Download to read offline
CBNFDNJHTRHJGF BFCDTRHERDFVDGRERGFDSVDSG.pdf
- 1. PENATAAN REKAM MEDISRAWAT JALAN, INAPDAN UGD Ilham Rahmansyah
- 2. Ruang lingkup 1. Petugasrekam medis harus memahami penataan rekam medis. 2. Pemahaman ini mendukung kelancaran alur pelayanan pasien. 3. Penataan rekam medis menjadi indikator mutu pelayanan.
- 3. Materi • Definisi PenataanRekam Medis Rawat Jalan • Tujuan Penataan Rekam Medis Rawat Jalan • Manfaat Penataan Rekam Medis Rawat Jalan • Isi Rekam Medis Rawat JalanFormulir Rekam Medis Rawat Jalan • Susunan Formulir Rekam Medis Rawat JalanSPO Penataan Rekam Medis
- 4. Definisi , TujuanPenataan Rekam Medis Rawat Jalan • Proses penyusunan (assembling) lembaran-lembaran rekam medis. • Disesuaikan dengan aturan dan jenis pelayanan: • Rawat jalan, gawat darurat, perawatan umum, anak, kebidanan, bayi, dan ODC (One Day Care). • Menyediakan data fakta kondisi pasien. • Mencatat riwayat penyakit dan pengobatan pasien. • Meningkatkan kontinuitas dan kualitas pelayanan kesehatan.
- 5. Manfaat Penataan RekamMedis Rawat Jalan • Menyediakan informasi penting bagi tenaga kesehatan: • Data sosial pasien • Riwayat imunisasi • Hasil pemeriksaan dan pengobatan Isi Rekam Medis Rawat Jalan • Lokasi layanan rawat jalan: • Rumah Sakit (UGD, Poliklinik, Day Surgery) • Klinik RS • Klinik mandiri / Puskesmas • Klinik onsite (kampus, pabrik, Lapas)
- 6. Isi Rekam MedisRawat Jalan Komponen Permenkes No. 269 Tahun 2008 Permenkes No. 24 Tahun 2022 Identitas Pasien Ya Ya Tanggal dan Waktu Ya Ya Anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) Ya Ya Pemeriksaan Fisik Ya Ya Diagnosis Ya Ya Rencana Penatalaksanaan Ya Ya Tindakan dan/atau Pengobatan Ya Ya Pelayanan Lain yang Diberikan Ya Ya Odontogram (untuk kasus gigi) Ya, jika kasus gigi Ya, bila berkaitan dengan pelayanan kedokteran gigi Persetujuan Tindakan (jika diperlukan) Ya Ya Hasil Pemeriksaan Penunjang ✘ Tidak disebutkan secara eksplisit Ya, hasil laboratorium, radiologi, dan penunjang lainnya Nama dan Tanda Tangan Tenaga Kesehatan ✘ Tidak dijelaskan secara rinci Ya, termasuk SIP (Surat Izin Praktik) Tanggal dan Waktu Tanda Tangan ✘ Ya Catatan Edukasi Kepada Pasien ✘ Ya, edukasi harus dicatat Resume Medis (untuk pasien keluar/rujuk) ✘ Ya, wajib dibuat saat pasien dirujuk atau keluar Informasi Elektronik & Akses Digital ✘ Tidak dibahas Ya, mencakup rekam medis elektronik dan keamanan data
- 7. Formulir wajib dalamrekam medis rawat jalan meliputi Formulir PMK No. 269 Tahun 2008 PMK No. 24 Tahun 2022 Ringkasan Klinis Rawat Jalan Ada Tetap wajib, sekarang bisa dalam bentuk elektronik Pengkajian Awal Perawat & Dokter Ada Ada, ditingkatkan dengan dokumentasi digital dan terintegrasi Catatan Perkembangan Terintegrasi Ada Ada, harus terstandar dan terstruktur Salinan Resep Ada jika diperlukan Wajib disimpan, termasuk e-resep untuk rekam medis elektronik Hasil Penunjang Diagnostik Bila ada Wajib dicatat dan terintegrasi secara sistem elektronik Surat Persetujuan Tindakan (Informed Consent) Bila diperlukan Lebih ditekankan, bisa dalam bentuk dokumen elektronik Surat Kuasa dari Pasien Bila informasi diberikan ke pihak ketiga Masih diperlukan, kini dapat diformalkan secara digital Formulir Edukasi Pasien ✘ Tidak disebutkan Wajib, berisi informasi yang disampaikan oleh nakes kepada pasien Formulir Tanda Tangan & Identitas Nakes ✘ Tidak dirinci Wajib mencantumkan nama, SIP, tanda tangan dan waktu Formulir Resume Medis ✘ Tidak ditekankan untuk rawat jalan Harus dibuat jika pasien dirujuk atau keluar
- 8. Susunan Formulir RekamMedis Rawat Jalan Susunan formulir Rekam Medis rawat jalan, yaitu sebagai berikut : 1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan 2. Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat 3. Formulir konsultasi 4. Hasil pemeriksaan penunjang 5. Informed consent 6. Evaluasi sosial (biasanya untuk RS Jiwa) 7. Evaluasi Psikologi untuk pasien kejiwaan) 8. Data dasar keperawatan 9. Catatan lanjutan medis 10. Salinan resep 11. Catatan lanjutan keperawatan.
