Cp care-io2-module-5-bg

ИП 2, Модул 5
Рехабилитационни програми
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 1: Невротерапия
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 1: Невроразвойно лечение
 Концепция и основи на
невроразвойното лечение
 Приложения на програмата
 Резултати от програмата
◦ Ефекти върху ЦП
◦ Контрастна ефективност на терапията при
ЦП

Концепция и основи на Невростимулиращата
терапия
 Това е концепция, а не техника
 Адаптира се към постиженията на неврологичните науки
 Интердисциплинарен подход
 Базира се върху механизма за постурален контрол (контрол
на стойката)
 В много европейски страни е често наричана „методът
Бобат“.

НОРМАЛНО ДВИЖЕНИЕ
Еволюция и
качество на
движението
Организация на
ЦНС
Нормален
постурален
тонус
Реципрочна
инервация
Модели на
движение и
нормална
координация
Сензорно
възприятие

Нормален постурален тонус
Движение
Непрекъснато и
автоматично
организиране и
адаптиране на
тонуса
Преди, по време
и след
Степен на
напрежение
•Достатъчно висока,
за да противодейства
на силата на
гравитацията
•Достатъчно ниска, за
да позволи
извършване на
движение
Разпределение на
тонуса
•Вариации в хода на
развитие
•Проксимална
стабилност
•Селективно дистално
движение
Приспособимост
•Отговор на стимули-
- Докосване
- Зрение/ слух
- Натиск
- Равновесие
- Стрес, емоции …
Отидете на
Модул 4,
Раздел 5

Реципрочна инервация
 Позволява всички степени на координирано взаимодействие
между различните мускулни групи
МУСКУЛНА КОАКТИВАЦИЯ
 Предпоставка за автоматично и волево действие
 Проксимална синергична стабилност – Дистално
селективно движение
 Автоматична адаптация
 Контролиране на агонисти и антагонисти
 В зависимост от нуждите във всеки един момент: + ко-
контракция или + подвижност

Модели на движение и нормална координация
 Постурален контрол, които действат срещу гравитацията
 Комплексно взаимодействие на динамичните сензомоторни
процеси, предизвикващи двигателната способност да държи
човешкото тяло и глава в съответствие и в равновесие със
земното притегляне преди, по време и след движение.
 Развитието на координацията при детето е свързано пряко с
развитието на постуралните реакции, когато детето се учи да
бъде активно срещу гравитацията и да се движи ефективно.
 Разделят се на три типа реакции:
Реакции за изправяне
Реакции за опора
Равновесни реакции

Реакции за изправяне
 Тази група от реакции поддържа позицията на главата в
пространството, подравняването на главата и врата спрямо
торса, торса с крайниците и обратно.
Контрол върху главата и торса
Подравняване
Завъртане по оста на тялото
Ориентация и постурална корекция с помощта на зрението

Реакции за опора и предпазване
 Те възникват, когато реакциите за изправяне и равновесие
не са достатъчни
 Представляват връзката между реакциите за равновесие и
изправяне по време на развитието на детето.
 Могат да бъдат
◦ Предишни
◦ Междинни
◦ Последващи

Реакции за равновесие
 Автоматични постурални реакции за поддържане или
възстановяване на баланса
◦ Когато тялото се движи в пространството
◦ Когато поддържащата основа се мести
 Цел
◦ Да се запази гравитационният център на поддържащата основа
◦ Всяка промяна на прецизния гравитационен център на
постуралните корекции
Реакции за
равновесие
Автоматични Непосредствени Ефикасни

Приложения на програмата при ЦП
Оказва се влияние върху недоразвития
мозък, намесвайки се в съзряването на
централната нервна система (ЦНС).
Увреждането на ЦНС причинява
различни нарушения в механизма за
нормален постурален контрол.
Анормален постурален тонус
Анормална реципрочна инервация
Анормална координация на движението

Нарушения в механизма за анормален постурален контрол
Анормален
постурален тонус
Твърде висок
Твърде нисък
Променлив
Няма контрол
срещу
гравитацията
Анормална
реципрочна
инервация
Прекалено
фиксиране
Нестабилност
Липса на
степенуване
Пречи се на
стабилността/
мобилността
Анормална
координация на
Липса на
разнообразие
Липса на
организация
Липса на
селективност
Анормална
функционална
активност

Анормална
координация
на
Повтаряне на
необичайно
положение на
тялото и
двигателни
модели с
анормален
постурален тонус
Изучаване и
използване на
необичайни
движения
Риск от
развитие на
контрактури
и
деформации
като
вторичен
проблем

Оценка
 Наблюдение на спонтанната активност и продължаване в
различни позиции според възможностите.
Умения
Какво?
Как?
Защо?
Корелация:
Постурални
модели и
движение
Какво
може да
се
извърши
с малко
помощ?
ПОТЕНЦИАЛ

Резултати от програмата. Ефекти при ЦП.
 Подготовка на мускулния
тонус
◦ Схеми за потискане на тонуса и
намаляване на спастичността.
◦ Проприоцептивна и тактилна
стимулация за повишаване на
тонуса
 Улесняване
◦ За по-нормални постурални и
двигателни модели
Модификация
на тонуса
Улесняване
Функционална
активност

Подготовка на мускулния тонус
Усещане и възприятие на движението
Осигуряване
на добро
двигателно
усещане
Повторение
на нормални
постурални
модели с
нормален
постурален
тонус
Основа за
научаване
на
движения,
максимално
близки до
нормалните

Адаптиране към активност, удълженост, двигателни умения
Намаляване на тонуса (спастичност/хипертония)
Модели на нормално движение за промяна на анормалните
модели
Модели за въздействие върху тонуса
Подготовка на мускулния тонус

Техники за повишаване на мускулния тонус на торса
 Прилагане на по-голямо
натоварване
 Потупване
 Наместване
 Това са техники за
проприоцептивна и тактилна
стимулация, които причиняват
повишаване на мускулния тонус
 Неопрен и корсет

Получаване на автоматични или повече активни волеви
реакции в отговор на постуралните корекции и движение.
Организиране на началната позиция, запазвайки сензорната
информация към специфичен модел на движение
Съставено от "ключови контролни точки"
Автоматичните реакции за постурална корекция са улеснени с
функционална цел
Улесняване на
Отидете на: Модул 4,
Раздел 4
Модул 2, Раздел 2

Резултати от програмата. Контрастираща
ефективност на терапията при ЦП
Осезаемо подобрение на грубата моторика
Значително подобрение на контрола върху грубата
моторика след 15-седмично лечение
Проучванията сочат, че двигателната функция се подобрява бързо
през първите години от живота, а не след 7-мата година
Прилагането на терапия в по-късна възраст предотвратява
влошаването на грубата моторика
Други проучвания показват, че грубата моторика се подобрява
след 4 седмици невроразвойно лечение.

Източници
 Pujante Guirado, JA. Tratamiento Neuroevolutivo de Bobath. En: Programas de
Rehabilitación para pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-
Conesa, editores. Madrid: Asociación Española de Fisioterapeutas. 2018, 10-18.
 Tsorlakis N, Evaggelinou C, Grouios G, Tsorbatzoudis C. Effect of intensive
neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46:740-5.
 Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2ª ed.
Madrid: Editorial médica Panamericana; 1982.
 Colver A, Fairhurst Ch, O D Pharoah P. Cerebral palsy Lancet 2014; 383:1240-9.
 Butler C, Darrah J: Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral
palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol, 2001, 43: 778–790.
 International Bobath Instructors Training Association (IBITA). Theoretical
assumptions of clinical practice. IBITA annual general meeting, Sept 2006. Available
at: www.ibita.org.
 Lee KH, Park JW, Lee HJ, Nam KY, Park TJ, Kim HJ, Kwon BS. Efficacy of Intensive
Neurodevelopmental Treatment for Children With Developmental Delay, With or
Without Cerebral Palsy. Ann Rehabil Med, 2017;41(1):90-96.
 Knox V, Evans AL: Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy
in children with cerebral palsy: a preliminary study. Dev Med Child Neurol, 2002, 44:
447–460.

Раздел 2: Други методи
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Метод на Войта
 Концепция и основи на метода Войта
 Приложимост на метода Войта
 Резултати от метода Войта
Метод на Фелденкрайс
 Концепция и основи на метода Фелденкрайс
 Резултати от метода Фелденкрайс
Метод на Пето
 Концепция и основи на метода Пето
 Резултати от метода Пето
Раздел 2: Други методи

Метод на Войта
 Концепция и основи на метода Войта
 Приложимост на метода Войта
 Резултати от метода Войта

Концепция и основи на метода Войта
 Принципът на Войта за рефлексната локомоция
представлява форма на кинезитерапия, която активира
предварително организираните вериги на централната
нервна система (генетично наследени), чрез което се
задействат двигателни програми с компоненти на
локомоция.

Концепция и основи на метода Войта
Методът се фокусира върху активирането по рефлексивен
начин на основните принципи на човешките движения и
глобалните и различни моторни модели на опорно-
двигателното развитие през първата година от живота.
Сензорна
информация
Позиции на
определени точки
Рефлексна локомоция
Рефлексно пълзене Рефлексно обръщане
Движение напред Странично движение

Активираните от физиотерапевт
невромускулни вериги изискват
специфична първоначална
позиция.
Прилагане на подходящи
проприоцептивни стимули.
Финална позиция.

 Физиотерапевтът прилага селективен натиск в определени
области на тялото, а пациентът лежи по гръб, с лице надолу
или настрани.
 Поддържането на началната позиция + комбинирането на
стимули + съпротивлението при завъртането на главата =
аналогичните компоненти на локомоция се задействат чрез
два глобални ключови модела, един от вентралния декубитус
и втори - от дорзалния.

Основната позиция е вентрален
декубитус (с лице надолу), като
главата е облегната на равнината и
завъртяна настрани. При
новороденото реакция може да бъде
предизвикана в една единствена
зона, но при по-големи деца и
възрастни е необходимо
едновременно комбиниране на
няколко зони.
Рефлексно пълзене
Рефлексното пълзене представлява двигателна активност, която
включва 3 съществени компонента на локомоция:
 постурален контрол;
 изправяне на тялото срещу гравитацията;
 движения на ръцете и краката.

Цели на рефлексното пълзене са:
 Активиране на мускулните механизми, необходими за
хващане, изправяне и ходене, както и за движение на
ръцете и краката.
 Активиране на дихателната и коремната мускулатура и
мускулатурата на тазовото дъно, както и на пикочния
мехур и ректалните сфинктери.
 Движения за преглъщане.
 Движения на очите.

Рефлексно обръщане
Рефлексното обръщане започва от
дорзалния декубитус, преминава през
латералния и завършва при пълзенето.
При дете с нормално развитие част от
тази двигателна дейност се наблюдава
около 6-месечна възраст, а друга част –
около 8 – 9 месец. Чрез терапията Войта
всичко това може да се задейства още
през неонаталния период.
Първата фаза започва в дорзален
декубитус.
Втората фаза на рефлексното обръщане
се извършва от позиция латерален
декубитус.

Зона на действие: Рефлексно
обръщане

 разтягане на гръбначния стълб;
 сгъване на бедрата, коленете и
глезените;
 запазва се повдигането на краката
срещу гравитацията, извън
поддържащата основа на торса;
 подготовка на ръцете за опора на
следващ етап;
 странични движения на очите;
 поява на гълтателни движения.
 дишането става по-дълбоко;
 координирано и диференцирано
свиване на коремните мускули.
Първа фаза на рефлексно
обръщане
Втора фаза на рефлексно
обръщане
 противоположни движения на
екстензия и флексия между
горните и долните крайници;
 повишена е опората долу в
рамото при движение към
ръката и долу на тазовата
половина при движение към
крака;
 разтягане на гръбначния стълб
по време на целия процес на
обръщане;
 изправяне на главата в позиция
латерален декубитус, срещу
гравитацията.
РЕАКЦИИ

Приложение на метода на Войта
Терапията Войта може да се прилага при всякаква възраст,
макар и с различна цел.
Терапията Войта може да предотврати развитието на
патологични двигателни модели при бебетата.
Тя може да подобри процеса на съзряване и растеж
при малките деца, децата в училищна възраст или
младите хора.
Възможното активиране на стари здравословни
двигателни модели чрез терапия има за цел избягване
на функционалните болки и ограничения или
повишаване на силата у възрастните.

