Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt nghiệp

1
Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
Đề Cương Tốt Nghiệp VMU 2022
Nội Khoa
Câu 1: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ?.................................................................................3
Câu 2: Trình bày điều trị viêm phổi thuỳ ? ................................................................................................................4
Câu 3: Trình bày chẩn đoán xác định áp xe phổi ?....................................................................................................6
Câu 4: Trình bày điều trị nội khoa áp xe phổi ?.........................................................................................................8
Câu 5: Trình bày chẩn đoán xác định copd ?...........................................................................................................10
Câu 6 Trình bày chẩn đoán mức độ nặng COPD theo GOLD 2021 ?.......................................................................14
Câu 7 Trình bày điều trị COPD giai đoạn ổn định theo GOLD 2021 ? .....................................................................17
Câu 8: Trình bày chẩn đoán xác định hen phế quản ? ...........................................................................................21
Câu 9: Trình bày các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ?...............................................................................25
Câu 10: Trình bày triệu chứng lâm sàng viêm cầu thận cấp ?................................................................................29
Câu 11: Trình bày triệu chứng lâm sàng của hội chứng thận hư ?.........................................................................31
Câu 12: Trình bày điều trị hội chứng thận hư .........................................................................................................33
Câu 13 Liệt kê các nguyên nhân gây đái máu ?......................................................................................................37
Câu 14 Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn ?..................................................39
Câu 15: Mục đích điều trị bảo tồn bệnh thận mạn, điều trị rối loạn canxi – photpho trong bệnh thận mạn ........42
Câu 16: Trình bày điều trị xuất huyết tiêu hoá do tăng áp cửa ? ...........................................................................44
Câu 17: Trình bày điều trị xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày tá tràng ?...............................................................48
Câu 18: Trình bày triệu chứng, biến chứng loét dạ dày tá tràng ?.........................................................................52
Câu 19: Trình bày chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày thực quản ?..............................................................54
Câu 20: Trình bày triệu chứng, biến chứng của viêm tuỵ cấp ?..............................................................................61
Câu 21: Trình bày chẩn đoán và điều trị viêm tuỵ cấp ?.........................................................................................66
Câu 22: Trình bày triệu chứng, biến chứng của xơ gan ?........................................................................................71
Câu 23: Trình bày điều trị xơ gan ?.........................................................................................................................77
Câu 24: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng áp xe gan do amip ?........................................................80
Câu 25: Trình bày triệu chứng, chẩn đoán IBS theo tiêu chuẩn ROME IV ?............................................................84
Câu 26: Trình bày chẩn đoán đái tháo đường ? .....................................................................................................87
Câu 27: Trình bày triệu chứng, điều trị hạ glucose máu ?......................................................................................90
Câu 28: Trình bày chẩn đoán, điều trị suy giáp ?....................................................................................................93
Câu 29: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Basedow ?........................................................................98
Câu 30: Trình bày điều trị basedow ?....................................................................................................................103

2
Câu 31: Trình bày chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp ?...................................................................107
Câu 32: Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt bệnh Gout ? ......................................................109
Câu 33: Trình bày triệu chứn lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp ? .............................................................113
Câu 34: Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng loãng xương ?............................................................115
Câu 35: Trình bày triệu chứng lâm sàng hẹp van 2 lá ?........................................................................................117
Câu 36: Trình bày các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp ?....................................................120
Câu 37: Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim ( tiêu chuẩn framingham và tiêu chuẩn ESC 2008 )..121
Câu 38: Trình bày điều trị rung nhĩ ?.....................................................................................................................122
Câu 39: Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt viêm màng ngoài tim cấp ?..............................................127
Câu 40: Điều trị viêm khớp dạng thấp ?................................................................................................................130

3
Câu 1: Trình bày triệuchứng lâm sàng bệnhviêm phổi thuỳ ?
( Tham khảo Bệnh học nội khoa YHN 2020 T1 )
Triệuchứng toàn thể
Bệnh thường xảy ra độtngột ở người trẻ tuổi với một cơn sốt cao, rét run kéo dài khoảng 30
phút. Rồi nhiệt độ tăng lên 39-40 độ C, mạch nhanh, mặt đỏ sau vài giờ thì khó thở, toát mồ
hôi, môi tim , có mụn herpes ở mép, môi.
 Ở người già, nghiện rượu có thể xuất hiện lú lẫn, trẻ em có co giật. Đặc biệt ở người lớn
tuổi triệu chứng thường không rầmrộ
 Đau ngực: Luôn có, đôikhi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau xảy ra bên tổn thương
 Ho khan: Lúc đầu thường ho khan sau có đờm đặc, màu gỉ sắt, có khi nôn mửa, chướng
bụng, đau bụng
Triệuchứng thực thể
 Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, lúc
này sờ và gõ thường bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, và ran nổ cuối thì
hít vào
 Thời kì toàn phát: có hội chứng đông đặc
Gõ đục
Rung thanh tăng
Rì rào phế nang mất
Có tiếng thổi ống
Dấu hiệu x- quang: một đámmờ của một thuỳ hay một phân thuỳ, hình tam giác đáy
quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong
Xét nghiệm: CTM có bạch cầu tăng 15-25G/L, chủ yếu tăng là BC ĐNTT
Cấy máu có thể có VK gây bệnh
Nước tiểu có albumin, có thể có urobilinogen
 Tiến triển:
Sốt duy trì trong tuần đầu. nhiệt độ 38-40 độ c . Khạc đờmmủ đặc
Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ, Sau 1 tuần thấy các TC cơ năng tăng lên nhưng ngay sau đó
thì sốt giảm, đổ mồ hôi và đi tiểu nhiều. Bệnh nhân cảm thấy khoan khoáidễ chịu, bệnh
khỏi, khám phổi có thể vẫn còn hội chứng đông đặc
Hình ảnh x- quang còn tồn tại trong vài tuần
Có những trường hợp BN bị sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyếtáp hạ, tử vong do
truỵ tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.

4
Câu 2: Trình bày điềutrị viêmphổi thuỳ ?
Theo antoni Torres và cộng sự 2010
Đối với đối tượng là bệnh nhân ngoại trú
Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường lựa chọn theo kinh
nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh khác kèm
theo và các tác dụng phụ của thuốc
Kháng sinh lựa chọn: macrolide ( erythromycin, clarithromycin, azithromycin ) doxycyclin hoặc
fluoroquinolone( Levofloxacin, Moxifloxacin ) hoặc 1 fluoroquinolonecó khả năng diệt phếcầu
khác
Lựa chọn thay thế: amoxicilin – acid clavulanic và một số cefalosphorin thế hệ 2 ( cefalor,
cefuroxim ) thích hợp để diệt S.pneumoniaehoặc HI.Các thuốc này không có hoạt tính với
những vi khuẩn không điển hình. Một sô tác giả khuyên dùng macrolide cho những bệnh nhân
<50 tuổi không có bệnh kèm và fluoroquinolonecho những bệnh nhân > 50 tuổi hoặc có bệnh
kèm theo
Đối với đối tượng là bệnh nhân ngoại trú
Trước điều trị cần lấy bệnh phẩmđường hô hấp, máu và các bệnh phẩm khác để làm chẩn đoán
vi sinh và kháng sinh đồ.
Kết hợp thuốc nhómB lactam (cefotaxime hoặc ceftriaxone) với
nhóm macrolide (erythromycin, clarithromycin, hay azithromycin)hoặc nhóm quinolone
(levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, hoặc 1 fluoroquinolone có khả năng diệtphế cầu khác).
Với những bệnh nhân điều trị tại ICU, sử dụng 1 thuốc nhóm B-lactam (cefotaxime, ceftriaxone,
ampicillin - sulbactam, hay piperacillin- tazobactam), thêm macrolide hoặc fluoroquinolone.
Lưu ý: Với bệnh nhân có bất thường cấu trúc phổi như giãn phế quản, xơ hoá kén... cần quan
tâm tới việc dùng những kháng sinh có hoạt tính với Pseudomonas aeruginosa như :
ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem, mezocillin, piperacillin, piperacillin/tazobactam,
ciprofloxacin, aminoglycoside. Khi dị ứng với kháng sinh nhóm B-lactam thì dùng kháng sinh
nhóm fluoroquinolonecó hoặc không kèm theo clindamycin.
Khi nghi ngờ viêm phổi hít phải nên dùng fluoroquinolone, có hoặc không kèm theo B-
lactam/ức chế B-lactamase (ampicillin sulbactam, hay piperacillin- tazobactam), metronidazole
hay clindamycin.
Xem xét thay đổikháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

5
Điềutrị triệuchứng
Chống đau ngực bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, codein, nếu đau
quá thì cho morphin 0,01g tiêm dưới da.
Xét thở máy nếu Pao2 < 60mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%.
Nếu có truy tim mạch: cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch (NaCl, glucose đẳng
trương) duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5-9 cm H,O. Nếu huyết áp vẫn thấp <
90mmHg, cần dùng các thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin).

6
Câu 3: Trình bày chẩn đoán xác định áp xe phổi ?
Áp xe phổi dù do nguyên nhân nào cũng đều diễn tiến theo 3 giai đoạn:
Giai đoạn viêm
Hội chứng nhiễmtrùng
Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39-40°C, môikhô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi, đái ít, nước tiểu sẫm màu.
Một số trường hợp khởi phát từ từ giống như hội chứng cúm.
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao; tỷ lệ bạch cầu đa nhìn trung tính tăng; tốc độ lắng máu
tăng; protein C phản ứng (CRP) tăng; procalciton tăng.
Triệuchứng hô hấp
Ho khạc đờmđặc màu xanh, vàng hoặc trắng đục, có khi ho ra máu lẫn với đờm
Đau ngực: đau ngực bên bệnh, có khiđau ngực là triệu chứng nổi bật.
Khó thở, tần số thở > 25 lần/phút
Khám phổi: hội chứng đông đặc, ran nổ ở vùng phổi tương ứng, có thể có hội chứng ba giảm.
Chỉ thấy đámmờ như là viêm phổi: hình tam giác đỉnh quay về phía rốn phổi, đáy quay ra phía
ngoại vi, có thể thấy hình ảnh phế quản hơi.
Giai đoạn ộc mủ
Triệu chứng ốc mủ là triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán áp xe phổi. Triệu chứng này có
khi xuất hiện sớm 5-6 ngày nhưng có khixảy ra rất muộn 50-60 ngày sau khibệnh khởi phát.
Mủ có thể ốc ra nhiều: 300-500mlmù trong 24 giờ, hoặc mủ khạc ra ít một nhưng kéo dài. Có
trường hợp ổ áp xe lớn vỡ gây sặc mủ tràn ngập vào hai bên phổi gây suy hô hấp và tử vong.
Tính chất của mù mù thôi do vi khuẩn yếm khí, mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như
mật có thể do áp xe đường mặt vỡ thông lên phổi. Căn cấy mủ để xác định loại vi khuẩn và làm
kháng sinh đó.
Sau khiốc mủ triệu chứng sốt giảm dần, bệnh nhân dễ chịu hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ.
Mũ khác ra nhiều triệu chứng sốt giảm, mù khác ra ít nhiệt độ vẫn cao, nếu ốc mủ rồi bệnh
nhân văn sốt cao thì có thể còn ở áp xe khác chưa vỡ mủ. Hơi thở bệnh nhân có mùi thổi. Khám