- 9. PENATAAN REKAM MEDISRAWAT INAP DAN RAWAT JALAN PERBEDAAN DAN IMPLEMENTASINYA
- 10. REKAM MEDIS RAWATINAP Komponen Permenkes No. 269 Tahun 2008 PMK No. 24 Tahun 2022 Identitas Pasien Wajib dicantumkan Wajib dan terdigitalisasi Tanggal dan Waktu Harus ada Harus ada Anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) Wajib Wajib Diagnosis Wajib Wajib + kode ICD-10 harus dicantumkan Rencana Penatalaksanaan Harus dicatat Harus dicatat Tindakan/Pengobatan Harus dicatat Harus dicatat Persetujuan Tindakan (Informed Consent) Bila perlu Wajib, dan disimpan digital Catatan Observasi Klinik & Hasil Pengobatan Wajib (khusus rawat inap) Wajib Ringkasan Pulang (Discharge Summary) Wajib Wajib, harus mencantumkan ICD diagnosis & tindakan Tanda Tangan Tenaga Kesehatan Wajib Wajib, termasuk nama lengkap dan nomor SIP, bisa digital Pelayanan Lain (oleh tenaga kesehatan tertentu) Tidak dijelaskan rinci Dijelaskan dan diatur dokumentasinya Format Penyimpanan Manual (fisik) Digital (Rekam Medis Elektronik) Syarat Interoperabilitas Tidak diatur Harus mendukung sistem nasional, bisa diakses lintas Fasyankes Keamanan dan Kerahasiaan Data Umum, tanpa spesifikasi teknis Harus dienkripsi, diaudit, dibatasi aksesnya, dan tersedia log aktivitas pengguna
- 11. Susunan Formulir RekamMedis Rawat Inap Susunan formulir Rekam Medis rawat inap, yaitu sebagai berikut : 1. Ringkasan riwayat masuk keluar 2. Surat persetujuan dirawat 3. Formulir pemeriksaan fisik 4. Formulir perjalanan penyakit 5. Daftar pengobatan / form catatan obat 6. Grafik 7. Permintaan pemeriksaan penunjang 8. Resume keluar 9. Formulir spesialis sesuai jenis spesialisnya 10. Keseimbangan cairan 11. Laporan anesthesia 12. Laporan operasi (untuk pasien operasi)
- 12. 13. Laporan persalinandan identifikasi bayi (untuk pasien persalinan) 14. Laporan identifikasi bayi lahir (untuk pasien baru lahir) 15. Informed consent 16. Salinan resep 17. Sebab kematian 18. Surat pulang paksa 19. Formulir asuhan keperawatan 20. Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan 21. Formulir rencana keperawatan 22. Formulir tindakan keperawatan 23. Formulir evaluasi keperawatan 24. Formulir perencanaan pulang. Ringkasan Perbedaan •2008: Fokus pada kelengkapan isi rekam medis dalam bentuk fisik/manual. •2022: Menambahkan aspek kodefikasi, format digital, interoperabilitas, dan keamanan sistem, menyesuaikan dengan kebutuhan sistem informasi kesehatan nasional (SatuSehat). •Rawat inap di PMK 24/2022 tetap wajib mencantumkan discharge summary, informed consent, observasi, dan diagnosa yang terkodefikasi.
- 13. REKAM MEDIS GAWATDARURAT
- 14. Isi Rekam MedisRawat Darurat j. Nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana tramsportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien. a. Identitaspasien b. Kondisisaat pasientibadisaranapelayanankesehatan c. Identitaspengantarpasien d. Tanggaldanwaktu e. Hasilanamnesemencakupsemuakeluhandanriwayatpenyakit f. Hasilpemeriksaanfisikdanpenunjangmedik g. Diagnosis h. Pengobatandanatautindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan ruang UGD dan rencana tindaklanjut
- 15. Susunan Formulir RekamMedis Rawat Darurat Susunan formulir Rekam Medis rawat darurat, yaitu sebagai berikut : 1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan 2. Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat 3. Formulir konsultasi 4. Hasil pemeriksaan penunjang 5. Informed consent 6. Evaluasi sosial (biasanya untuk RS Jiwa) 7. Evaluasi psikologi untuk pasien kejiwaan) 8. Data dasar keperawatan 9. Catatan lanjutan medis 10. Salinan resep 11. Catatan lanjutan keperawatan. •