Терапията Войта може да се прилага като основна
физиотерапия при всякакви двигателни нарушения:
 при промени в централната координация при бебета;
 при двигателни изменения, вторични мозъчни увреждания
(церебрална парализа);
 при периферна парализа (спина бифида, плексус парализа
или др.);
 при различни мускулни заболявания;
 при заболявания или функционални нарушения на
гръбнака, напр. сколиоза;
 при ортопедични увреждания на раменете и ръцете, на
бедрата и краката, особено в процеса на растеж.
 като спомагателна терапия при бедрени нарушения
(дисплазия или дислокация);
 при проблеми с дишането, гълтането и дъвченето.

Терапия Войта не трябва да се прилага при:
 Остри или възпалителни инфекции.
 Някои специфични заболявания, например „стъклени
кости“.
 Определени сърдечни и мускулни заболявания.
 Непосредствено след поставяне на ваксина.

Резултати от метода Войта
Улесняване и терапевтично активиране на
вродените мускулни функции, които се използват
несъзнателно в ежедневния живот, особено тези,
които поддържат гръбнака, но също и онези,
които управляват движенията на ръцете и
краката, долната и горната част на ръцете,
стъпалата и лицето.
Всичко това води до подобряване на комуникацията и
контакта на пациента със заобикалящата го среда.

Терапията Войта въздейства върху различни зони на тялото
на пациента:
Скелетните мускули:
 Гръбначният стълб се разтяга и се завърта във всеки един
от сегментите, подобрявайки функционалната си
мобилност.
 Главата може да се движи с по-голяма свобода.
 Извършва се центриране на ставите, особено на
бедрените и раменните. Това води до намаляване на
необичайните пози.
 Ръцете и стъпалата могат да се използват по-акуратно и
по-неограничено за опора и захват.

Орофациална област :
 Улеснява се смученето,
преглъщането и
дъвченето.
 Очите се движат по-
различно и по-
самостоятелно от
главата.
 Увеличава се силата на
гласа.
 Речта става по-
разбираема и говорът се
подобрява.
Дишане:
 Гръдният кош се
разширява.
 Дишането става по-
дълбоко и по-ритмично.
Вегетативна нервна
система:
 Кожата се оросява по-
добре.
 Подобрява се ритмичността
на съня и бодърстването.
 Активира се регулацията на
пикочния мехур и чревните
функции.

Възприемане:
 Подобряват се реакциите за баланс.
 Подобрява се пространствената ориентация.
 Подобрява се усещането за студ, топлина, повишаване
или намаляване на чувствителността.
 Усещането на тялото е по-ясно.
 Подобрява се тактилното разпознаване на формата и
структурата на обектите (стереогнозия).
 Увеличава се способността за концентрация.
Психологическо здраве:
 Пациентът е по-уравновесен, по-ведър и с по-добър
контрол върху емоциите.

Освен от основното заболяване,
ефективността на лечението
зависи и от интензивността на
упражненията, честотата и
акуратността на тяхното
прилагане.
Обучаването на родителите в
подхода трябва да се извърши
максимално скоро, така че
лечението да се прилага у
дома и да се поддържа
необходимата интензивност.

Метод на Фелденкрайс
• Концепция и основи на метода
• Резултати от метода Фелденкрайс

Концепция и основи на метода Фелденкрайс
Методът на Фелденкрайс, известен още като „умния“
(или осъзнатия) подход към човешкото движение,
целящ общо подобрение и разгръщане на пълния
потенциал на всеки от нас чрез движение и
функционална интеграция.
Това е специфична терапевтична форма за подобряване
на функционалните нарушения на индивида, която
акцентира върху обучението, а не върху идеята за
лечение или лекарство.
Меетодът Фелденкрайс цели подобряване на менталното
и физическо функциониране на индивида посредством
осъзнато извършване на движения и функционална
интеграция.

В основата на този метод стои създаването на
нови двигателни схеми чрез модифициране
на обичайните реакции на тялото спрямо
гравитацията и чрез търсене на по-ефикасни
начини от гледна точка на мобилността и
разхода на енергия.
Състои се от докосване (в индивидуални сесии
за функционална интеграция) и движение (в
групови сесии за самоосъзнаване посредством
движение), така че индивидът се фокусира
върху проприоцептивния процес вместо върху
външния резултат.

 По време на функционалната интеграция
терапевтът използва ръцете си и извършва
стимулация (леки докосвания за насочване на
пациента през различните модели на движение).
 При самоосъзнаването посредством движение,
терапевтът насочва вербално участниците при
изпълнението на различните движения
(раздробяване на сложните движения на по-малки
серии и промяна на реда и видовете движения).
 Сесиите могат да се изпълняват с помощта на
терапевт (лице-в лице) или у дома- с помощта на
аудиозаписи.
 Целите са:
◦ Подобряване на гъвкавостта, стойката, менталното
състояние и комфорта.

Резултати от метода Фелденкрайс
 Основният резултат от метода е подобряване на
функционирането на индивида и представата му за себе
си, която се разгръща и става по-цялостна с нарастването
на физическите способности на индивида да изпълнява
различни движения.
 Въпреки това, има много малко проучвания, свързани с
метода Фелденкрайс, и не съществуват доказателства за
ефективността му при хора с церебрална парализа.

Метод на Пето
• Концепция и основи на метода
• Резултати от метода Пето

Концепция и основи на метода на Пето
 Подходът, наречен Кондуктивно обучение (КО), е
разработен от Пето през 1940-те години в Унгария.
 Сътън описва КО като педагогически подход, който се
занимава с всички аспекти на развитието (двигателни,
когнитивни, комуникативни, психосоциални и дейности
от ежедневния живот) при всеки ученик с неврологично
заболяване, включително при диагнози като церебрална
парализа и спина бифида.
 Основната цел на КО е постигането на ортофункция,
дефинирана като способността за функциониране във
всички дейности на живота без използването на
помощни устройства.

Концепция и основи на метода на Пето
 Ключов елемент е активното участие на детето в
програмата и в рамките на групата.
 Един от отличителните белези на КО е
използването на механизми за улесняване на
ученето в малка група с акцент върху
стимулирането на двигателните умения.

Ефекти от метода на Пето
 Терапията чрез КО подобрява координацията на функциите
на ръцете и ежедневните дейности при деца с ЦП.
 Предвид липсата на доказателства в подкрепа или не на КО
терапията, се препоръчва родителите на лица с ЦП да не
пренебрегват останалите й аспекти, като цена, достъпност,
време и ефект на интервенцията върху семейната
динамика.
 КО се фокусира върху образованието, функциите и
ежедневните дейности и може да се приспособи към
нуждите на много семейства.

Източници
 Fernández Rego, FJ. Métodos Vojta, Feldenkrais y Peto. En: Programas de Rehabilitación
para pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-Conesa, editores.
Madrid: Asociación Española de Fisioterapeutas. 2018, 19-27.
 Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Diagnóstico y tratamiento precoz.
2da. ed. Madrid: Ediciones Morata; 2005.
 Vojta V, Peters A. El principio Vojta: Juegos musculares en la locomoción refleja y en la
ontogénesis motora. Madrid: Springer-Verlag Ibérica; 1995.
 Vojta V, Schweizer E. El descubrimiento de la motricidad ideal. Madrid: Ediciones Morata;
2011.
 Bauer H, Appaji G, Mundt D. Vojta Neurophysiologic Therapy. Indian J Pediatr. 1992; 59:
37-51.
 Kanda T, Pidcock FS, Hayakawa K, Yamori Y, Shikata Y. Motor outcome differences
between two groups of children with spastic diplegia who received different intensities of
early onset physiotherapy followed for 5 years. Brain Dev. 2004; 26: 118-26.
 Buchanan PA, Ulrich BD. The Feldenkrais Method®: A Dynamic Approach to Changing
Motor Behavior, Res Q Exerc Sport. 2001; 72(4): 315-323.
 Ives JC, Shelley GA. The Feldenkrais Method® in rehabilitation: a review. WORK. 1998;
11: 75-90.
 Oppenheim WL. Complementary and alternative methods in cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol. 2009; 51(4): 122-129.

 Liptak GS. Complementary and alternative therapies for cerebral palsy. Ment Retard
Dev D R. 2005; 11: 156-163.
 Anttila H, Suoranta J, Malmivaara A, Mäkelä M, Autti-Rämö I: Effectiveness of
physiotherapy and conductive education interventions in children with cerebral palsy: a
focused review. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87(6):478–501.
 Reddihough DS, King J, Coleman G, Catanase T. Efficacy of programmes based on
Conductive Education for young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
1998; 40: 763-770.
 Stiller C, Marcoux BC, Olson RE. The Effect of Conductive Education, Intensive
Therapy, and Special Education Services on Motor Skills in Children with Cerebral Palsy.
Phys Occup Ther Pediatr. 2003; 23 (3): 31-50.
 Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C; AACPDM. Conductive education intervention for
children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol. 2004;
46 (3):187-203.
Blank R, von Kries R, Hesse S, von Voss H. Conductive Education for Children With
Cerebral Palsy: Effects on Hand Motor Functions Relevant to Activities of Daily Living.
Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89 (2): 251–259.

Раздел 3: Принципи на
предоперативната и
постоперативната рехабилитация
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

 Концептуална основа на предоперативните и
постоперативните програми;
 Прилагане на програмите за предоперативна и
постоперативна рехабилитация при клиенти с ЦП;
 Резултати от предоперативната и постоперативната
рехабилитация (със и без ортопедични
приспособления);
 Рехабилитация при операция на горните
крайници.
Раздел 3: Принципи на предоперативната и
постоперативната рехабилитация

Концептуална основа на предоперативните и
постоперативните програми
Рехабилитацията при церебрална парализа (ЦП) се състои
главно от:
 Подобряване на мобилността
 Предотвратяване на деформации
 Оказване на помощ за научаване или поддържане на
необходимите умения в ежедневието
 Осигуряване на образование и обучение на семействата по
отношение на проблемите и нуждите на пациентите и
улесняване на достъпа им до училищни, спортни,
развлекателни и социални дейности
Раздел 8

 Проблеми при ЦП
ОСНОВНИ ПРОБЛЕМИ
Промени в тонуса и силата на
различните мускули;
Слабост;
Проблеми с равновесието;
Трудност при изолирано
използване на мускулите.
ВТОРИЧНИ ПРОБЛЕМИ
Деформации в костите на крайниците;
Скъсяване на различни мускули и
сухожилия;
Скованост;
Промяна в движенията.
Трудност при сядане,
ставане и ходене.

Ставите на тялото,
участващи в движението,
са свързани една с друга,
така че промяната в
дадена става може да
окаже влияние върху
функцията на други
стави.
При пациенти с ЦП
обичайно се
използват
многостепенни
операции (МСО).

Концепция на МСО
МСО се състои в изпълнението на няколко вида
хирургични операции, които засягат меки и костни части,
и на няколко стави по едно и също време. Извършва се
основно върху долните крайници (стъпало, коляно и
бедро).
Предотвратява ежегодната нуждата от преминаване през
мускулна или костна операция на пациенти с ЦП със
съответния период на обездвижване с гипс и
рехабилитация.

