Buku pedoman hibahairminum-apbn

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
1
Program
Hibah
Air Minum
APBN
Pedoman
Pengelolaan
Mei 2015
KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT

Pedoman Pengelolaan
2

Pedoman Pengelolaan
3
Pedoman Pengelolaan
3
Program
Hibah
Air Minum
APBN
Pedoman
Pengelolaan
Mei 2015

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum APBN
4

Pedoman Pengelolaan
5
Mengacu pada RPJMN Tahun 2015-2019, Pemerintah mencanangkan pencapaian
target 100-0-100 dalam pembangunan sektor ke-Cipta Karya-an, yaitu pencapaian
target universal akses 100% air minum aman, 0% kawasan kumuh, dan 100%
sanitasi layak. Untuk mencapai target tersebut, diperlukan terobosan berupa
program kerjasama antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, yang
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan kewenangannya.
Dalam rangka upaya terobosan untuk pencapaian target universal akses 100% air
minum aman tersebut, Pemerintah melaksanakan Program Hibah Air Minum
dengan pendanaan dari APBN. Program ini merupakan hibah dari
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah dengan pendekatan
ouput based, dimana Pemerintah Daerah diwajibkan untuk
melakukan peningkatan akses air minum yang layak melalui
pemasangan sambungan rumah yang dibiayai terlebih dahulu
melalui Penyertaan Modal Pemerintah (PMP) kepada PDAM
untuk pemasangan sambungan rumah dan jaringannya, yang
akan dilanjutkan dengan pengajuan pencairan dana hibah dari
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah setelah dilakukan
verifikasi.
Program Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai
insentif kepada pemerintah daerah untuk dapat melaksanakan
peran dan tanggung jawabnya dalam penyelenggaraan penyediaan pelayanan air
minum sampai pada output terbangunnya sambungan rumah air minum kepada
masyarakat.
Jakarta, Mei 2015
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

M. Basuki Hadimuljono
SAMBUTAN
MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Pedoman Pengelolaan
6
Sambutan
DEPUTI SARANA DAN PRASARANA BAPPENAS
Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) 2005-2025 mengamanatkan bahwa
pada akhir Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) 2015-2019 seluruh
masyarakat telah mendapatkan akses layanan dasar, antara lain akses dasar air
minum aman. Pemerintah dalam dokumen RPJM 2015-2019 mencanangkan
program 100-0-100; 100% akses dasar air minum-0% kawasan kumuh-100% akses
sanitasi dasar. Target ambisius tersebut berimplikasi pada kerja Pemerintah yang
tidak bisa tidak, harus penuh dengan inovasi dan tidak business as usual.
Pembelajaran dari implementasi program/kegiatan air minum menunjukkan
bahwa berbagai alternatif pilihan pendanaan perlu diupayakan untuk dapat
memenuhi kebutuhan investasi sektor air minum. Hibah air minum yang telah
diujicobakan selama 2 periode (2010-2014) didukung DFAT-Australia melalui
Indonesia Infrastructure Initiative (Indil) mengindikasikan hasil yang signifikan
dalam peningkatan cakupan layanan dan peningkatan kapasitas daerah. Setelah
dalam 2 periode diujicobakan menggunakan dana hibah Australia, maka pada
tahun 2015 Pemerintah mengalokasikan hibah APBN Murni sebagai pilihan
pembiayaan.
Bila pada tahun ini dan tahun-tahun sebelumnya hibah air minum fokus pada
peningkatan investasi untuk sambungan rumah, maka Pemerintah berencana
akan menjadikan model hibah air minum sebagai pilihan pembiayaan yang juga
akan mencakup investasi untuk penurunan kebocoran dan efisiensi energi. Pada
akhirnya muara dari hibah air minum adalah peningkatan akses layanan dasar
menuju universal access 100%.
Jakarta, Mei 2015
Deputi Sarana dan Prasarana Bappenas

Dedy Supriadi Priatna

Pedoman Pengelolaan
7
Pemberian hibah kepada pemerintah daerah merupakan wujud pelaksanaan
hubungan keuangan antara Pemerintah Pusat dan pemerintah daerah yang
merupakan suatu sistem pendanaan pemerintahan dalam kerangka negara
kesatuansebagaimanadiamanatkandalamUndang-UndangNomor17Tahun2003
tentang Keuangan Negara. Hibah daerah diprioritaskan untuk penyelenggaraan
pelayanan publik yang menjadi kewenangan pemerintah daerah dengan
memperhatikan stabilitas dan keseimbangan fiskal.
Hibah dari Pemerintah kepada Pemerintah Daerah dilaksanakan melalui
mekanismeAPBNdanAPBDdengansumberpendanaandaripenerimaan
dalam negeri, hibah luar negeri, serta pinjaman luar negeri. Hibah
daerah yang sudah dilaksanakan selama kurang lebih 5 tahun terakhir
ini bersumber dari pendanaan hibah luar negeri dan/atau dari pinjaman
luar negeri, sementara itu hibah dari penerimaan dalam negeri belum
pernah dilakukan.
Dalam rangka pencapaian target 100% akses air minum, sebagaimana tertuang
dalam RPJMN TA 2015-2019. Mulai tahun 2015 pemerintah menggulirkan Program
Hibah Air Minum dari Pendanaan Rupiah Murni (penerimaan dalam negeri),
dengan menganggarkan dana sebesar Rp 500 miliar pada APBN Perubahan TA
2015. Program Hibah Air Minum dari pendanaan rupiah murni ini diharapkan
dapat mendorong Pemerintah Daerah melaksanakan investasi prasarana air
minum melalui mekanisme Penyertaan Modal Pemerintah (PMP) daerah kepada
PDAM.
Program Hibah Air Minum dengan Pendanaan Rupiah Murni ini akan dijalankan
secara bersamaan dengan program hibah air minum dari hibah luar negeri
yang saat ini sedang dijalankan. Oleh karenanya kami berharap agar seluruh
penanggungjawab dapat lebih berhati-hati dan teliti dalam menjalankan
program-program tersebut, sehingga keduanya dapat dilaksanakan dengan baik
dan hasilnya optimal.
Jakarta, Mei 2015
Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan
Kementerian Keuangan

Boediarso Teguh Widodo
SAMBUTAN
Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan

Pedoman Pengelolaan
8

Pedoman Pengelolaan
9
Penyediaan prasarana dan sarana air minum yang baik akan memberi manfaat
pada peningkatan kualitas lingkungan, kesehatan masyarakat, dan waktu yang
dapat dihemat dalam usaha untuk mendapatkan akses air minum yang layak.
Program Hibah Air Minum APBN, adalah penerusan hibah dari Pemerintah Pusat
kepada pemerintah daerah yang bersumber dari Penerimaan Dalam Negeri APBN.
Dimana pemerintah daerah disyaratkan untuk melakukan investasi terlebih
dahulu sampai terlaksananya pelayanan kepada masyarakat. Program Hibah
Air Minum APBN Tahun 2015, adalah suatu upaya yang dilaksanakan
dalam rangka percepatan pengembangan sistem penyediaan air minum,
menuju tercapainya 100% akses layanan air minum, melalui penerapan
mekanisme Output based atau berdasarkan kinerja yang terukur, yang
akan dilaksanakan pada tahun anggaran 2015 sampai dengan 2019.
Tujuan dari Program Hibah Air Minum adalah meningkatkan cakupan
pelayanan air minum perpipaan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR)
dalam rangka meningkatkan derajat kualitas kesehatan masyarakat. Kegiatan
program ini berupa pemberian hibah dari Pemerintah kepada Pemerintah Daerah
untuk dapat meningkatkan cakupan pelayanan penyediaan air minum khususnya
bagi MBR. Kegiatan ini difasilitasi oleh Kementerian Pekerjaan Umum bersama tim
interdep (Kementerian Keuangan dan Bappenas).
Buku pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan program hibah
air minum APBN. Melalui pelaksanaan program Hibah Air Minum ini diharapkan
kebutuhan masyarakat akan air minum yang layak dapat terpenuhi dalam rangka
meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat.
Jakarta, Mei 2015
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Andreas Suhono
Kata Pengantar
DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Pedoman Pengelolaan
10
DAFTAR ISI
SAMBUTAN
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat ......................................................... 5
Deputi Sarana dan Prasarana Bappenas ............................................................................. 6
Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan ....................... 7
KATA PENGANTAR
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat ............................................... 9
DAFTAR ISI .................................................................................................................................... 10
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................... 12
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................................................. 12
SINGKATAN ................................................................................................................................... 13
PERISTILAHAN ............................................................................................................................ 14
1. GAMBARAN SINGKAT KEGIATAN ................................................................................ 15
1.1 Umum ................................................................................................................................ 16
1.2.Dasar Hukum .................................................................................................................. 16
1.3.Tujuan Kegiatan ............................................................................................................. 17
1.4.Lingkup Kegiatan ........................................................................................................... 17
2. KRITERIA DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH AIR MINUM ...................... 19
2.1 Kriteria Pemda Penerima Hibah (Provinsi/Kabupaten/Kota) ......................... 20
2.2 Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat) ............................................................... 20
2.3 Kriteria Teknis Sambungan Rumah ......................................................................... 20
3. BESARAN DAN PERUNTUKAN DANA HIBAH ......................................................... 21
3.1 Besaran Dana Hibah ..................................................................................................... 22
3.2 Peruntukan Dana Hibah .............................................................................................. 22
4 PERSYARATAN BAGI DAERAH YANG MENGIKUTI PROGRAM HIBAH AIR
MINUM ..................................................................................................................................... 23
4.1 Syarat Utama Untuk Mendapatkan Hibah ........................................................... 24
4.2 Syarat Lain Yang Harus Dipenuhi Selama Pelaksanaan Program Hibah .... 24

