Op vraag van de CVS contactgroep mocht ik in oktober en november 2012 lezingen geven over kinesitherapie in de context van het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie.
Pilot Zorgstandaard voor patiënt met Traumatisch Hersenletsel (THL) klaar voo...Mike de Groot
De pilot Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel (THL) is na twee jaar succesvolle toepassing in acht regio’s klaar om landelijk uitgerold te worden. De Hersenstichting nam in 2013 het initiatief om de sector te bewegen een zorgstandaard voor deze groep patiënten te ontwikkelen. Doel was om een einde te maken aan de onvoldoende samenhang en afstemming in de zorg voor hersenletsel. De Hersenstichting wil dat de Zorgstandaard de komende jaren ook écht overal wordt toegepast in de dagelijkse praktijk.
Het vinden van de juiste zorg is het grootste probleem voor patiënten met Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) en hun mantelzorgers. Deze groep blijkt de zorg rond NAH te ervaren als een doolhof.
Dit bleek uit een onderzoek dat de Hersenstichting in 2011 heeft laten uitvoeren onder patiënten, mantelzorgers, professionals en brancheorganisaties.
Ze weten niet waar ze terecht kunnen met hun zorgvraag en krijgen met veel verschillende zorgverleners te maken. Ook bleek de afstemming en samenhang in de zorg voor hersenletsel onvoldoende. Dit was voor de Hersenstichting aanleiding om het initiatief te nemen om een Zorgstandaard te ontwikkelen.
Jaarlijks 85.000 mensen
Jaarlijks krijgen naar schatting 85.000 mensen traumatisch hersenletsel (THL). Het kan iedereen overkomen, door bijvoorbeeld een val of klap op het hoofd. Een groot deel van de mensen dat THL oploopt herstelt gelukkig volledig.
Maar er is ook een aanzienlijke groep die langere tijd of chronisch problemen ondervindt. Zo kunnen ze levenslang last houden van ernstige klachten zoals overgevoeligheid voor geluid en chronische vermoeidheid.
Voor deze grote groep patiënten wil de Hersenstichting dat de Zorgstandaard de komende jaren ook écht overal wordt toegepast in de dagelijkse praktijk. De stichting is dan ook blij dat de pilotfase een aantal mooie resultaten heeft opgeleverd.
De resultaten van de inspanningen van de acht pilotregio’s worden vandaag gepresenteerd tijdens een slotconferentie. Met hun tips en tools kunnen andere zorgprofessionals zelf aan de slag met de implementatie in eigen regio.
De ervaringen en resultaten uit de pilot worden de komende tijd geëvalueerd. Op basis daarvan worden nieuwe verbeterpunten vastgesteld die in de nieuwe ontwikkelagenda van de Zorgstandaard worden geagendeerd. Om de resultaten meetbaar te maken, worden er met kwaliteitsindicatoren gewerkt.
Presentatie nascholing Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke KANS
Klachten aan armen, nek en/of schouders (KANS) vormen een belangrijk gezondheidsprobleem. Ruim een derde van de volwassen Nederlanders rapporteert KANS in het afgelopen jaar en ruim een kwart heeft KANS op het moment van navraag. Daarnaast wordt meer dan 10% van de verzuimdagen toegeschreven aan KANS.
Door betere diagnostiek krijgen patiënten met specifieke KANS sneller een gerichte behandeling. Beter inzicht in de behandelresultaten zal leiden tot de keuze voor effectieve behandelingen bij patiënten met aspecifieke KANS, met als gevolg dat meer patiënten de kansrijkste behandeling ontvangen.
Op vraag van de CVS contactgroep mocht ik in oktober en november 2012 lezingen geven over kinesitherapie in de context van het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie.
Pilot Zorgstandaard voor patiënt met Traumatisch Hersenletsel (THL) klaar voo...Mike de Groot
De pilot Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel (THL) is na twee jaar succesvolle toepassing in acht regio’s klaar om landelijk uitgerold te worden. De Hersenstichting nam in 2013 het initiatief om de sector te bewegen een zorgstandaard voor deze groep patiënten te ontwikkelen. Doel was om een einde te maken aan de onvoldoende samenhang en afstemming in de zorg voor hersenletsel. De Hersenstichting wil dat de Zorgstandaard de komende jaren ook écht overal wordt toegepast in de dagelijkse praktijk.
