SlideShare a Scribd company logo
DINAS/INSTANSI 
…………...………………… 
SIFAT RAHASIA 
CONTOH PENGISIAN LP2P 
TAHUN 2013 
1. Nama lengkap/NIP : BAMBANG / 19650203 199701 1 012 NPWP : 98.765.432.1.987.654 
2. Pangkat : Penata Muda ; III/a Mulai tanggal : 1 April 2010 
3. Jabatan : Staf Mulai tanggal : 1 Oktober 2011 
4. Unit Kerja : BKD Kab. Kendal 
5. Alamat : : 
- Kantor : Jl. Soekarno Hatta 193 Kendal Kode Pos 5 1 3 1 3 
- Rumah : Jl. Soekarno Hatta 198 Kendal Kode Pos 5 1 3 1 3 
6. Status : Kawin/Tidak kawin *) 
7. Nama isteri/suami*) : Melati Pekerjaan : Wiraswasta 
I. Pajak Penghasilan 
No URAIAN 
Pajak Yang 
Terutang 
(Rp) 
(2) 
(4) 
Pajak yang 
dibayar sendiri 
(Rp) 
Pajak yang di-potong/ 
dipungut 
pihak ketiga 
(Rp) 
(5) 
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) 
(1) (3) 
1. Penghasilan Neto Th. 2012 Rp 55.683.339 
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 Rp 35.883.339 
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: 
a. Tahun Pajak 2011 > 
b. Tahun Pajak 2010 > 
c. Tahun Pajak 2009 > 
d. Tahun Pajak 2008 > 
II. Pajak Bumi dan Bangunan: **) 
(1) 
1. 
2. 
3. 
Rp. 1.685.272 Rp. 1.685.272 
(masing-masing 
kolom di isi dgn PPH 
21 terutang sesuai 
dgn thn yg ada 
dalam kolom) 
………………….. sendiri 
…………… ………………….. nama ortu …………………. 
…………… ………………….. …………….. …………………. 
SPPT 
SKP Nomor Objek Pajak 
34.01.000.001.001.0123.0 
…………………………… 
34.01.002.002.002.0567.0 
…………………………….. 
……………………………. 
………………………………. 
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) 
(1) 
1. 
Jenis Atas Nama 
Kendaraan 
(5) (6) (7) (8) 
Roda dua H 2345 DD 2011 2011 Bambang Rp. 150.000 
…………….. ………………… ……………… …………….. 
……………………… ……………………. 
(2) (3) (4) 
Pajak yang telah 
dibayar (Rp) 
Keterangan 
atas nama 
sendiri 
No Tahun 
Pembuatan 
Tahun 
Perolehan 
Nomor 
Polisi 
…………… ………………….. …………….. …………………. 
…………… 
………………… 
……………………… 
……………………… 
…… 
2011 Bambang Atas nama Rp. 10.000 
…………… 
Masih atas Rp. 15.000 
……….. 
……… 
……………. 
(7) (8) 
SPPT 
SPPT 
Rp. 10.000 
………………… 
Rp.… 15….000 
…………………. 
2005 Saputro 
(masing-masing kolom 
di isi dgn PPH 21 yg 
dipotong sesuai dgn 
thn yg ada dalam 
kolom) 
No 
(2) (3) 
(6) 
(dari jumlah total 
pajak PBB & pajak 
kendaraan bermotor 
yang dibayar setiap 
tahunnya) 
Pajak yang telah 
dibayar (Rp) 
Pajak yang 
Tahun Atas Nama Keterangan terutang (Rp) 
(4) (5) 
Rp. 1.175.000 
2. 
3. 
2004 2010 
…………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. 
…………….. ………………… ……………… …………….. 
Catatan: *) Coret yang tidak perlu 
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat 
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. 
Muhammad Rp. 1.000.000 
……………………… ……………………. 
…………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. 
………………… 
………………… 
Roda empat H 1234 AD 
yang melaporkan 
belum balik 
nama 
NIP. 19650203 199701 1 012 
Dan mohon melampirkan foto copy bukti pembayaran 
SPPT PBB dan Kendaraan bermotor. 
Kendal, ………Januari 2014 
BAMBANG 
Dari Form 
1721-A2, No. 
Urut 15 
Lampiran I-B 
SPT 
Dari Form 
1721-A2, No. 
Urut 17 
Lampiran I-B 
SPT 
Dari Form 
1721-A2, No. 
Urut 18 
Lampiran I-B 
SPT 
Dari Form 
1721-A2, No. 
Urut 19 
Lampiran I-B 
SPT