Pedoman Pengelolaan
11
5 PENYERTAAN MODAL PEMERINTAH DAERAH KEPADA PDAM ..................... 25
5.1 Untuk Nilai Hibah ≤ 2.000 SR .................................................................................... 26
5.2 Untuk Nilai Hibah > 2.000 SR .................................................................................... 26
5.3 Contoh Perhitungan Alokasi Dana Penyertaan Modal
Pemerintah Daerah ....................................................................................................... 27
6 ORGANISASI PENGELOLA ............................................................................................... 29
6.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee) ........................................... 30
6.2 Central Project Management Unit (CPMU) .............................................................. 30
6.3 Provincial Project Management Unit (PPMU) ......................................................... 31
6.4 Project Implementation Unit (PIU) ............................................................................. 31
6.5 PDAM ................................................................................................................................. 32
6.6 Tim Konsultan ................................................................................................................. 32
7 KEGIATAN BASELINE SURVEY DAN VERIFIKASI ..................................................... 35
7.1 Kegiatan Baseline Survey ............................................................................................. 36
7.2 Kegiatan Verifikasi ......................................................................................................... 36
8 MEKANISME PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH AIR MINUM ........................ 39
8.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah ............................................................. 40
8.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum ........................... 41
8.3 Mekanisme Pencairan Hibah ..................................................................................... 42
8.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan ............................................. 43
9 PELAPORAN, PEMANTAUAN dan EVALUASI .......................................................... 45
10 PENUTUP ................................................................................................................................ 47
11 LAMPIRAN ................................................................................................................................ 49

Pedoman Pengelolaan
12
DAFTAR GAMBAR
Gambar 6 1 Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum ...... 33
Gambar 8 1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum ...................... 41
Gambar 8 2. Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum ............... 42
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran- 1: Prinsip-prinsip Tata Kelola Yang Baik (Good Governance) ............ 49
Lampiran- 2: Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah ................................................ 51
Lampiran- 3: Format Surat Minat pemerintah Kabupaten/Kota .......................... 53
Lampiran- 4: Format Surat Pernyataan PDAM ............................................................ 54
Lampiran- 5: Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah .................................... 54
Lampiran- 6: Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ....................... 57
Lampiran- 7: Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan ............................................. 59
Lampiran- 8: Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan ............................ 61
Lampiran- 9: Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi ......................................... 63
Lampiran- 10: Contoh Desain Papan Informasi Program ....................................... 65
DAFTAR GAMBAR & LAMPIRAN

Pedoman Pengelolaan
13
SINGKATAN
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
CPMU : Central Project Management Unit
DAU : Dana Alokasi Umum
DBH : Dana Bagi Hasil
DED : Detailed Engineering Design
DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya (Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat)
DJPK : DirektoratJenderalPerimbanganKeuangan(KementerianKeuangan)
DPA : Dokumen Pelaksanaan Anggaran
DPH : Daftar Penerima Hibah
DPM : Daftar Penerima Manfaat
DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
GC : Government Committee
KPS : Kerjasama Pemerintah Swasta
MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah
MDGs : Millenium Development Goals
PHD : Perjanjian Hibah Daerah
PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
PH : Penerima Hibah
PIU : Project Implementation Unit
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PMPD : Penyertaan Modal Pemerintah Daerah
PPMU : Provincial Project Management Unit
RKUD : Rekening Kas Umum Daerah
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SNI : Standar Nasional Indonesia
SPPH : Surat Penetapan Pemberian Hibah
SPM : Surat Perintah Membayar
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SR : Sambungan Rumah
VA : Volt Ampere (Watt)
Nawasis : National Water and Sanitation Information Services

Pedoman Pengelolaan
14
PERISTILAHAN
Sambungan Rumah
Program Hibah Air
Minum Berdasarkan
Hasil yang Dicapai
Perjanjian Hibah
Daerah
Kepala Daerah
Pemerintah Daerah
MBR
Sambungan rumah baru dari jaringan pipa tersier yang
berada di depan persil.
Program Hibah Air Minum adalah suatu strategi
percepatan penambahan jumlah sambungan rumah
baru melalui penerapan Output Based Aid (OBA) atau
pemberian hibah berdasarkan kinerja yang terukur.
Perjanjian hibah antara Pemerintah Pusat c.q. Menteri
Keuangan atau kuasanya selaku Pemberi Hibah
dan Kepala Daerah selaku Penerima Hibah untuk
pelaksanaan kegiatan yang didanai dari APBN.
Gubernur bagi daerah provinsi atau bupati bagi daerah
kabupaten atau walikota bagi daerah kota.
Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah
sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang
memiliki daya listrik yang terpasang pada rumah
tangga tersebut ≤ 1300 VA dan 50% diantara target
sasaran tersebut memiliki daya listrik ≤ 900 VA, dan/
atau tidak memiliki sambungan listrik.

Pedoman Pengelolaan
15
Gambaran Singkat Kegiatan
1

Pedoman Pengelolaan
16
1.1 Umum
Program Hibah Air Minum APBN tahun 2015 adalah suatu upaya percepatan
penambahan jumlah sambungan rumah (SR) baru melalui penerapan output
based atau berdasarkan kinerja yang terukur. Program Hibah Air Minum yang
dimaksud di sini adalah pemberian hibah dari pemerintah pusat kepada
pemerintah daerah yang bersumber dari penerimaan dalam negeri APBN
tahun 2015.
Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai insentif kepada pemprov atau
pemkab/pemkot untuk dapat melaksanakan peran dan tanggungjawabnya
dalampenyelenggaraanpenyediaanpelayananairminumsampaipadaoutput
terbangunnya sambungan rumah air minum kepada masyarakat. Kedepannya
pelaksanaan hibah air minum akan dikembangkan untuk mencapai output
lainnya, seperti; Pengurangan Non Revenue Water (NRW), energi efisiensi dan
sebagainya.
Pelaksanaan Program Hibah Air Minum akan menggunakan mekanisme sesuai
dengan PMK No. 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari pemerintah pusat
kepada pemerintah daerah dan/atau Peraturan Perundangan-undangan
terkait hibah daerah dan tata cara penyaluran hibah kepada pemerintah
daerah.
Untuk mendapatkan dana hibah dari Program Hibah Air Minum ini,
pemerintah daerah disyaratkan untuk melakukan investasi terlebih dahulu
sampai dengan tersedianya pelayanan kepada masyarakat melalui Penyertaan
Modal Pemerintah Daerah (PMPD) kepada PDAM. Selanjutnya, PDAM akan
melaksanakan kegiatan pembangunan.
Dana hibah dapat dicairkan oleh pemerintah daerah setelah adanya
rekomendasi atas hasil verifikasi terhadap kinerja pelayanan kepada
pelanggan yang menjadi sasaran program ini.
Program ini akan dikelola oleh Central Project Management Unit (CPMU)
dan Provincial Project Management Unit (PPMU). Kabupaten/Kota yang
akan mendapatkan dana hibah program ini, perlu membentuk tim Project
Implementation Unit (PIU) yang akan ditetapkan melalui Keputusan Kepala
Daerah untuk melaksanakan program di masing-masing wilayahnya.
1.2. Dasar Hukum
1. UU No. 3 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor
27 Tahun 2014 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2015 tanggal 6 Maret 2015;
Hibah Air Minum ini
dimaksudkan juga
sebagai insentif kepada
pemprov atau pemkab/
pemkot untuk dapat
melaksanakan peran
dan tanggungjawabnya
dalam penyelenggaraan
penyediaan pelayanan
air minum sampai pada
output terbangunnya
sambungan rumah
air minum kepada
masyarakat.