Het vinden van de juiste zorg is het grootste probleem voor patiënten met Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) en hun mantelzorgers. Deze groep blijkt de zorg rond NAH te ervaren als een doolhof.
Dit bleek uit een onderzoek dat de Hersenstichting in 2011 heeft laten uitvoeren onder patiënten, mantelzorgers, professionals en brancheorganisaties.
Ze weten niet waar ze terecht kunnen met hun zorgvraag en krijgen met veel verschillende zorgverleners te maken. Ook bleek de afstemming en samenhang in de zorg voor hersenletsel onvoldoende. Dit was voor de Hersenstichting aanleiding om het initiatief te nemen om een Zorgstandaard te ontwikkelen.
Jaarlijks 85.000 mensen
Jaarlijks krijgen naar schatting 85.000 mensen traumatisch hersenletsel (THL). Het kan iedereen overkomen, door bijvoorbeeld een val of klap op het hoofd. Een groot deel van de mensen dat THL oploopt herstelt gelukkig volledig.
Maar er is ook een aanzienlijke groep die langere tijd of chronisch problemen ondervindt. Zo kunnen ze levenslang last houden van ernstige klachten zoals overgevoeligheid voor geluid en chronische vermoeidheid.
Voor deze grote groep patiënten wil de Hersenstichting dat de Zorgstandaard de komende jaren ook écht overal wordt toegepast in de dagelijkse praktijk. De stichting is dan ook blij dat de pilotfase een aantal mooie resultaten heeft opgeleverd.
De resultaten van de inspanningen van de acht pilotregio’s worden vandaag gepresenteerd tijdens een slotconferentie. Met hun tips en tools kunnen andere zorgprofessionals zelf aan de slag met de implementatie in eigen regio.
De ervaringen en resultaten uit de pilot worden de komende tijd geëvalueerd. Op basis daarvan worden nieuwe verbeterpunten vastgesteld die in de nieuwe ontwikkelagenda van de Zorgstandaard worden geagendeerd. Om de resultaten meetbaar te maken, worden er met kwaliteitsindicatoren gewerkt.
Presentatie nascholing Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke KANS
Klachten aan armen, nek en/of schouders (KANS) vormen een belangrijk gezondheidsprobleem. Ruim een derde van de volwassen Nederlanders rapporteert KANS in het afgelopen jaar en ruim een kwart heeft KANS op het moment van navraag. Daarnaast wordt meer dan 10% van de verzuimdagen toegeschreven aan KANS.
Door betere diagnostiek krijgen patiënten met specifieke KANS sneller een gerichte behandeling. Beter inzicht in de behandelresultaten zal leiden tot de keuze voor effectieve behandelingen bij patiënten met aspecifieke KANS, met als gevolg dat meer patiënten de kansrijkste behandeling ontvangen.
8. • 85% niet specifiek
• Specifiek: discushernia, wervelcollaps, discitis, stress
fractuur, metastase, degeneratieve veranderingen…
• Multifactorieel
• Aandeel specifieke radiologische pathologie in klachten
vaak niet zeker
9. MRI
• 98 zonder rugklachten
• 52% bulging op minstens 1 niveau
• 27% protrusie
• 1% extrusie
• 37% abnormaliteiten op meer dan 1 niveau
• 8% facetpathologie
11. European Guideline Acute LBP
• Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low
back pain:
• Case history and brief examination should be carried out
• If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root
• syndrome, carry out more extensive physical examination including
neurological
• screening when appropriate
• Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management
• decisions
• Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no
• improvement
• Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely
• indicated for non-specific low back pain
• Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the
first
• visit, or those who are following a worsening course
12. European Guideline Acute LBP
• Summary of recommendations for treatment of acute non-specific
low back pain:
• Give adequate information and reassure the patient
• Do not prescribe bed rest as a treatment
• Advise patients to stay active and continue normal daily activities
including work if possible
• Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be
taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice
NSAIDs
• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or
added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain
• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing
to return to normal activities
• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings may
be an option for workers with sub-acute low back pain and sick leave
for more than 4 - 8 weeks
13. European Guideline Chronic LBP
• Summary of the concepts of diagnosis in chronic low back pain (CLBP)
• Patient assessment
• Physical examination and case history:
The use of diagnostic triage, to exclude specific spinal pathology and nerve root pain,
and the assessment of prognostic factors (yellow flags) are recommended. We cannot
recommend spinal palpatory tests, soft tissue tests and segmental range of motion or
straight leg raising tests (Lasegue) in the diagnosis of non- specific CLBP.