ДИАГНОЗА
НИВО НА ГРУБАТА
МОТОРНА ФУНКЦИЯ
ЦЕЛИ НА ПАЦИЕНТИТЕ,
ОБГРИЖВАЩИТЕ
АСИСТЕНТИ И
МУЛТИДИСЦИПЛИНАРНИЯ
ЕКИП
СТЕПЕН НА ТЕЖЕСТ
Вид и брой на
операциите
Отидете на: Модул
0, Раздел 4

Прилагане на програмите за предоперативна и
постоперативна рехабилитация
Предоперативна фаза Постоперативна фаза
Рехабилитацията при
планирана операция на
пациенти с ЦП трябва да
включва и предварителна
подготовка в предоперативния
период:
• По отношение на
семействата и обгрижващите
асистенти;
• По отношение на самия
пациент;
• По отношение
предоперативното състояние
Периодизация на дейностите:
Незабавно
При изписване от болница
3 седмици след изписването
4-6 седмици
7-12 седмици
13-24 седмици
6 до 12 месеца

 Предоперативна фаза
Действия по отношение на семействата и обгрижващите
асистенти:
• Предоставяне на информация и възможност за участие
при вземането на решение относно вида на
операцията и нейните цели;
• Запознаване с функционалните цели на операцията и
оказване на сътрудничество по време на целия
процес;
• Мотивиране на семейството и преодоляване на
нагласите или стресовите фактори, които могат да
повлияят на рехабилитацията;
• Преодоляване на икономическите и географски
обстоятелства, които могат да окажат влияние върху
достъпа до лечение.

Фактори, които трябва да се вземат предвид по отношение на
пациента:
• Възраст. Оптималната възраст за извършване на МСО е
между 6 и 8 години; при бедрена дислокация операциите се
извършват в по-ранна възраст.
При децата решението за операция се взима от родителите.
При юноши и възрастни с ЦП трябва да се вземе предвид и
тяхното мнение относно вида на операцията и рехабилитацията.
• Психично ниво. Оценка на личността и поведенческите
аспекти, които могат да повлияят на рехабилитацията.
• Предоперативна оценка- функционална оценка чрез
изследване на грубата моторика.
Целите на операцията и рехабилитацията са различни, когато
детето ходи самостоятелно, когато не може да ходи без помощни
средства или прогнозата е изобщо да не проходи.

Цели на лечението, съобразно резултатите от
обследването на грубата моторика
Нива I - III
а) Подобряване
ефективността на
ходенето
б) Подобряване
качеството на походката
Нива IV - V
а) Предотвратяване или
намаляване на болката
б) Улесняване на
дейностите, свързани с
полагането на грижи
в) Запазване или
подобряване на
здравето
г) Подобряване
качеството на живот

Дейности по оценка на предоперативното състояние:
• Анализ на уменията за ходене преди операцията ;
• Умения за управление и използване на инвалидна количка;
• Умения за самостоятелно преместване/прехвърляне от
количка;
• Функционална оценка на базата обследване на грубите
моторни умения;
• Самостоятелност при извършване на ежедневни дейности;
• Определяне на достъпността на средата: дома, училището,
работата и транспорта;
• Използване на ортези и технически помощни средства;
• Извеждане на очакваните цели от страна на пациента,
семейството, асистентите и здравния персонал;
• Оценка, планиране и достъп до следоперативна
рехабилитация.

 Следоперативна фаза
Незабавно:
 Анестезия и аналгезия;
 Следене за наличие на болка и/или рани в следствие на
стегната превръзка, натиск върху нерв и мускулни спазми,
както и за нарушения във физиологичния ритъм на
дебелото черво;
 Управление на спастичността, с цел намаляване на болката
и насърчаване на ранната рехабилитация;
 Поставяне на оперирания предимно в легнала позиция по
гръб или по лице, без възглавници под бедрата или
коленете, за да се избегне завъртане;
 Пасивни раздвижвания, за да се избегне скованост в
бедрата или коленете.

Болничният престой варира от един
ден до няколко седмици.
Цели:
 Правете активни или асистирани трансфери от леглото до
стол.
 Въведете натоварване с тежест, в зависимост от
поносимостта.
 Осигурете мобилност на инвалидната количка.
 Преценете техническите помощни средства в дома.
 Общувайте с професионалистите в средата на пациента за
докладване на аспектите от извършените операции и
рехабилитационната програма, която ще се извършва в
дома.

През първите 3 седмици
• Оценяване на спастичността.
• Натоварване с тежест през 2-ри – 3-ти ден (меки части),
1-2 седмици (костни части).
• Пасивно раздвижване: флексори на тазобедрената става
и колене.
• Премествания.
• Тонус и сила на мускулите: абдоминални, глутеус,
квадрицепс и горни крайници.
• Дихателна физиотерапия.

3 до 6 седмици
• Оценка на изравняването на долните крайници. Смяна
на гипса с ортеза за глезен и стъпало.
• Натоварване с тежест в легнало положение по гръб.
• Пасивно и активно раздвижване.
• Укрепване на мускулите: сепараторни и екстензорни
мускули на бедрата, коленете и глезените.
• Походка. Оценка на ходенето на успоредка, с помощна
проходилка и патерици.
• Хидротерапия.

• Активно раздвижване на основните стави
• Укрепване на мускулите: упражнения за издръжливост и
каране на колело
• Походка. Помощна проходилка, патерици и
автоматизирани устройства за ходене.
• Хидротерапия. Упражнения с игри и натоварване.

• Оценка на модела на ходене и намаляване на
интензивността на физиотерапията.
• Програми за укрепване
• Разтягане на главните мускули.
• Активни упражнения в зависимост от характеристиката
на пациента

 Постоперативна фаза
6 до 12 месеца
• Избягване на умора по време на рехабилитация
• Укрепване с помощта на адаптирани съоръжения в
спортните зали и центрове
• Оценка на походката, в случай на употреба на ортеза
• Самостоятелна работа у дома, в училище или на
работното място

> 12 месеца
• Остеосинтезният материал (метални пластини и игли) се
премахва от костите (фемур и тибия).
• Оценка на походката в лаборатория чрез анализ на
походката (напр. чрез системата Vicon)

 Рехабилитационна фаза при изписване
Провежда се със същата честота, както при
предоперативната фаза
 Продължава оценката на спастичността.
 Насърчава се участието в спорт и
възстановителни дейности.
 Оценява се заобикалящата среда на пациента,
избягване на бариери и насърчаване на
достъпността
 Насърчава се придобиването на здравословни
навици.

 Технически помощни средства
Равнина за
легнало
положение
Успоредка Проходилка Ортеза за
глезен и
стъпало

Резултати от предоперативната и
следоперативната рехабилитация (с и без
ортопедични средства)
 По-голямата част от пациентите ще имат нужда от адаптирано
оборудване, технически помощни средства и нова ортеза след
започване на рехабилитация в болницата.
 Необходимостта от помощни технически средства зависи от
състоянието на грубата моторика, възрастта, нивото на когнитивно
развитие, мобилността и прогнозата за прогрес при пациента преди
операцията.
 След многостепенна операция по-голяма част от пациентите ще се
нуждаят от инвалидна количка, която позволява повдигане на
долните крайници.
 След придобиване на способност за изправяне и за вървеж,
преминаването от две патерици към една зависи от силата, баланса и
безопасността на пациента.
 Между 3 - 6 месеца след операцията може да се използва
супрамалеоларна ортеза или артикулирана ортеза.
 Училищната и работната среда трябва да позволяват предвижване с
технически средства в безопасна среда.

Рехабилитация при операция на горните
крайници
Предоперативната подготовка при предстояща операция на горните
крайници е сходна с тази по време на многостепенните операции.
Изисква се активното участие на пациента, семейството му и
асистентите при определянето на ролята на всеки от тях в дейности като
поддържане на хигиената, пазене на равновесие, стоене и ходене.
Целите на операцията са:
 Намаляване или подобряване на симптомите;
 Подобряване на функционирането на ръцете и естетическия аспект на
горните крайници;
 Използва се също и при тежки контрактури за улесняване на
поддържането на чистота, обличането и транспорта.
Дейностите в постоперативният период включват предпазване на
крайниците, контрол на болката и възпалението, насърчаване на
мобилността и самостоятелното функциониране. При операция на
предмишницата крайникът се имобилизира в супинация с лакътя във
възможно най-голяма степен, като раздвижването започва от първия
ден, с изключение на тази става.

Източници
 Montero Mendoza, S. Principios de la Rehabilitación Pre y Post quirúrgica. En:
Programas de Rehabilitación para pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y
A Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación Española de Fisioterapeutas. 2018, 28-
38.
 Berker AN, Yalçin MS. Cerebral palsy: orthopedic aspects and rehabilitation. Pediatr
Clin North Am. 2008;55(5):1209-1225.
 Trabacca A, Vespino T, Di Liddo A, Russo L. Multidisciplinary rehabilitation for patients
with cerebral palsy: improving long-term care. J Multidiscip Healthc. 2016;9:455-62.
 Thomason P, Graham KH. Rehabilitation of children with cerebral palsy after single-
event multilevel surgery. In: Iansek R, Morris M, editors. Rehabilitation in Movement
Disorders. Cambridge University Press; 2013, p. 203-2016.
 Morante RM, Arigón BE, De la Maza AU. Guía de manejo de rehabilitación en cirugía
multinivel. Rehabil integral. 2009;4(1):31-40.
 McGinley JL, Dobson F, Ganeshalingam R, Shore BJ, Rutz E, Graham HK. Single-event
multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child
Neurol. 2012; 54(2):117-28.
 Sharan D. Orthopedic surgery in cerebral palsy: Instructional course lecture. Indian J
Orthop. 2017;51(3):240-55.
Castelli E, Fazzi E, SIMFER-SINPIA Intersociety Commission. Recommendations for the
rehabilitation of children with cerebral palsy. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52(5):691-
703.

Раздел 4: Орално-моторна
рехабилитация
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Индикации за необходимост от орално-моторна
рехабилитация при ЦП
 ЦП може да засегне орално-моторните умения, което води
до:
• Забавяне в речта
• Повишено слюноотделяне;
– Това може да предизвика физически
проблеми и има важен ефект върху
социалното развитие;
• Затруднения при сучене, гълтане и дъвчене.
• Забавяне в растежа и развитието
– Причините могат да бъдат качеството на
храненията, намалената хидратация и
дългата продължителност на храненията.
• Риск от задавяне и задушаване при хранене
през устата, с възможни белодробни последици.

 Постоянно заемане на погрешни спастични позиции 
атрофия на определени мускулни групи като напр.
лицевата зона.
 ЦП може да прекъсне развитието на специфичната
невронна верига, позната като „Централен генератор на
активността“ (Central Pattern Generator), което често
води до дефицит в уменията за хранене.
 Развитието на тази невронна верига зависи отчасти от
сетивните импулси  Ранните сетивни преживявания са
важни за правилните умения за хранене.
ПРИЧИНИ:
Въпреки че децата с тежък и генерализиран двигателен
дефицит е по-вероятно да имат дефицит в уменията за
преглъщане, отколкото онези с по-малко изменения, има
наблюдения, че орофарингеалната дисфагия (нарушения в
преглъщането) преобладава при деца със средна ЦП;

Цели на рехабилитацията при ЦП
Комбинирането на физиотерапия
и рехабилитация с орално-
моторна терапия може да има
благоприятен ефект върху
нивата на функционална
независимост.
Основната цел на терапията
е да се регулира правилното
функциониране на
орофациалната зона.

Орофациална регулираща терапия
 Важно е при планирането на интервенциите да се
разгледат и сензорните реакции, а не само
двигателните аспекти.
 Смята се, че подобряването на орално-моторните
умения подобряват уменията за хранене.

 Понастоящем се използва стимулиране на
оралните структури и на гълтачния рефлекс за
насърчаване на нормалното орално-моторно
развитие и подобряване на орално-моторните
умения при бебета.
 През 1998 г. Кастило Моралес описва
орофациалната регулираща терапия за
лечение на функционални орофациални
промени, съобразно стойката на тялото.