7
phổi có khi chỉ thấy có ran nổ một vùng, hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, hội chứng
hang chưa rõ rệt.
Giai đoạn thành hang
Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có khi nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng tỏ mủ dẫn lưu
kém bị ử lại nhiều trong phổi.
Trong trường hợp điển hình có thể có hội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt nhưng triệu
chứng này không cố định có khichỉ thấy một hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm do
hang ở sâu hoặc còn chứa nhiều mù.
X-quang thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục có mức nước-hơi, cần chụp phim nghiêng để phân
biệt với tràn dịch- tràn khí màng phổi và xác định hạng ở phía trước hay phía sau; ở gần thành
ngực hay ở sâu, có thể chọc dẫn lưu được hay không. Có khihình ảnh X-quang chỉ là một đám
mở ranh giới không rõ cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định.
Thể điển hình, chẩn đoán xác định áp xe phổi dựa vào:
Chẩn đoán xác định
Thể điển hình chẩn đoán áp xe phổi dựa vào
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Triệu chứng ộc mủ.
- X-quang: có hình hang có mức nước-hơi (xem hình trên).
Tuy nhiên, nếu chờ đến giai đoạn ộc mủ thường là muộn. Cần chú ý đến những triệu chứng ban
đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổicó hội chứng đông đặc hoặc hội
chứng ba giảm, hình ảnh X-quang chỉlà một đám mờ, bệnh kéo dài > 1 tuần thì cần nghĩ đến áp
xe phổi.

8
Câu 4: Trình bày điềutrị nội khoa áp xe phổi ?
Điềutrị kháng sinh
Nguyên tắc dùng kháng sinh:
+ Phốihợp điều trị ít nhất 2 loại kháng sinh, theo đường TM hoặc tiêm bắp
+ Dùng liều cao ngay từ đầu + Dùng KS ngay sau khi lấy được bệnh phẩmxét nghiệm vi sinh
+ Thay đổi KS dựa theo diễn biến lâm sàng và KS đồ
+ Thời gian dùng ít nhất 4 tuần (có thể 6 tuần tùy theo LS và XQ phổi)
Các loại kháng sinh có thể dùng:
Penicilin G 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng nhiễm trùng và cân nặng bn, pha truyền TM 3-
4 lần/ngày, kết hợp với1 KS nhómaminoglycosid:
+ Gentamycin 3-5mg/kg/ngày tiêmbắp 1 lần
+ Hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày tiêmbắp 1 lần or pha truyền TM trong 250 ml dung dịch NaCl
0,9%
NếuVK tiết betalactamase thìthay penicilin G bằng Augmentin hoặc Unasyn, dùng liều 3-
6g/ngày.
Nếunghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gr âm: dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3-6
g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày, kết hợp vớikháng sinh nhómaminoglycosid với liều tương tự
như trên.
Nếunghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếmkhí:
+ kết hợp Augmentin với metronidazole liều 1-1,5g/ngày,truyền TMchia 2-3 lần/ngày,
+ hoặc Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với metronidazole liều 1-1,5g/ngày, truyền TM,
+ hoặc Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với clindamycin 1,8g/ngày truyền TM.
Nếunghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6-12g/ngày hoặc vancomycin 1-2g/ngày, kếthợp
với amikacin nếu do tụ cầu kháng thuốc.
Nếunghi ngờ bệnhphổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3-6g/ngày, kếthợp với kháng
sinh nhóm Quinolon(levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày, moxifloxacin
400mg/ngày)
Nếuáp xe phổi do amip thì dùng metronidazol1,5g/ngày, truyền TM chia 3 lần/ngày kết hợp
với KS khác.

9
Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1-2 lần/ tuần đốivới bệnh nhân có sử dung thuốc nhóm
aminoglycosid. Cần rất thận trọng khi dùng thuốc nhóm aminoglycosid ở người bị ĐTĐ vì nguy
cơ suy thận.
Dẫn lưu ổ áp xe
Chọn tư thế bệnh nhân đểdẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp XQ phổi
thẳng nghiêng or chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu
trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài thời gian, có thể lên tới 15-20ph/lần.
Vỗ rung tư thế mỗi ngày 2-3 lần
Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản
ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản
nếu có.
Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực:
+ áp dụng đối vớinhững ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông vớiphế quản, ổ áp xe ở
sát thành ngực or dính với màng phổi.
+ Sử dụng ống thông cỡ 7-14F, đặtvào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.
Điềutrị hỗ trợ
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân Đảm bảo cân bằng nước, điện giải, thăng bằng
kiềm toan
Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol
Giảm ho nếu ho nhiều

10
Câu 5: Trình bày chẩn đoán xác định copd ?
Nguồn: BSNT Nguyễn Tiến Anh
Lâm sàng
1. Dịchtễ: COPD hay gặp ở bệnh nhân nam trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc
nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm …..
2. Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khámvì ho, khạc đờm, khó thở
Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho húng hắng, có kèm khạc đờmhoặc không
Khạc đờm: đờm nhầy, trong. Đợt cấp có bội nhiễm thì đờm màu vàng, trắng đục, xanh vàng.
Khó thở: khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần. Giai đoạn muộn có khó thở liên tục.
3. Thực thể
Tình trạng khó thở, giảm thông khí phổi:
+ Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức + Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên
sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn
+ Có sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường
+ Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng)
+ Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào
+ Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào
+ Gõ vang: ở bệnh nhân có giãn phế nang + Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, RRPN giảm, ran rít,
ran ngáy. Trường hợp có bội nhiễm, có thể thấy ran ẩm, ran nổ.
Dấu hiệu tăng áp lực ĐMP :
+ Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.
+ Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn
+ T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐMP, tiếng ngựa phi phải
tiền tâm thu
+ Dấu hiệu Carvallo: TTT ở dọc theo bòe trái xương ức, tăng lên ở thì hít vào
+ TM cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc, gắng sức. + Đau HSP, lan ra sau
lưng.
+ Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính

11
+ Phù chân và cổ trướng
Cận lâm sàng
1. XQ phổi
a) Giai đoạn đầu: đa số bình thường
b) Giai đoạn sau
Tăng đậmcác nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổibẩn”
Dấu hiệu của giãn phế nang o Lồng ngực giãn o Tăng khoảng sáng trước tim và sau
tim o Trường phổi quá sáng o Xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng o
Cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thanh
Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí
Cung ĐMP nổi, có thể thấy nhánh ĐMthùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm
Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng
c) Giai đoạn cuối: tim to toàn bộ
2. CLVT phổi
a) Dấu hiệu khí phế thũng
1) Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:
Nhiều vùng tròn có tỉ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính < 1cm,
bao quanh bởinhu mô phổi bình thường
Chủ yếu tổn thưởng thùy trên của phổi
2) Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy):
Sự phá hủy các tiểu thùy đồng nhấttạo hình ảnh phổiđen đồng nhất, hệ thống
mạch máu nghèo nàn
Tổn thương phân bố lan tỏa, tập trung chủ yếu ở thùy dưới của phổi
3) Khí phế thung cạnh vách:
Dạng ngoạivicủa khí phế thũng trung tâm tiểu thùy
Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dướimàng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu
thùy và mạng mạch máu phổi
Dễ pháttriển thành bóng khí, biến chứng TKMP

12
4) Bóng kí, kén khínhu mô phổi
Có đường kính > 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu
Các bóng khi có xu hướng tập trung ở thùy dưới phổi
b) Các dấu hiệu tổn thương khác
Thâm nhiễm nhu mô
Tổn thương phổi kẽ
TDMP
TKMP
Dày dính màng phổi
3. Điệntâm đồ
Có thể hoàn toàn bình thường
Một số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải + P phế ở DII, DIII,
aVF : P cao > 2.5 mm, nhọn, đốixứng
+ Tiêu chuẩn dày thất phải: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau : o Trục phải > 110˚ o R/S ở
V5, V6 <1 o Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn o P > 2 mm
ở DII o T đảo ngược ở V1 V4 hoặc V2 và V3
4. Siêuâm Doppler tim
Đánh giá TALĐMP, suy tim trái phối hợp
Các hình ảnh có thể gặp :
+ ALĐMP tăng > 30 mmHg
+ Buồng thất phải giãn
+ Có thể có suy tim trái phối hợp
5. Đo chức năng hô hấp
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT
Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế
quản (400 μg Salbutamol hoặc 80μg Ipratropiumkhídung hoặc phun hít vớibuồng đệm):
FEV1 giảm < 80%, Chỉsố Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau nghiệm pháp
6. Khí máu động mạch :
PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng

13
Cần làm khímáu khi FEV1 < 40% và trong đợt cấp BPTMNT
Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các triệu chứng LS – CLS ở trên. Quan trọng là
1. Bệnh nhân nam, > 40 tuổi, có triệu chứng ho, khạc đờmvà/hoặc tiền sử phơi nhiễm
với các yếu tố gây bệnh (thuốc lá, thuốc lào nhiều năm hoặc khói, bụi ô nhiễm)
2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: Biểu
hiện FEV1 < 80%, chỉsố Gaensler < 70% là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán COPD
3. Không nhất thiết phải có các triệu chứng LS, nhất là ở thời kì đầu của bệnh

14
Câu 6 Trình bày chẩn đoán mức độ nặng COPD theoGOLD 2021 ?
Theo GOLD 2021: Bệnh phổitắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự phòng và
điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí,
do các bấtthường của đường dẫn khívà/hoặc ở phế nang, thường do bởisự phơinhiễm đáng
kể vớicác phần tử hay các loại khíđộc hại.
Mục tiêu tiếp cận chẩn đoán bệnh phổitắc nghẽn mạn tính bao gồm: đánh giá mức độ nặng
của bệnh, ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khoẻ bệnh nhân, và nguy cơ biến cố trong
tương lai ( đợtcấp, nhập viện, tử vong )
Để có thể cá thể hoá việc điêu trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT và đạthiệu quả tối ưu, chẩn
đoán mức độ nặng của bệnh cần dựa vào sự phổi hợp nhiều thành phần:
 Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí
 Mức độ nặng của triệu chứng
 Nguy cơ đợt cấp
 Các bệnh đồng mắc
Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD
Đánh giá mức độ triệuchứng hô hấp
Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá bằng bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y
khoa Anh (mMRC) và bộ câu hỏi CAT.
 mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa là nhiều triệu
chứng.