Imaging:
We do not recommend radiographic imaging (plain radiography, CT or MRI), bone
scanning, SPECT, discography or facet nerve blocks for the diagnosis of non-specific
CLBP unless a specific cause is strongly suspected.
MRI is the best imaging procedure for use in diagnosing patients with radicular
symptoms, or for those in whom discitis or neoplasm is suspected. Plain radiography is
recommended for the assessment of structural deformities. Electromyography:
We cannot recommend electromyography for the diagnosis of non-specific CLBP .
• Prognostic factors
We recommend the assessment of work related factors, psychosocial distress,
depressive mood, severity of pain and functional impact, prior episodes of LBP, extreme
symptom reporting and patient expectations in the assessment of patients with non-
specific CLBP.
14. European Guideline Chronic LBP
• Summary of the concepts of treatment of chronic low back pain (CLBP)
• Conservative treatments:
• Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educational interventions, and
multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back
schools (for short-term improvement), and short courses of manipulation/mobilisation can also be
considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave,
interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.
• Pharmacological treatments: The short term use of NSAIDs and weak opioids can be recommended
for pain relief. Noradrenergic or noradrenergic- serotoninergic antidepressants, muscle relaxants and
capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin.
• Invasive treatments:
Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet nerve blocks,
trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intradiscal radiofrequency
lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and
spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP. Intradiscal injections and
prolotherapy are not recommended. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) and
neuroreflexotherapy can be considered where available. Surgery for non-specific CLBP cannot be
recommended unless 2 years of all other recommended conservative treatments — including
multidisciplinary approaches with combined programs of cognitive intervention and exercises — have
failed, or such combined programs are not available, and only then in carefully selected patients with
maximum 2-level degenerative disc disease.
17. Patho-anatomisch model
• Intravertebrale discus, facetgewrichten, spondylolisthesis,
foraminale of spinale stenose
• Ook in normale populatie
• Niet altijd goede correlatie met pijn en beperking
18. Perifere pijngenerator model
• Anamnese, pijnlokalisatie, klinisch onderzoek,
diagnostische blocks
• Studies
• 45% discus
• 20% facetgewrichten
• 15% SIG
• Behandelingsmogelijkheden: blocks of denervatie pijnlijke
structuur.
• Nadeel:
• symptoombehandeling – geen behandeling onderliggende oorzaak
pijn
• Vaak kortdurend resultaat
19. Neurofysiologisch model
• Veranderingen zenuwstelsel
• Biochemisch / neuromodulatie
• Perifeer/ medullair/ corticaal
• Centrale sensitisatie
• Gevolg van aanhoudende perifere nociceptieve input
• Beïnvloedbaar door frontale descenderende inhibitie of amplificatie
20. Psychosociaal model
• Onaangepaste coping strategieën:
• Negatieve verwachtingen
• Overdreven angst voor pijn
• Bewegingsangst
• Katastroferen
• Hypervigilantie
• Sociale factoren
• Vergoedingssysteem bij werkongeschiktheid
• Conflicten op werk
• Stress en spanning op werk en thuis
• Culturele elementen –
21. Psychosociaal model
yellow flags
• Yellow flags:
• A negative attitude that back pain is harmful or potentially severely
disabling
• Fear avoidance behaviour and reduced activity levels
• An expectation that passive, rather than active, treatment will be
beneficial
• A tendency to depression, low morale, and social withdrawal
• Social or financial problems
• Oorzaak of gevolg
• Steeds aanwezig – in minderheid dominant
22. Model mechanische belasting
• Zowel hoge load als lage load
• Factoren:
• Langdurig in zelfde (laagbelaste) houding / herhaalde laagbelaste
beweging
• Whole body vibration
• Taken met hoge gewichtsbelasting: tillen, bukken.
• Plotse of herhaalde beweging in sport
• Ergonomische factoren
• Zithouding
• Tiltechniek
• Uitrusting
• Werkomgeving
23. Model mechanische belasting
• Individuele fysische factoren:
• Waar in ROM wordt spinale segment belast
• Verminderde rompspier uithouding en kracht
• Verminderde flexibiliteit
• Verhoogde ligamentaire laxiteit
• Verstoorde motorische controle houding en beweging
• Antropometrische factoren (lichaamslengte,
beenlengteverschil, ...)