Pedoman Pengelolaan
17
2. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 188 Tahun 2012 tentang Hibah dari
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah.
1.3.Tujuan Kegiatan
Program ini bertujuan untuk meningkatkan cakupan pelayanan air minum
perpipaan yang diprioritaskan bagi masyarakat berpenghasilan rendah dalam
rangka meningkatkan derajat kualitas kesehatan masyarakat.
1.4.Lingkup Kegiatan
Hibah diberikan kepada pemerintah daerah untuk membiayai kegiatan
pemasangan sambungan air minum perpipaan yang dikelola oleh PDAM dan
memenuhi kriteria sebagaimana akan dijelaskan dalam Bab 2.
a. Tahap Persiapan
(i) Pusat
- Pendataan provinsi dan/kab/kota calon penerima hibah;
- Sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota;
- Penyiapan kriteria penilaian;
- Penyiapan dokumen penilaian;
- Penilaian dokumen usulan kegiatan yang akan dibiayai oleh program
hibah;
- Penetapan provinsi dan/kab/kota penerima hibah;
- Penyiapan rencana alokasi hibah terhadap Pemerintah Daerah;
- Penyusunan dan pengusulan kebutuhan anggaran tahunan;
- Penyiapan dokumen Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dan
Perjanjian Hibah Daerah (PHD);
- Penyediaan dokumen teknis terkait.
(ii) Daerah
- Pendataan calon penerima manfaat (MBR) dan fasilitasi pelaksanaan
pendaftaran pelanggan kepada PDAM;
- Penyiapan dokumen usulan kegiatan dan kelengkapan persyaratan
penerima hibah;
- Menyusun rencana anggaran tahunan sesuai dengan rencana
penerimaan hibah;
- Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) berupa
Penyertaan Modal Pemerintah Daerah kepada PDAM.
b. Tahap Pelaksanaan
(i) Pusat

Pedoman Pengelolaan
18
- Memeriksa kelengkapan dokumen usulan dari aspek teknis bidang
air minum;
- Menerbitkan dokumen Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH)
dan Perjanjian Hibah Daerah (PHD);
- Memberikan rekomendasi pelaksanaan kegiatan pembangunan SR
baru di provinsi/kab/kota dan PDAM;
- Menilai kelayakan kegiatan untuk mendapatkan pembayaran dari
Kementerian Keuangan;
- Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara periodik;
- Memberikan rekomendasi kepada Kementerian Keuangan atas hasil
verifikasi lapangan untuk kelayakan pembayaran;
(ii) Daerah
- Menetapkan pejabat Project Implementing Unit (PIU) yang
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program Hibah Air
Minum;
- Melakukan pencairan atas Penyertaan Modal Pemerintah Daerah
(PMPD) ke PDAM;
- Melaksanakan kegiatan pembangunan sambungan rumah baru;
- Menyiapkan surat permintaan penyaluran dana hibah dilampiri
dengan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dan dokumen
terkait kepada Kementerian Keuangan;
- Menyiapkan surat permohonan penggantian pembayaran atas hasil
verifikasi kelayakan kegiatan.
c. Tahap Pencairan dana
Proses pencairan dana diajukan oleh Kepala Daerah kepada Kementerian
Keuangan berdasarkan hasil verifikasi.

Pedoman Pengelolaan
19
Kriteria Daerah Penerima
2

Pedoman Pengelolaan
20
Kriteria Daerah Penerima Program Hibah Air Minum
Dalam pelaksanaan program Hibah Air Minum, Pemerintah Daerah yang ingin ikut
serta dalam program ini harus memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah
Pusat sebagai dasar dalam penetapan peserta program. Kriteria tersebut adalah
sebagai berikut:
2.1. Kriteria Pemda Penerima Hibah (Provinsi/Kabupaten/Kota)
a. Pemda yang PDAM nya tidak mempunyai tunggakan utang, apabila
mempunyai tunggakan utang, sedang dalam proses Program
Restrukturisasi Utang;
b. Pemda menyatakan komitmennya untuk berinvestasi di PDAM sesuai
persyaratan di Bab 5 pedoman ini;
2.2. Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat)
Calon penerima manfaat Program Hibah Air Minum harus memenuhi semua
persyaratan sebagai berikut :
a. Masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) yang memiliki daya listrik
terpasang pada rumah tangga tersebut ≤ 1.300 VA dan minimal 50%
diantara target sasaran tersebut memiliki daya listrik ≤ 900 VA dan/atau
tidak memiliki sambungan listrik ;
b. Bersedia dan memenuhi persyaratan sebagai pelanggan PDAM;
c. Masyarakat penerima manfaat bersedia membayar biaya pemasangan
sambungan sesuai dengan yang telah ditetapkan PDAM, yang besarnya
lebih murah daripada biaya sambungan reguler.
2.3. Kriteria Teknis Sambungan Rumah
Kriteria teknis sambungan rumah yang dapat dibiayai melalui Program Hibah
Air Minum adalah:
a. Sambungan Rumah baru yang dipasang setelah tanggal penerbitan Surat
Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dari Kementerian Keuangan dan
sudah dilakukan survey baseline;
b. Sambungan rumah yang dipasang harus memenuhi standar teknis yang
mengacu pada standar teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian PUPR
dan SNI, (sesuai Lampiran-2)

Pedoman Pengelolaan
21
Besaran dan Peruntukan
Dana Hibah
3

Pedoman Pengelolaan
22
Besaran dan Peruntukan Dana Hibah
Dana Hibah untuk Program Hibah Air Minum telah ditetapkan besaran serta
peruntukannya oleh pemerintah pusat , yaitu sebagai berikut:
3.1. Besaran Dana Hibah
Dana hibah akan diberikan untuk setiap sambungan rumah (SR) yang
dibangun dan berfungsi dengan baik. Besaran dana hibah ini akan diberikan
secara progresif sesuai dengan jumlah SR yang berhasil dibangun dan
berfungsi, dengan uraian sebagai berikut:
a. Untuk kabupaten/kota penerima hibah baru :
- Sampai dengan 1.000 SR : Rp. 2 juta / SR
- 1.001 SR dan seterusnya : Rp. 3 juta / SR
b. Untuk kabupaten/kota yang sudah mengikuti hibah Australia Aid Tahap II :
- Telah memasang > 1000 SR : Rp. 3 juta / SR
- Telah memasang ≤ 1000 SR : Rp. 2 juta / SR (untuk kumulatif s/d 1000
SR)
Rp. 3 juta / SR (untuk 1001 SR berikutnya)
Jumlah dana hibah yang diberikan kepada pemerintah daerah maksimal
sebesar dana APBD yang telah dikeluarkan untuk kegiatan ini dan sesuai
dengan nilai yang tertera pada Perjanjian Hibah Daerah (PHD).
3.2. Peruntukan Dana Hibah
a. Dana Hibah yang diberikan merupakan penggantian atas investasi
Pemerintah Daerah melalui penyertaan modal pemerintah daerah
kepada PDAM dalam rangka pembangunan sistem penyediaan air minum
perpipaan, yang meliputi perencanaan, pembangunan, dan pengawasan
sampai penerima manfaat memperoleh pelayanan air minum.
b. Dana hibah tidak dimaksudkan sebagai penggantian atas biaya pemasa
ngan sambungan rumah yang dilakukan oleh PDAM untuk masyarakat
penerima manfaat. Dengan demikian, PDAM dapat mengenakan biaya
pemasangan SR sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di
masing-masing daerah.
c. Dana Hibah yang diterima Pemda selanjutnya diharapkan dialokasikan
kembali untuk pembangunan prasarana air minum yang dinyatakan dalam
APBD kabupaten/kota, baik berupa dana Penyertaan Modal Pemerintah
Daerah kepada PDAM, atau melalui SKPD yang terkait.

Pedoman Pengelolaan
23
Persyaratan Bagi Daerah
Yang Mengikuti Program
Hibah Air Minum
4

Pedoman Pengelolaan
24
Persyaratan Bagi Daerah Yang Mengikuti Program
Hibah Air Minum
Dalam mengikuti Program Hibah Air Minum, pemerintah daerah diminta untuk
memenuhi beberapa persyaratan yang telah ditetapkan oleh pemerintah pusat
sebagai berikut :
4.1 Syarat utama untuk mendapatkan hibah:
a. Mengirimkan surat pernyataan minat dari pemerintah daerah kepada
pemerintah pusat untuk mengikuti Program Hibah Air Minum, yang berisi
pernyataan kesediaan untuk mengalokasikan dana APBD untuk membia
yai penyediaan air minum bagi masyarakat berpenghasilan rendah (contoh
surat terlampir);
b. Memiliki daftar dan peta lokasi calon penerima manfaat sesuai dengan
kriteria penerima manfaat.
4.2 Syarat lain yang harus dipenuhi selama pelaksanaan program hibah:
a. Memiliki Laporan Keuangan dan Laporan Hasil Kinerja PDAM yang sudah
diaudit 3 Tahun terakhir;
b. Melampirkan Ikhtisar Rekening Menurut Jenis Pelayanan 3 Tahun terakhir;
c. Mengalokasikan dana Penyertaan Modal Pemerintah Daerah kepada
PDAM dari dana APBD yang ditetapkan melalui Peraturan Daerah sesuai
peraturan yang berlaku;
d. Memiliki dokumen perencanaan teknis (DED) untuk SR yang akan
dibangun;
e. Tersedia kapasitas air untuk didistribusikan kepada pelanggan baru;
f. Menyediakan dana operasional yang diperlukan di masing-masing
pemerintah daerah penerima hibah, termasuk untuk operasional Project
Implementation Unit (PIU);
g. Pemda/PDAM menerapkan prinsip-prinsip tata kelola pemerintahan yang
baik (penjelasan tentang tata pemerintahan yang baik terdapat pada
Lampiran-1);
h. Pemda/PDAM wajib memasang papan informasi program di setiap
kelurahan/desa wilayah penerima manfaat program hibah (Contoh desain
papan informasi program terdapat di Lampiran 10).