15
 CAT < 10 được định nghĩa là ít triệu chứng, CAT ≥ 10 được định nghĩa là nhiều triệu
chứng.
Đánh giá nguy cơ đợt cấp
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là biến cố cấp tính có đặc điểm là làm nặng hơn các triệu
chứng hô hấp thường ngày và phải thay đôi điều trị.
Đợt cấp thường xuyên khi ≥ 2 đợt/ năm
Nguy cơ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tăng nếu bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở
nặng
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải nhập viện có liên quan vớitiên lượng xấu và tăng
nguy cơ tử vong
Dựa vào tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước (số đợtcấp và mức độ nặng của đợt cấp).
 Số đợtcấp 0 – 1 (đợtcấp nhẹ, không phải nhập viện) được định nghĩa là nguy cơ thấp.
 Số đợtcấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện được định nghĩa là nguy cơ cao.
Phân nhóm BPTNMT sau khiđánh giá

16
Đánh giá các bệnh đồng mắc
Các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch: tăng huyết áp; rung nhĩ, cuồng
nhĩ (13%), suy tim sung huyết (15,7%),bệnh tim thiếu máu cục bộ (30,2%);bệnh nộitiết: đái
tháo đường với bệnh thần kinh (4%); bệnh cơ xương ; rối loạn tâm lý: lo âu (13,8%); ung thư
phổi (9%); trào ngược dạ dày thực quản...
Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện và nên được xem xét
thường xuyên và điều trị phù hợp.
Chẩn đoán kiểu hình bệnhphổi tắc nghẽnmạn tính
− Kiểu hình viêm phế quản mạn tính chiếm ưu thế: Thể “phù tím” (Blue Bloater):
− Kiểu hình khí phế thũng chiếm ưu thế: thể “hồng thổi” (Pink Puffer)
− Kiểu hình đợtcấp thường xuyên (có từ 2 đợtcấp trở lên)
− Kiểu hình giãn phế quản
− Kiểu hình chồng lấp BPTNMT – Hen (ACO):

17
Câu 7 Trình bày điềutrị COPD giai đoạn ổn định theoGOLD 2021 ?
Theo GOLD 2021: Bệnh phổitắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự phòng và
điều trị được, đặc trưng bởi sự tồn tại dai dẳng của các triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí,
do các bấtthường của đường dẫn khívà/hoặc ở phế nang, thường do bởisự phơinhiễm đáng
kể vớicác phần tử hay các loại khíđộc hại.
Các điềutrị chung:
Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.
Tránh bụi khói, lạnh..
Tránh nhiễm khuẩn hô hấp:
+ Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đira trời lạnh
+ Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu
+ Giữ vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phòng các ổ nhiễm trùng tai mũi họng,
răng
+ Nếu có nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đủ ngày từ đầu
Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: ăn nhiều bữa nhỏ, đủ chất…
Giữ nơi ở vệ sinh, thoáng mát, sạch sẽ ko dùng thảm.
Điềutrị thuốc
Thuốc giãn phế quản và corticoid
Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng
phun hít, khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai
đoạn bệnh
Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BFTNMT giai đoạn nặng (FEV. < 50%), có đợt cấp lặp đi
lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với
liều cao (budesonid 2000 mcg/ngày hoặc fluticason 1000 mcg/ngày).

18
Điềutrị với oxy dài hạn tại nhà:
Dùng oxy dàihạn làm tăng khả năng sống còn ở bệnh nhân giảm oxy máu động mạch mãn tính
nặng lúc nghỉ
Chỉ định:
 PaO2 < 55mmHg (8 kPa) hoặc SaO2 < 88% khithở không khí phòng lúc nghỉ, có hoặc
không có tăng co2 máu, kiểm tra 2 lần trong giai đoạn 3 tuần.
 PaO2 > 55 nhưng < 60 mmHg hoặc SaO2 88% nếu có bằng chứng của tăng áp phổi, phù
ngoại biên gợi ý suy tim,đa hồng cầu (HCT>55%)
Mục tiêu: giữ Sao2 ≥ 90% ( khoảng 1-3 lít/phút qua mũi cannula, hoặc Fio2 31% qua venturi)
Đánh giá lại: 60-90 ngày qua KMĐM
Thời gian thở oxy ít nhất 15h/ngày.
Phục hồi chức năng hô hấp
Mục đích: làm giảm triệu chứng, tăng cường chất lượng cuộc sống, tăng cường sự tham gia về
thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày, liệu pháp này giúp làm giảm số lần nhập
viện ở những BN có đợt cấp gần đây (≤ 4 tuần từ lần nhập viện trước )
Phương pháp: thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để
giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các giai đoạn khó thở.
Ho để điều khiển khạc đờm

19
Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dực đều đặn
Thở máy không xâm nhập
Chỉ định thở máy không xâm nhập ở COPD giai đoạn ổn định
 Những bệnh nhân có tăng CO2 máu ban ngày và có tiền sử nhập viện gần đây
 Bệnh nhân có ngừng thở khi ngủ tắc nghẽn
Chỉ định đúng giúp làm cải thiện sống còn cũng như giảm nguy cơ nhập viện
Điềutrị phẫu thuật
Cắt bỏ kén khí: cần chụp CT lồng ngực, đo khímáu động mạch và chức năng hô hấp trước. Chỉ
cắt bỏ kén khi trong những trường hợp thực sự cần thiết.
Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi:
+ Thông thường tiến hành cắt bỏ thùy đáy phổi
+ Mục tiêu làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành do vậy làm cải thiện FEV1 sau PT.
Ghép phổi:
+ Ở những bệnh nhân COPD rất nặng ghép phổi giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, FEV1 và
dung tích cặn chức năng.
+ Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi: Tiền sử đợt cấp nhập viện có tăng CO2 hoặc Tăng
áp phổi/tâm phế mạn dù đã thở oxy hoặc FEV1 < 20%, hoặc khíphế thủng toàn bộ
Theo dõi bệnhnhân
Khám lại 4 tuần sau khixuất viện vì đợtcấp sau đó khámđịnh kì
Đo chức năng hô hấp phân loại mức độ nặng ít nhất 1 năm 1 lần
Phát hiện các bệnh phối hợp
Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác vớithấy thuốc và thích nghi vớingoại cảnh
Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ vớiđiều trị, kí thuật phun hít,sử dụng các thuốc giãn phế
quản, corticoid.
Kiểm soát các bệnh đồng mắc
Bệnh tim mạch: AF, Thiếu máu cơ tim, THA..
Tránh dùng cường beta 2 ở bệnh nhân COPD + Đau thắt ngực, có thể chọn lựa chẹn beta 1

20
Loãng xương: liên quan đến dùng cor kéo dài
Hạn chế dùng đường toàn thân, đo mật độ xương
Rối loạn lo âu, trầmcảm
Rối loạn chuyển hoá
Ung thư phổi

21
Câu 8: Trình bày chẩn đoán xác địnhhen phế quản ?
Định nghĩa: Theo GINA 2019 Hen là bệnh đa dạng (heterogeneousdisease), đặc trưng bởiviêm
mạn tính đường thở.
Hen xác định bằng bệnh sử có các TC hô hấp nhưkhò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các TC này
thay đổitheo thời gian và mức độ, cùng vớidao động của giới hạn luồng khíthở ra.
Lâm sàng
Triệuchứng cơ năng:
Cơn hen phế quản là triệu chứng chính của hen phế quản. điển hình:
Triệuchứng báo trước:hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng),
ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.
Cơn khó thở: khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà người ngoài cũng
nghe thấy, khó thở tăng dần, phải tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa để thở,
mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 10-15 phút, có khi hàng giờ
hoặc liên miên cả ngày không dứt.
Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho khạc đờm, đờmmàu trong, quánh và dính,
càng khạc được nhiều đờmcàng dễ chịu. hết cơn bệnh nhân nằmngủ được.
Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.
Không điển hình: ho dai dẳng tăng về đêm
Khó thở, khò khè tái phát
Nặng ngực tái phát
Tiền sử: Viêm mũi xoang, Dị ứng: nổi mẩn, mày đay, gia đình có người thân HPQ
Khám thực thể:
trong cơn hen khámphổi thấy
 Gõ vang
 Nghe rì rào phế nang giảm, thấy tiếng ran rít và ran ngáy khắp 2 phế trường. Sau cơn hen
khámthường không thấy gì đặc biệt.
 Tim mạch: nhịp tim nhanh, nhịp xoang, có khi ngoại tâm thu, huyết áp tăng.
Cận lâm sàng
XQ phổi

22
Trong cơn hen: lồng ngực và cơ hoành ít di động, xương sườn nằm ngang, các khoang liên
sườn giãn rộng, 2 phế trường quá sáng, rốn phổi đậm.
Cần chụp XQ khi nghi ngờ đểphát hiện các biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khítrung thất,
tổn thương viêm phổi…
Đo chức năng hô hấp.
Phế dung kế
 Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoàn toàn vớithuốc giãn phế quản: biểu hiện tắc
nghẽn chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hoặc hít 400 µg Salbutamol. FEV1 sau test tăng 12%
or 200ml
 Trường hợp CNHH bình thường, tiến hành nghiệm pháp co thắt phế quản bằng Methacholin
để tìm sự tăng tính kích thích của PQ.
Lưu lượng đỉnh kế (PEF)
Biểu hiện rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí bằng một trong các
trường hợp sau:
 PEF tăng hơn 15% sau 30 phút cho hít thuốc cường beta2 tác dụng ngắn, hoặc:
 PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng
thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khikhông dùng thuốc giãn phế quản) hoặc:
 PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
Khí máu động mạch:
Làm trong cơn hen nặng giúp chẩn đoán suy hô hấp
PaO2 < 60 mmHg, SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
PaCO2 bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng trên 50 mmHg.
Xét nghiệmđờm
Soi đờm: tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu ĐNTT, ĐTB.
Cấy đờm: nên tiến hành khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn đểkết hợp làm kháng sinh đồ
Điệntim
Trong cơn hen thấy có nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phải khi có suy
thất phải.
Đo oxid nitric thở ra

23
Nồng độ No tăng lên trong khí thở ra liên quan đến cơ chế viêm theo con đường bạch cầu ái
toan, thường thấy ở những BN hen, VPQ ái toan, cơ địa dị ứng, FEN)>50 sẽcó đáp ứng với
corticoid ngắn hạn dạng hít
Chẩn đoán xác định:
Nghĩ đến hen khi có một trong các dấu hiệu sau
 Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...tuy nhiên không phải lúc nào cũng
có.
Cơn khó thở kiểu hen: hay gặp về đêmhay thay đổi thời tiết
o Lúc bắt đầu khó thở ra, khó thở chậm, có tiếng cò cử o Khó thở tăng dần, toát mồ hôi, tiếng
nói bị ngắt quãng
o Cơn khó thở kéo dài 10-15 phútcũng có khihàng giờ hoặc liên tục cả ngày
o Cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng một trận ho và khạc đờmdài. Đờmthường trong,
quánh và dính. Càng khạc được nhiều đờm càng dễ chịu..
o Hết cơn bệnh nhân ngủ được
o Cơn hen xảy ra trong những điều kiên giống nhau: ban đêm, khi thay đổithời tiết.
 Tiếng thở rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khámngực b́nh
thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ).
 Khám trong cơn hen:
lồng ngực bệnh nhân căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ mặt và cơ thể tím tái. Nghe phổi
thấy RRPN giảm, nhiều rales rít, ngáy 2 phổi, Nhịp tim nhanh >120l/p, HA tăng. Ngoài cơn, các
triệu chứng bình thường.
 Tiềnsử rất quan trọng, có một trong các triệuchứng sau:
Ho, tăng về đêm.
Tiếng rít tái phát. Khó thở tái phát.
Nặng ngực nhiều lần
 Khám phổi bình thường cũng không loại trừchẩn đoán hen

24
Thăm dò chức năng hô hấp rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục vớithuốc giãn phế quản:
Đánh giá RLTK bằng 2 phương pháp: đo bằng phế dung kế & LLĐ kế.