 В този етап е важно да се помни, че за развитието на
правилното и цялостно орално хранене е необходимо
детето да може да регулира и координира не само
орофациалните структури, но и дишането си.
 Важно е да се вземат под внимание резултатите от
някои проучвания относно ефективността на
физиотерапията по метода Войта при подобряване
на респираторния модел. С метода Войта може да се
постигне подобрение в координацията между сученето,
преглъщането и дишането, което пък е необходимо, за
бързото заучаване на уменията за хранене през устата
възможно.

Орално-моторни интервенции. Концептуална
основа
 Орално-моторните интервенции трябва да са
достатъчно всеобхватни, като включват винаги
лицевите мускули, орофациалната зона и
респираторния аспект.
 От съществено значение е вземането под
внимание на следните три елемента:
◦ Структура и функциониране на
темпоромандибуларната става
◦ Контрол на главата и темпоромандибуларната
става по схемата на Броди (модифицирана от
Кастило-Моралес)
◦ Мануални техники, използвани при терапията
(контакт, натиск, плъзгане, триене и вибрация)

 Контрол на ставите:
◦ Средният пръст се
поставя под
брадичката, в
долната част на
устата.
◦ Показалецът се
поставя странично по
продължение на
челюстта, в посока
към ухото.
◦ Палецът се поставя
върху брадичката под
менто-лабиалната
гънка.

 Контрол на главата:
◦ В тилната зона на бебето, с
ръка, отворена с дланта
нагоре, се извършват
ритмични и периодични
движения в краниална посока
(в посока към черепа).
◦ Другата ръка се поставя
върху гръдната кост и с нея
се извършва периодичен
натиск в посока гръб-
опашна кост.
◦ Тази техника за отпускане на
мускулатурата се прилага
успешно при по-малки деца и
възрастни, като се адаптира
спрямо различните им нужди.

 Подготвителни мерки:
◦ Винаги стартираме интервенцията с намиране на
решение за съществуващите усложнения и за
контролиране на тонуса.
Раздвижване на
орбикуларния мускул на
окото
Сферична вибрация върху
цялото лице.

Резултати от орално-моторната
рехабилитация при клиенти с ЦП
 Интервенциите за подобряване на уменията за хранене при
деца с церебрална парализа могат да подпомогнат и
оралната моторика, но не и да повишат ефективността на
диетата или да доведат до увеличаване на теглото.
 На този етап не съществуват проучвания, които да
изследват ефектите на орално-моторната стимулация върху
белодробното здраве на децата с ЦП и авторите, които
работят в областта не успяват да постигнат консистентност
на резултатите.
 Налични са три ключови проучвания (мета-анализи) по
темата, но никое от тях не стига до достатъчно категорични
заключения.

 При комбиниране на различни техники, основаващи се на
адаптивните компоненти, в продължение на 12 седмици, се
установява значително подобрение по скалата за оценка на
функционалното хранене (FFA) и скалата на Бейли за
развитие на новороденото (BSID-II).
 Провеждането на орално-моторно обучение веднъж седмично
в продължение на 6 месеца, води до значително подобрение
по скалата на Карадуман за ефективност на дъвченето (KCPS )
и скалата за оценка на функционалното хранене на
поведенческата педиатрия (BPFAS).
 Проучванията показват подобрение в позицията на езика, в
отварянето на устата и тонуса на устните при използване на
метода на Морал Кастило.
 Извършването на 12 – 24 сесии орално-моторна стимулация
води до значително подобрение в храненето. Това означава,
че сензомоторната стимулация е полезна в терапията на
проблемите с храненето.

Източници
 Torró Ferrero, G. Rehabilitación Motora Oral. En: Programas de
Rehabilitación para pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A
Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación Española de Fisioterapeutas.
2018, 39-47.
 Castillo-Morales R. Die Orofaziale Regulationstherapie. Pflaum; 1998
 Vojta V. Alteraciones Motoras Cerebrales Infantiles: Diagnóstico Y
Tratamiento Precoz. Ediciones Morata; 2005.
 Snider L, Majnemer A, Darsaklis V. Feeding Interventions for Children With
Cerebral Palsy: A Review of the Evidence. Phys Occup Ther Pediatr.
2011;31(1):58-77. doi:10.3109/01942638.2010.523397.
 ARVEDSON J, CLARK H, LAZARUS C, SCHOOLING T, FRYMARK T. The effects
of oral-motor exercises on swallowing in children: an evidence-based
systematic review. Dev Med Child Neurol. 2010;52(11):1000-1013.
doi:10.1111/j.1469-8749.2010.03707.x.
 Morgan a T, Dodrill P, Ward EC. Interventions for oropharyngeal dysphagia
in children with neurological impairment. Cochrane Database Syst Rev.
2012;10(11):CD009456. doi:10.1002/14651858.CD009456.pub2.

 Serel Arslan S, Demir N, Karaduman AA. Effect of a new treatment
protocol called Functional Chewing Training on chewing function in
children with cerebral palsy: a double-blind randomised controlled
trial. J Oral Rehabil. 2017;44(1):43-50. doi:10.1111/joor.12459.
 Baghbadorani MK, Soleymani Z, Dadgar H, Salehi M. Acta Medica
Iranica. Vol 52. Univ; 2014.
 Sığan SN, Uzunhan TA, Aydınlı N, Eraslan E, Ekici B, Calışkan M.
Effects of oral motor therapy in children with cerebral palsy. Ann
Indian Acad Neurol. 2013;16(3):342-346. doi:10.4103/0972-
2327.116923.
 Limbrock GJ, Fischer-Brandies H, Avalle C. Castillo-Morales’
orofacial therapy: treatment of 67 children with Down syndrome.
Dev Med Child Neurol. 1991;33(4):296-303. doi:10.1111/j.1469-
8749.1991.tb14880.x.
 Clawson EP, Kuchinski KS, Bach R. Use of behavioral interventions
and parent education to address feeding difficulties in young
children with spastic diplegic cerebral palsy. NeuroRehabilitation.
2007;22(5):397-406

Раздел 5:
Рехабилитация при
гълтателни смущения
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

 Смущения в преглъщането при церебрална парализа
 Орофарингеална дисфагия при клиенти с церебрална
парализа
 Основи на терапията на орофарингеална дисфагия при
церебрална парализа
 Различни методи за преодоляване на гълтателни смущения
o Невростимулираща терапия;
o Концепция на Кастило Моралес;
o Орална сензомоторна терапия.
 Резултати от рехабилитацията при гълтателни смущения, в
резултат на церебрална парализа
o Резултати от терапията на орофарингеална дисфагия
при клиенти с церебрална парализа;
o Резултати от терапията при проблеми с преглъщането
при лицас церебрална парализа.
Раздел 5: Рехабилитация при гълтателни
смущения

Гълтателни смущения при
 Преглъщането представлява
сложен невромускулен
процес, при който храната
преминава от устата през
фаринкса и хранопровода към
стомаха.
 Преглъщането включва
четири фази (предорална,
орална, фарингеална и
езофагеална). Измененията в
преглъщането са известни
като дисфагия.

 Дисфункция на предоралната фаза;
 Отсъствие на затваряне на устата;
 Неволеви движения на челюстта;
 Увеличено време за контакт между устните и пособието за
хранене (лъжица, вилица);
 Рефлекс на тонично захапване;
 Многобройни опити за преглъщане;
 Увеличаване на времето за преминаване на храната през устата;
 Моторна дисфункция на езика;
 Механични изменения от повдигната палатална арка (огивална);
 Забавяне в задействането на гълтателния рефлекс;
 Агравация на фарингеалния рефлекс;
 Свръхчувствителност на устната кухина;
 Удължена гълтателна апнея в орофарингеалната фаза.
Най-честите гълтателни проблеми при церебрална
парализа са:

Орофарингеална дисфагия при клиенти с
 Неврогенната дисфагия представлява нарушение в
преглъщането или храненето, причинено от заболяване
или неврологична травма. Неврологичните дисфункции
могат да повлияят мускулното действие, отговорно за
транспортирането на сдъвканата хапка храна от устната
кухина към хранопровода.
 Колкото по-голяма е орално-моторната дисфункция,
толкова по-голямо е времето за преглъщане. Това,
добавено към енергията, която детето изразходва, и
малкото количество храна, може да доведе до застой в
растежа и да навреди на общото развитие.

Признаци и симптоми, свързани с дисфагията:
 Аспирация и дихателни нарушения;
 Сиалорея;
 Рефлекс на недостатъчно повдигане на ларинкса;
 Дъвчене с отворена уста;
 Гласова промяна (влажен глас);
 Продължаващи примитивни орални рефлекси и
патологични рефлекси;
 Изменения в растежа и хранителния статус;
 Запек;
 Гастроезофагеална рефлуксна болест;
 Дентални изменения;
 Изменения в орофациалната сензорна интеграция.

Управление на хранителните и гълтателните
затрудненията (ХГЗ)
Управление
на ХГЗ
От интегрална
перспектива
Специфична
програма за
хранене и
преглъщане
Важност на
проблема
Проявяващи се
съпътстващи
заболявания
Семейството трябва
да бъде главно
действащо лице.
Приоритетите
на терапията
се основават
на:
Основи на терапията на орофарингеална
дисфагия при церебрална парализа

Цели на управлението на ХГЗ
Качество на живот
Сензомоторно улесняване на
храненето
Техники в заобикалящата среда

Подобряване качеството на живот на пациента
Насърчаване
на достатъчен
прием за
покриване на
хранителните
и водните
нужди
Индикация и
наблюдение на най-
безопасния, най-
ефикасния и най-
добре приетия метод
на хранене
Намаляване
на риска от
белодробни
усложения

Улесняване на сензомоторната
последователност за развиване на храненето
Създаване на място и примери за орално-моторно обучение
Позволяване на постепенно преминаване от неорално
хранене към хранене през устата или в смесена форма, в
зависимост от оставащите способности на пациента.
Наблюдаване на нуждите от адаптиране на начините за
прием на храна през етапите на жизнения цикъл.
Улесняване на функционалното изпълнение на прием на
храна според индивидуалните възможности
Предотвратяване на бъдещи проблеми, свързани с
храненето, чрез положителни хранителни практики

Консенсус между техниките за управление на
храненето и заобикалящата среда
Положителна
социална афективна
връзка чрез процеса и
рутината на хранене
Определяне на
методите за
оптимално хранене
или техниките за
максимална
безопасност
Развиване на
умения за
наблюдаване
Предпочитания за
диетата

Терапевтични средства при ХГЗ при пациенти с ЦП
 Техники за позициониране и адаптирани съоръжения.
 Техники на хранене и орално сензомоторна
координация.
 Адаптирани текстури.
 Адаптирани прибори и съдове.
 Хранителен режим.
 Третиране на обща и орофациална сензорна
интеграция.

Терапевтични средства при ХГЗ при пациенти с ЦП
 Респираторна физиотерапия и показания при
бронхопулмонални заболявания.
 Хирургични алтернативи: антирефлуксни операции,
гастротомия и др.
 Фармакологично лечение: мускулен тонус, екстрапирамидни
движения, сиалорея, ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна
болест), запек, респираторна заболеваемост и др.
 Дентална терапия
 Образователни аспекти за асистентите и семейството.
 Координиране с мрежите, оказващи подкрепа, и социално
участие (напр. в училище).

Други терапевтични алтернативи за ХГЗ при клиенти с
ЦП
• Контрол върху позата на тялото
• Стратегии за заемане на позиция
• Модификация на консистенцията и обема на храната
 Те се основават на следните параметри – безопасност,
ефикасност, способност и комфорт:

Контрол върху позата на тялото
Цели:
 Предпазване на дихателните пътища
 Улесняване на последователното общо
моторно развитие.
Стабилността на таза е от съществено
значение за добрата стойка, което
улеснява ороезофагеалното
преминаване при преглъщане.
 Тя може да бъде допълнена с
ортопедични поддържащи
устройства, адаптирани съоръжения,
системи за обезопасяване на стола и
др.
 По-малък контрол върху торса  по-
голяма нужда от опора.