Pedoman Pengelolaan
25
Penyertaan Modal
Pemerintah Daerah Kepada
PDAM
5

Pedoman Pengelolaan
26
Penyertaan Modal Pemerintah Daerah Kepada PDAM
Dalam rangka pelaksanaan Program Hibah Air Minum, pemerintah daerah
penerima hibah wajib mengalokasikan dana penyertaan modal dalam APBD
kepada PDAM untuk pembangunan sistem penyediaan air minum perpipaan,
yang meliputi perencanaan, pembangunan, dan pengawasan sampai penerima
manfaat memperoleh pelayanan air minum dengan melaksanakan pemasangan
sambungan baru yang diprioritaskan bagi masyarakat berpenghasilan rendah.
Jumlah alokasi dana penyertaan modal sebagaimana dimaksud di atas dihitung
dengan ketentuan sebagai berikut :
5.1 Untuk nilai hibah ≤ 2.000 SR
Dalam hal alokasi jumlah SR sama dengan atau kurang dari 2.000 SR, jumlah
alokasi dana penyertaan modal sekurang-kurangnya sama dengan alokasi
dana hibah.
5.2 Untuk nilai hibah > 2.000 SR
1. Dalam hal nilai hibah lebih dari 2.000 SR dan PDAM mengikuti program
pinjaman perbankan dan/atau kerja sama dengan pihak swasta, maka
alokasi dana penyertaan modal sekurang-kurangnya sama dengan dana
hibah.
2. Dalam hal nilai hibah lebih dari 2.000 SR dan PDAM tidak mengikuti
program pinjaman perbankan dan/atau kerja sama dengan pihak swasta,
maka alokasi dana penyertaan modal sekurang-kurangnya:
a. Untuk daerah yang termasuk kategori kapasitas fiskal rendah
atau sedang berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan nomor 54/
PMK.07/2014 tentang Peta Kapasitas Fiskal Daerah:
1) Senilai Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) per SR untuk pemasangan 1
s/d 1.000 SR;
2) Senilai Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) per SR untuk pemasangan
1.001 s/d 2.000 SR;
3) Senilai Rp. 4.000.000 (empat juta rupiah) per SR untuk pemasangan
lebih dari 2.000 SR.
b. Untuk daerah yang termasuk kategori kapasitas fiskal tinggi atau
sangat tinggi berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan nomor 54/
PMK.07/2014 tentang Peta Kapasitas Fiskal Daerah:
1) Senilai Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) per SR untuk pembangunan 1
s/d 1.000 SR;
2) Senilai Rp. 3.000.000 (tiga juta rupiah) per SR untuk pembangunan
1.001 s/d 2.000 SR;
3) Senilai Rp. 5.000.000 (lima juta rupiah) per SR untuk pembangunan
lebih dari 2.000 SR.

Pedoman Pengelolaan
27
3. Dalam hal PDAM yang mengikuti program pinjaman perbankan dan/atau
kerja sama dengan pihak swasta (dimaksud pada no 5.2 poin 1), tetapi
pada saat review program per 31 Desember 2014 berada pada posisi:
a. Belum mendapatkan persetujuan dari Bupati/Walikota dan DPRD bagi
PDAM yang mengikuti program pinjaman perbankan menggunakan
skema Perpres 29/2009,
b. Belum menandatangani perjanjian pinjaman dengan bank bagi PDAM
yang mendapatkan pinjaman melalui skema umum perbankan,
c. Belum menandatangani perjanjian kerja sama dengan swasta (KPS, B to
B)
maka alokasi dana penyertaan modal akan dihitung sesuai dengan
ketentuan pada no 5.2 poin 2.
4. Yang dimaksud dengan persetujuan dari Gubernur/Bupati/Walikota
dan DPRD sebagaimana ditetapkan dalam PMK No. 229/PMK.01/2009
tentang Tatacara Pelaksanaan Pemberian Jaminan dan Subsidi Bunga oleh
PemerintahPusatdalamRangkaPercepatanPenyediaanAirMinum,adalah:
(i) Pernyataan Bupati/Walikota mengenai kesediaan untuk menanggung
beban biaya 30% menjadi pinjaman pemerintah daerah kepada
pemerintah pusat yang sudah ditandatangani, (ii) Pernyataan Bupati/
Walikota mengenai kesediaan dilakukan pemotongan DAU dan/atau
DBH apabila pemerintah daerah tidak melakukan pembayaran pinjaman
sebagai konversi dari pembagian pembebanan, dan (iii) Persetujuan DPRD
atas pernyataan-pernyataan pada (i) dan (ii).

5.3 Contoh perhitungan alokasi dana penyertaan modal pemerintah daerah
Jumlah SR yg diusulkan
(Unit)
4.500
Besaran Hibah (Rp) (1.000xRp2juta)+(3.500xRp
3juta)=
12,500,000,000
Alokasi PMPD (Rp)
I. Ikut program
perbankan/KPS dan
disetujui
(1.000xRp2juta)+(3.500xRp
3juta)=
12,500,000,000
II. Tdk ikut program
perbankan/KPS atau
perbankan tdk disetujui
(i) Kafis Rendah/Sedang (1.000xRp2juta)+(1.000xRp
3juta)+ (2.500xRp4juta)=
15,000,000,000
(ii) Kafis Tinggi/Sangat
Tinggi
(1.000xRp2juta)+(1.000xRp
3juta)+ (2.500xRp5juta)=
17,500,000,000

Pedoman Pengelolaan
28

Pedoman Pengelolaan
29
Organisasi Pengelola
6

Pedoman Pengelolaan
30
6.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee)
Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan
Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, untuk mengelola kegiatan. Komite Pemerintah terdiri atas Tim
Pengarah yang beranggotakan unsur eselon 1 dan 2 dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Kementerian Keuangan, dan
Bappenas; serta Tim for Counterparts of Planning yang beranggotakan unsur
eselon 3 dan 4 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat,
Kementerian Keuangan, Bappenas dan instansi terkait pelaksanaan Program
Hibah Air Minum.
a. Tim Pengarah bertugas untuk :
Memberikan arahan mengenai kebijakan dan strategi pelaksanaan
kegiatan program hibah secara keseluruhan.
Dalam melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu sepenuhnya
oleh Team for Counterparts of Planning.
b. Team for Counterparts of Planning bertugas untuk :
(i) Melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada provinsi dan/
kab/kota;
(ii) Menyusun dokumen pedoman pelaksanaan program hibah termasuk
kriteria calon penerima manfaat dan kriteria penilaian;
(iii) Melakukan penilaian Pemda yang memenuhi kriteria program hibah;
(iv) Memberikan pembinaan teknis kepada pemda penerima hibah
terhadap hal-hal terkait pelaksanaan kegiatan di provinsi/kab/kota;
(v) Memberikan laporan kepada Tim Pengarah mengenai progres
pelaksanaan program hibah.
6.2 Central Project Management Unit (CPMU)
Central Project Management Unit (CPMU) ditetapkan berdasarkan SK Direktur
Jenderal Cipta Karya. Tugas CPMU adalah sebagai berikut:
a. Melaksanakan koordinasi dan sinkronisasi pelaksanaan program serta
koordinasi lintas instansi tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota pada
pelaksanaan Program Hibah Air Minum dan Sanitasi Bantuan Pemerintah
Australia;
b. Menyiapkan daftar usulan provinsi./kab./kota calon penerima hibah
dan usulan alokasi hibah kepada Kementerian Keuangan c.q. Direktorat
Jenderal Perimbangan Keuangan;
c. Memfasilitasi pemda dan PDAM dalam melaksanakan program hibah air
minum sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air minum
yang diajukan;
d. Menyampaikan laporan triwulan tingkat kemajuan pelaksanaan program

