Peraturan ini mengatur tentang penetapan peraturan desa/kepala desa di Desa [Nama Desa] Kabupaten Natuna mengenai [Judul Peraturan] dengan mempertimbangkan undang-undang terkait dan kesepakatan bersama.

1. KEPALA DESA….. (Nama Desa)
KABUPATEN NATUNA
PERATURAN DESA….. (Nama Desa)
NOMOR... TAHUN ....
TENTANG
(Judul Peraturan Desa)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA DESA….. (Nama Desa)
Menimbang : a. bahwa …;
b. bahwa …;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Desa ......( Judul Peraturan
Desa)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten
Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten
Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah
diubah beberapakali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan
Ketiga Atas Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999
tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota
Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4880);
2,5cm
3,5cm
2,5cm
1 spasi

2. 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4237);
3. …
Dengan Kesepakatan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…. (Nama Desa)
dan
KEPALA DESA….. (Nama Desa)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG.....(Judul Peraturan Desa)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Natuna.
2. ... (dst)
3. ….
Pasal 2
………………………………………………………………………..
Pasal 3
(1) …
(2) …. (dst)
(3) ….
Pasal 4
(1) …
(2) …. (dst)
(3) ….
(4) ............
-2-Penomoran
2,5cm
1 spasi
2,5cm
1 spasi
3,5cm
1 spasi
1 spasi
6 cm
1 spasi

3. Pasal 5
(1) ….
(2) ….
a. …
b. …
1. …
2. …
a). …
b). …
1). ….
2). ….
Bagian Kedua
…………………………
Paragraf 1
…………………………..
Pasal 5
(1) ….
(2) ….
a. …
b. …
1. …
2. …
a). …
b). …
Paragraf 2
………………….
Pasal …..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
4 cm
Penomoran -3-
6 cm
1 spasi
1 spasi
1 spasi
1 spasi

4. BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Desa ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Desa (Nama Desa).
Ditetapkan di……
pada tanggal
KEPALA DESA…(Nama Desa),
(NAMA)
(tanpa pangkat/gelar)
Diundangkan di Ranai,
pada tanggal,
SEKRETARIS DESA…(Nama Desa),
(NAMA)
(tanpa pangkat/gelar)
LEMBARAN DESA……..(Nama Desa), TAHUN 201... NOMOR…
4 cm
Penomoran
-4-
1 enter
1spasi
1spasi
3spasi
1spasi
3spasi
2spasi

5. KEPALA DESA….. (Nama Desa)
KABUPATEN NATUNA
PERATURAN KEPALA DESA….. (Nama Desa)
NOMOR... TAHUN ....
TENTANG
(Judul Peraturan Kepala Desa)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA DESA….. (Nama Desa)
Menimbang : a. bahwa …;
c. bahwa …;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Kepala Desa ......( Judul
Peraturan Kepala Desa)
Mengingat : 4. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten
Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten
Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah
diubah beberapakali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan
Ketiga Atas Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999
tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota
Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2,5cm
3,5cm
2,5cm
1 spasi

6. 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4880);
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4237);
6. …
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG.....(Judul Peraturan Desa)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
4. Daerah adalah Kabupaten Natuna.
5. ... (dst)
6. ….
Pasal 2
………………………………………………………………………..
Pasal 3
(4) …
(5) …. (dst)
(6) ….
Pasal 4
(5) …
(6) …. (dst)
(7) ….
Penomoran
-2-
2,5cm
1 spasi
2,5cm
1 spasi
3,5cm
1 spasi
1 spasi
6 cm
1 spasi

7. (8) ............
Pasal 5
(3) ….
(4) ….
a. …
b. …
1. …
2. …
a). …
b). …
1). ….
2). ….
Bagian Kedua
…………………………
Paragraf 1
…………………………..
Pasal 5
(3) ….
(4) ….
a. …
b. …
1. …
2. …
a). …
b). …
Paragraf 2
………………….
4 cm
Penomoran -3-
6 cm
1 spasi
1 spasi
1 spasi
1 spasi