Стратегии за заемане
на позиция
Те включват:
 Контрол върху шията: Удължен врат с неутрална флексия
на главата (стабилен и симетричен в средата).
 Контрол върху торса и таза: Спуснати и симетрични
рамене, симетрично изпъване на торса, симетрична и
стабилна позиция на таза, стабилност и наклон на торса.
 Контрол върху крайниците: Стъпала - симетрични и с
опора; заедно със съответните крайници.
Отидете на: Модул1,
Раздел 1-2

Модификация на консистенцията и обема на храната:
 Подобряване на безопасността при и ефективността на
гълтането.
 Приготвяне на храна с по – течна консистенция (като
нектар, мед или пюре).
 Промяна на вкуса или температурата.
 Съобразяване с вкусовите предпочитания и
хранителните потребности.

Различни методи при смущения в преглъщането
 Невростимулираща терапия: основава се на два принципа:
инхибиране или потискане на абнормната тонична рефлексна
дейност, отговорна за моделите на хипертония и улесняване
на нормалните реакции и постуралния контрол и баланс.
 Кастило Моралес: основава се на значимостта на функцията,
а не само на самото движение, свързвайки всяка част от
оралния комплекс и превръщайки го в динамична система с
помощта на координирани дейности.
 Орална сензомоторна терапия: Говорната терапия включва
орофациални сензомоторни упражнения, насочени към пряко
и косвено подобряване на силата, подвижността и
чувствителността на структурите, участващи в процесите на
засмукване, гълтане и дъвчене.

Резултати от рехабилитацията при гълтателни
смущения при церебрална парализа
 Резултати от терапичта на орофарингеална дисфагия
при клиенти с ЦП
 Резултати от гълтателната терапия при клиенти с ЦП
• Въпреки че различните методи на терапия дават благоприятни резултати при някои
видове ЦП, резултатите не могат да бъдат обобщени по отношение на конкретен метод.
• Голяма хетерогенност на структурните и функционалните характеристики.
• Няма единен стандарт на терапия, който да гарантира максимални резултати.
• Ефективността на различните терапии е функция на характеристиките на пациента, както
и на факторите на заобикалящата среда
• Управлението на позицията на тялото на клиента с ЦП, както и промяната в
консистенцията и обема на храната, са основа за постигане на благоприятни резултати.

Източници
 Torró Ferrero G, Fernández Rego FJ. Rehabilitación en los trastornos de la
deglución. En: Programas de Rehabilitación para pacientes con Parálisis
Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-Conesa, editores. Madrid:
Asociación Española de Fisioterapeutas. 2018, 48-58.
 J L Bacco R, F Araya C, E Flores G, N Peña J. Trastornos de la alimentación
y deglución en niños y jóvenes portadores de parálisis cerebral: abordaje
multidisciplinario. Rev Médica Clínica Las Condes. 2014;25(2):330-342.
doi:10.1016/S0716-8640(14)70044-6.
 H Cámpora L, A Falduti L. Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la
deglución. Rev Am Med Respir Rev Am Med Resp. 2012;12(3):98-107.
 Chen MY, Peele VN, Donati D, Ott DJ, Donofrio PD, Gelfand DW. Clinical and
videofluoroscopic evaluation of swallowing in 41 patients with neurologic
disease. Gastrointest Radiol. 1992;17(2):95-98.
 Clavé P, Arreola V, Velasco M, et al. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia
orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo.
Cirugía Española. 2007;82(2):62-76. doi:10.1016/S0009-739X(07)71672-X
 Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral.
2ª ed. Panamericana: Buenos Aires. 1982

 Castillo Morales R, Brondo JJ, Oviedo G, Haberstock B. Terapia de
Regulaçao Orofacial : Conceito RCM. Memnon; 1999..
 Haberfellner H. ISMAR: An autotherapeutic device assisting patients from
drooling to articulated speech. Pediatr Rehabil. 2005;8(4):248-262.
doi:10.1080/13638490400023954.
 Hirata GC, Santos RS. Reabilitation of oropharyngeal dysphagia in
children with cerebral palsy: A systematic review of the speech therapy
approach. Int Arch Otorhinolaryngol. 2012;16(3):396-399.
doi:10.7162/S1809-97772012000300016.

Раздел 6: Ерготерапия
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 6: ЕРГОТЕРАПИЯ
 Концептуална основа на ерготерапията при
церебрална парализа.
 Индикации и контекст на приложение.
 Резултати от програмата
◦ Ефекти върху ежедневните дейности и
социалната интеграция

Концептуална основа на Ерготерапията при
◦ Ерготерапията е функционален подход за двигателно
обучение и умения
 Обучаване в ежедневни дейности
◦ Ерготерапията ще ни бъде от помощ за придобиване на комплексни
двигателни умения за ежедневните дейности.
 Ежедневните дейности като терапия
◦ Ерготерапията използва ежедневните дейности за придобиване на
нови двигателни умения.
 Подход, насочен към ежедневните дейности
◦ Функционална ориентация към ежедневните дейности

Индикации и контекст на приложение.
• Ерготерапията трябва да бъде разработена в домашни условия,
родителите трябва да получат подкрепа чрез:
◦ Предоставяне на общностни услуги;
◦ Оказване на подкрепа на ранен етап;
◦ Сътрудничество с училищните специалисти и ръководство;
◦ Сътрудничество с ресурсните центрове за специално
образование.
• Обучението е необходимо за родителите и асистентите за
идентифициране на факторите, пречещи и улесняващи ежедневните
дейности.
Заемане на позиция
Ходене
Достигане на предмети
Подаване на предмети

 Лежаща позиция
◦Най-важна е първата година
◦Сензорна стимулация за ориентация на главата
◦Персонална помощ за завъртане
 Седяща позиция
◦ Вероятно най-използваната позиция
◦ Изравняване на гърба и главата
◦ Опора на таза и бедрата
◦ Опора на стъпалата
◦ Свободни ръце
 Стояща позиция
◦ Развиване на бедрата
◦ Мултисистемен ефект
◦ Краката са раздалечени
◦ Целта е развиване, а не винаги самостоятелно стоене
◦ За всяко дете
◦ Участие на родителя – много важно
Персонална помощ
От лежаща в седяща
позиция
Оставане в седяща позиция
Предмети на по-високо
ниво
Ръчни стимули
Визуални стимули
Раздел 2
Модул 2, Раздел 1
Модул 3

 Ходенето като упражнение
 Ходенето като начин за движение
 Ходенето с помощни средства
 Целта е да се постигне развитие, а не единствено
самостоятелно ходене
 Родителите полагат значителни усилия
Ходене Отидете на: Модул 3,
Раздел 3,5

 Качественото изпълнение
е по-сложно
 Когнитивни и волеви движения
 Необходима е сензитивна интеграция
 Целта е да се постигне развитие, а не единствено
самостоятелно ходене
 Препоръчват се насочени движения
 Може да бъде забелязано движение, предизвикано от
ограничението
Достигане и подаване на предмети
Раздел 4,8

Резултати от програмата. Ефекти върху
ежедневните дейности и социалната
интеграция
 Улесняване на развитието
 Присъствие в училище и подобрение в
учебните дейности
 Подобрение в храненето
 Преодоляване на умствените бариери
 Улесняване на включването и участието
 Подобряване на здравословното състояние
и грижата за себе си
Ходене
Достигане на предмети
Подаване на предмети

Източници
 Rodríguez Lozano R. Conceptual Basis of Ergotherapy in Cerebral Palsy. En: Programas de Rehabilitación
para pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación
Española de Fisioterapeutas. 2018, 59-70.
 Kevberg GL, Ostensjo S, Elkjaer S, Kjeken I, Jahnsen RB. Hand Function in Young Children with Cerebral
Palsy: Current Practice and Parent-Reported Benefits. Phys Occup Ther Pediatr. 2017 May;37(2):222–37.
 Beckung E, Carlsson G, Carlsdotter S, Uvebrant P. The natural history of gross motor development in
children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child Neurol [Internet]. 2007 Oct [cited 2018 Jan
21];49(10):751–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17880644
 Richards CL, Malouin F. Cerebral palsy. In: Handbook of clinical neurology [Internet]. 2013 [cited 2018 Jan
21]. p. 183–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23622163
 Pelc K, Daniel I, Wenderickx B, Dan B, Primebrain group. Multicentre prospective randomised single-blind
controlled study protocol of the effect of an additional parent-administered sensorimotor stimulation on
neurological development of preterm infants: Primebrain. BMJ Open [Internet]. 2017 Dec 3 [cited 2018 Jan
21];7(12):e018084. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29203503
 Porter D, Michael S, Kirkwood C. Is there a relationship between preferred posture and positioning in early
life and the direction of subsequent asymmetrical postural deformity in non ambulant people with cerebral
palsy? Child Care Health Dev [Internet]. 2008 Sep [cited 2018 Jan 21];34(5):635–41. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796054
 Boxum AG, La Bastide-Van Gemert S, Dijkstra L-J, Hamer EG, Hielkema T, Reinders-Messelink HA, et al.
Development of the quality of reaching in infants with cerebral palsy: a kinematic study. Dev Med Child
Neurol. 2017 Nov;59(11):1164–73.
 Miller L, Ziviani J, Ware RS, Boyd RN. Does Context Matter? Mastery Motivation and Therapy Engagement of
Children with Cerebral Palsy. Phys Occup Ther Pediatr. 2016;36(2):155–70.
 Lundh S, Nasic S, Riad J. Fatigue, quality of life and walking ability in adults with cerebral palsy. Gait
Posture. 2017 Dec;61:1–6.

 Domagalska-Szopa M, Szopa A. Postural orientation and standing postural
alignment in ambulant children with bilateral cerebral palsy. Clin Biomech
(Bristol, Avon). 2017 Nov;49:22–7.
 Park M-O. Effects of gross motor function and manual function levels on
performance-based ADL motor skills of children with spastic cerebral palsy. J
Phys Ther Sci [Inte
 Chen C, Lin K, Kang L, Wu C, Chen H, Hsieh Y. Potential predictors of functional
outcomes after home-based constraint-induced therapy for children with
cerebral palsy. Am J Occup Ther. 2014;68(2):159–66.
 Kruijsen-Terpstra AJA, Verschuren O, Ketelaar M, Riedijk L, Gorter JW,
Jongmans MJ, et al. Parents’ experiences and needs regarding physical and
occupational therapy for their young children with cerebral palsy. Res Dev
Disabil. 2016;53–54:314–22.
 Case-Smith J, Frolek Clark GJ, Schlabach TL. Systematic review of
interventions used in occupational therapy to promote motor performance for
children ages birth-5 years. Am J Occup Ther. 2013;67(4):413–24.
 Imms C, Wallen M, Elliott C, Hoare B, Randall M, Greaves S, et al. Minimising
impairment: Protocol for a multicentre randomised controlled trial of upper
limb orthoses for children with cerebral palsy. BMC Pediatr. 2016 May;16:70.

Раздел 7: Сензорна интеграция
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 7: Сензорна интеграция
• Какво е сензорна интеграция (СИ)?
• Физически и психологически ползи от СИ при
клиенти с церебрална парализа
• Индикации и приложения на програмите за
СИ
• Резултати от програмите за СИ
• Ефекти върху церебралната парализа
• Ефективност на СИ при церебрална парализа
• Контекст на приложение на СИ

Какво е сензорна интеграция (СИ)?
• Теория, разработена от Жан Айрес през 60-
те години.
• Определя се като неврологичен процес,
отговорен за организацията на различната
сензорна входяща информация за
собствената им употреба.
• Според теорията на Айрес, СИ е основата за
двигателно, когнитивно, комуникативно и
емоционално развитие. (Ayres, 2006; Ayres,
2008)

Чрез сензорната
интеграция различните
части на нервната система
работят заедно, така че
човекът може да си
взаимодейства ефективно
с околната среда.

Има формулирани 7
сензорни канала:
• Зрение
• Слух
• Вкус
• Мирис
• Допир
• Проприоцепция
• Вестибуларна
система
По-голяма
тежест въху
развитието

Физически и психологически ползи
Актуализирана дефиниция
на термина „церебрална
парализа“ разглежда
сензорната
информация като
основен елемент на тези
невромоторни изменения.