Pedoman Pengelolaan
31
Atas nama Pemerintah,
Komite Pemerintah
dibentuk melalui Surat
Keputusan Direktur
Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan
Rakyat, untuk mengelola
kegiatan.
untuk disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya, donor, dan
instansi terkait di tingkat pusat;
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan baseline dan verifikasi terhadap
pelaksanaan pemasangan SR sebagai dasar pembangunan dan
penyusunan rekomendasi kelayakan pembayaran hibah, yang dibantu
oleh tim konsultan baseline dan verifikasi;
f. Memberikan rekomendasi kelayakan pencairan dana hibah masing-
masing kabupaten/kota kepada Kementerian Keuangan berdasarkan hasil
verifikasi oleh konsultan verifikasi yang dilaporkan oleh PPMU dan PIU;
g. Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi tahunan;
h. Melakukan koordinasi pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program di
provinsi dan kab/kota bersama dengan PPMU dan PIU;
i. Dalam pelaksanaan tugasnya CPMU dibantu oleh Tim Konsultan
Management dan Teknis selama periode pelaksanaan program hibah yang
dikontrak selama multi tahun.
6.3 Provincial Project Management Unit (PPMU)
PPMU ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya dan bertugas
untuk:
a. Berkoordinasi dengan PIU di masing-masing kab/kota dalam pengelolaan
program hibah air minum;
b. Melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan Program
Hibah Air Minum di kab/kota di wilayah provinsinya;
c. Menyusun laporan progres pelaksanaan Program Hibah Air Minum untuk
disampaikan kepada CPMU;
d. Membantu CPMU dalam melaksanakan baseline dan verifikasi.
6.4 Project Implementation Unit (PIU)
Project Implementation Unit (PIU) adalah Pejabat yang ditetapkan berdasarkan
SKKepalaDaerahdanbertugasuntukmembantuKepalaDaerahmelaksanakan
tugas dan kewajibannya dalam pelaksanaan Program Hibah Air Minum ini,
antara lain:
a. Mengkoordinasikan penyampaian surat minat dan daftar MBR.
b. Menyampaikan rencana komprehensif 2012 – 2015 dan rencana tahunan
program hibah;
c. Menyiapkan dan menyampaikan kepada PPMU surat permintaan verifikasi
serta dokumen yang dibutuhkan untuk proses pencairan dana hibah;
d. Menyusun dan mengirimkan laporan progress triwulan kepada PPMU,
CPMU dan Kementerian Keuangan cq. DJPK yang terdiri dari laporan
kemajuan pelaksanaan kegiatan dan laporan realisasi dana;
e. Menyusun laporan akhir pelaksanaan program;

Pedoman Pengelolaan
32
f. Berkoordinasi dengan Pokja AMPL kabupaten/kota untuk menyampaikan
progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum ke dalam National Water
Supply and Sanitation Information Services (NAWASIS) dan SIM (Sistem
Informasi Manajemen) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi;
g. Melaksanakan rapat koordinasi pelaksanaan program hibah air minum
setiap 2 bulan secara periodik.
6.5 PDAM
PDAM merupakan institusi yang akan melaksanakan kegiatan Program Hibah
Air Minum di kab/kota, dengan tugas sebagai berikut:
a. Menyusun rencana komprehensif 2012 – 2015 (sampai berakhirnya
program hibah) dan rencana tahunan pelaksanaan kegiatan program
hibah untuk disampaikan kepada PIU;
b. Melaksanakan kegiatan pemasangan SR sesuai dengan kriteria
sebagaimana tercantum pada Bab 2 di atas;
c. Fasilitasi pelaksanaan verifikasi;
d. Menyusun laporan progres fisik dan keuangan bulanan atas pelaksanaan
Program Hibah Air Minum baik melalui format pelaporan maupun melalui
SIM (Sistem Informasi Manajemen) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi
e. Setelah tahapan pekerjaan selesai dilaksanakan, menyampaikan laporan
pekerjaan selesai tersebut kepada PIU untuk dilakukan verifikasi;
f. Membuat laporan akhir penyelesaian Program Hibah Air Minum.
6.6 Tim Konsultan
Tim konsultan dalam rangka mendukung Program Hibah Air Minum ini terdiri
dari:
a. Tim Konsultan Baseline Survey dan Verifikasi yang dibiayai oleh Donor.
Konsultan baseline bertugas melaksanakan baseline survey.
Konsultan verifikasi bertugas melaksanakan verifikasi pelaksanaan
pembangunan dan menyampaikan hasil verifikasi kepada PPMU dan
CPMU.
b. Tim Konsultan Management dan Teknis
Konsultan ini bertugas untuk mendampingi CPMU dalam melaksanakan
tugas-tugasnya.

Pedoman Pengelolaan
33
Struktur organisasi pengelolaan program adalah sebagaimana terlihat pada
Gambar 1, sebagai berikut :
Gambar 6 1. Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum
DJPK
KOMITE
PEMERINTAH
DJCK
KetuaCPMU
Wakil KetuaCPMU
Tim
Konsultan
PPMU
KepalaDinasPU
CiptaKarya
Provinsi
KepalaDaerah
(PenerimaHibah)
PI U
PDAM
Dir. PAM Dir. BP
Pusat
Provinsi
Kab/Kota
Keterangan: GarisKoordinasi
GarisPelaporan
Kontraktor

Pedoman Pengelolaan
34

Pedoman Pengelolaan
35
Kegiatan Baseline Survey
dan Verifikasi
7

Pedoman Pengelolaan
36
Kegiatan Baseline Survey dan Verifikasi
Penilaian kelayakan pemerintah daerah dalam mengikuti Program Hibah Air
Minum akan dilakukan berdasarkan baseline survey. Selanjutnya penilaian peserta
Program Hibah Air Minum untuk mendapatkan pencairan dana hibah akan
dilakukan berdasarkan proses verifikasi. Penjelasan mengenai hal tersebut adalah
sebagai berikut:
7.1 Kegiatan Baseline Survey
Mengingat bahwa kegiatan hibah air minum ini menggunakan mekanisme
Output Based, maka diperlukan Baseline Survey sebelum dilaksanakan
pemasangan SR. Baseline Survey ini dilakukan untuk mengetahui jumlah dan
posisi penerima manfaat sebagai indikator input/masukan sebelum dilakukan
pengadaan SR di daerah penerima hibah. Selain mengetahui jumlah dan
posisi (distribusi) penerima manfaat, Baseline Survey juga dimaksudkan untuk
mengetahui kondisi sosial ekonomi masyarakat penerima manfaat dan kondisi
pelayanan daerah penerima hibah.
Kegiatan Baseline Survey akan dilaksanakan oleh Tim Konsultan Baseline yang
disetujui oleh Ditjen Cipta Karya.
Adapun lingkup tugas tim konsultan baseline survey ini adalah :
a. Konfirmasi calon penerima manfaat yang belum tersambung dan terdaftar
sebagai pelanggan PDAM;
b. Konfirmasi daftar pelanggan PDAM eksisting di wilayah pelayanan calon
penerima manfaat yang diusulkan;
c. Survey sampling kondisi sosial ekonomi dan kondisi tempat tinggal
calon penerima manfaat (20% dari jumlah calon penerima manfaat yang
disensus);
d. Meneliti kesesuaian calon-calon penerima manfaat dengan kriteria yang
ada dan sesuai dengan kondisi sosial ekonomi masyarakat berpenghasilan
rendah, serta memastikan bahwa daftar calon sudah didukung dengan
survey kemauan menyambung (willingness to connect);
e. Menyusun laporan baseline survey yang berisi daftar kelayakan calon
penerima manfaat.
7.2 Kegiatan Verifikasi
Kegiatan Verifikasi akan dilaksanakan oleh Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan (BPKP) dan Tim konsultan verifikasi yang disetujui oleh Ditjen
Cipta Karya, untuk mendapatkan rekomendasi kelayakan pembayaran Hibah
Air Minum. Verifikasi dilakukan berdasarkan daftar penerima manfaat hasil
baseline survey yang telah disetujui pada poin 7.1. Adapun tujuan pelaksanaan
Verifikasi adalah sebagai berikut :

Pedoman Pengelolaan
37
a. Memastikan sambungan rumah yang dipasang sesuai dengan hasil
baseline survey;
b. Menilai kelayakan sambungan rumah (SR) yang telah dibangun antara lain:
(i) Administrasi Pelanggan: Sudah tercatat menjadi pelanggan dan sudah
dibayarkan rekening tagihan pelayanan air minum untuk 2 (dua) bulan
rekening;
(ii) Kualitas SR harus memenuhi persyaratan teknis minimum: (lihat
Lampiran-2)
i. Meter air SNI
ii. Stop kran (material GI, kuningan) dipasang sebelum meter air
iii. Pipa HDPE atau GI
iv. Box meter air dengan tutup
v. Pondasi beton
(iii) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.
c. Konsultan akan menyiapkan laporan verifikasi yang berisi hasil verifikasi
yang meliputi jumlah SR yang memenuhi syarat dalam butir b di atas,
termasuk besaran hibahnya;
d. Konsultan akan menyampaikan laporan hasil verifikasi kepada PPMU,
setelah mendapatkan persetujuan BPKP;
e. PPMU akan menyampaikan surat kepada CPMU Hibah Air Minum dan
Sanitasiuntukmenyampaikanlaporanhasilverifikasi,yangakandigunakan
sebagai dasar penerbitan rekomendasi pencairan hibah ke Kementerian
Keuangan.
Catatan:
Tim Konsultan Verifikasi hanya akan menilai kondisi sambungan rumah.
Penilaian terhadap kondisi calon penerima manfaat telah dilakukan pada saat
pelaksanaan Baseline Survey.
Pemasangan sambungan rumah terhadap penerima manfaat yang terdapat
dalam Daftar Penerima Manfaat (DPM) yang telah masuk pada laporan hasil
Baseline Survey adalah layak untuk dibayar meskipun pada saat permintaan
pencairan dana hibah telah terjadi perubahan kondisi secara ekonomi, namun
kelayakan secara teknis tetap harus dipenuhi.

