulang, ditagihkan kerumah
8. Kebijakan kenapa hrs menunjuk pemeriksaan lab
9. Daftar Regulasi
10. Pedoman Tata Naskah
11. Pedoman Pelayanan RS
12. Pedoman Pengorganisasian RS
HPK :
1. Regulasi/panduan/pedoman/SPO terkait komite etik penelitian
PMKP :
1. Contoh Dokumen FMEA
2. Kebijakan PMKP
3. Proses scoring indikator prioritas
4. Program PMKP Prioritas
5. Contoh hasil audit klinis/audit medis
6. Contoh validasi data indikator
7. Cara pengukuran budaya keselamatan RS
8. Regulasi Budaya keselamatan
9. Contoh laporan insiden
Pokja KKS;
1. Panduan Penilaian Kinerja
2. Panduan Penempatan Staf
3. Panduan Penilaian KSM
4. SPO kredensial
5. Panduan Kredensial
6. RKK
7. Nursing Staff by law
8. Loog Book
9. Self Assesment
10. White Paper
11. Panduan penilaian kinerja profesi
12. OPPE / Evaluasi tenaga kesehatan
13. Proses Rekredensial
14. Standar File kredensial

3. 15. 12. Keterlibatan mutu keperawatan
16. 13. Panduan Rekrutment mandiri Dan aliansi
17. Panduan Persyaratan Jabatan
18. Panduan Penanganan Kekerasan di tempat kerja
19. Panduan Orientasi Klinis dan Non Klinis serta tenaga sukarela
Pokja Prognas
1. Panduan pelayanan SC
2. Pedoman/panduan ruang kebidanan & HCB
3. Panduan ruang pojok laktasi
Prognas TB
1. Regulasi tentang pelaksanaan & pelayanan TB
2. Program penanganan TB
3. Panduan praktek klinik TB
4. Laporan & hasil analisa kegiatan pelayanan TB
Prognas HIV
1. Regulasi tentang pelaksanaan & pelayanan HIV
2. Program penanganan HIV
3. Panduan praktek klinik HIV
4. Laporan & hasil analisa kegiatan pelayanan HIV
Pokja PKPO
1. Regulasi tentang PFT
2. Catatan kerja supervise apoteker
3. Regulasi tentang medication safety
4. Bukti supervises penyimpanan obat emergensi
5. Bukti pelaksanaan double check untuk high alert
6. Regulasi tentang pemantauan terapi obat & efek samping obat serta pelaporannya
Pokja MKE
1. SOP pemberian edukasi
2. Dokumentasi data penerjemah
3. Bukti dokumentasi Hand Over dalam bentuk apa
4. Dokumentasi untuk edukasi pasien pulang dan pasien yang di rujuk (pasien kompleks
untuk perawatan lanjutan di rs lain) dimana.
5. Regulasi dan bukti dokumentasi PKRS
6. data demograpi ( 10 penyakit terbesar ) populasi untuk tindakan kumunikasi dgn populasi
external..( pemberian promkes )
7. Bukti organisasi promosi kesehatan
8. Regulasi atau dokumentasi ttg bentuk komunikasi external dgn :toga,toma harus ada
target dalam setaun berapa kali

4. 9. Bukti transfer pasien internal.
10. Bukti komunikasi dgn dokter di cppt
11. Regulasi atau dokumen bukti komunikasi RS dg komunitas
MIRM
1. Regulasi yang terbaru
2. Pedoman/Panduan yang baru
3. Pedoman RMK, SIRS
4. Informasi RS
5. Perpustakaan Online