Постуралните и двигателните дефицити,
наблюдавани при клиенти с церебрална
парализа, са поне отчасти в следствие на
съществуващите сензорни изменения.
В резултат на двигателните ограничения,
клиентите имат много по-малко опит и
преживявания.

Липсата на взаимодействие със заобикалящата
среда може да засегне когнитивното,
социалното, езиковото и дори емоционалното
развитие на клиентите с церебрална парализа.

Сензорната
интеграция може да
повлияе
положително
двигателното
развитие на клиенти
с церебрална
парализа, както и
тяхното когнитивно,
езиково, социално и
емоционално
развитие.

Индикации и приложения на програмите
за СИ
• При наличие на каквото и да е затруднение
за сензорна интеграция
• Преценката на ситуацията зависи от
терапевта
При клиенти с церебрална парализа
програмите за сензорна интеграция трябва
да се прилагат винаги в съответствие с
други индивидуализирани интервенции.

• Соматосензорно стимулиране (докосване,
проприоцептивни стимули):

• Вестибуларна стимулация:

• Визуална, слухова, вкусова и обонятелна
стимулация:

Всяка интервенция
трябва да бъде
подготвена в
съответствие с
нуждите на
клиента. От
съществено
значение е
осигуряването на
сензорни
преживявания,
които
представляват
предизвикателство
за клиента.

Резултати от програмите за СИ
◦ Ефекти върху церебралната парализа:
 Благоприятства развитието на двигателната зона
 Подобрява нивото на активност и участие в
ежедневните дейности.
 Подобрява постуралния контрол, подвижността и
емоционалното състояние.

◦ Ефективност на СИ при церебрална
парализа:
• Имат по-голяма ефективност отколкото
интервенциите, които се провеждат само в
дома.
• Не са наблюдавани разлики при
индивидуално или групово прилагане
• Оказват същия ефект като
невростимулиращата терапия.

◦ Контекст на
приложение на СИ:
• Звена за ранна
интервенция
• Специализирани
центрове
• Училища
• У дома

◦ Контекст на приложение на СИ:
• Стаи за мултисензорна стимулация
https://www.youtube.com/watch?v=8GPwlopWXlk

Източници
 Casuso Holgado MJ. Integración sensorial. En: Programas de Rehabilitación para pacientes con
Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación Española de
Fisioterapeutas. 2018, 71-80.
 An, S.-J. L. (2015). The effects of vestibular stimulation on a child with hypotonic cerebral palsy.
Journal of Physical Therapy Science, 27, 1279–82. doi:10.1589/jpts.27.1279
 Ayres, J. (2006). La integracion sensorial y el niño. (MAD, Ed.) (1a Ed., p. 226). Alcalá de Guadaira
(Sevilla).
 Ayres, J. (2008). La integración sensorial en los niños. Desafios senoriales ocultos. (TEA, Ed.) (25
anivers). Madrid.
 Bumin, G. (2001). Eectiveness of two different sensory- integration programmes for children with
spastic diplegic cerebral palsy. Disabiltity and Rehabilitation, 23(9), 394–399.
 Pavão, S. L., & Rocha, N. A. C. F. (2017). Sensory processing disorders in children with cerebral palsy.
Infant Behavior and Development, 46, 1–6. doi:10.1016/j.infbeh.2016.10.007.
 Rosenbaum, P., Paneth, N., Leviton, A., Goldstein, M., Bax, M., Damiano, D., Jacobsson, B. (2007). A
report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006. Developmental Medicine and Child
Neurology, 49(April), 8–14. doi:10.1111/j.1469-8749.2007.tb12610.x
 Shamsoddini, A. (2010). Comparison between the effect of neurodevelopmental treatment and sensory
integration therapy on gross motor function in children with cerebral palsy. Iranian Journal of Child
Neurology, 4(June), 31–38.
 Shamsoddini, A. R., & Hollisaz, M. T. (2009). Effect of sensory integration therapy on gross motor
function in children with cerebral palsy. Iranian Journal of Child Neurology, 3(1), 43–48.
 Thickbroom, G. W., Byrnes, M. L., Archer, S. A., Nagarajan, L., & Mastaglia, F. L. (2001). Differences
in sensory and motor cortical organization following brain injury early in life. Annals of Neurology, 49,
320–327.

Раздел 8: Терапия на говорни и
езикови нарушения
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 8: Терапия на говорните и езикови
нарушения
 Комуникативни нарушения при церебрална
парализа
 Терапия
◦ Развиване на комуникативните умения
◦ Комуникативни функции
◦ Експресивен език
◦ Аугментативни и алтернативни
комуникационни системи
 Резултати от терапията на комуникативни
нарупения при церебрална парализа

Комуникативни нарушения при церебрална
парализа
ГОВОРНИ
ПРОБЛЕМИ
ЕЗИКОВИ
ПРОБЛЕМИ
И ДВЕТЕ
(ГОВОР и
ЕЗИК)
70-80% от случаите на ЦП са засегнати, независимо от вида и
тежестта на проблема.

Експресивна реч
•Променливост в речта;
•Ограничено синтактично
развитие;
•Фонетични и
морфосинтактични
проблеми (от дихателни и
двигателни проблеми).
Импресивна реч
•Ограничен контекст;
•Неуспешна лексикална
обработка;
•Проблеми при
търсенето на
семантична
информация.
Засягането и на двете
означава засягане на двете
основни езикови измерения:
Представително
измерение
Комуникативно
измерение

Терапия
ИНТЕГРИРАНЕ:
ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН ЕКИП + СЕМЕЙСТВО + ЛИЦЕ С ЦП
Целите на езиковата терапия са:
• Когнитивно-лингвистични: насочени към
подобряване на лингвистичното развитие.
• Социални: насочени са към интеграцията,
адаптацията и включването в обучение в социалната
среда на човека с ЦП.
Физиотерапевти,
психолози,
логопеди и др.

 Терапия: Развиване на комуникативни
умения
◦ Терапията започва с прилагането на общи техники, целящи
лицето да се запознае със своите възможности; продължава
с функционални техники и завършва с аналитичните и
индивидуализирани езикови техники.
ОБЩИ
ТЕХНИКИ
ФУНКЦИОНАЛНИ
ТЕХНИКИ
АНАЛИТИЧНИ
ТЕХНИКИ
Постурален
контрол
Дъвчене Дишане
Фонация
Гълтане Резонанс
Подход,
основан на
участието
Артикулация
Смукане Език
Ритъм

 Можем да обобщим областите на интервенция при
комуникативни нарушения при ЦП така:
◦ Мотивация;
◦ Хранене;
◦ Орален комплекс (проприоцептивно улеснение,
рефлекси и орални функции, праксии и др.);
◦ Постурално улеснение;
◦ Фонация и глас (напр. чрез Метода за улесняване на
гласовата емисия);
◦ Артикулация;
◦ Прозодика (изследване на ритмиката и ударението на
думите);
◦ Съвети към семейството.

Терапия: Комуникативни функции
• При ниски комуникативни цели:
• При наличие на устна реч (вербалност), се работи за
постепенното развитие на експресивната реч и нейното
съдържание - от умения за изказване на най-основните
нужди до построяването на сложни езикови конструкции.
• При отсъствие на говор (невербалност):
ТРУДНА
ПРАГМАТИКА
ОТГОВОРЯНЕ
НА НУЖДИТЕ
НА КЛИЕНТА С
ЦП
ТЪРСЕНЕ НА ЦЕЛ:
ПРАГМАТИЧНА УПОТРЕБА
АУГМЕНТАТИВНИ И АЛТЕРНАТИВНИ
КОМУНИКАЦИОННИ СИСТЕМИ

Терапия: Експресивен език
Подпомагане
на гласовото
извличане
ВИЗУАЛНИ
СТИМУЛИ
ПРОЗОДИЧНИ
УПРАЖНЕНИЯ
Чрез
Ефективно за
подобряване
на начина на
изразяване на
клиенти с ЦП
По-висши
качества на
речта: акцент,
интонация и
ритъм.
Визуална
подкрепа за
разбиране на
задачите,
които трябва
да се
извършат
Отидете на:
Модул 3,
Раздел 2

МЕТОД ЗА УЛЕСНЯВАНЕ НА ГЛАСОВОТО ИЗВЛИЧАНЕ
Примерни упражнения: в легнала позиция продължително
се издават звуците /а/, /ъ/, /o/, /у/, /е/, /и/, с помощта на
визуализация (напр. движеща се кола, докато детето издава
звука). Напредък се постига при смяна на интензивността на
упражнението.

 Структуриран набор от
вербални и невербални
кодове, изразени чрез
невокални канали (жестове,
знаци, графични символи),
които с помощта на
специфични инструкции
благоприятстват
извършването на
своеобразни комуникативни
актове, включващи или
подпомагащи релевантните
вокални кодове (канали).
Терапия: Аугментативни и алтернативни
комуникационни системи Отидете на:
Модул 3,
Раздел 2

С помощта на ИКТ Без ИКТ
ИЗИСКВАНИЯ: трайни и преносими устройства, минимална
поддръжка, богат речник, технология за лесен достъп,
управление и икономически разходи според възможностите на
семейството.
НОВИ
ТЕХНОЛОГИИ
• Подобряване на комуникацията;
• Увеличаване на социализацията;
• Намаляване на бариерите пред
заимодействието със заобикалящата
среда и в личните взаимоотношения
на хората с ЦП

Резултати от речевата и езикова терапия
при церебрална парализа
Изследвания, насочени към
моториката.
Проверка за наличие на
доказателства за ефективността
на конкретната терапия.
Включване и участие на
семейството.

Източници
 Piñero Pinto E. Terapia del habla y del lenguaje. En: Programas de
Rehabilitación para pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A
Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación Española de Fisioterapeutas.
2018, 81-89.
 Barty E, Caynes K, Johnston LM. Development and reliability of the Functional
Communication Classification System for children with cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology 2016, 58: 1036 – 1041.
 Lund S, Wendy Q, Weissling K, McKelvey ML, Dietz AR. Assessment with
children who need augmentative and alternative communication (ACC): clinical
decisions of AAC specialist. Special Education and Communication Disorders
Faculty Publications 2017. 150.
http://digitalcommons.unl.edu/specedfacpub/150
 Rasid NNBM, Nonis K. Exploring communication technology behaviour of
adolescents with cerebral palsy in singapore. International Journal of Special
Education 2015; 30: 17 – 38.
 Chorna O, Hamm E, Cummings C, Fetters A, Maitre NL. Speech and language
interventions for infants aged 0 to 2 years at high risk for cerebral palsy: a
systematic review. Dev Med Child Neurol 2017; 59 (4): 355 – 360.