Pedoman Pengelolaan
38

Pedoman Pengelolaan
39
Mekanisme Pelaksanaan
8

Pedoman Pengelolaan
40
Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum
Mekanisme Program Hibah Air Minum mulai dari pelaksanaan, permintaan
pencairan dana Hibah hingga kelengkapan dokumen yang harus dilampirkan akan
dijelaskan sebagai berikut:
8.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah
1. Pelaksanaan sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota;
2. Pemerintah provinsi/kabupaten/kota yang berminat mengikuti Program
Hibah Air Minum mengajukan surat minat dan kesanggupan untuk
memenuhi kriteria dan syarat penerima hibah kepada Direktur Jenderal
Cipta Karya, dengan lampiran surat kesiapan dari PDAM (sesuai lampiran 3
dan 4);
3. CPMU menilai dokumen usulan dan kesiapan kegiatan dari masing-masing
Pemerintah Daerah sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah air
minum yang diajukan;
4. CPMU dibantu konsultan baseline melakukan baseline survey terhadap
masyarakat calon penerima manfaat;
5. DJCKmerekomendasikandaftarcalonpenerimahibahkepadaKementerian
Keuangan c.q. DJPK;
6. Kementerian Keuangan cq. DJPK menerbitkan Surat Penetapan Pemberian
Hibah, dokumen PHD dan kemudian Menteri Keuangan/kuasanya dan
Kepala Daerah penerima hibah melakukan penandatanganan PHD;
7. Penerima Hibah akan memberikan Penyertaan Modal kepada PDAM, yang
akan digunakan oleh PDAM untuk membiayai pelaksanaan pemasangan
SR yang diajukan untuk mendapatkan hibah;
8. PDAM segera melaksanakan kegiatan pembangunan, yang dapat juga
dilakukan oleh pihak ketiga;
9. Setiap tahapan pekerjaan selesai dan sambungan baru berfungsi baik ,
kab/kota penerima hibah dapat mengajukan permintaan penilaian kepada
PPMU untuk diteruskan kepada CPMU dengan ketentuan jumlah dana
hibah yang dibayarkan maksimal sebesar dana APBD yang dialokasikan
untuk program hibah dan jumlah SR sesuai dengan PHD;
10. Selanjutnya akan dilaksanakanVerifikasi untuk memeriksa kelayakan yaitu:
a. Pemasangan SR untuk MBR telah dilaksanakan dan telah berfungsi baik;
b. Pemenuhan terhadap standar teknis sambungan rumah;
c. Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.
- Apabila kondisi (a) dan (b) di atas telah sesuai dengan yang
diharapkan;
- Apabila kondisi (a) dan (b) tidak sesuai dengan yang diharapkan,
maka CPMU dan PPMU akan merekomendasikan kepada PIU
untuk meningkatkan kualitas pekerjaan dan pelayanan agar dapat
memenuhi persyaratan dan dapat diajukan bersamaan pada periode
tahapan verifikasi berikutnya.

Pedoman Pengelolaan
41
11. PPMU akan menerbitkan Surat Laporan dan Rekomendasi Hasil Verifikasi
berdasarkan laporan hasil verifikasi yang dilaksanakan oleh konsultan dan
BPKP;
12. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta
Karya akan menerbitkan surat kepada DJPK yang menyampaikan
rekomendasi pencairan dana hibah kepada kab/kota berdasarkan surat
rekomendasi dari PPMU;
13. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan
melakukan penilaian dokumen administrasi persyaratan pencairan hibah
dan melakukan pencairan dana hibah;
14. Program hibah hanya berlangsung dalam 1 (satu) tahun anggaran,
sehingga harus dipastikan setiap daerah dapat merealisasikannya dalam
tahun yang sama, sehingga penggantian dana dari pemerintah pusat
dapat terlaksana.
Gambar 8 1. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum
8.2 Mekanisme Permintaan Pencairan Dana Hibah Air Minum
Penyaluran dana hibah air minum dilakukan dengan mekanisme sebagai
berikut :
1. PDAM melakukan pekerjaan pembangunan dan mengadakan SR kepada
pelanggan yang terdaftar. Setelah pelayanan (dengan bukti pembayaran
Pemda
PDAM
(PMPD)
DJCK
Kementerian
Keuangan
Minat
Pemda
Penilaian dokumen
usulan & Persiapan
Baseline
Survey
Memenuhi
Penolakan
1
2 3 4
5
6
7
8 10 12
119
Tidak Memenuhi
Fisik terbangun
Berfungsi
Verifikasi Pencairan Dana Hibah
Surat Penetapan
Perjanjian Hibah
Pelaksanaan
Sosialisasi

Pedoman Pengelolaan
42
tagihan 2 bulan oleh pelanggan), Pemerintah Daerah (PIU) dibantu PDAM
mengajukan permohonan verifikasi kepada CPMU dan tembusan PPMU
dengan melampirkan dokumen sebagaimana poin 8.4;
2. BPKP dan Konsultan melakukan proses verifikasi;
3. Berdasarkan hasil verifikasi, PPMU melaporkan dan merekomendasikan
hasil verifikasi kepada CPMU;
4. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal
Cipta Karya menerbitkan rekomendasi pencairan dana hibah kepada
Kementerian Keuangan c.q DJPK dengan tembusan ke Bupati/Walikota
dan PIU;
5. Kepala Daerah mengajukan surat pemohonan pencairan dana hibah
kepada Kementerian Keuangan cq. DJPK dengan melampirkan dokumen
sebagaimana disebutkan dalam poin 8.4.
8.3 Mekanisme Pencairan Hibah
Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui mekanisme
APBN dan APBD dan akan diatur dalam PPH, dan sesuai dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah
Pusat kepada Pemerintah Daerah, atau peraturan terkait yang berlaku.
Gambar 8 2. Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum
Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum
Kepala Daerah
PDAM
Pemda PIU
PPMU
CPMU
DJCK
Pengajuan
Permohonan
Pencairan
Hibah
Pengajuan
Permohonan
Verifikasi
Rekomendasi
Pencairan Dana
Hibah
Pencairan Dana
Hibah
Verifikasi
SR Terbangun &
Berfungsi

Pedoman Pengelolaan
43
8.4 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan
Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri
dengan rangkuman mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi.
Rangkuman tersebut meliputi:
1. Kelengkapan Dokumen teknis sebagai syarat permohonan verifikasi:
a. Mulai dilaksanakannya kegiatan konstruksi SR :
- Nama, Alamat dan Nomor atau Kode Identifikasi pelanggan/setiap
rumah;
- Copy Berita Acara penyelesaian pekerjaan SR yang dilakukan oleh
PDAM.
b. Mulai diberikannya pelayanan sambungan rumah dari PDAM
- Copy Bukti Pembayaran (invoice) biaya sambungan rumah baru;
- Copy Bukti Pembayaran oleh pelanggan untuk 2 (dua) bulan rekening
air;
c. Business Plan yang mencantumkan tarif air menuju FCR (Full Cost
Recovery).
d. Bukti laporan kegiatan Badan Pengawas PDAM yang aktif dan
mengadakan pertemuan rutin setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali.
2. Kelengkapan Dokumen Administrasi sebagai syarat Pencairan dana Hibah
a. Surat permintaan Pencairan hibah yang ditandatangani oleh Kepala
Daerah;
b. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak oleh Kepala Daerah dan
apabila dikuasakan, maka dilengkapi dengan surat kuasa bermaterai;
c. Salinan DPA, SPM, SP2D atas penyertaan modal Pemda kepada PDAM;
d. Salinan Perda terkait penyertaan modal;
e. Laporan Triwulanan Pelaksanaan Program Hibah Air Minum;
f. Salinan Rekening Koran Rekening Kas Umum Daerah (RKUD);
g. Surat rekomendasi pencairan hibah dari CPMU;
h. Dan dokumen terkait lainnya.

Pedoman Pengelolaan
44

Pedoman Pengelolaan
45
Pelaporan, Pemantauan
dan Evaluasi
9

Pedoman Pengelolaan
46
Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi
Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/
kota sebagaimana diuraikan dalam Bab 6 di atas tentang organisasi pengelola.
Pemantauan akan dilaksanakan olehTimTeknis CPMU pada waktu-waktu tertentu.
Penentuan aspek teknis dilakukan melalui konsultan yang ditunjuk.
Kegiatan monitoring yang dilakukan PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional),
antara lain mencakup:
(1) Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema Hibah Air Minum
setiap enam bulan sekali;
(2) Evaluasi tahunan setiap akhir tahun, untuk melihat dampak kegiatan;
(3) Pelaporan hasil pelaksanaan program hibah.
Pemerintah juga akan melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
(mid-term review) yang akan dilaksanakan pada setiap bulan, untuk digunakan
sebagai bahan pertimbangan untuk penyesuaian besaran dana Hibah.
Kegiatan evaluasi antara lain mencakup:
(1) Kemajuan yang dicapai Pemda/PDAM berkenaan dengan pinjaman perbankan,
baik melalui skema Perpres 29/2009 atau skema perbankan umum;
(2) Kemajuan yang dicapai Pemda/PDAM berkenaan dengan rencana kerja sama
dengan swasta;
(3) Jumlah SR yang sudah dipasang oleh PDAM dibandingkan dengan jumlah SR
yang diajukan untuk mendapatkan hibah;
(4) Status pencairan PMPD kepada PDAM.

