Conferencia Dr. Josep Morera Prat

1. Broncodilatació
Josep Morera Abril,
2011
XXIX Diada Pneumològica

4. Respiratory Research 2010, 11:149

5. β1 β2 β3
Ordre de potències ISO > NA ≥ A ISO > A > NA ISO = NA > A
Agonistes Noradrenalina Procaterol Carazolol
Xamoterol Terbutalina
Dobutamina
Antagonistes Alprenolol Alprenolol Alprenolol
Propranolol Propranolol Propranolol
Betaxolol α-metilpropanolol Bupranolol
Atenolol Butoxamina
En el sistema respiratori, els fàrmacs agonistes β-adrenèrgics produeixen una poderosa
acció broncodilatadora, al que se li suma una acció descongestionant per produir
vasoconstricció a la mucosa de les vies respiratòries i a la circulació pulmonar.
Els fàrmacs antagonistes dels receptors β-adrenèrgics, pel contrari, redueixen el to
broncodilatador, per la qual cosa augmenta la resistència bronquial, especialment en pacients
amb malalties pulmonars obstructives.

6. Receptors muscarínics
5 subtipus descrits (possiblement n’hi hagi més, però per manca de fàrmacs altament
específics per a cada un, encara se’n desconeixen les característiques farmacològiques i
implicacions funcionals).
M1 M2 M3 M4 M5
Localització Neurones Cor i, en menys grau, Cèl·lules Neurones Cervell, múscul llis
ganglionars. altres cèl·lules musculars secretores, ganglionars, vasos d’artèries i
llises i en terminacions cèl·lules deferents, úter, arterioles
nervioses en forma musculars llises i glàndules cerebrals i
d’autoreceptors i cèl·lules de secretores i extracerebrals.
heteroreceptors. l’endoteli vascular. múscul llis. (Son els menys
abundants).
Principals -Inhibició de -Obertura de canals de K+ -Contracció del -Inhibició de
respostes la corrent M -Descens a la força de múscul llis canals de Ca2+
funcionals contracció i freqüència -Secreció
cardíaques. glandular
-Vasodilatació
mitjançant NO

7. Índex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions

9. Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

10. Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron

11. Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
65.6%
showed a ≥
15% increase
in FEV1
55% showed a
≥ 200 mL
increase in
FEV1
38.6% showed a ≥ 10%
absolute increase in
percentage predicted
FEV1

12. Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
> 80% 15%
Chest 1999; 115:966–971.

13. Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Broncodilatadors a la MPOC: Un Oximoron
Resposta Influïda per Diversos Factors
 Fisiològics = Grau d’obstrucció
 Variabilitat nictemeral
 Farma + Dosis
 Tipus d’inhalador
 Temps / hora de pràctica
 Tabac?
ß- adrenèrgic receptor genetic plimorphisms and short-term
bronchodilator responses in patients with COPD.
Chest. 2007 Nov;132(5):1485-92.
 Altres

14. Índex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions

15. Quin va Primer?
Quin va Primer?
I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe
• FEV1/FVC <0.70
• FEV1<30% predicted
• FEV1/FVC < 0.70 or FEV1 < 50%
• FEV1/FVC < 0.70
predicted plus chronic
• FEV1/FVC < 0.70 • 50% ≤ FEV1 <80% • 30% ≤ FEV1 < 50%
respiratory failure
• FEV1 ≥ 80% predicted predicted predicted
Active reduction of risk (factor(s): influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed).
Ad regular treatment with one or more long-acting bronchodilators
(when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
Add long term oxygen
if chronic respiratory
failure.
Considerer surgical

