BỆNH ÁN NỘI KHOA TIM MẠCH

1. BỆNH ÁN NỘI KHOA
KHOA TIM MẠCH
TRÌNH BÀY: NHÓM 3+4

2. A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: PHẠM THỊ DUNG
2. Tuổi: 73
3. Giới: Nữ Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: xã Võ Liệt, huyện Thanh Chương, tỉnh Nghệ An
6. Khi cần liên hệ với: con trai Nguyễn Văn B SĐT:
0397738962
7. Giường 14 khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai
8. Ngày vào viện: 0:10 ngày 10/05/2022
9. Ngày làm bệnh án: 11h 11/05/2022

3. B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: khó thở
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 tuần, bệnh nhân xuất hiện khó thở 2 thì, khó thở
khi gắng sức NYHA III, khó thở tăng dần, ngồi dậy dễ thở hơn,
khó thở nhiều về đêm,, kèm hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi
nhiều, ăn uống kém, sụt 6 kg/4 tháng vào bệnh viện tỉnh Nghệ
An, được chẩn đoán suy tim – rung nhĩ điều trị Vinizix 20mg/2ml,
Panangia 140mg+158mg, Coversyl 5mg 2 tuần không đỡ, khó
thở tăng lên, ho khan, không rõ sốt, không đau ngực => chuyển
Bạch Mai
Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, đỡ khó thở, còn hồi hộp đánh trống
ngực

4. 3. Tiền sử:
Bản thân
· Bệnh lý: suy tim 2 năm chẩn đoán và điều trị theo đơn bv
huyện không rõ thuốc, không đái tháo đường, không tăng huyết
áp
· Thói quen: ăn mặn
· Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
Gia đình: không có ai bị bệnh van tim, suy tim

5. 4. Khám
4.1 Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 110 ck/phút
+ Nhiệt độ: 36,5
+ Huyết áp: 90/60 mmHg
+ Thở: 20 l/p
- Thể trạng: gầy suy kiệt
Cao 150cm Nặng 37 kg BMI: 16.4 kg/m2
- Da niêm mạc kém hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

6. 4.2 Cơ quan:
a, Tim mạch
+ Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ
+ Mỏm tim ở KLS V đường nách trước
+ Tim loạn nhịp hoàn toàn, nhịp nhanh 110ck/p
+ Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, lan sang đường nách trước (T)
Thổi tâm thu 3/6 ở KLS II cạnh ức phải lan lên trên trái
b, Hô hấp
+ Bệnh nhân tự thở, ck 20 l/p
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô
hấp phụ
+ RRPN rõ, không rales

7. c, Tiêu hóa:
+ Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng
hệ di động theo nhịp thở
+ Mềm, không chướng
+ Gan, lách không to, không có điểm đau khu trú
d, Thận tiết niệu:
+ Nước tiểu vàng trong, tiểu 1.5 lít/24h
+ Hố thắt lưng ko đầy, Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
+ Các điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
e, Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

8. 5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 73 tuổi, vào viện vì khó thở, tiền sử suy tim 10 năm. Qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng suy tim
• Khó thở NYHA III
• Mỏm tim lệch trái, giao khoang liên sườn V và đường nách trước
• Tim:
• Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, lan ra sau
• Thổi tâm thu 3/6 ở khoang liên sườn 2 cạnh ức phải, lan lên trên trái
• Thể trạng gầy suy kiệt
- HC thiếu máu (-)
- HC nhiễm trùng (-)

9. 6. Chẩn đoán sơ bộ
Suy tim NYHA III- hở 2 lá – hẹp van ĐMC – loạn nhịp hoàn toàn

10. 8. Đề xuất cận lâm sàng
- Điện tâm đồ
- Siêu âm – doppler tim
- X-quang tim phổi
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Đông máu cơ bản: PT, INR
- Sinh hóa máu: Định lượng Troponin T hs, NT-proBNP, chức
năng gan thận, điện giải đồ, HDL-C, LDL-C
- Siêu âm ổ bụng
- Chụp động mạch vành
- Doppler động tĩnh mạch chi dưới, động mạch thận, mạch cảnh

11. 9. Kết quả cận lâm sàng
- Điện tâm đồ (10/5/2022): Rung nhĩ, tần số 110ck/ph
Trục trung gian
Sóng P, khoảng PR, QRS, QTc trong giới hạn bình thường
Chỉ số Sokolow - Lyon: RV5 + SV2 = 60mm > 35mm => Dày thất trái
ST chênh xuống ở I, II, aVF, V5, V6, T lõm hình đáy chén

12. 13/5/2022
Rung nhĩ, tần số 120ck/ph
Trục trung gian
Sóng P, khoảng PR, QRS,
QTc trong giới hạn bình
thường
Chỉ số Sokolow - Lyon: RV5 +
SV2 = 44mm > 35mm => Dày
thất trái
ST chênh xuống ở I, II, aVF,
V5, V6, T lõm hình đáy chén

13. - Siêu âm – doppler tim 10/5/2022 :
+ Hẹp chủ khít, hở chủ vừa – nhiều
+ Hẹp hai lá vừa, hở 2 lá nhiều
+ Thành thất trái dày, buồng thất trái không giãn, chức năng tâm
thu thất trái trong giới hạn bình thường
+ Hở ba lá vừa. Tăng áp lực động mạch phổi vừa
X-quang tim phổi 10/05/2022:
- Bóng tim to, rốn phổi 2 bên đậm
- Dày tổ chức kẽ 2 bên phổi
- Góc sườn hoành 2 bên nhọn

15. Tổng phân tích tế bào
máu ngoại vi 10/5/2022

16. Đông máu cơ bản 10/5/2022

17. Sinh hóa máu 10/5/2022

18. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH
13/5/2022
Hẹp LCx 30%
Hẹp RCA 20%

19. Siêu âm Doppler động tĩnh
mạch chi dưới 13/5/2022 - -
Không thấy hẹp tắc động
mạch chi dưới 2 bên
Không thấy huyết khối hệ tĩnh
mạch chi dưới 2 bên

20. Siêu âm Doppler hệ động
mạch cảnh 12/05/2022
- Không hẹp hệ động mạch
cảnh sống nền đoạn ngoài
sọ 2 bên
Siêu âm Doppler hệ động
mạch thận 12/05/2022
- Không thấy hẹp động mạch
thận 2 bên

21. 10. Chẩn đoán xác định
Suy tim NYHA III – Hở hai lá – Hẹp khít ĐMC – Rung nhĩ

22. 11. Hướng điều trị
- Agifuros (furosemid) 40mg
- DigoxineQualy 0,25 mg
- Pomatat ( magnesi aspartat/kali aspartat) 140/158mg
13/5/2022
- Betalok ZOK 25mgX1v
- Agifuros 40mgx1v
- Vincerol (Acenocoumarol) 40mgx1v
- Pomatat 140/158mgx2v
- Duphalac 10g/15mlx1 gói
Thay van 2 lá, van ĐMC, sửa van 3 lá