Pedoman Pengelolaan
47
10
Penutup

Pedoman Pengelolaan
48
Penutup
Dana Hibah Air Minum ini direncanakan akan bersumber dari penerimaan Dalam
Negeri APBN yang di hibahkan kepada Pemerintah Daerah. Pemerintah Daerah
melakukan penyertaan modal kepada PDAM untuk pembangunan sambungan
rumah, baru kemudian dana tersebut digantikan oleh dana hibah. Program Hibah
Air Minum ini dimaksudkan sebagai insentif bagi pemerintah daerah agar bersedia
meningkatkan modal PDAM yang selama ini dirasakan masih kurang.
Dengan mengikuti program ini diharapkan pemerintah daerah penerima
hibah dapat memanfaatkan dan melanjutkan kebijakan penambahan modal
PDAM sesuai dengan kebutuhan pelayanan di masing-masing wilayahnya serta
dapat meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelayanan PDAM kepada para
pelanggannya terutama masyarakat berpenghasilan rendah.

Pedoman Pengelolaan
49
LAMPIRAN

Pedoman Pengelolaan
50
LAMPIRAN
Lampiran- 1 : Indikator Tata Kelola Pemerintah yang Baik (Good Governance)
Penilaian terhadap penerapan tata kelola pemerintah yang baik peserta Program
Hibah Air Minum dilakukan terhadap 3 (tiga) hal sebagai berikut:
a. Penyampaian laporan berkala (triwulan) atas pelaksanaan Program Hibah Air
Minum.
b. PDAM memiliki Badan Pengawas yang aktif dan mengadakan pertemuan rutin
setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali.
c. Penetapan tarif air oleh PDAM menuju ke tarif full cost recovery (pemulihan tarif
penuh).

Pedoman Pengelolaan
51
Lampiran- 2.a : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah
Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa GIP)
Tutup Meter Air
Warna Box Meter Hibah APBN TA 2015

Pedoman Pengelolaan
52
LAMPIRAN
Lampiran- 2.b : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah
Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa HDPE & GIP)

Pedoman Pengelolaan
53
Lampiran- 3 : Format Surat Minat pemerintah kabupaten/Kota

Format surat minat Pemerintah Kabupaten/Kota

BUPATI/WALIKOTA ....................................
No.: Kota/Kabupaten, 20..........
Kepada Yth.:
Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum
Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110

Perihal: Program Hibah Air Minum – Hibah AusAID

Kalimat pembuka:
bagi
Pemda
yang
pernah
diundang
dalam
acara
sosialisasi
program
Hibah
air
minum:

Menindaklanjuti Sosialisasi Program Hibah Air Minum bantuan AusAID di........tanggal ............, serta
melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim)..................,

bagi
Pemda
yang
mendapatkan
informasi
mengenai
program
Hibah
air
minum
dari
sumber
lain:

Berkenaan dengan informasi yang kami peroleh dari ................ mengenai adanya program Hibah Air Minum
bantuan AusAID,

dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot ........................ untuk mengikuti
program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/APBD-‐P (*) DPAD TA 20......... sebesar
Rp...................... (......milyar Rupiah), untuk membiayai pelaksanaan penyediaan layanan air minum perpipaan
untuk ......unit Sambungan Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota .............................

.....................................................

Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya
2. Direktur Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya
3. Ketua DPRD Kab/Kota .................
4. Kepala Bappeda Kab/Kota .................
5. Direktur PDAM Kab/Kota .............
6. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi
7. Technical Director Water & Sanitation, IndII

(*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-‐P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD
Kepada Yth.
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

APBN
APBN
3. Ketua DPRD Kab/Kota ....................
4. Kepala Bappeda Kab/Kota ....................
6. Direktur PDAM Kab/Kota ....................

Pedoman Pengelolaan
54
LAMPIRAN
Lampiran- 4 : Format Surat Pernyataan PDAM
Format surat pernyataan PDAM

PDAM KABUPATEN/KOTA ....................................
No.: Kota/Kabupaten, 20..........
Kepada Yth.:
Kementerian Pekerjaan Umum

Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum – Hibah AusAID

Melengkapi surat Bupati/Walikota ................. mengenai minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot untuk
mengikuti program tersebut, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM ............................ sebagai berikut:
Kapasitas Menganggur : ........ l/det atau ..... SR
Potensi SR MBR : ........ unit
Lokasi : ........ (kecamatan/kelurahan)
Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR potensial,
DED).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur PDAM Kab/Kota .............................

.....................................................

1. Bupati/Walikota .............................
4. Ketua DPRD Kab/Kota .................
5. Kepala Bappeda Kab/Kota .................
7. Technical Director Water & Sanitation, IndII

Pedoman Pengelolaan
55
Lampiran- 5 : Format Surat Permintaan Penyaluran Hibah
(KOP
SURAT)

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

..................................(1)

..................................(2)

Permintaan
Penyaluran
Hibah

Kepada

Yth.
Direktur
Jenderal
Perimbangan
Keuangan

Kementerian
Keuangan
RI

selaku
Kuasa
Pengguna
Anggaran
Hibah

Jln.
Wahidin
No.
1

Jakarta

Berdasarkan
Perjanjian
Penerusan
Hibah/Perjanjian
Hibah
Daerah

No........(3),
tanggal
..........(4),
bersama
ini
kami

mengajukan
Permintaan
Penyaluran
Hibah
untuk
kegiatan
........................(5)
Tahun
Anggaran......(6)
sebesar
Rp.

........................(7)
(...............................(8)
rupiah).

Dana
hibah
dimaksud
agar
disalurkan
ke
Rekening
Kas
Umum
Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota
............(9),
pada

Bank
......................(10)
dengan
Nama
Rekening................(11)
No.
Rekening:
....................................(12).

Untuk
mendukung
Permintaan
Penyaluran
Hibah
tersebut,
dengan
ini
dilampirkan
dokumen-‐dokumen
pendukung

sebagai
berikut:

1. Surat
Pernyataan
Tanggung
Jawab
Mutlak;

2. Surat
Pertimbangan
Penyaluran
Hibah
dari
Kementerian
Negara/Lembaga

Pemerintah
Non

Kementerian;

3. ..............................................................................................................
(13)

Demikian
disampaikan,
dan
atas
perhatian
Bapak
diucapkan
terima
kasih.

..............,
tanggal.......................

(14)

..................................................

(15)

(16)

................................................
(17)

NIP...........................................
(18)

1. Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Stempel

Pedoman Pengelolaan
56
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH
NOMOR
URAIAN
ISIAN

(1)
Diisi
nomor
urut
surat

(2)
Diisi
berkas
yang
dilampirkan

(3)
Diisi
nomor
Perjanjian
Hibah
Daerah
atau
Perjanjian
Penerusan
Hibah

(4)
Diisi
tanggal
Perjanjian
Hibah
Daerah
atau
Perjanjian
Penerusan
Hibah

(5)
Diisi
nama
kegiatan
hibah

(6)
Diisi
tahun
anggaran
permintaan
penyaluran
hibah

(7)
Diisi
nilai
permintaan
penyaluran
hibah
(dalam
angka)

(8)
Diisi
nilai
permintaan
penyaluran
hibah
(dalam
huruf)

(9)
Diisi
nama
pemerintah
daerah

(10)
Diisi
nama
bank
tujuan
penyaluran
hibah

(11)
Diisi
nama
rekening
bank
pemerintah
daerah

(12)
Diisi
nomor
rekening
bank
pemerintah
daerah

(13)
Diisi
dokumen
lain
yang
dipersyaratkan
dalam
perjanjian
hibah

(14)
Diisi
tempat,
tanggal,
bulan,
tahun
pembuatan
surat

(15)
Diisi
jabatan
yang
bertanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang

diberi
kuasa)

(16)
Diisi
tanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang
diberi
kuasa)

(17)
Diisi
nama
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang
diberi

kuasa)

(18)
Diisi
nomor
induk
pegawai
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau

pejabat
yang
diberi
kuasa)

(19)
Diisi
kementerian
negara/lembaga
pemerintah
non
kementerian
terkait

Pedoman Pengelolaan
57
Lampiran- 6 : Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(KOP
SURAT)

SURAT
PERNYATAAN
TANGGUNG
JAWAB
MUTLAK

Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini,
saya:

Nama
:
......................................................................................................
(1)

Jabatan

:
......................................................................................................
(2)

sebagai
Pengguna
Dana
Hibah/Penerusan
Hibah/Penerusan
Pinjaman
sebagai
Hibah
pada

Provinsi/Kabupaten/Kota.............(3)
untuk
kegiatan……….(4)
dan
sesuai
dengan
Perjanjian
Penerusan
Hibah/Perjanjian

Hibah
Daerah
No:
..........(5)
tanggal
............(6)
dengan
ini
menyatakan
dengan
sesungguhnya
bahwa
saya
bertanggungjawab

penuh
terhadap
kebenaran
perhitungan
dan
penetapan
besaran
serta
penggunaan
dana
hibah
untuk
permintaan

tahap………..(7)

sebesar...........(8)
(..............(9)
rupiah)
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-‐undangan

dan
menyatakan
bahwa
kegiatan
hibah
dimaksud
telah
dialokasikan
dalam
Dokumen
Pelaksanaan
Anggaran.