25
Câu 9: Trình bày các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ?
Nguyênnhân tràn dịchmàng phổi nước trong - vàng chanh
Dịch thấm: các nguyên nhân thường gặp:
 Suy thận: trong hội chứng thận hư, tràn dịch màng phổi do giảm áp lực keo hoặc do tắc
mạch huyết khối.
 Suy gan: xơ gan cổ trướng, tràn dịch màng phổi do giảm áp lực keo và sự thoát dịch từ ổ
bụng qua cơ hoành vào khoang màng phổi.
 Suy tim: suy tim không hồi phục, chủ yếu do tăng áp lực thuỷ tĩnh.
 Suy dinh dưỡng
Trong những nguyên nhân nóitrên có thể tràn dịch màng phổimột bên hoặc hai bên, dịch màng
phổithường ít, lượng protein trong dịch màng phổithấp.
Dịch tiết:
Do lao: tràn dịch màng phổi do lao thường là thể trung bình, ít khitràn dịch máu, thường gặp ở
người trẻ, tràn dịch màng phổi xuất hiện từ từ ít khiđột ngột, tái phát rất chậm thường chỉ phải
chọc hút dịch vài ba lần.
Dịch thường có màu vàng chanh, hoặc lục đầu có màu hồng nhưng về sau th dịch màu vàng
chanh Tinh chất của dịch: dịch tiết, lượng protein cao 6 BÁN trong dịch màng phổi có nhiều tế
bào chủ yếu là tế bào lympho trên 50%.
Nghĩ đến tràn dịch màng phổido lao khi:
+ Có triệu chứng nhiễm khuẩn đặc biệtlà sốt nhẹ nhưng kéo dài, thực chất bệnh lao là bệnh
nhiễm khuẩn mạn tính, ít khi cấp tỉnh, có tốc độ máu lắng tăng.
+ Có tiền sử lao phổiđã được điều trị khỏi, còn vết tích lao trên hình ảnh X-quang Đang điều trị
lao phổihoặc lao ở bộ phận khác nhưlao tiết niệu, lao tinh hoàn, lao buồng trứng
+ Cần làm phản ứng Mantoux, tìm vi khuẩn lao (AFB, PCR-MTB, nuôicấy vi khuẩn lao trong môi
trường MGFT, Lowenstein) nhiều lần trong đòm, dịch màng phổi.
+ Cần làm sinh thiết màng phổidùng loại kim chuyên dụng nhưkim Castelnin, kim Cope sinh
thiết mu hoặc tiến hành nội soi màng phổiđể lấy được mảnh màng phổi, giúp chẩn đoàn chắc
chắn lao màng phổi
- Do ung thư: ung thư phế quản, ung thư phổi, ung thư màng phổi hoặc ung thư từ nơi khác di
căn vào màng phổi.
Chân đoán dựa vào

26
+ Màu sắc dịch màng phổi lúc đầu có thể có màu vàng chanh nhưng dẫn dẫn thành dịch máu và
không bao giờ trở lại màu vàng chanh
+ Dịch tái phát nhanh có khi 3-4 ngày đã phải chọc hút, thường là trận dịch toàn bộ. + Ở người
lớn tuổi thường trên 40 tuổi.
+ Ung thư màng phổi tiên phát tiến triển chậm, ảnh hưởng đến toàn thân chậm có khi kéo dài
hàng nămthường gặp nhiều ở nữ hơn ở nam.
+ Dịch màng phổi có nhiều hồng cầu, lượng protein cao.
+ Tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi dễ thấy
+ Định lượng men LDH cao, trên 500 đơn vị).
+ Sinh thiết màng phổi là rất cần thiết để chẩn đoán nhất là ung thư tiền phát ở màng phổi hoặc
nơi khác di căn đến, là phương pháp chẩn đoàn xác định một cách chắc chắn
+ Soikhoang màng phổi kèm sinh thiết có giá trị chẩn đoán cao.
+ Ngày nay người ta thường dùng phương pháp chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để chẩn đoán.
- Do viêmphổi: trong viêm phổi đặc biệt viêm phổidưới màng, gây tràn dịch màng phổi. Dịch
ít và khỏi nhanh sau khi điều trị khỏiviêm phổi.
- Do nhồi máu phổi: khi ổ nhồi máu ở gần lá tạng màng phổicó thể có tràn dịch nhẹ. Chẩn
đoán dựa vào triệu chứng đau ngực, ho ra máu, có khi sốc truy tim mạch, có nguyên nhân về
bệnh tim mạch, bệnh phải nằm lâu sau phẫu thuật ở vùng hố chậu, sau đẻ, nạo thai. Chân đoán
xác định bằng chụp MSCT ĐMphổi
Bệnh sarcoidosis (Besnier Boeck Schaumann- BBS) nhiều hạch ở rốn phổi, hạch ở cổ, có tràn
dịch màng phối ở giai đoạn cuối. Chân đoán được nhờ sinh thiết hạch. Mô bệnh học có tế bao
bán liên, tế bào Langhan nhưng không có hoại tử bã đậu.
- Do các bệnh ngoài phổi
+ Viêm tuy cấp tràn dịch màng phối ít, trong dịch màng phổi có nhiều amylase trên 5000 đơn vị
còn gọi là tràn dịch màng phổi tăng enzym, tràn dịch màng phổi hết sau khi điều trị tốt viêm tuy
cấp
+ U nang buồng trứng (hội chứng Demon -Meigs )

27
Trong hội chứng này tràn dịch màng phổi trung bình hoặc nhiều thường là bên phải. Có u nang
buồng trứng, khi cắt bỏ u nang buồng trứng thị tràn dịch hết, còn có hội chứng giả Demon -
Meigs là ung thư buồng trứng. Nếu được điều trị ổn định thị tràn dịch màng phổi cũng hết
+ Áp xe gan: trong giai đoạn chưa có mủ có thể có tràn dịch màng phổi nhưng ít.
+ Thấp khớp cấp: ở thể nặng có thể có trào dịch màng phổi ít.
+ Lupusban đỏ có tràn dịch màng phối ít, đây là bệnh toàn thể có biểu hiện ở nhiều cơ quan và
bộ phận khác.
+ Bệnh Hodgkin: tràn dịch màng phổi ở giai đoạn cuối.
Nguyênnhân tràn dịchmàng phổi máu
Tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/ hemoglobin máu > 0,5.
+ Do chấn thương lồng ngực.
+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.
+ Tai biến của các thủ thuật thăm dò chọc dò màng phổi,sinh thiết màng phổi, đặtcatheter tĩnh
mạch trung tâm, đặt sonde tạo nhịp tim
+ Vỡ phình tách động mạch chủ ngực.
+ Bệnh Rendu Osler,
Tràn dưỡng chấp màng phổi (Chylathorax)
Dịch màng phổi trắng như sữa, tái phát rất nhanh. Soi vi thể thấy những giọt mỡ. Mỡ toàn phần
của dịch màng phối 1-4g/100ml. Triglyceridedịch màng phổi > 110mg%.
+ Do chấn thương lồng ngực.
+ Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực - màng phổi.
+ Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ
+ Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn
Nguyênnhân tràn mủ màng phổi
- Viêm phổi do vi khuẩn
- Áp xe phổi vỡ vào màng phổi.
- Áp xe gan do amíp hoặc do vi khuẩn ở nơi khác vỡ lên phổi.

28
Áp xe dưới cơ hoành (thủng dạ dày bị bịt kín, viêm phúc mạc)
Viêm mủ trung thất.
Ung thư phế quản hoại tử và hội nhiễm.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Viêm nhiễm thành ngực: viêm xương sườn, áp xe vú.
Do chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, dẫn lưu màng phổi không vô khuẩn.
- Mảnh đạn năm cạnh màng phổi bị bội nhiễm.
- Chấn thương xuyên thành ngực nhiễm khuẩn.
- Sau phẫu thuật vùng ngực. Những vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp: liên cầu tan
huyết, phế cầu, tụ cấu, Escherichia coli, Klebssiella pneumoniae, actinomyces
Viêm màng phổi mủ thối thường do vi khuẩn yếm khí. Đặc điểm: dịch màu đục, có nhiều bạch
cầu đa nhân thoái hoá, nhiều sợi tơ huyết.
Về lâm sàng: có thể bắt đầu rầmrộ và nặng nhưng cũng có thể bắt đầu từ từ như trạng thái của
cúm. Nếu không được điều trị tốt thì dễ để lại di chứng dày dính, vách ngăn ổ cặn

29
Câu 10: Trìnhbày triệuchứng lâm sàng viêmcầu thận cấp ?
Viêm cầu thận cấp là mộthội chứng gặp ở nhiều bệnh lý có tổn thương viêm ở cầu thận ( xuất
hiện trong vòng vàingày hoặc vàituần ) liên quan đến đáp ứng của cơ thể đổivớicác tác nhân
vi khuẩn hoặc không vikhuẩn. Tổn thương cầu thận có thể là nguyên pháttrong đó quá trình
bệnh lý chỉ liên quan đến thận, hoặc thứ phátkhicó 1 bệnh lý toàn thân nào đó gây ảnh hưởng
tới thận
Đối với viêm cầu thân cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn, thời gian bị bệnh tiềm tàng có thể kéo dài
tới 3 tuần trước khi có dấu hiệu khởi phát. Thời gian này thường là 1-3 tuần sau nhiễm khuẩn
hầu họng (trung bình 10 ngày), 3-6 tuần sau nhiễm khuẩn ngoài da (trung bình 2 tuần). Nếu các
dấu hiệu lâm sàng của viêm cầu thận cấp xuất hiện trong vòng 1-4 ngày sau khi nhiễm liên cầu
thị thường là bệnh nhân đã có bệnh thận từ trước.
Các biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện đột ngột, bệnh nhân thường đến khám bệnh vớimột
số triệu chứng không điển hình như mệt mỏi, chán ăn, sốt, đau bụng, đau lưng và với các dấu
hiệu đặc trưng của viêm cấu thận cấp gồm:
+ Đái máu đạithể (nước tiểu đỏ sẫm), nhưng thường chỉ gặp ở khoảng 30% các trường hợp.
+ Số lượng nước tiểu giảm.
+ Phù toàn thân
+ Đau đầu, mờ mắt thưường liên quan đến tăng huyết áp
Các biểu hiệnở giai đoạn muộn có thể gặp là
+ Co giật, lú lẫn, ngủ gà.
+ Buồn nôn, nôn, dễ chảy máu, họ, khó thở.
+ Đau lưng, tăng huyết áp.
Khám lâm sàng thường phát hiện thấy
+ Phù: là triệu chứng thường gặp nhất, thường nhìn thấy rõ ở mặt, mi mắt, tay, chân, mộtsố
trường hợp có phù to toàn thân và có thể có dịch ở các màng.
+ Nghe phổi có thể có ran ẩm.
+ Tăng huyết áp, gặp ở khoảng 80% các bệnh nhân.
+ Đái máu đạithể.
+ Tăng cân.
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.