24. Motor control model
• Verstoorde beweging / verstoorde motorische controle
• Vaak aanwezig
• Variabel
• Geen aanduiding van de oorzaak
• Secundair aan aanwezigheid pijn
• Adaptief
• Protectief
• Beïnvloedbaar door psychologische processen
• Stress, angst, depressie, somatisatie,hysterie
• Verbeteren motor controle en beweging lukt niet
• Gerichte fysiotherapeutische én cognitieve aanpak
28. Inhoud
• Intake - raadpleging
• Evaluatie functioneel en psychosociaal, vragenlijsten,
ruggenmergbilan (Tampa, VAS, Roland Morris, Beck
Depression)
• Behandeling: sessies 2 u, maximum 36 x
• Training spiercontrole en houding (Genius, MTT, conditie, Red
Cord, grondoefeningen)
• Motivatie, gedragstherapeutische benadering, pijncoaching,
relaxatie
• Informatie en instructies over rug
• Ergonomische analyse, instructies
• (Contacteren arbeidsgeneesheer)
• Eindevaluatie, vragenlijsten, ruggenmergbilan en verslag
29. Wie
• RIZIV
• Chronische aspecifieke cervicalgie of dorsolumbalgie optredend
sedert meer dan 6 weken
• Binnen de 3 maand na corrigerende wervelzuilchirurgie
• Fonds voor Beroepsziekten:
• Werknemer
• Werkonbekwaam
• Minstens 1 maand, maximum 3 maand
• Herval minstens 1 week, maximum 3 maand
• Binnen 3 maand na rugoperatie
• Verplaatsingsonkosten, aandeel patiënt, tussenkomst
ergonomische analyse door werkgever
30. Gedragstherapeutisch
• Vanaf begin rugklachten
• Actieve inbreng patiënt in herstel
• Elke zorgverstrekker
• (Huisarts)
• (Specialist)
• Kinesist, ergotherapeut
• Psycholoog
• Pijncoaching groepsgesprek – les
• Blijven motiveren
31. Motorische controle en beweging
• Neutrale houding
• Diepe spiergroepen
• Diepe: multifidii, transversus abdominis, psoas, diafragma,
bekkenbodem
• Controle segmentele positie en houding
• Slow twitch, meer uithouding, minder snelheid en kracht, statische
taken
• Kortere spieren
• Oppervlakkige spiergroepen
• Erectores, rectus abdominis, obliquus externus en internus,..
• Controle beweging, afremmen,
• Fast twitch, minder uithouding, meer kracht en snelheid
• Langere spieren
• Spieren ledematen
• Mobiliteit
52. Inhoud revalidatieprogramma
• Testing functionele weerslag, depressie, bewegingsvrees (vragenlijsten) bij
begin en einde van de behandeling
• Informeren van de patiënt over de mechanische factoren die de aantasting
van het wervelzuilsegment bevorderen (anatomie,biomechanica,
wervelzuilbelasting), de uitleg over de grondslagen van de rugondersteuning
en de bespreking van de emotionele en psychologische factoren die de pijn
kunnen onderhouden;
• De praktische vorming in rugsparende technieken (wervelzuilontlasting) met
inbegrip van frequente beroepsbezigheden (tillen van zware lasten,enz.);
• Evaluatie werkpost (indien van toepassing) en informatie over houding en
aanpassing werkomgeving
• Een geïndividualiseerde revalidatie met tenminste een houdingscorrectie,een
analytische versteviging van de paravertebrale spieren, en rekoefeningen;
• Conditietraining
53. Inhoud revalidatieprogramma-aanvulling
• Informatie over revalidatieprogramma
• Relaxatieoefeningen
• Dieetadvies/dietiste
• Pyschologische training
• Informatie over coping technieken
• Informatie over sport en rug/nekklachten
54. Resultaten
• Eerste reeks 37 patiënten
• Evaluatieschalen begin en einde
• Rolland Morris – functionele activiteiten
• Von Korff – Visuele pijnschaal
• Tampa – schaal bewegingsvrees
• Op basis van eindevaluatie:
• Werkhervatting