TIM MẠCH _ KHỚP

1. Bệnh thấp
Ths.BS Nguyễn Trí Hào
Khoa tim mạch- BVNĐ1

2. DỊCH TỂ
Tần suất: Ít gặp các nước phát triển, các nước đang phát triển
hay gặp hơn. Tuy nhiên, ngày càng ít
Nguyên nhân: Có liên quan đến đáp ứng miễn dịch của cơ thể
sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A ở vùng họng (
không phải ở da). Tần suất khoảng 0.3- 3%.
Yếu tố nguy cơ: Gia đình, điều kiện kinh tế, độ tuổi 6-15 ( đỉnh
là 8 tuổi)

3. BỆNH HỌC
Tổn thương viêm nhiễm tìm thấy ở nhiều nơi trên cơ thể, chủ
yếu là tim, não, khớp và da
Viêm tim do thấp là viêm tim toàn bộ: màng ngoài tim, cơ tim,
và nội mạc cơ tim. 2 thành phần quan trọng là van tim và cơ
tim. Sức co bóp của tim hiếm khi giảm và thành phần troponin
hầu như không tăng. Van tim bị tổn thương do quá trình viêm
tạo nốt xơ trên bề mặt van tim và các thành phần dây chằng
Vòng van cũng bị tổn thươn gây giãn hay bị kéo căng,
Van 2 lá là ảnh hưởng nặng nề nhất tiếp theo là van động
mạch chủ, van 3 lá và van phổi rất hiếm khi bị tổn thương.
Thể Aschoff trên mô cơ tim ở nhĩ là đặc trưng cho bệnh thấp.
bao gồm: phù nề, sợi collagen, và thay đổi đặc trưng của mô
liên kết

4. BỆNH HỌC

5. LÂM SÀNG
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones.
Tiêu chuẩn này được chia thành 3 nhóm:
(1) 5 biểu hiện chính
(2) 4 biểu hiện phụ
(3) bằng chứng của nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A
trước đó

6. LÂM SÀNG
Hướng dẫn chẩn đoán thấp đợt đầu
Biểu hiện chính
Viêm tim
Viêm khớp
Múa vờn
Hồng ban
Nốt dưới da
Biểu hiện phụ
Lâm sàng
Đau khớp
Sốt
Cận lâm sàng
CRP, VS tăng
PR kéo dài
Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A trước đó:
Cấy dịch họng hay test nhanh kháng nguyên liên cầu
Tăng hay gia tăng nồng độ kháng thể chống liên cầu
Chẩn đoán thấp khi có bằng chứng nhiễm liên cầu và: 2 triệu chứng chính
hay 1 chính và 2 phụ.

7. LÂM SÀNG
Bệnh sử:
Tiền căn viêm họng do liên cầu, 1-5 tuần (trung bình 3 tuần).
Thời gian ủ bệnh có thể 2-6 tháng (múa vờn)
Mệt mỏi, xanh xao và các triệu chứng khác như chảy máu mũi
(5-10%) và đau bụng..
Tiền căn gia đình có người bị thấp

8. LÂM SÀNG - Biểu hiện chính:
Viêm khớp:
Thường gặp nhất của thấp (70%), liên quan đến khớp lớn (gối,
cổ chân, khuỷu, cố tay), nhiều khớp xảy ra cùng lúc hay di
chuyển. Nếu bệnh nhân được sử dụng Salicylate, triệu chứng
cải thiện rất nhanh, sau 48 giờ không giảm thì không nghĩ đến
thấp. Tự hết trong vòng 7-10 ngày
Viêm tim:
Xảy ra 50 %. Tim nhanh (không tương ứng với sốt). Nếu
không, ít nghĩ đến viêm tim. Âm thổi của hở 2 lá, hở chủ do
viêm van tim. Tổn thương kéo dài và lặp đi lặp lại dẫn đến tổn
thương mạn tính, không hồi phục gây hẹp hở van tim.
Viêm màng ngoài tim: tiếng cọ màng tim, tràn dịch, đau ngực
và thay đổi ECG. Thường phải kết hợp viêm van tim và tràn
dịch màng tim thường không đáng kể và hầu như không gây
chèn ép tim

9. LÂM SÀNG - biểu hiện chính
Hồng ban vòng:
10% thấp khớp cấp, không ngứa ,chủ yếu ở thân mình và phần gần mặt
trong của các chi, không bao giờ trên mặt. Rash mau phai biến mất khi tiếp
xúc lạnh và tái xuất hiện khi tiếp xúc với nhiệt.
Nốt dưới da:
2-10%, đặc biệt trong trường hợp tái phát, không xuất hiện 1 mình. Kích
thước 0.2-2cm di động, cứng không đau, không ngứa, đối xứng, đơn độc
hay từng chùm ở bề mặt duỗi của các khớp. Xuất hiện kéo dài và hay kết
hợp với viêm tim. Xảy ra 10% viêm khớp dạng thấp hay là nốt dưới da
lành tính ở trẻ em và người lớn
Múa vờn Sydenham:
15% bệnh nhân. Chủ yếu ở trẻ gái (8-12tuổi). Rối loạn thần kinh (múa vờn,
giảm trương lực) và tâm thần (lo lắng, cảm xúc thay đổi, ám ảnh..). Bắt
đầu với thay đổi cảm xúc, hành vi kéo dài 1-4 tuần, sau đó là múa vờn (4-
18 tháng) và tiếp theo là yếu vận động của cơ. Yếu cơ và giảm trương lực
có thể kéo dài trung bình 7 tháng ( 17 tháng) trước khi hồi phục dần dần và
không để lại di chứng