30
- Các dấu hiệu khác, như rối loạn ý thức, nôn, rối loạn thị giác, co giật, thậm chí hôn mê do tăng
huyết áp có tổn thương não, nhiễm khuẩn đường hô hấp, các vết lở ngoài da, ban ngoài da.
Đối với viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu cần lưu ý rằng không phải tất cả các bệnh nhân
đều có biểu hiện lâm sàng điển hình rõ rệt, có rất nhiều trường hợp chỉ có biểu hiện ở mức độ
nhẹ và còn rấtnhiều trường hợp, có biểu hiện tiềm tàng kín đáo.
Do vậy số lượng bệnh nhân thường không được đánh giá đúng mức nhất là khi có vụ dịch.
Thông thường các biểu hiện lâm sàng sẽ giảm dần rồimất sau chừng 2 tuần

31
Câu 11: Trìnhbày triệuchứng lâm sàng của hội chứng thận hư ?
Hội chứng thận hư là một hộichứng lâm sàng và sinh hóa, xuấthiện khicó tổn thương ở cầu
thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau gây nên, ñặc trưng bởiphù, protein niệu cao,
protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ.
Triệuchứng tòan thân không đặc hiệu:
Mệt mỏi, chán ăn, xanh xao.
+ Có thể khám thấy biểu hiện của bệnh lý gốc như hồng ban cánh bướm trong lupus đỏ, ban
xuất huyết trong HCHenoch Schonlein,…
Phù
Ở thể điển hình thì triệu chứng lâm sàng chủ yếu là phù. Phù tăng nhanh trong vàingày hoặc
vài tuần
- Phù to toàn thân: phù mặt, đặc biệt là mi mắt rồi xuống chi dưới, bụng và bộ phận sinh dục.
Phù là kết quả của giữ muối và nước. Ở người lớn cân nặng có thể lên tới 20 - 30kg.
- Thường phù trắng , mềm, biểu hiện rõ ở vùng thấp, không đau
- Có thể có cổ chướng, tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên (dịch thấm)
- Trường hợp nặng có thể có phù não.
Đái ít
Nước tiểu thường dưới 500ml/ngày, có khi chỉ còn 200 - 300mlkhi phù to.
Nước tiểu trắng đục.
Nước tiểu có nhiều bọt do chứa nhiều đạm, mỡ, tế bào
Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp
Có thể gặp ở 1 số ít nhóm bệnh nhân có tổn thương xơ cầu thận cục bộ, viêm cầu thận màng,
viêm cầu thận màng tăng sinh
Hậu quả khác cũng do đái mất các loại protein
Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng thiếu máu, nguyên nhân có thể do suy giảm chức năng
thận, ngoài ra cũng có thể do suy dinh dưỡng do mất protein qua nước tiểu kéo dài dẫn đến
mất protein mang nguyên liệu để sản xuất hồng cầu
- Mất globulin + thyroxin: T3,T4 giảm, TSH bình thường.

32
- Mất protein kết hợp 25-Hydroxycholecalciferol: gây thiếu vi D, giảm calci máu, giảm hấp thu
calci ở ruột, nhuyễn xương, cường cận giáp…
- Mất transferin: thiếu máu nhược sắc
- Mất ceruloplasmin: thiếu đồng
- Mất glo miễn dịch IgG và các bổ thể: giảm đề kháng
-Mất protein kết hợp thuốc: ngộ độc thuốc

33
Câu 12: Trìnhbày điềutrị hội chứng thận hư
Điều trị HCTH nguyên phát gồm thuốc và chế độ ăn, trong đó thuốc bao gồm:
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị đặc hiệu nhằm điều biến hệ miễn dịch
- Điều trị biến chứng.
Chế độăn
Nguyêntắc:
+ Phảibù đạm cho cơ thể và bù số đái mất đi hàng ngày nhưng không được quá nhiều vì tải
protein sẽ dẫn đến xơ hóa cầu thận và nhanh chóng suy thận.
+ Phảihạ được cholesterol máu, tốt nhất sử dụng thịt cá nạc, tôm, đậu đỗ, bỏ thức ăn có nhiều
cholesterol như óc, lòng, bơ mỡ, trứng.
+ Cần có nhiều tố chất làm giảm gốc tự do như vitamin C, beta cartoten, vitamin E và selenium.
Các chất này có nhiều trong đu đủ chín, cà rốt, giá đỗ.
+ Phảihạn chế nước, muối, có thể tăng dần khi hết phù hoặc không tăng huyết áp.
Xây dựng thực đơncụ thể:
+ Giàu đạm, nhiều rau quả, đậu đỗ, ít béo, ít muối, ít mì chính, ít nước, tổng calo phải đạt1800-
2000 kcal/ngày.
+ Protein có nhiều trong sữa, thịt cá, tôm cua, đậu đỗ, gạo mì. Cách tính cụ thể nhu cầu hàng
ngày về đạm: 1g/kg/ngày + lượng mất qua nước tiểu/24h
+ Bột đường: gạo, mì, khoaicủ ăn no, bổ sung đường, bánh kẹo ngọt để đủ calo.
+ Chất béo: ăn ít, dùng dầu cá, dầu đậu tương, bỏ mỡ, bơ, óc, lòng, phủ tạng vì chứa nhiều
cholesterol.
+ Chất khoáng, vilượng, vitamin và nước: ăn nhiều rau quả, đậu đỗ.
+ Phù nhiều thì bớt mặn, nước uống vào ít hơn đái ra, giảm phù thì tăng chất mặn và nước. Đi
tiểu ít thì bớt rau quả đểđề phòng kali máu tăng.
Điềutrị triệuchứng
a. Giảm phù
- Chế độ ăn giảm muối, hạn chế nước
- Có thể cho lợi tiểu

34
+ Thường dùng furosemid, liều tùy chỉnh theo lượng nước tiểu, max 1000mg/24h. Lưu ý lượng
nước ra vào và bù Kali khi dùng furosemid.
+ Nên phối hợp vớilợi tiểu kháng aldosterol (spironolacton, aldacton ) đề hạn chế mất Kali và
tăng hiệu quả điều trị
+ Có thể dùng hypothiazid nhưng không dùng khisuy thận ( vì thuốc làm giảm mức lọc cầu thận
+ Liều thuốc lợi tiểu tùy chỉnh theo lượng nước tiểu.
b. Đảm bảo đủ thể tíchtuần hoàn hiệudụng
- Bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn rõ ( hạ HA,hạ HA tư thế) cần bù khốilượng TH.
- Bổ sung các dung dịch làm tăng áp lực keo (khi albumin<25g/l)
 Albumin: hiệu quả,an toàn,nhưng giá cao,có thể gây phù phổi kẽ
 Plasma hoặc các dung dịch keo khác.
Phòng : khi mất nhiều protein qua nước tiểu (>5g/24h): điều chỉnh tăng protein trong khẩu
phần ăn bằng nhu cầu protein của cơ thể cộng thêm lượng mất qua nước tiểu mỗi ngày. Điều
này đặc biệt quan trọng đốivới các bn trẻ.
c. Hạ huyết áp
- ưu tiên sử dụng các thuốc ức chế men chuyển. Lưu ý chống chỉ định tuyệt đối trên BN hẹp
động mạch thận 2 bên, phụ nữ có thai
- Ngoài ra có thể dùng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin 2 và các nhóm hạ áp khác nếu chưa
đạt được mức HA cần thiết.
d. Điềutrị RL lipidmáu
- Quan điểm điều trị RL lipid máu ở bn thận hư chưa hoàn toàn thống nhất.
- Có thể mang lại lợi ích nếu bệnh dai dẳng
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy bên cạnh làm giảm lipid máu, các thuốc nhómfibrat hay
statin đều có tác dụng làm giảm protein niệu. => nhiều tác giả khuyến cáo nên chỉ định thuốc hạ
lipid máu sớm cho bn thận hư.
e. Một sốbiện pháp điềutrị khác
- Thuốc chống đông: để dự phòng biến chứng tắc mạch ở một số trường hợp nguy cơ cao.
- Thuốc chống viêm giảm đau ko steroid
Điềutrị đặc hiệu
a. Corticosteroid

35
- Thuốc : presnisolon,presnison hoặc các thuốc corticoid khác vớiliều tương đương
- Thường dùng cho:
+ Bệnh thận hư có thay đổitối thiểu cầu thận
+ Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
+ Xơ câu thận ổ,cục bộ
+ bắt đầu ở các BN thận hư ko có sinh thiết thận.
- Giai đoạn tấn công: 4-8 tuần + Liều: 1-2mg/kg/ngày + Uống tổng liều 1 lần vào buổi sáng sau
ăn sáng (8h) hoặc chia 2/3 liều buổi sáng,1/3 liều buổi chiều nếu tổng liều quá cao
+ Có thể dùng corticoid đường TM
- Giai đoạn củng cố 4 tháng, liều corticoid giảm dần
- Giai đoạn duy trì : 5-10mg/24h cách ngày, uống 1 lần buổi sáng có thể hàng năm
b. Thuốc ức chế miễn dịchkhác
- Thường sử dụng cho bệnh nhân
+ Viêm cầu thận màng có nguy cơ cao ( đơn độc hay phối hợp vớicorticoid)
+ Trường hợp hay tái phát
+ Kháng hoặc phụ thuộc corticoid
Thuốc độc tế bào
+ Tấn công: 4-8 tuần ,thuốc cyclophosphamid 2mg/kg/ngày hoặc chlorambucil0,15 - 0,2
mg/kg/ngày
+ Duy trì: 4-8 tuần: cyclophosphamid 50mg/ngày hoặc cholorambucil0,1mg/kg/ngay
+ Cần theo dõi và duy trì số lượng BC máu ko dưới 4,5G/l
- Cyclosporin 4-6mg/kg/ngày uống chia 2 lần trong vòng 6-12 tháng
- Mycophenolatmofetil 1-2g/ngày
Điềutrị biếnchứng
- Khi có biến chứng có thể cần phải giảm liều,ngừng thuốc tạm thời hoặc đôi khi ngừng thuốc
hoàn toàn
- Tăng đường máu,tăng huyết áp do corticoid: cần điều trị thuốc phù hợp
- Nhiễm trùng: giảm liều hoặc tạm ngừng thuốc ức chế miễn dịch và cho kháng sinh phù hợp.