8. Pasal …..
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Desa ini dengan
penempatannya dalam Derita Desa (Nama Desa).
Ditetapkan di……
pada tanggal
KEPALA DESA…(Nama Desa),
(NAMA)
(tanpa pangkat/gelar)
Diundangkan di Ranai,
pada tanggal,
SEKRETARIS DESA…(Nama Desa),
(NAMA)
(tanpa pangkat/gelar)
4 cm
-4-
Penomoran
1 enter
1spasi
1spasi
3spasi
1spasi
3spasi
2spasi

9. BERITA DESA……..(Nama Desa), TAHUN 201... NOMOR…
PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA
KEPALA DESA …... (Nama Desa)
KEPALA DESA …... (Nama Desa)
KABUPATEN NATUNA
PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA... (Nama Desa)
DAN KEPALA DESA... (Nama Desa)
NOMOR ... TAHUN ...
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan Kepala Desa)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA DESA….. (Nama Desa)
Menimbang : a. bahwa …;
d. bahwa …;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Kepala Desa ......( Judul
Peraturan Kepala Desa)
Mengingat : 7. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten
Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten
Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara
2,5cm
3,5cm
2,5cm
1 spasi

10. Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah
diubah beberapakali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan
Ketiga Atas Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999
tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota
Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4880);
8. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4237);
9. …
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA... (Nama Desa)
DAN KEPALA DESA... (Nama Desa)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Natuna.
2. ... (dst)
3. ….
Pasal 2
………………………………………………………………………..
Pasal 3
(1) …
(2) …. (dst)
4cm
-2-
Penomoran
2,5cm
1 spasi
2,5cm
1 spasi
3,5cm
1 spasi
1 spasi
6 cm

11. (3) ….
Pasal 4
(1) …
(1) …. (dst)
(2) ….
Pasal 5
(1) ….
(2) ….
a. …
b. …
1. …
2. …
a). …
b). …
1). ….
2). ….
Bagian Kedua
…………………………
Paragraf 1
…………………………..
Pasal 5
(1) ….
(2) ….
a. …
b. …
1. …
2. …
a). …
b). …
c) .......
Paragraf 2
………………….
1 spasi
4 cm
-3-Penomoran
6 cm
1 spasi
1 spasi
1 spasi
1 spasi

12. Pasal …..
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Peraturan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Desa ini dengan
penempatannya dalam Derita Desa (Nama Desa).
Ditetapkan di….
pada tanggal
KEPALA DESA... (Nama Desa) KEPALA DESA... (Nama Desa)
(…………..…...) (…………..…...)
(tanpa pangkat/gelar) (tanpa pangkat/gelar)
Diundangkan di Ranai,
pada tanggal,
SEKRETARIS DESA…(Nama Desa), SEKRETARIS DESA…(Nama Desa),
(NAMA) (NAMA)
(tanpa pangkat/gelar) (tanpa pangkat/gelar)
4 cm
-4-Penomoran
1 enter
1spasi
1spasi
3spasi
3spasi
1spasi
3spasi 3spasi
2spasi

13. BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN ...
NOMOR ...
BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN ...
NOMOR ...
KEPALA DESA….. (Nama Desa)
KABUPATEN NATUNA
KEPUTUSAN KEPALA DESA….. (Nama Desa)
NOMOR... TAHUN ....
TENTANG
(JUDUL KEPUTUSAN KEPALA DESA)
BUPATI NATUNA,
Menimbang : a. bahwa …;
e. bahwa …;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu di
tetapkan Keputusan Kepala Desa tentang ….. (Nama
Keputusan Kepala Desa)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999 tentang
Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten
Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten
Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna,
Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3902), sebagaimana telah
diubah beberapakali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan
Ketiga Atas Undang-Undang Nomor 53 Tahun 1999

14. tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota
Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Provinsi Kepulauan Riau (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4237);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6
tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
5. UU/PP……
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun
2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2091);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Natuna…..
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG (JUDUL
KEPUTUSAN KEPALA DESA).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………
-2-

15. KEDUA : ……………………………………
KETIGA : ……………………………………
KEEMPAT : ……………………………………
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di……
pada tanggal
KEPALA DESA…(Nama Desa),
(NAMA)
(tanpa pangkat/gelar)
-3-

16. LAMPIRAN
PERATURAN DESA ……. (Nama Desa)
NOMOR .,…. TAHUN 20……
TENTANG …… (Judul Peraturan Desa)