1. SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
N a m a :
Nomor Peserta :
Jurusan / Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Universitas
Sriwijaya, maka saya akan patuh, tunduk dan taat kepada semua ketentuan akademis, dan
aturan-aturan serta tata tertib lainnya yang berlaku di Universitas Sriwijaya. Selanjutnya saya
berjanji untuk:
1. Menjadi Mahasiswa/i yang ta’at, berakhlak mulia, bermoral, berbudipekerti dan berkarakter
yang baik.
2. Belajar dengan tekun, jujur, patuh terhadap aturan yang tercantum dalam buku panduan
akademik dan kemahasiswaan Universitas Sriwijaya, serta tidak akan melakukan perbuatan
yang melanggar etika akademik seperti melakukan plagiat.
3. Berpakaian rapih dan sopan sesuai dengan kultur dan budaya Bangsa Indonesia.
4. Menghormati Civitas Akademika Universitas Sriwijaya dan menjaga nama baik Universitas
Sriwijaya.
5. Berprilaku sopan, tidak anarkis, dan tidak merokok di dalam lingkungan kampus.
6. Tidak terlibat kasus penyalahgunaan narkoba, dan berjanji selama mengikuti pendidikan saya
bersedia diperiksa secara klinis dan apabila ternyata hasilnya menunjukkan indikasi saya
sebagai pemakai narkoba, maka saya bersedia diberhentikan sebagi Mahasiswa Unsri sesuai
surat Ditjen Dikti Depdiknas No. 131/D/2000, Tanggal 21 januari 2000.
7. Menyanggupi untuk memenuhi semua persyaratan akademik yang diberlakukan kepada saya,
antara lain syarat nilai SULIET (Sriwijaya University Language Institutional English Test),
sebagai salah satu syarat mengikuti ujian akhir/komprehensif.
8. Memenuhi kewajiban membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan.
9. Menyadari sepenuhnya bahwa transportasi ke dan dari kampus Unsri Indralaya adalah bukan
tanggung jawab Unsri untuk menyediakannya.
*Salinlah pernyataan berikut ini dengan tulisan tangan anda sendiri pada ruang yang tersedia berikut ini:
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk menerima sanksi diberhentikan sebagai
Mahasiswa Universitas Sriwijaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan
tanggung Jawab.
Mengatahui Indralaya, .., ................. , 2014
Orang Tua / Wali, Hormat Saya,
............................................. ...................................................
Catatan:
- Wajib di isi oleh calon Mahasiswa
- Diserahkan pada sa’at pendaftaran ulang.
Materai
Rp.6.000,-

2. (Diisi apabila belum ada fotokopi ijazah)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM/No Test :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. Hp :
dengan ini menyatakan bahwa Saya belum dapat menyerahkan fotokopi ijazah Saya saat registrasi ulang di
BAAK dan akan menyerahkannya paling lambat pada tanggal ………
………………………………………………………….
Apabila ternyata pada fotokopi ijazah yang Saya serahkan tersebut tidak sesuai dengan data yang sudah
Saya isikan, maka Saya bersedia menerima sanksi dari pihak Universitas Sriwijaya.
Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui, Indralaya, ............................
Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,
( ) ( )

3. TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER UNSRI
MOHON DIISI DENGAN JELAS
N A M A :
FAKULTAS :
N I M :
PRODI/JURUSAN :
JAKET UKURAN : S - M - L - XL - XXL (Dilingkari)
Indralaya, .., ................. , 20...
Yang mengambil Jaket,
(.................................................)

4. ⌠←←
N A M A
ASAL PENDIDIKAN
JURUSAN/P. STUDI
FAKULTAS/PROGRAM
NO.URUT
NO. PERSYARATAN LOKET PEMERIKSA KET.
1. HASIL PRINT OUT ON-LINE
a. Kartu Induk Data Mahasiswa
b. Pernyataan Perjanjian bermaterai Rp. 6.000,-
c. Tanda Pengambilan Jaket
2 Kartu Tanda Peserta
3 Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir 1 lembar
4 Pas Foto ukuran (3x4) 1 lembar
5
Bukti Setor dari Bank (Kwitansi) pembayaran
UKT
6
Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan dari Klinik
Universitas Sriwijaya
Catatan/rekomendasi dll : Tanda Tangan (Paraf)
LOKET PEMERIKSA
(…………) (…………)
D002/US/2014
CHECK LIST PERSYARATAN
MAHASISWA BARU