36
- Một số tác dụng phụ của thuốc có thể được chủ động điều trị dự phòng
+ Phòng viêm loét dạ dày: omeprazol20mg/ngày uống buổi tối
+ Phòng loãng xương: actonel (Risedronate natri: 5 mg) ngay một viên lúc đói

37
Câu 13 Liệt kê các nguyênnhân gây đái máu ?
(Tham khảo Triệu chứng học nội YHN T1 + Triệu chứng PNT)
Bình thường nước tiểu không có hồng cầu hoặc có không đáng kể, do đó đái máu được ĐN là
sự xuất hiện hồng cầu trong nước tiểu
 Soi tươi cặn lắng nước tiểu > 3 hồng cầu/ quang trường 40
 Xét nghiệm cặn Addis: suất thải hồng cầu >3000 hồng cầu/phút
Đái máu đại thể: đái máu quan sát được bằng mắt thường, suất thải hồng cầu >30.000hồng
cầu/phút, nước tiểu có màu hồng cho đến màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm
Đái máu vi thể: khisố lượng hồng cầu niệu có đáng kể nhưng chưa đủ làm thay đổi màu sắc
nước tiểu, phải ly tâm nước tiểu trong 10-15 phútmới thấy được cặn lắng hồng cầu, hoặc phải
soi qua kính hiển vi mới thấy được hồng cầu
Nguyênnhân đái máu
Nguyênnhân do nhu mô thận
Do tổn thương mao mạch của Nephron hoặc tổn thương màng đáy cầu thận, phần lớn là bệnh
lý cầu thận, thường gặp do
Tổn thương mao mạch cầu thận: Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu, viêm cầu thận tăng
sinh màng, viêm cầu thận liềm
Bệnhlý cầu thận gây tổn thương màng đáy cầu thận: HC alport, bệnh màng đáy mỏng
Bệnhthận IgA: là nguyên nhân tiểu máu do bệnh lý cầu thận nguyên phát thường gặp nhất
Bệnhlý thận khác:
Kèm tổn thương mạch máu thận: Bệnh lý huyết khối vi mạch thận
Kèm tổn thương mô kẽ thận: Viêm thận kẽ cấp
Kèm tổn thương ốn thận: Hoại tử ống thận cấp
Đặc điểm:
Nếu đáimáu đại thể: đáimáu toàn bãi, không có máu cục, soi bàng quang thấy đáimáu từ 2 lỗ
niệu quản
Lâm sàng có thể kèm theo phù, THA, suy thận. Thường không có triệu chứng của nhiễm khuẩn
tiết niệu
XN nước tiểu có pro niệu ở mức cầu thận, hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu
Nguyên nhân niệukhoa

38
Do tổn thương giải phẫu của thận – hệ niệu làm thông nối mạch máu vào đường niệu, Nguyên
nhân do viêm, nhiễm trùng niệu, sỏi, chấn thương, dị dạng mạch máu…
Nguyênnhân thường gặp
Nhiễm trùng tiểu
Sỏi thận niệu quản
Viêm tiền liệt tuyến cấp
U bàng quang lành hay ác tính
Ung thư tiền liệt tuyến
Nguyên nhân ít gặp
Bệnh thận đa nang
Lao thận
Hoạt động thể lực cường độ rất cao
Dị dạng mạch máu thận
Lạc nội mạc tử cung bàng quang
Bệnhcảnh đặc biệt
Chấn thương thận hay đường niệu
Nguyênnhân y khoa
Sinh thiết thận, sinh thiết tiền liệt tuyến
Tán sỏi ngoài cơ thể
Đặt thông tiểu có chấn thương
Thủ thuật nội soi ( cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo )

39
Câu 14 Trìnhbày chẩn đoán xác địnhvà chẩn đoán giai đoạn bệnhthận mạn ?
Chẩn đoán xác định bệnh thậnmạn
Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative của Hội Thận học HoaKỳ, 2002) bệnh
thận mạn tính được định nghĩa như sau:
Bệnhthận mạn tính(Chronic Kidney Disease - CKD)
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khithỏa mãn mộttrong hai tiêu chuẩn( A hoặc
B) sau đây:
A. Biểu hiện tổn thương thận tồn tại kéo dài ≥3 tháng (có 1 hoặc nhiều hơn những triệu chứng
dưới đây)
 Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine/creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine
nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ).
 Bất thường cặn lắng nước tiểu.
 Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng của ống thận.
 Bất thường vềmô bệnh học thận.
 Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường.
 Những bệnh nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn
tính, và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong khi tiến hành phân loại.
B. Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/phút/1,73 m2) tồn tại kéo dài
trên 3 tháng
Với mức lọc cầu thân lọc cầu thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thân ước tính qua công
thức MDRD, hoặc mức độ thanh thải creatinine ước tính theo công thức Cockcroft– Gault .
72 x Creatinin huyết thanh t
Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng
trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính theohội Thận học Hoa Kỳ 2002:

40
- Tầm quan trọng : Giúp đánh giá và theo dõi tiến triển bệnh, trên cơ sở đó tư vấn cho người
bệnh và đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp giai đoạn.
- Thời điểm chẩn đoán: khi chức năng thận đã ổn định ( không hoặc thay đổiít trong 3 tháng )
- Phân độ: Theo hội thận học HK 2002, bệnh thận mạn tính được phân thành 5 giai đoạn dựa
vào MLCT.
- MLCT có thể được tính bằng nhiều phương pháp khác nhau. Tuy nhiên công thức tính ước
lượng của MDRD hoặc tính qua nồng độ creatinin huyết thanh (công thức Cockcroft– Gault)
- Khi đánh giá mức lọc cầu thận cần chú ý đến yếu tố tuổi, giới để khẳng định bệnh nhân có
giảm MLCT hay không. Vìtuổi càng cao MLCT sẽ giảm đitương ứng (???).
- Đánh giá sự suy giảm MLCT cần dựa vào quá trình theo dõi MLCT trong nhiều tháng, nhiều
năm và mang tính liên tục
- Khi đã được chẩn đoán suy thận mạn thì khả năng can thiệp nhằmcải thiện MLCT là không
thể, chỉ có khả năng duy trì và làm chậm sự tiến triển của quá trình suy thận.
Năm 2012 KDIGO đưa ra khuyến cáo dành cho bệnh thận mạn, có 1 số thay đổi
Trong đó giai đoạn 3 được chia thành giai đoạn 3a và 3b

41
Sử dụng albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn. giúp cho việc đánh giá tiên lượng và
diễn biến của bệnh thận mạn cụ thể hơn.

42
Câu 15: Mục đíchđiềutrị bảo tồnbệnh thận mạn, điềutrị rối loạn canxi – photpho trong
bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn tính không thể điều trị khỏi hoàn toàn, điều trị bảo tồn được đặt ra khi mức lọc
cầu thận >15ml/phút tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn I đến IV theo KDIGO 2002
Mục đích:
Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận
Hạn chế các biến chứng và ngăn ngừa các biến chứng của suy thận
Rối loạn chuyển hóa calci - phosphor
Bình thường thận thải phosphor, táihấp thu calci tham gia vào khâu cuốicùng của quá trình
hydroxylhóa cholecalciferolđể trở thành dạng hoạttính của vitamin D.
Vitamin D có tác dụng tăng lắng đọng calcium vào xương, táihấp thu calci từ đường tiêu hóa,
giảm thải tại thận. Khi suy thận mạn, thận giảm thải phosphor, tăng phosphor máu, để duy trì
tích số phosphor-calcilàm calci máu giảm, kích thích tuyến cận giáp tiết PTH làm tăng huy động
calci từ xương vào máu, phức hợp calci-phospho lắng độngtạimô, gây rốilọan chu chuyển
xương, tăng bài tiết phosphor tạiống thận.
Khi suy thận tiến triển khả năng bàitiết phosphor của thận bão hòa, phosphor tăng trong
máu và xương tiếp tục quá trình mất mất khoáng chấtdo cường tuyến cận giáp thứ phát.
Mất chức năng thận làm giảm sự sản xuất dạng hoạtđộng của vitamin D từ thận, làm giảm sự
hấp thu calci và phosphor từruột. Giảm calci máu lại kích thích bài tiết PTH. Hậu quả của rối
loạn chuyển hóa calci-phospho là
(1) Cường tuyến cận giáp thứ phát(viêm xương xơ hóa tạo nang gây đau nhức xương, dễ gãy
xương bệnh lý, xơ hóa tủy xương gây thiếu máu kém đáp ứng với điều trị erythropoetin, tạo
nang trong xương nếu có xuất huyếtgọi là bướu nâu).
(2) Tổn thương xương do mất khoáng chất(nguy cơ dễ gãy xương bệnh lý, nhuyễn xương).
(3) Tổn thương mô mềm ngoàixương và quan trọng là tại các mạch máu do tăng lắng đọng
phức hợp calci-phospho gây biến chứng tim mạch.
Kiểm soát phospho (P) máu:
Suy thận mạn giai đoạn 3-4: Nồng độ p máu nên duy trì trong khoảng 2,7 mg/dl (0,87mmol/l) <
P < 4,6 mg/dl (149 mmol/l).
- Các thốc gắp P
- Bệnh thận mạn giai đoạn 3-4: dùng thuốc gắp P có chứa Ca.

43
- Bệnh thận mạn giai đoạn 5: thuốc gắp P có chứa Ca hoặc (và) thuốc gắp P không chứa Ca
(Sevelamer HC1- Renagel). Tổng liều Ca nguyên tố từ thuốc gắp P có chứa Ca không vượt quá
1500 mg/ngày.
Kiểm soát Ca và tích số Ca × P
- Bệnh thận mạn giai đoạn 3-4 nên kiểm soát Ca ở giới hạn bình thường.
- Bệnh thận mạn giai đoạn 5: Ca 2,1 - 2,37 mmol.
- Khi có tăng Ca huyết > 2,54 mmoll cần: Giảm liều thuốc gắp P có chứa Ca hoặc chuyển sang
thuốc gắp P không chứa Ca. Giảm liều vitamin D sterol hoặc tạm ngừng điều trị. Tổng lượng Ca
nguyên tố đưa vào cơ thể không quá 2000 mg/ngày. Ca x P < 55 mg^2/dl^2
- BN có Ca huyết < 2,1 mmol/l kèm các triệu chứng hạ Ca huyết, PTH > giới hạn cho phép phải
điều trị bằng calci carbonate và (hoặc) vitamin D sterol đường uống.
Kiểm soát PTH:
Bệnh thận mạn giai đoạn 3 điều trị giữ PTH ở mức 30 70 pg/ml hoặc 3,85 - 7,7 pmoll. Bệnh thận
mạn giai đoạn 4 điều trị giữ PTH ở mức 70 - 110 pg/ml hoặc 7,7 - 12,1 pmol/l. Bệnh thận mạn
giai đoạn 5 hay lọc máu chu kỳ: điều trị giữ PTH ở mức 150 -300 pg/mlhoặc 16,5 - 33 pmol/l.