Раздел 9: Физическа активност
и отдих на хората с ЦП
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 9: Физическа активност и отдих на
хората с ЦП
 Концепция и основи на физическата активност
при хора с ЦП;
 Ползи от физическата активност;
 Програми за физическа активност при ЦП;
 Заключение: физическа активност и отдих на
хората с ЦП;

Концепция и основи на физическата
активност при хора с ЦП
ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ ПРИ ЦП
Насърчаване на
физическата
активност
Избягване
воденето на
заседнал начин на
живот
Две основни
цели

30% по-малко физическа
активност в сравнение с
младите хора без
увреждания
Средно 28,6 часа седмично
извършване на дейности в
седящо положение пред
телевизора или компютъра
(два пъти повече от
максимално
препоръчителното екранно
време)
на
мускулната
сила
на кардио-
респираторна
та
устойчивост
2 основни
фактора,
ограничаващи
извършването
на физическа
активност при
хора с ЦП

АДАПТИРАНА ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ (АФА)
ПРИ ЦП
"Всички движения, физически дейности и спорт, в които се
поставя специален акцент върху интересите и способностите на
хората с двигателни ограничения, в резултат на увреждане,
здравословни проблеми или биологична възраст"
Зони на приложение на АФА
Терапевтична
АФА
Възстановителна
АФА
Образователна
АФА
Състезателна АФА

Включване в приобщаваща
образователна АФА
Образователна
АФА

Младите хора с ЦП имат по-малко умения
и възможности за изследване на
собствената си среда
Семейството, асистентите и
терапевтите трябва да осигурят
забавни и креативни начини за
грижи и терапия
Постигане на
максимални усилия
и ентусиазъм
Изпълнение на игри,
съобразени с възрастта и
потребностите на младите
хора с ЦП.
Базирани на
терапевтични
упражнения
АФА

Ползи от физическата активност при
ЦП
Подобряване на
скелетно-
мускулната система
контрола върху
теглото
здравето на
костната система
кардио-
респираторната
функция
психосоциалното
развитие и
менталното здраве
Намаляване на
риска от вторични
здравословни
проблеми

Ползи от възстановителната и
терапевтична физическа активност при ЦП
•Подобряване на физическото състояние
•Подобряване на баланса
•Подобряване на обхвата на движение и гъвкавостта
•Подобряване на координацията
•Подобряване на мускулната сила
Физически
Социални
Емоционални
•Подобряване на
социалните умения
•Подобряване на
самочувствието

Програми за физическа активност при ЦП
Фактори, улесняващи и ограничаващи физическата
активност на млади хора с ЦП
ПЕРСОНАЛНИ УЛЕСНЯВАЩИ ФАКТОРИ ПЕРСОНАЛНИ БАРИЕРИ
Психологически фактори
Нови преживявания, принадлежност към
и/или приемане в групата и т.н.
Неприемане степента на увреждане,
чувство за несигурност и т.н.
Физиологични фактори
Познаване на ползите от физическата
активност, подобряване на болката,
релаксация и т.н.
Умора, липса на енергия, физически
ограничения, болка и др.

Фактори, улесняващи и ограничаващи физическата
активност на млади хора с ЦП
УЛЕСНЯВАЩИ ФАКТОРИ ОТ
ЗАОБИКАЛЯЩАТА СРЕДА
БАРИЕРИ ОТ ЗАОБИКАЛЯЩАТА
СРЕДА
Познати фактори
Вяра в ползите от физическата активност,
увереност и постоянство, и т.н
Инвестиране на време и енергия, вяра,
че физическата активност не е важна.
Възможности за спорт и физическа дейност
Насърчаващи училища, запознаване с
възможностите за физическа активност и
др.
Не се предлагат дейности,
представляващи интерес, или няма
възможност за извършването им и т.н.
Практическа приложимост
Достъпност до физическа активност,
използване на адаптирани материали и др.
Липса на време за практикуване на
физическа активност, икономически
ограничения и др.
Фактори на социалната среда
Детето е свободно да установява
пълноценни отношения
Неприемане на детето от неговите
връстници или родители

Анаеробни
дейности
Аеробни
дейности
Упражнения
за укрепване
на мускулите
АФА

Напр.
Спринтиране
Подобряване
на мускулната
издръжливост
на
анаеробната
сила
Анаеробни
дейности

АЕРОБНИ УПРАЖНЕНИЯ
2-3 пъти седмично (30 мин)
* Умерена интензивност
60-75%
* Продължителност: 4-8
месеца
Терапия с колоездене
* Сесии от 20-30 минути
* 2 пъти седмично
Акватерапия
* Продължителност
5-8 месеца
* 3 пъти седмично
Функционални дейности като ходене и
бягане, изпълнявани поотделно или в
комбинация с упражнения за укрепване
на мускулите или анаеробни тренировки
Аеробни
дейности

Функционална
цел
ПЪРВОНАЧАЛНИ
ФАЗИ:
Ниска интензивност
2 пъти седмично,
2-4 седмици
Прости упражнения,
изискващи движение
само на една става
ПОСЛЕДВАЩА ФАЗА:
Сложни дейности,
включващи няколко
стави
Напр. упражнения
върху степ и
упражнения със ставане
и сядане
От 1 до 4 серии с между
6-15 повторения
2-3 пъти седмично
Тренировъчната
програма
продължава
минимум 12-16
седмици
Упражнения
за укрепване
на мускулите

Тренировка за кардио-респираторна
издръжливост
Подобряване на кардиореспираторната устойчивост
• Честота: 2-3 пъти седмично
• Интензитет: 60 - 75% от максималната сърдечна честота, между 40 -
80% от резерва на сърдечната честота или между 50 - 65% от
максималния кислороден обем
• 20-минутни сесии
• 8 последователни седмици (ако тренировките се провеждат 3 пъти
седмично) / 16 последователни седмици (ако тренировките се
провеждат 2 пъти седмично)
Препоръчват се редовни упражнения, включващи големи мускулни
групи, с непрекъснат и ритмичен характер
• Сред тях: бягане, упражнения със степ, изкачване на стълби,
колоездене, упражнения по ръчна ергометрия, задвижване на
инвалидна количка, плуване

Терапия с
животни
Арт
терапия
Игрова
терапия
АФА
АФА

Терапия с коне
Подобрява баланса,
походката, грубите
моторни умения,
двигателния обхват,
силата, координацията и
мускулния тонус.
Хипотерапия
• Цел:
неврологичната
функция на
пациента,
сетивността и
общите
функционални
способности чрез
движението на
кон
езда
• Различава се от
хипотерапията по
това, че обучава
в специфичните
умения за яздене
Терапия с
животни
Модул 6, Раздел
5

•Клиентите с ЦП развиват
емоционални, когнитивни,
социални и физически умения.
АРТ ТЕРАПИЯ
• Подобрява уменията за изразяване,
двигателните умения, повишава
самочувствието и самооценката при млади
хора с ЦП.
Музикална терапия
•На физическо ниво подобрява мускулния
тонус, баланса, координацията, гъвкавостта
и общото физическо здраве при млади хора с
ЦП.
Танцувална терапия
•Позволява на хората с ЦП да изследват
своите артистични интереси и да изразяват
своите идеи, мисли, фрустрации и емоции по
различни начини.
Терапия чрез визуални
изкуства
Арт
терапия

Игрова
терапия
• Предлага полезни, творчески лични и
междуличностни ползи
• Насърчава емоционалното и
психологическо функциониране
Игрова
терапия
ПОДХОД, ОСНОВАН НА ИГРИ НА ПОДА:
Това е терапия под формата на игра за деца
със забавено развитие и аутизъм.

Международна федерация по
боча (BISFed)
Международен орган за управление
на спорта „боча“
АДАПТИРАНИ И ПАРАОЛИМПИЙСКИ
СПОРТОВЕ ПРИ ЦП
Международна асоциация за
рекреация и спорт при
церебрална парализа (CPISRA)
Международен орган за управление
на спорт за атлети с ЦП

Футбол за 7 души, боча и
надбягване.
CPISRA провежда също и събития
за атлети по ски алпийски
дисциплини, атлетика, боулинг,
колоездене, ски северни
дисциплини, силов трибой,
плуване и тенис на маса.
АДАПТИРАНИ И ПАРАОЛИМПИЙСКИ
СПОРТОВЕ ПРИ ЦП
Други адаптирани
спортове:
Адаптиран тенис на маса (за тенис
на маса)
Тенис в инвалидна количка
Шах
Адаптирано колоездене и др.

СТРАТЕГИИ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ УЧАСТИЕТО
НА ХОРА С ЦП ВЪВ ФИЗИЧЕСКИ ДЕЙНОСТИ
Някои от стратегиите са:
Създаване на мерки за физическа активност, които насърчават и развиват
личностните фактори и факторите от заобикалящата среда, улесняващи
физическата активност.
Създаване на мерки за физическа активност, които намаляват пречките,
влияещи върху извършването на физически дейности.
Познаване на и съобразяване с предпочитанията и интересите на младите хора
с ЦП по отношение на физическата активност.
Познаване на културата и семейните нагласи по отношение на физическата
активност при разработването на конкретни насърчителни мерки.
Включване на приятели и възрастни, подготвени да асистират, във
физическите дейности на човека с ЦП. Съблюдаване на това децата с ЦП да
изпълняват физическите дейности по адекватен и съдържателен начин в
училище.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ И
ОТДИХ НА КЛИЕНТИТЕ
При хората с ЦП
са налице слаба
физическа
кондиция и
различни
физически
ограничения,
което оказва
значително
влияние върху
продължителнос
тта и качеството
на извършваната
от тях физическа
активност.
Препоръки:
Извършване на
умерено-
енергична
физическа
активност дневно
(60 минути).
ФА трябва да
бъде адекватна,
приятна и да
включва
разнообразни
дейности.
Участие в
нетрудови
дейности в
седнало
положение <2
часа/дневно,
напр. гледане
на телевизия,
компютър
и/или
видеоигри.
Ние,
професионалистите,
родителите,
асистентите,
учителите, трябва да
познаваме не само
различните програми
за ФА, но също и
улесняващите
фактори и пречките,
които ЦП създава,
както и какви са
стратегиите за
подобряване на
редовното участие
на хората с ЦП във
ФА.

Източници
• Calvo Muñoz I. Physical activity and recreation for clients. En: Programas de Rehabilitación para
pacientes con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación
Española de Fisioterapeutas. 2018, 90-100.
• Carlon SL, Taylor NF, Dodd KJ, Shields N. Differences in habitual physical activity levels of young
people with cerebral palsy and their typically developing peers: a systematic review. Disabil
Rehabil. 2013;35(8):647-55.
• DeFazio V, Heather R. PorterBarriers and Facilitators to Physical Activity for Youth With Cerebral
Palsy. Therapeutic Recreation Journal. 2016;4:327-34.
• Ryan JM, Cassidy EE, Noorduyn SG, O'Connell NE. Exercise interventions for cerebral palsy.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 11;6:CD011660.
• Powrie B, Kolehmainen N, Turpin M, Ziviani J, Copley J. The meaning of leisure for children and
young people with physical disabilities: a systematic evidence synthesis. Dev
Med Child Neurol. 2015;57(11):993-1010. doi: 10.1111/dmcn.12788.
• Pickering DM, Horrocks L, Visser K, Todd G. Analysing mosaic data by a ‘Wheel of Participation’ to
explore physical activities and cycling with children and youth with cerebral palsy. International
Journal of Developmental Disabilities. 2015;61(1):41-8.
• Verschuren O, Peterson MD, Balemans AC, Hurvitz EA. Exercise and physical activity
recommendations for people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2016;58(8):798-808.
• Lauruschkus K, Nordmark E, Hallström I. Parents' experiences of participation in physical activities
for children with cerebral palsy - protecting and pushing towards independence. Disabil
Rehabil. 2017;39(8):771-8.