Demikian
surat
pernyataan
ini
dibuat
untuk
dapat
digunakan
sebagaimana
mestinya.

..........,
tanggal.......................
(10)

...............................................(11)

(12)

..............................................
(13)

NIP.
.......................................
(14)

Tembusan
Yth.
:

1.

....................................................................................................................(15)

Materai

Rp.6.000,-‐

Pedoman Pengelolaan
58
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR
URAIAN
ISIAN

(1)
Diisi
nama
pengguna
dana
hibah
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang

diberi
kuasa)

(2)
Diisi
jabatan
pengguna
dana
hibah
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat

yang
diberi
kuasa)

(3)
Diisi
nama
pemerintah
daerah
yang
menerima
hibah

(4)
Diisi
nama
kegiatan
hibah

(5)
Diisi
nomor
Perjanjian
Penerusan
Hibah/Perjanjian
Hibah
Daerah

(6)
Diisi
tanggal,
bulan,
tahun
Perjanjian
Penerusan
Hibah/Perjanjian
Hibah
Daerah

(7)
Diisi
tahap
penyaluran
hibah

(8)
Diisi
nilai
permintaan
penyaluran
hibah
(dalam
angka)

(9)
Diisi
nilai
permintaan
penyaluran
hibah
(dalam
huruf)

(10)
Diisi
tempat,
tanggal,
bulan,
tahun
pembuatan
surat

(11)
Diisi
jabatan
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang

diberi
kuasa)

(12)
Diisi
tanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang
diberi
kuasa)

(13)
Diisi
nama
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang
diberi

kuasa)

(14)
Diisi
nomor
induk
pegawai
penanda
tangan
jika
ada
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota

atau
pejabat
yang
diberi
kuasa)

(15)
Diisi
kementerian
negara/lembaga
pemerintah
non
kementerian
terkait

Pedoman Pengelolaan
59
Lampiran- 7: Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(KOP
SURAT)

RENCANA
PELAKSANAAN
KEGIATAN

TAHUN
20....

Nama
Kegiatan

:
......................................
(1)

Periode
Perencanaan

:
......................................
(2)

Tahun
Anggaran
:
......................................
(3)

NO.

NAMA

KEGIATAN

TRIWULAN
20….

TOTAL
BIAYA
KETERANGAN

I
II
III
IV

1
2
3
4
5
6
7
8

(4)
(5)

(6)

(8)
(9)

JUMLAH

(7)

..............,tanggal.............
(10)

........................................
(11)

(

(12)

......................................
(13)

NIP.
...............................
(14)

Stempel

Pedoman Pengelolaan
60
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
NOMOR
URAIAN
ISIAN

(1)
Diisi
nama
kegiatan

(2)
Diisi
periode
perencanaan

(3)
Diisi
tahun
anggaran

(4)
Diisi
nomor
urut

(5)
Diisi
nama
kegiatan
hibah

(6)
Diisi
besaran
hibah

(7)
Diisi
jumlah
besar
hibah

(8)
Diisi
total
biaya

(9)
Diisi
keterangan

(10)
Diisi
tempat,
tanggal,
bulan,
tahun
pembuatan
laporan

(11)
Diisi
jabatan
penanda
tangan
(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi
kuasa)

(12)
Diisi
tanda
tangan
(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi
kuasa)

(13)
Diisi
nama
penanda
tangan

(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi
kuasa)

(14)
Diisi
nomor
induk
pegawai
penanda
tangan
(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi

kuasa)

Pedoman Pengelolaan
61
Lampiran- 8 : Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan

(KOP
SURAT)

LAPORAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN

TRIWULAN
...
TA
20....

Nama
Kegiatan

:
......................................
(1)

Periode
Laporan

:
......................................
(2)

Tahun
Anggaran
:
.......................................(3)

NO.

NAMA

KEGIATAN

TANGGAL
PELAKSANAAN

TOTAL
BIAYA
KETERANGAN

MULAI
SELESAI

1
2
3
4
5

6

(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

JUMLAH

..............,tanggal.............
(10)

........................................
(11)

(

(12)

......................................
(13)

Stempel

Pedoman Pengelolaan
62
LAMPIRAN
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN
NOMOR
URAIAN
ISIAN

(1)
Diisi
nama
kegiatan

(2)
Diisi
periode
laporan

(3)
Diisi
tahun
anggaran

(4)
Diisi
nomor
urut

(5)
Diisi
nama
kegiatan
hibah

(6)
Diisi
tanggal
pelaksanaan
kegiatan
mulai

(7)
Diisi
tanggal
pelaksanaan
kegiatan
selesai

(8)
Diisi
total
biaya

(9)
Diisi
keterangan

(10)
Diisi
tempat,
tanggal,
bulan,
tahun
pembuatan
laporan

(11)
Diisi
jabatan
penanda
tangan
(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi
kuasa)

(12)
Diisi
tanda
tangan
(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi
kuasa)

(13)
Diisi
nama
penanda
tangan

(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi
kuasa)

(14)
Diisi
nomor
induk
pegawai
penanda
tangan
(kepala
dinas/pejabat
yang
diberi

kuasa)

Pedoman Pengelolaan
63
Lampiran- 9 : Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi

(KOP
SURAT)

Telah
terima
dari
:
Direktur

Jenderal
Perimbangan
Keuangan

c.q.
Direktur

Pembiayaan
dan
Kapasitas
Daerah
selaku
Kuasa

Pengguna
Anggaran
Hibah
Kepada
Pemerintah
Daerah

Untuk
Keperluan
:
Penyaluran
Belanja
Hibah
untuk
kegiatan.......................(1)

Dengan
rincian
:

TAHAP

TANGGAL

DITERIMA

JUMLAH
(Rp)
TERBILANG
(dengan
huruf)

(2)

(3)

(4)

(5)

Dana
tersebut
telah
diterima
pada
:

Nomor
Rekening

:
…....................................................................................
(6)

Nama
Rekening

:
.......................................................................................
(7)

Nama
Bank

:
.......................................................................................
(8)

...............,
tanggal..........................
(9)

.....................................................
(10)

(11)

.....................................................(12)

NIP.

............................................
(13)

Materai

Rp.6.000,-‐

Pedoman Pengelolaan
64
PETUNJUK PENGISIAN
BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI
LAMPIRAN
NOMOR
URAIAN
ISIAN

(1)
Diisi
nama
kegiatan
hibah

(2)
Diisi
tahapan
penyaluran
hibah

(3)
Diisi
tanggal
dana
diterima

(4)
Diisi
jumlah
dana
yang
diterima
(dalam
angka)

(5)
Diisi
jumlah
dana
yang
diterima
(dalam
huruf)

(6)
Diisi
nomor
rekening
penerima
dana

(7)
Diisi
nama
rekening
penerima
dana

(8)
Diisi
nama
bank
penerima
dana

(9)
Diisi
tempat,
tanggal,
bulan,
tahun
pembuatan
surat

(10)
Diisi
jabatan
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
pejabat
yang
diberi

kuasa)

(11)
Diisi
tanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
Bendahara
Umum

Daerah/Kuasa
Bendahara
Umum
Daerah)

(12)
Diisi
nama
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau
Bendahara
Umum

Daerah/Kuasa
Bendahara
Umum
Daerah)

(13)
Diisi
nomor
induk
pegawai
penanda
tangan
(Gubernur
atau
Bupati/Walikota
atau

Bendahara
Umum
Daerah/Kuasa
Bendahara
Umum
Daerah)

Pedoman Pengelolaan
65
Lampiran-10 : Contoh Desain Papan Informasi Program


WILAYAH INI MENDAPATKAN HIBAH AIR MINUM APBN

Kec : ____________________ Kel.: ________________ Jumlah KK

Program ini didukung oleh:
PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT
KEMENTERIAN

:

Pedoman Pengelolaan
66

Pedoman Pengelolaan
67

Pedoman Pengelolaan
68
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
dan perumahan rakyat
DireKtorat JenDeral CIPTA KARYA
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Telp./Faks. (021) 7228946

Buku pedoman hibahairminum-apbn

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Buku pedoman hibahairminum-apbn

Similar to Buku pedoman hibahairminum-apbn (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (17)

Buku pedoman hibahairminum-apbn