Surat ini meminta izin tidak masuk sekolah untuk siswa bernama Dwi Ratna Nurmayda kelas 10-A di MAN Rancah karena alasan kesehatan. Surat ini ditujukan kepada guru wali kelas untuk memberitahu bahwa siswa tersebut tidak dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar seperti biasa sampai ia sehat kembali.