44
Câu 16: Trìnhbày điềutrị xuất huyết tiêuhoá do tăng áp cửa ?
Hồi sức
• Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
• Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân (đặc biệt đối
với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch ). cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội
khí quản.
• Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khốilượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
• Tất cả bệnh nhân phải được đặtđường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rốiloạn huyết
động, đặt2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặtcatheter tĩnh
mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
• Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèmđể điều trị thích hợp.
Bồi phụ thể tích:
Bồi phụ thể tích nên bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch đẳng trương 20 ml/kg. Ở đa số bệnh nhân
truyền 1-2 L dịch đẳng trương như glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% vìgây giữ muối và phù to)
sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
Nếu sau khiđã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu
hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) đểbảo đảmthể tích trong lòng mạch.
Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu.
Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3
Chỉ địnhtruyềnmáu:
Khi hemoglobin < 70-80 g/l.
Nồng độ hemoglobin < 100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp
tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
Bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên > 60 tuổi cần
được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100 g/l.
Các thủ thuật cầm máu
Sử dụng các bóng chèn
• Sử dụng ống thông Sengstaken-Blakemorecho chảy máu thực quản.
• Bóng chèn Linton-Waclas cho chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị -tâm vị.
Sử dụng nội soi

45
 Tiêm xơ:sử dụng Etennolamin 3%, polydocanol1%. Phương pháp này chỉ hiệu quả với
các trường hợp chảy máu nhẹ ở thực quản, không thích hợp với các trường hợp chảy
máu dữ dội. Sử dụng kim22 – 25G với độ sâu không quá 5 mm để tránh các biến chứng
do hoại tử. Vị trí tiêm là ở cạnh hoặc xung quanh tĩnh mạch bị giãn. Không sử dụng kỹ
thuật này cho chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị.
 Thắt tĩnh mạch thực quản chảy máu bằng vòng cao su: là phương pháp cầm máu rất
hiệu quả. Được dùng khá phổ biến, không dùng cho các chảy máu do vỡ hoặc bị giãn các
tĩnh mạch ở phình vị. Nhưng vớicác tĩnh mạch giãn bé, bị chảy máu, có thể dùng được.
 Dùng Stent kimloại: là một phương pháp mới, dễ sử dụng. Có thể rútra sau khi máu đã
cầm. Các Stent này có chiều dài từ 2,5-13,5cm.
 Tiêm cyanocrylate (histoacryl) Rấthiệu quả với các chảy máu lớn ở thực quản và phình
vị.
 Keo sinhhọc: yếu tố VII, hiện còn ít dùng vì rất đắt.
Nối thông hai hệ tĩnh mạch cửa chủ (TIPS)
Sử dụng các thuốc vận mạch để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa
Các thuốc thường dùng gồm: vasopressin, terlipressin, somatostatin, octreotide, vapreotide.
Vasopressin: là thuốc có tác dụng làm co mạch, làm giảm máu về tĩnh mạch cửa dẫn đến
giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Hiện ít dùng vìcó nhiều tác dụng phụ lên tim, huyếtáp và ruột.
Thường phốihợp vớinitroglycerin và khôg nên sửdụng quá 48 giờ. Liều 0,2-0,4 đơn vị/phút.
Terlipressin (Glypressin): tác dụng mạnh, kéo dài, íttác dụng phụ hơn vasopressin. Ngoàira
còn có tác dụng dựphòng suy thận, làm giảm ALTMC và giảm tỷ lệ tử vong. Liều dùng 1-
2mg/ml/4-6 giờ/lần. Mộtsố nghiên cứu thấy thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng có khá
nhiều các tác dụng phụ không mong muốn: đau bụng, giảm natrimáu, thiếu máu ngoạivivà
thiếu máu cơ tim.
Somatostatin: làm giảm ALTMC và áp lực trong búigiãn. Có thể dùng kéo dàido ít tác dụng
phụ. Liều dùng: 250mcg tiêm tĩnh mạch. Sau đó truyền tĩnh mạch cùng dịch: 250mcg/giờ.
Những trường hợp nặng có thể tăng liều gấp đôiliều.
Vapreotide: hiện chưa phổ biến.
Cách thức chữa trị
Tốt nhất là phối hợp giữa các phương pháp:
Thuốc vận mạch + chèn bóng.
Thuốc vận mạch + tiêm xơ.

46
Thuốc vận mạch + thắt.
Thuốc vận mạch + stent.
Điềutrị ngoại khoa
một số trường hợp chảy máu cấp mức độ nặng không cầm máu được bằng các phương pháp
đã nếu trên có thể xem xét phẫu thuật cấp cứu.
Điềutrị dự phòng biếnchứng hôn mê gan
Kháng sinh: ciprobay 0,5g x2 viên/ngày hoặc hoặc metronidazol1g-1,5 g/ngày, dùng 5-7 ngày
hoặc nếu bệnh nhân không uống được thì dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm. Đối với
bệnh nhân có nguy cơ kháng thuốc kháng sinh nhóm quinolon có thể dùng ceftriaxon tiêm
tĩnh mạch 1g/ngày từ 5-7 ngày.
Lactulose đường uống 20-50g/24giờ hoặc thụt tháo.
Điềutrị dự phòng chảy máu
Trường hợp đã XHTH
Ngay khibệnh nhân ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao cảm
không chọn lọc tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25%. Thuốc chẹn beta không chọn lọc vừa
có tác dụng trên b1 làm giảm nhịp tim đồng thời có tác dụng trên b2 làm co mạch dẫn tới giảm
máu tới mạch tạng. Đối với propranololliều khởi đầu 20mg tăng dần, khidùng thuốc cần chia
2 lần ngày, với propranolon bắtđầu liều 20mg/ngày, dùng 1 lần ngày. Có thể phối hợp chẹn
beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate. Tuy nhiên, không dùng isosorbid
mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng.
Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại, tiến hành thắt TM thực
quản cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để
thắt nếu có các búi giãn xuất hiện.
Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TM
thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các
búi giãn tại thực quản.
Trường hợp chưa bị XHTH
Đối với tất cả bệnh nhân xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản dạ dày phát hiện búi
giãn tại tĩnh mạch thực quản. Đối vớitrường hợp xơ gan còn bù nếu nội soi mà không thấy
giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 3 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi
không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.

47
Đối với bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia 3 mức độ) có thể
dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc không dùng. Nếu không
dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 2 năm.
Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.
Đối với bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theo phân chia 3 mức
độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ
nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta không chọn lọc. Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi
thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi không còn khả năng thắt được. Sau khi thắt hết
TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng đến 1 năm nội soi kiểm tra lại.

48
Câu 17: Trìnhbày điềutrị xuất huyết tiêuhoá do loét dạ dày tá tràng ?
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50%
số trường hợp XHTH trên. Tỉ lệ tử vong dao động từ 3-14%. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh
nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát. Thuốc giảm đau chống viêm không
steroid (NSAIDs) hoặc aspirin là một trong nguyên nhân hàng đầu gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày
tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày tá tràng. Stress là nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang
điều trị tại bệnh viện.
Nguyêntắc
Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét.
Điềutrị cụ thể
Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động
 Hồi sức tích cực ngay từ đầu.
 Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, đông máu, xét nghiệm chức năng gan thận,
nhóm máu và điện tâm đồ.
 Nội soi dạ dày tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu.
 Dùng thuốc giảm tiết acid
 Điều trị liền ổn loét và chống tái phát
Hồi sức
• Tư thế bệnh nhân đầu thấp.
• Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân (đặc biệt đối
với bệnh nhân có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6
l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí
quản.
• Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khốilượng tuần hoàn để ổn định huyết động.
• Tất cả bệnh nhân phải được đặtđường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rốiloạn huyết
động, đặt2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặtcatheter tĩnh
mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
Phải chú ý nhận biết các bệnh đikèm để điều trị thích hợp, nhấtlà người già hay kèm theo các
bệnh về tim mạch, hô hấp, thận và mạch não.
Bồi phụ thể tích:
Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg. ở đa số bệnh
nhân truyền 1-2 L dịch NaCl 0,9% sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

49
Nếu sau khiđã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50 ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu
sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) đểbảo đảmthể tích trong lòng mạch.
Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu.
Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3.
Chỉ địnhtruyềnmáu:
Khi hemoglobin < 70-80 g/l.
Nồng độ hemoglobin < 100 g/l ở một bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp
tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
Bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên > 60 tuổi cần
được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100 g/l.
Nếu xác định xuất huyếttiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dùng ngay
PPI đường tĩnh mạch liều cao.
Điềutrị cầm máu bằng nội soi ống mềm
Không nhất thiết phải thực hiện nội soi ngay khi bệnh nhân vào viện nhưng cần tiến hành nội
soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định.
Cầm máu trong 24 giờ đầu giúp giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật. Trong trường
hợp tại bệnh viện không có khả năng nội soi mà bệnh nhân nặng, nếu điều kiện cho phép thì
chuyển tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi. Trường hợp không thể
chuyển bệnh nhân, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn với
bác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật.
Mục đích của cầm máu qua nội soi:
Giúp cầm máu nhanh.
Giảm nhu cầu truyền máu.
Ngăn ngừa các biến chứng do shock mất máu.
Các phương pháp nội soi cầm máu:
Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương. Tiến hành
tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma...
Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các
mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu khác, đặc
biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như khả
năng phảican thiệp bằng phẫu thuật.