More Related Content

What's hot

7 ringkasan perda apbd 2019
7 ringkasan perda apbd 20197 ringkasan perda apbd 2019
7 ringkasan perda apbd 2019
pandirambo900
 
Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah
Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/DaerahPeraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah
Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah
Penataan Ruang
 
Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana PerimbanganPeraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
Penataan Ruang
 
Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013
Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013
Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013Tobagus Makmun
 
Keuangan negara
Keuangan negaraKeuangan negara
Keuangan negara
LUSIANA SULMADI
 
Desentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4D
Desentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4DDesentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4D
Desentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4D
STISIPOL Raja Haji
 
Pengelolaan keuangan nkri
Pengelolaan keuangan nkriPengelolaan keuangan nkri
Pengelolaan keuangan nkri
abd_
 
Presentasi Revaluasi Aset
Presentasi Revaluasi AsetPresentasi Revaluasi Aset
Presentasi Revaluasi Aset
Pajeg Lempung
 
Perlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tua
Perlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tuaPerlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tua
Perlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tua
Dwi Utomo
 
Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...
Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...
Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...
Penataan Ruang
 
Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...
Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...
Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...
Penataan Ruang
 
PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017
PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017
PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017
Muhammad Sirajuddin
 
PP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum
PP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan UmumPP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum
PP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum
Suprijanto Rijadi
 
Petunjuk isian-form-1721-a22
Petunjuk isian-form-1721-a22Petunjuk isian-form-1721-a22
Petunjuk isian-form-1721-a22
Bengkel Sedekah
 
Perkembangan regulasi terkait keuangan negara ppt
Perkembangan regulasi terkait keuangan negara pptPerkembangan regulasi terkait keuangan negara ppt
Perkembangan regulasi terkait keuangan negara ppt
ahmad faiz burhani
 
Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0
Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0
Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0
Ardi Noey
 
Undang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi Khusus
Undang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi KhususUndang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi Khusus
Undang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi Khusus
Penataan Ruang
 
Permenkeu171 pmk-02-2013 dipa
Permenkeu171 pmk-02-2013 dipaPermenkeu171 pmk-02-2013 dipa
Permenkeu171 pmk-02-2013 dipa
yunussetyawan07
 
Uu no.17 2003-new1
Uu no.17 2003-new1Uu no.17 2003-new1
Uu no.17 2003-new1dwirizka
 

What's hot (20)

7 ringkasan perda apbd 2019
7 ringkasan perda apbd 20197 ringkasan perda apbd 2019
7 ringkasan perda apbd 2019
 
Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah
Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/DaerahPeraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah
Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang Negara/Daerah
 
Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana PerimbanganPeraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
 
Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013
Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013
Perubahan dan contoh pengisian formulir 1770 ss tahun pajak 2013
 
Pp 16 2000
Pp 16 2000Pp 16 2000
Pp 16 2000
 
Keuangan negara
Keuangan negaraKeuangan negara
Keuangan negara
 
Desentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4D
Desentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4DDesentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4D
Desentralisasi fiskal-Pertemuan ke II- MK P4D
 
Pengelolaan keuangan nkri
Pengelolaan keuangan nkriPengelolaan keuangan nkri
Pengelolaan keuangan nkri
 
Presentasi Revaluasi Aset
Presentasi Revaluasi AsetPresentasi Revaluasi Aset
Presentasi Revaluasi Aset
 
Perlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tua
Perlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tuaPerlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tua
Perlakuan perpajakan terhadap tunjangan hari tua
 
Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...
Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...
Peraturan Pemerintah No.8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan Kinerja I...
 
Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...
Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...
Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengadaan Pinjaman dan...
 
PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017
PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017
PERMENKEU NO. 77/PMK.05/2017
 
PP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum
PP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan UmumPP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum
PP 74 tahun 2012 Perubahan PP 23/2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum
 
Petunjuk isian-form-1721-a22
Petunjuk isian-form-1721-a22Petunjuk isian-form-1721-a22
Petunjuk isian-form-1721-a22
 
Perkembangan regulasi terkait keuangan negara ppt
Perkembangan regulasi terkait keuangan negara pptPerkembangan regulasi terkait keuangan negara ppt
Perkembangan regulasi terkait keuangan negara ppt
 
Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0
Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0
Bukti potong formulir 1721 a1 a2-0
 
Undang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi Khusus
Undang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi KhususUndang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi Khusus
Undang-undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan Ekonomi Khusus
 
Permenkeu171 pmk-02-2013 dipa
Permenkeu171 pmk-02-2013 dipaPermenkeu171 pmk-02-2013 dipa
Permenkeu171 pmk-02-2013 dipa
 
Uu no.17 2003-new1
Uu no.17 2003-new1Uu no.17 2003-new1
Uu no.17 2003-new1
 

Similar to Contoh form lp2 p 2013 (pengisian)

Atas penyerahan barang p ph pasal 22
Atas penyerahan barang p ph pasal 22Atas penyerahan barang p ph pasal 22
Atas penyerahan barang p ph pasal 22
suriswan opsunggu
 
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
middlemanmiddle
 
Lampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsx
Lampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsxLampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsx
Lampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsx
kadujajaroke
 
Buku 1 keuangan
Buku 1 keuanganBuku 1 keuangan
Buku 1 keuangan
Adi Kuntarto
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
DataSumbar
 
1170304001 5
1170304001 51170304001 5
1170304001 5
Azri Van Houten
 

Similar to Contoh form lp2 p 2013 (pengisian) (6)

Atas penyerahan barang p ph pasal 22
Atas penyerahan barang p ph pasal 22Atas penyerahan barang p ph pasal 22
Atas penyerahan barang p ph pasal 22
 
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
Pmk 98 tahun 2005 (perubahan pmk 485)
 
Lampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsx
Lampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsxLampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsx
Lampiran APBDes Desa Kadujajar 2015 sebelum perubahan.xlsx
 
Buku 1 keuangan
Buku 1 keuanganBuku 1 keuangan
Buku 1 keuangan
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
 
1170304001 5
1170304001 51170304001 5
1170304001 5
 

Recently uploaded

slip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contoh
slip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contohslip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contoh
slip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contoh
projecttomarss
 
Rencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakk
Rencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakkRencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakk
Rencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakk
DwiSuprianto2
 
Berita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdf
Berita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdfBerita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdf
Berita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdf
DenniPratama2
 
Hari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptx
Hari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptxHari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptx
Hari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptx
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
 
PPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdf
PPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdfPPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdf
PPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdf
adminguntur
 
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptxRapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
ApriyandiIyan1
 
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdfCERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
Zainul Ulum
 

Recently uploaded (7)

slip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contoh
slip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contohslip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contoh
slip gaji karyawan contoh slip gaji karyawan contoh
 
Rencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakk
Rencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakkRencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakk
Rencana Moderasi Lokakarya dua prgram guru penggerakk
 
Berita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdf
Berita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdfBerita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdf
Berita Resmi Statistik materi-brs-2023-10-16.pdf
 
Hari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptx
Hari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptxHari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptx
Hari Lanjut Usia Nasional Kota Bandung 2024.pptx
 
PPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdf
PPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdfPPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdf
PPT SOSIALISASI DBHCHT Gempur Rokok Ilegal.pdf
 