Раздел 10: Играта и
церебралната парализа
CP-CARE - 2016-1-TR01-KA202-035094
(01.12.2016 – 30.11.2019)

Раздел 10: Игри и церебрална парализа
◦ Цели на играта при хората, с церебрална
парализа
 Ролята на компютърните игри в
рехабилитацията на пациенти с церебрална
парализа
 Виртуална реалност
◦ Приложни контексти на играта
◦ Резултати от включването на играта в
двигателната рехабилитация
 Намаляване на последствията от увреждането
 Увеличаване на функционалните способности
 Насърчаване на по-голямо обществено участие
 Резултати от различни програми за игри

Цели на играта при церебрална парализа
 Играта благоприятства формирането на синапси. Играта е
естествена дейност във всеки еволюционен процес, който се
поражда от:
Импулсът, който децата имат
към движението и
изследването на околната
среда
Необходимост от
емоционален и
социален контакт
Разбиране и
средата, в
която живеят
Излагане на предмети
като средства за игра
Експериментиране
и стимулиране на
моториката

 Играта благоприятства ученето във всички области на
развитие
Моторно:
Фина моторика,
груба моторика,
проприоцепция
Социално: Роли,
компетенция,
разрешаване на
конфликти, време
за изчакване
Емоционално:
Преодоляване на
страхове,
терзания, фобии
Сетивно:
Сетива и
възприятие
Когнитивно: Памет,
внимание, познание,
логическа обработка
Комуникативно:
Език, изразяване,
взаимодействие,
диалози
Съществен
инструмент при
постуралните и
двигателните
изменения, които се
наблюдават при ЦП

Компютърни игри при рехабилитацията на
клиенти с церебрална парализа
 Извършването на еднотипни движения многократно при
играта на видео игри изгражда контрол върху положението
на тялото, мобилността и двигателната способност на
очите.
 Насърчава се използването на визуална, слухова и
проприоцептивна обратна връзка, което повлиява начинът,
по който се осъзнават движенията.
 От друга страна това благоприятства ученето на принципа
проба-грешка, както и пренасянето на научените дейности
в реален контекст.
Модул 3,
Раздел 6

 Виртуалната реалност е допълнение, което позволява
взаимодействие и обучение в реалистична среда в три
измерения. Предимствата й са:
Виртуална реалност
Формулировка
в Теория за
двигателното
обучение
Гъвкави
програми
Атрактивен
подход е в
периода на
детството
Насърчаване
на обратната
връзка
на
вниманието

 Системите за виртуална реалност, използвани при
рехабилитацията, се класифицират според начина, по
който се осъществява взаимодействието между човека и
системата. Те могат да се базират
на жестове, обратна връзка или
контакт:
Модул 3,
Раздел 6

Прилагане на игрови контексти
 След получаване на необходимата подкрепа и ресурси,
семействата могат да насърчат и подкрепят ученето и
развитието на близките си с ЦП чрез игровия подход.
Различни изследванията показват ползи от
взаимодействието и исрата в естествена среда.
Очаквани ползи от два контрастни подхода към
практиките за интервенция в естествената среда
Неформална интервенция
Формална интервенция
МЕСЕЦИ НА ИНТЕРВЕНЦИЯ (Очаквано)

 Целенасоченото обучение, в чиято структура е включена
виртуалната реалност, както и програмите, прилагани в
природна и в домашна среда, благоприятстват за
подобряване на двигателните умения, на
функционалността и самостоятелността на хората с
ЦП.
 Предимствата на виртуалната реалност е, че тя позволява
прилагане и в домашни условия, което я прави отличен
терапевтичен подход за допълване на останалите терапии,
насочени към подобряване на взаимодействието на хората
с ЦП със заобикалящата ги среда.

Резултати от включването на играта в рехабилитацията
Кога има спад в
КАЧЕСТВОТО НА
ЖИВОТ?
Двигателни
затруднения
Когнитивни
затруднения
Затруднения при
самообслужването и
при взаимодействието
с околните
Намаляване на уврежданията
Новите технологии могат да намалят уврежданията
КАК?
Игри, разработени за
симулиране на реални
ежедневни контексти,
които подпомагат
развиването на
двигателните функции и
общото функциониране.
Софтуер и игри, които
развиват
ОРОФАЦИАЛНИТЕ
ФУНКЦИИ, повишавайки
способностите и
комуникационните
способности на човека с
ЦП
Самият контекст на
играта подпомага
способността за
изследване на околния
свят, движението и
комуникацията.

Действията, разработени
с ВИРТУАЛНА РЕАЛНОСТ,
оказват влияние върху
Постуралния
контрол
Движението
Повишаване на функционалните способности
Виртуалната реалност подобрява времето за реакция у деца с
церебрална парализа, както и функционалността им. Механизмът,
по който се постига това е през повишане на капацитета за
внимание на децата, което като когнитивна функция, участва в
развитието и на постуралния контрол и ходенето.

Ключови елементи в
двигателното обучение чрез
ВР
Повторения
Мотивация,
съответстваща
на задачата
Сетивна
обратна връзка

Повишаване на функцията на горните крайници
Подобряване на постуралния контрол
Умерено възстановяване на долните крайници,
въпреки по-доброто разпределение в
натоварванията
Повишено време за реакция, подобряване на
вниманието и когнитивната функция

Проучване, комбиниращо други терапии с нови
технологии
Други
терапии
Конзола за
видео игри
Nintendo Wii
По-голяма
функционал
ност в
горните
крайници
Умения за
ежедневни
дейности
Повишена мотивация и
последователност

Насърчаване на по-голямо участие в
обществото
Достъп до нови
технологии
- Позволява придобиването на по-глобални знания, което пък подобрява
способностите на хората с ЦП за изпълнение на различни задачи и
насърчава социалното им включване.
- Използване на роботи, които пресъздават комуникативното
взаимодействие и така спомагат за затвърждаване на наученото,
насърчаване на употребата на речта и социализацията на хората с ЦП.
Виртуалната
реалност
предоставя
възможност за
преживяване на
уникален опит,
който понякога е
трудно постижим в
реален контекст за
хората с ЦП.
Модул 3

Виртуална
реалност
Активира мускулно-
скелетните и
невромускулните
способности
Насърчава взаимодействието чрез
изпълнение на определени задачи в
даден контекст
Създава различни сензорни
стимули
Резултати от различни игрови програми
Повишава на мотивацията
Изборът на задача и
игра трябва да
съчетава конкретни
постижими цели.

Източници
 Benitez Lugo ML. El juego y la Parálisis Cerebral. En: Programas de Rehabilitación para pacientes
con Parálisis Cerebral. C Suarez-Serrano y A Gomez-Conesa, editores. Madrid: Asociación Española
de Fisioterapeutas. 2018, 101-110.
 Fung V, So K, Park E, Ho A, Shaffer J, Chan E et al. The Utility of a Video Game System in
Rehabilitation of Burn and Nonburn Patients: A Survey among Occupational Therapy and
Physiotherapy Practitioners. J Burn Care Res. 2010; 31: 768-775.
 Shih CH, Chen LC, Shih CT. Assisting people with disabilities to actively improve their collaborative
physical activities with Nintendo Wii Balance Boards by controlling environmental stimulation. Res
Dev Disabil. 2012; 33: 39-44.
 De Oliveira JM., Fernandes R, Pinto, CS, Pinheiro PR, Ribeiro S, Albuquerque VH. Novel Virtual
Environment for Alternative Treatment of Children with Cerebral Palsy, Comput Intell Neurosci.
2016; 2016:8984379. doi: 10.1155/2016/8984379. Epub 2016 Jun 14.
 Pereira EM, Rueda FM, Diego MA, de la Cuerda RC, Mauro AD, Page CM. Use of virtual reality
systems as propioception method in cerebral palsy: clinical practice guideline. Neurología, 2014,
29(9): 550-559
 Dunst, C. J., Bruder, M. B., Trivette, C. M., Hamby, D., Raab, M., & McLean, M. Characteristics and
consequences of everyday natural learning opportРазделies. Topics Early Child Spec Educ, 2001;
21, 68-92.
 Dunst CJ, Bruder MB, Sherwindt ME. Family Capacity-Building in Early Childhood Intervention: Do
Context and Setting Matter? School CommРазделy Journal, 2014, Vol. 24(1)
 Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith
S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev
Med Child Neurol.2013; 55(10):885-910. doi: 10.1111/dmcn.12246.
 De Mello Monteiro CB, Massetti T, da Silva TD, Van del Kamp J, De Abreu LC, Leone C, Savelsbergh
GJP. Transfere of motor learning from virtual to natural environment in individuals with cerebral
palsy. Res Dev Disabil. 2014; 35: 2430-2437

 Park SK, Yang DJ, Heo JW, Kim JH, Park SH, Uhm YH. Study on the quality of life of
chilgren with cerebral palsy. J. Phys.Ther.Sci. 2016; 28: 3145-3148
 Khishner S, Weiss PL, Tirosh E. Meal-Marker: A virtual Meal Preparation Environment
for Children with Cerebral Palsy. Eur J Spec Needs Educ. 2011; 26(3): 323-336
 Martín-Ruiz ML, Maximo-Bocanegra N, Luna-Oliva L. A virtual environtemn to
improve the detection of oral-facial malfunction in children with Cerebral Palsy.
Sensors. 2016; 16(4): 444 dou: 10.3390/s16040444
 Ryalls BO, Harbourne R, Kelly-Vance L, Wickstrom J, Stergiou N, Kyvelidou A. A
perceptual motor intervention improves Play Behaviour in children with moderate to
severe cerebral palsy. Front. Psychol.2016, 7: 643. Doi: 10.3389/fpsyg.2016.00643
 Chen Y, Fanchiang HD, Howard A. Effectiveness of virtual reality in children with
cerebral palsy: A systematic review and Meta-Analysis of randomized controlled
trials. Phys Ther. 2017 Oct 23. doi: 10.1093/ptj/pzx107. [Epub ahead of print]
 Ravi DK, Kumar N, Singhi P. Efectiveness of virtual reality rehabilitation for children
and adolescents with cerebral palsy: an updated evidence-based systematic review.
Physiotherapy. 2017;103(3):245-258. doi: 10.1016/j.physio.2016.08.004.
 Acar G, Altun GP, Yurdalan S, Polat MG. Efficacy of neurodevelopmental treatment
combined with the Nintendo Wii in patients with cerebral Palsy. J Phys Ther Sci.
2016; 28(3):774-80. doi: 10.1589/jpts.28.774.

СЪТРУДНИЦИ – САМО ЗА ИСПАНИЯ
Раздел
1
Невростимулираща терапия Автор: JUAN PUJANTE GUIRADO. PT, MSc
Раздел
2
Други методи (Войта, Фелденкрайс, Пето) Автор: FRANCISCO JAVIER FERNANDEZ
REGO. PT, PhD
Раздел
3
Принципи на предоперативната и постоперативната
рехабилитация
Автор: SERGIO MONTERO MENDOZA. PT,
PhD
Раздел
4
Орално-моторна рехабилитация Автор: GALAAD TORRO FERRERO. PT, MSc
Раздел
5
Рехабилитация при гълтателни смущения Автор: SERGIO MONTERO MENDOZA. PT,PhD
Раздел
6
Ерготерапия Автор: RAFAEL RODRIGUEZ LOZANO. PT, MSc
Раздел
7
Сензорна интеграция Автор: Mª JESUS CASUSO HOLGADO. PT, PhD.
Раздел
8
Речева и езикова терапия Автор: ELENA PIÑERO PINTO. PT, PhD.
Раздел
9
Физическа активност и отдих на клиентите Автор: INMACULADA CALVO MUÑOZ. PT,
PhD.
Раздел
10
Игри и церебрална парализа Автор: MARISA BENITEZ LUGO. PT, PhD.
Научна редакция: A Gomez-Conesa, PhD. PT и C Suarez-Serrano, PhD. PT

Партньори по проект CP-Care
 Gazi University (Турция)
 PhoenixKM BVBA (Белгия)
 Bilge Special Education And Rehabilitation
Clinic (Турция)
 Spastic Children Foundation Of Turkey
(Турция)
 Serçev- Association For Children With
Cerebral Palsy (Турция)
 Asociacion Espanola De Fisioterapeutas
(Испания)
 Национална асоциация на
професионалистите работещи с хора с
увреждания (България)

Учебният план, учебният материал и
ръководството по проекта CP-CARE в
www.cpcare.eu са лицензирани
съгласно Creative Commons Attribution-
Non Commercial 3.0 Unported License.
Базирани са върху труд, поместен в
www.cpcare.eu. Разрешения извън
обхвата на този лиценз могат да се
намерят на адрес www.cpcare.eu
Този проект (CP-CARE - 2016-1-TR01-
KA202-035094) е финансиран с
подкрепата на Европейската комисия.
Публикацията отразява единствено
личните виждания на нейния автор и
от Комисията не може да бъде търсена
отговорност за използването на
съдържащата се в нея информация.

Cp care-io2-module-5-bg

More Related Content

Similar to Cp care-io2-module-5-bg

More from ADEM TEKEREK

Cp care-io2-module-5-bg

Editor's Notes