10. LÂM SÀNG - biểu hiện phụ
Triệu chứng phụ:
Đau khớp nhưng không viêm Không được xem là tiêu chuẩn phụ nếu viêm
khớp đã được tính như là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán
Sốt: thường > 38.8 trong giai đoạn sớm của thấp mà không điều trị
Cận lâm sàng: CRP, tốc độ lắng máu tăng,
PR kéo dài
Bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A trước đó:
Bệnh sử của đau họng hay sốt tinh hồng nhiệt đủ bằng chứng nhiễm liên
cầu beta tan huyết nhóm A
Cấy dịch cổ họng hay test kháng nguyên ít có giá trị so với test kháng thể vì
không phân biệt giữa nhiễm liên trùng gần đây hay là người lành mang
trùng
Test kháng thể là có giá trị nhất. Khởi phát của biểu hiện thấp trùng với
đỉnh của nồng độ kháng thể. Antistreptolysin O (ASO) được dung rộng rãi
nhất. Tăng trong 80% bệnh nhân thấp và 20% người bình thường. 67%
bệnh nhân múa vờn có tăng ASO. Hiệu giá > 333 đơn vị Todd ở trẻ em và
250 đơn vị Todd ở người lớn được gọi là tăng. ASO thấp không loại thấp.

11. Chẩn đoán
2 triệu chứng chính hay 1 chính và 2 phụ THÊM bằng chứng
nhiễm liên cầu. Nghi ngờ thấp khi không có bằng chứng của
nhiễm liên cầu A trước đó
Chú ý khi áp dụng tiêu chuẩn Jones:
2 chính luôn tốt hơn 1 chính + 2 phụ
Đau khớp hay PR dài không được xem là tiêu chuẩn phụ nếu có
viêm khớp hay viêm tim đã được xem như tiêu chuẩn chính
Không có bằng chứng của nhiễm liên cầu cần xem lại chẩn đoán
thấp (ngoại trừ múa vờn)
Cần phân biệt âm thổi vô tội với âm thổi do viêm van tim
Không đủ tiêu chuẩn Johnes trong 3 bệnh cảnh sau:
Múa vờn như là biểu hiện riêng biệt của thấp cấp
Viêm tim âm thầm
Một vài bệnh nhân thấp tái phát nhưng không đủ tiêu chuẩn
Jones

12. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp:
Diễn tiến kéo dài, không di chuyển, không có bằng chứng nhiễm
liên cầu, không đáp ứng nhanh chóng với salicylate
Múa vờn do nguyên nhân khác
Hở 2 lá bẩm sinh
Viêm khớp trong bệnh cảnh bệnh tự miễn, nhiễm trùng, siêu vi..
Đau khớp bệnh lý ác tính

13. Điều trị
Benzathine penicillin G hay uống PNC V . Dị ứng PNC dùng
Erythromycine uống 10 ngày
Kháng viêm với salicylate hay steroid sử dụng sau khi có chẩn
đoán.
Giáo dục bệnh nhân và gia đình cần phải ngăn nhiễm liên cầu tái
phát bằng kháng sinh phòng ngừa, phòng viêm nội tâm mạc nếu
có bệnh van tim
Nghỉ ngơi tại giường, thời gian nghỉ tùy thuộc tình trạng của
bệnh nhân.
Tốc độ máu lắng là chỉ số hướng dẫn theo dõi hoạt độ của bệnh
và hướng dẫn cho bệnh nhân khi nào được phép hoạt động lại
bình thường
Điều trị triệu chứng: suy tim, múa vờn

14. Điều trị phòng ngừa
Phòng tiên phát: điều trị 10 ngày với PNC cho viêm họng do liên
cầu. tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều được điều trị vì
30% bệnh nhân có viêm họng nhưng không có triệu chứng nên
không được điều trị và 30 % bệnh nhân có triệu chứng thấp
nhưng không có triệu chứng của viêm họng trước đó
Phòng thứ phát:
Bệnh nhân có tiền căn thấp nhưng không viêm tim thời gian ít
nhất là 5 năm hay đến 21 tuổi. Người bệnh nếu có nguy cơ trong
môi trường đông đúc (giáo viên, ý tá..) phòng ngừa phải dài
hơn. Tái phát hay xảy ra trong 5 năm đầu tiên. Nếu bệnh nhân có
viêm tim hay bệnh lý van tim hậu thấp thì thời gian phòng ngừa
phải dài hơn

15. Điều trị phòng ngừa

16. Tiên lượng
Sự hiện diện của bệnh lý van tim xác định tiên lượng.
1. Tình trạng tim mạch khi bắt đầu điều trị. Tình trạng tim mạch
càng nặng khi phát hiện có di chứng van tim.
2. Tái phát của bệnh thấp. Độ nặng của van tim càng tăng lên
sau mỗi đợt thấp tái phát.