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptxRapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
Rapat koordinasi penguatan kolaborasi_7 Juni 2024sent.pptx
 
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdfCERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
CERITA REMEH TEMEH DESA ANKOR JAWA TENGAH.pdf
 

Contoh form lp2 p 2013 (pengisian)

  • 1. DINAS/INSTANSI …………...………………… SIFAT RAHASIA CONTOH PENGISIAN LP2P TAHUN 2013 1. Nama lengkap/NIP : BAMBANG / 19650203 199701 1 012 NPWP : 98.765.432.1.987.654 2. Pangkat : Penata Muda ; III/a Mulai tanggal : 1 April 2010 3. Jabatan : Staf Mulai tanggal : 1 Oktober 2011 4. Unit Kerja : BKD Kab. Kendal 5. Alamat : : - Kantor : Jl. Soekarno Hatta 193 Kendal Kode Pos 5 1 3 1 3 - Rumah : Jl. Soekarno Hatta 198 Kendal Kode Pos 5 1 3 1 3 6. Status : Kawin/Tidak kawin *) 7. Nama isteri/suami*) : Melati Pekerjaan : Wiraswasta I. Pajak Penghasilan No URAIAN Pajak Yang Terutang (Rp) (2) (4) Pajak yang dibayar sendiri (Rp) Pajak yang di-potong/ dipungut pihak ketiga (Rp) (5) LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P) (1) (3) 1. Penghasilan Neto Th. 2012 Rp 55.683.339 2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 Rp 35.883.339 3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya: a. Tahun Pajak 2011 > b. Tahun Pajak 2010 > c. Tahun Pajak 2009 > d. Tahun Pajak 2008 > II. Pajak Bumi dan Bangunan: **) (1) 1. 2. 3. Rp. 1.685.272 Rp. 1.685.272 (masing-masing kolom di isi dgn PPH 21 terutang sesuai dgn thn yg ada dalam kolom) ………………….. sendiri …………… ………………….. nama ortu …………………. …………… ………………….. …………….. …………………. SPPT SKP Nomor Objek Pajak 34.01.000.001.001.0123.0 …………………………… 34.01.002.002.002.0567.0 …………………………….. ……………………………. ………………………………. III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **) (1) 1. Jenis Atas Nama Kendaraan (5) (6) (7) (8) Roda dua H 2345 DD 2011 2011 Bambang Rp. 150.000 …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. (2) (3) (4) Pajak yang telah dibayar (Rp) Keterangan atas nama sendiri No Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Nomor Polisi …………… ………………….. …………….. …………………. …………… ………………… ……………………… ……………………… …… 2011 Bambang Atas nama Rp. 10.000 …………… Masih atas Rp. 15.000 ……….. ……… ……………. (7) (8) SPPT SPPT Rp. 10.000 ………………… Rp.… 15….000 …………………. 2005 Saputro (masing-masing kolom di isi dgn PPH 21 yg dipotong sesuai dgn thn yg ada dalam kolom) No (2) (3) (6) (dari jumlah total pajak PBB & pajak kendaraan bermotor yang dibayar setiap tahunnya) Pajak yang telah dibayar (Rp) Pajak yang Tahun Atas Nama Keterangan terutang (Rp) (4) (5) Rp. 1.175.000 2. 3. 2004 2010 …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. …………….. ………………… ……………… …………….. Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. Muhammad Rp. 1.000.000 ……………………… ……………………. …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. ………………… ………………… Roda empat H 1234 AD yang melaporkan belum balik nama NIP. 19650203 199701 1 012 Dan mohon melampirkan foto copy bukti pembayaran SPPT PBB dan Kendaraan bermotor. Kendal, ………Januari 2014 BAMBANG Dari Form 1721-A2, No. Urut 15 Lampiran I-B SPT Dari Form 1721-A2, No. Urut 17 Lampiran I-B SPT Dari Form 1721-A2, No. Urut 18 Lampiran I-B SPT Dari Form 1721-A2, No. Urut 19 Lampiran I-B SPT