50
Bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang chảy máu
hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrestđộ IA, IB, hoặc IIA).
Tiếnhành cầm máu bằng nội soi
Bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao chảy máu tái phát khihình ảnh nộisoi có cục máu đôngbám
dính tại ổ loét (Forrestđộ IIB).
Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sỹ nội soi có kinh nghiệm
điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt. Sau đó tiến hành cầm máu nội soi nếu đáy ổ loét đang
chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch).
Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: trên hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen
hoặc đáy sạch (Forrestđộ IIc và III). Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi.
Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không có dấu hiệu chảy
máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ với mục đích để đánh giá chảy
máu tái phát.
Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:
Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công, cần hội chẩn với bác
sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật. Nếu có điều kiện thì hội chẩn với bác sỹ điện
quang can thiệp để tiến hành nút mạch.
Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu lần một, tiến hành nội soi lần
2 để cầmmáu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu cần hội chẩn vớibác sỹ ngoạikhoa để phẫu thuật hoặc
nếu có điều kiện với bác sỹ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.
Theodõi chảy máu lại hoặc tiếptục chảy máu: tiêuchuẩn BavenoV
o Nôn ra máu: sau khiđã nội soi cầm máu.
o Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã.
o Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyếtáp tụt khi đã mất máu nhiều.
o Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao như: Forrest Ia,
Ib, IIa, IIb.
o Hb giảm > 20 g/ngày.
• Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt sonde dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút sonde ngay.
Thuốc
Các thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch liều cao được chứng minh là làm giảm chảy
máu tái phátvà giảm tỷ lệ phảiphẫu thuật:

51
Liều dùng: 80mg tiêm tĩnh mạch chậm sau đó 8 mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó
chuyển sang dạng uống với liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol,
pantoprazol, omeprazol).
Đối với rabeprazol dùng liều 40mg tiêm tĩnh mạch chậm + 4 mg/giờ truyền liên tục trong 72
giờ sau đó chuyển sang đường uống liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.
Trường hợp không có thuốc dùng đường tĩnh mạch, có thể sử dụng thuốc viên gấp 2 – 3 lần liều
tiêu chuẩn trong 72 giờ đầu. Sau đó dùng tiếp liều tiêu chuẩn.
Các thuốc ức chế thụ thể H2 (ranitidin, famotidin): được xác định rất ít hiệu quả trong XHTH
do loét dạ dày tá tràng.
Một số thuốc khác:
Somatostatin.
Prostaglandin.
Acid tracenamic.
Vasoprepsin.
Hiện chưa chứng minh được hiệu quả đốivớiXHTH do loét dạ dày tá tràng.
Điều trị ngoại khoa:
khi sử dụng các phương pháp cầm máu nội soi và thuốc thất bại, có thể xem xét điều trị ngaọi
khoa hoặc nút mạch (vớinhữngcơ sở y tế có điều kiện).
Nếu có HP phải tiệt trừ sau khi XHTH đã ổn định

52
Câu 18: Trìnhbày triệuchứng, biếnchứng loét dạ dày tá tràng ?
Triệuchứng cơ năng
Đau bụng chủ yếu ở vùng thượng vị là triệu chứng gần như là hằng định của bệnh này. Đau
có thể từ mức độ khó chịu, âm ỉ đến dữ dội. Tùy thuộc vào vị trí ổ loét, tính chất đau có ít nhiều
khác biệt:
Loét hành tá tràng thường xuất hiện lúc đóihoặc sau bữa ăn 2 – 3 giờ, đau trội lên về đêm,
ăn vào hoặc sử dụng các thuốc trung hòa acid thì đỡ đau nhanh.
Loét dạ dày: tùy vị trí ổ loét mà vị trí và hướng lan của tính chất đau có thể khác nhau.
Thường đau sau ăn trong khoảng vài chục phút đến vài giờ. Đáp ứng với bữa ăn và thuốc trung
hòa acid cũng kém hơn so với loét hành tá tràng.
Đau âm ỉ, kéo dài hoặc thành cơn nhưng có tính chu kỳ và thành từng đợt. Vì vậy, khaithác
về tiền sử của các đợt đau trước đó rất có giá trị đốivới chẩn đoán.
Có thể có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, chán ăn, cảm giác nóng rát, đầy bụng, sụt cân, ợ
chua.
Thăm khám thực thể
Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, đôi khi có thể thấy bụng trướng hoặc co cứng nhẹ.
Toàn thân
Không có gì đặc biệt
Cận lâm sàng
Chụp dạ dày tá tràng có Barite (hiệnít dùng), có thể thấy:
• Hình ảnh ổ loét: là ổ đọng thuốc hình tròn, hình oval …
• Sự thay đổi hình dạng vùng quanh ổ loét: biến dạng các nếp niêm mạc ở thân và phình
vị dạ dày, biến đổi về hình ảnh tiền môn vị hoặc tá tràng.
• Góp phần phân biệt ổ loét lành tính và ổ loét ung thư.
Nội soi dạ dày tá tràng: được coi là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán xác định
loét. Ngoài ra, nội soi còn cung cấp các thông tin: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ loét:
cấp hay mạn tính, nông - sâu, bờ đều hoặc không đều, đáy sạch hay có chất hoại tử và các tổn
thương kèm theo như viêm, trợt.
Chụp cắt lớp vi tính: ít dùng do giá thành đắt, thường được chỉ định khi nghi ngờ có biến
chứng: loét dò vào ổ bụng, nghi ung thư.
Test xác định H.P: có nhiều phương pháp:
• Ure test (xét nghiệm mô bệnh học) hoặc nuôi cấy được làm từ mảnh sinh thiết.
• Tìm kháng thể kháng H.P trong máu, thường dùng trong điều tra dịch tễ học.

53
• Test thở C13,C14
• Tìm kháng nguyên của H.P trong phân.
Thăm dò acid dịch vị của dạ dày:
• Hút dịch vị lúc đói: để đánh giá bài tiết, HCl và pepsin.
• Dùng các nghiệm pháp kích thích như: nghiệm pháp histamin hoặc insulin.
Các kỹ thuật này hiện ít dùng trong lâm sàng.
BIẾN CHỨNG
 Xuất huyết tiêu hóa trên: là biến chứng thường gặp nhất.
 Thủng hoặc dò ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn bộ hoặc cục bộ.
 Hẹp môn vị: thường gặp với các ổ loét hành tá tràng.

54
Câu 19: Trìnhbày chẩn đoán và điềutrị trào ngược dạ dày thực quản ?
Theo montreallà tình trạng mạn tính tái phát của việc trào ngược acid hydroclorid, pepsin, dịch
mật kéo dài vào thực quản, khoang miệng và hệ thống hô hấp có thể gây tổn thương thực quản
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
Triệu chứng tại thực quản
Hội chứng trào ngược điển hình:
Ợ nóng (Heart-burn)
Ợ nóng là cảm gíác nóng rát ở vùng ngực. Ợ nóng xuất phát từ sau xương ức lan lên cổ và
họng. Đây là triệu chứng điển hình nhất của GERD. Chứng ợ nóng thường được miêu tả như
là một cơn đau rát ở giữa ngực. Ợ nóng được mô tả như một cảm giác không thoải mái đằng
sau xương ức, cảm giác nóng bỏng. Triệu chứng xuất hiện về ban đêmnhiều hơn ban ngày,
tăng lên khibệnh nhân ăn hoặc cúi gập người, ép bụng, nằm ngửa và giảm đikhi uống nước
ấm và sữa. Nó có thể bắt đầu ở thượng vị hoặc có thể kéo dài ở cổ hoặc lưng. Đôi khi có thể
đau rát hoặc đau tức, chứ không phải là như bị đốt.
Đau nhức như vậy có thể giống với đau tim (đau thắt ngực). Triệu chứng này xuất hiện ít nhất
2 lần trong 1 tuần. Triệu chứng tăng lên khi bệnh nhân nằm ngay sau khi ăn, vì lúc nằm không
có ảnh hưởng của trọng lực nên trào ngược dễ dàng xảy ra hơn, và axit được đưa trở lại dạ
dày cũng chậm hơn. Nhiều bệnh nhân bị GERD bị đánh thức ban đêm bởi các cơn ợ nóng do
trào ngược. Các đợt ợ nóng có xu hướng xảy ra theo định kỳ và nó hầu như luôn luôn trở lại.
Nguy cơ ung thư biểu mô thực quản tăng lên cùng với tần suất và thời gian ợ nóng ngày càng
gia tăng.
Ợ trớ
Ợ trớ là cảm giác có một dòng chảy của các chất (thức ăn, dịch, acid...) bị trào ngược vào trong
thực quản, miệng, hạ hầu. Ở hầu hết bệnh nhân GERD, thường chỉ có một lượng nhỏ chất lỏng
tiếp cận thực quản, và chất lỏng vẫn còn ở đoạn thực quản dưới. Khoảng trên 90% chẩn đoán
GERD trên lâm sàng dựa vào 2 triệu chứng này. Hội chứng trào ngược điển hình có thể được
chẩn đoán dựa trên các triệu chứng đặc trưng, không cần xét nghiệm chẩn đoán.
Đây là hai triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Các triệu chứng sau đây có thể gặp trong GERD:
Ợ chua và ợ ra thức ăn
Thường xuất hiện sau ăn và đặc biệt là nằm ngay sau ăn. Đây cũng là triệu chứng rất có giá trị
trong chẩn đoán GERD.

55
Nuốt đau và khó nuốt
Thông thường triệu chứng này ít gặp, chỉ gặp trong trường hợp niêm mạc thực quản bị tổn
thương nặng.
Đau tức ngực
Đau ngực không do bệnh lý tim mạch là triệu chứng phổ biến và được coi là dấu đặc trưng,
quan trọng ở những bệnh nhân GERD người châu Á. Người bệnh có cảm giác đau, co thắt ở
vùng ngực. Lồng ngực như bị đèép xuống, bó chặt lại, khó thở.
Đôi khi có cảm giác đâmxuyên ra phía sau lưng, lên cánh tay nên rất dễ nhầmvới triệu chứng
bệnh tim mạch. Nguyên nhân của biểu hiện này là do axid trào ngược từ dạ dày lên thực quản
đã kích thích vào đầu mút các sợi dây thần kinh trên niêm mạc thực quản gây nên cảm giác đau
ở vùng ngực và người bệnh nhầmlà bị đau tim. Đau ngực không thể phân biệt được do đau tim
thiếu máu cục bộ, có thể do GERD.
Khó nuốt
Khó nuốt là một sự suy giảm về việc chuyển thức ăn từ miệng vào dạ dày. Triệu chứng khó nuốt
là không phổ biến ở GERD.
Rối loạn giấc ngủ
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường kết hợp với rối loạn giấc ngủ. Nhiều người mắc
bệnh GERD có triệu chứng vào ban đêm đánh thức họ khỏi giấc ngủ. Bệnh nhân bị chứng trào
ngược acid uric trong thời gian ban đêm cũng có nhiều khả năng chịu các chứng bệnh liên quan
đến giấc ngủ như mất ngủ, ngưng thở khi ngủ, mệt mỏi ban ngày và hội chứng bồn chồn.
Khoảng 10% những người bị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) có triệu chứng ban
đêm. Những người có các triệu chứng ban đêm thường có chất lượng sống tồi tệ hơn những
người có các triệu chứng chỉ xảy ra vào ban ngày.
Triệuchứng ngoài thực quản
Cơ chế gây tổn thương ngoài thực quản:
• Trực tiếp:
- Lượng dịch trào lên “ quá nhiều ”
- Do dịch mật kích thích / hút vào vùng hầu họng
• Gián tiếp:
- Yếu tố thần kinh, kích thích (hầu, họng - TQ) gây ho
- Tăng áp lực ổ bụng: gây GERD và vòng xoáy

Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt nghiệp

Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt nghiệp

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt nghiệp

Similar to Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt nghiệp (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt nghiệp