16. Quin va Primer?
Quin va Primer?
Chest 2002; 122:47–55.

17. Quin va Primer?
Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.

18. Quin va Primer?
Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.

19. Quin va Primer?
Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.

20. Quin va Primer?
Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.

21. Quin va Primer?
Quin va Primer?
N Engl J Med 2011;364:1093-103.

22. Quin va Primer?
Quin va Primer?
Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 948–955.

23. Quin va Primer?
Quin va Primer?
International Journal of COPD, 2007:2(1) 11–18.

24. Quin va Primer?
Quin va Primer?
International Journal of COPD, 2007:2(1) 11–18.

25. Quin va Primer?
Quin va Primer?
Anticol·linèrgics Vs ß-Adrenèrgics
(Problemes Cardiovasculars -Aspectes Teòrics-)
Problemes cardíacs de diagnòstic diferencial i de coincidència freqüents
(Hawkins, Eur J Heart Failure, 2009)
Comorbilitat freqüent EPOC / cardiovascular
(Agustí. Respir Res. 2010 Sep 10;11:122.)
(Soriano. Chest. 2010 Feb;137(2):333-40.)
¡¡ Interacció ß-bloquejadors i ß-adrenèrgics !!
(Hawkins, Eur J Heart Failure, 2009)
(Wunderlich. Chest, 1980; 78: 714-720)
↓ FEV1
Atenua? Resposta broncodilatadors?
Disminueix protecció ß-bloquejadors?
No interacció interval QT ni anticolinèrgics ni ß-adrenèrgics
(Roden. NEJM, 2044 / sana M. Jama, 2003)

26. Quin va Primer?
Quin va Primer?
Altres efectes: Anticol·linèrgics Vs ß-2
•Hiperinflació •Qualitat de la son
•Díspnea •V/Q
•Qualitat de vida •Funció muscular
•Taquifilàxia respiratòria
•Imflamació •Funció muscular perifèrica
•Aclarament bronquial •Exercici:
- Submàxim
- Activitat vida diària

27. Quin va Primer?
Quin va Primer?

28. Índex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions

29. Es pot Sumar?
Es pot Sumar?
Eur Respir J 2005; 26: 214–222.

30. Es pot Sumar?
Es pot Sumar?
Chest 2008; 134:255–262.

31. Es pot Sumar?
Es pot Sumar?
Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180: 741–750.

32. Es pot Sumar?
Es pot Sumar?
Thorax 2010;65:1086e1091.

33. Es pot Sumar?
Es pot Sumar?
Thorax 2010;65:473e479.

34. Es pot Sumar?
Es pot Sumar?
Lancet 2009; 374: 695–703

35. Índex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions

36. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
N Engl J Med 2007;356:775-89.

37. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
N Engl J Med 2007;356:775-89.

38. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
La Vecchia & Fabbri. N Engl J Med 2007;356(21):2211-2.

39. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
FP 8.4 % / SFC 8.8 %
SAL 5.2 % / PLA 5.2 %
Eur Respir J 2009; 34: 641–647

40. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
Eur Respir J 2010; 35: 1003–1021

41. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: 760–765

42. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 1207–1214

43. Els Corticoids Inhalats Millor?
Els Corticoids Inhalats
Am J Respir Crit Care Med, 2008; 177: 19–26.

44. Índex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions

45. Altres: El perquè de Tot Plegat
Altres: El perquè de Tot Plegat
Hipòtesi no Demostrada (1)
Trials 2011, 12:37.

46. Altres: El perquè de Tot Plegat
Altres: El perquè de Tot Plegat
Hipòtesi no Demostrada (2)
No es considera si resposta a fàrmacs ve contra-restada per
modificació d’hàbit tabàquic.
+ CI i/o BD = ⇓ SÍMPTOMES = ⇑ CIGARRETES
MPOC:
ANULACIÓ EFECTE
FUMADORS
ACTIUS BENEFICIÓS
Assaigs clínics prolongats, sense tractament antitabac: ¡ètica
dubtosa!

47. Índex
1) Broncodilatadors a la MPOC: un oxímoron
2) Quin va primer?
3) Es pot sumar?
4) Els corticoids inhalats millor?
5) Altres: el perquè de tot plegat
6) Conclusions

48. Conclusions
Conclusions
1. Els broncodilatadors formen part de
l’esquema terapèutic de la MPOC.
2. Els anticol·linèrgics de llarga durada
probablement s’haurien de considerar de
primera elecció Vs el ß-adrenèrgics.
3. La suma de diferents broncodilatadors sol
ser superior a 1 sol.

49. Conclusions
Conclusions
4. Els corticoides inhalats tenen efectes
additius amb els broncodilatadors, però
tenen inconvenients també addicionals.
5. L’aspecte menys conegut dels ß-2
adrenèrgics és l’interacció amb els ß-
bloquejadors
6. El tabaquisme és un aspecte poc considerat
en els assaigs clínics.

50. Conclusions
Conclusions
7. Les combinacions de ß-2 i anticol·linèrgics
seran broncodilatadors molt potents en el
futur.