Dokumen tersebut memberitahukan tentang pemberian beasiswa studi S1 untuk program kualifikasi guru madrasah diniyah. Beasiswa ini diberikan kepada guru-guru madrasah diniyah oleh pemerintah provinsi Jawa Timur bekerjasama dengan Institut Agama Islam Syarifuddin Lumajang. Pemberitahuan ini menginformasikan tentang persyaratan dan prosedur pendaftaran program beasiswa tersebut.

1. Nomor : R/1.04/085/IAIS/YKSy/V/2015
Lampiran : 1 berkas
Sifat : Penting
Perihal : Pemberitahuan Beasiswa Studi S1
Program Kualifikasi Guru Madrasah Diniyah
Kepada yang terhormat :
Bapak/Ibu Kepala Madrasah Diniyah
Di –
T e m p a t
‫كاته‬‫وبر‬ ‫اهلل‬ ‫ورمحة‬ ‫عليكم‬ ‫السالم‬
Berdasarkan edaran surat dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur tentang Penerimaan
bantuan beasiswa Studi S1 Program Kualifikasi Guru Madrasah Diniyah, bahwa
Institut Agama Islam Syarifuddin (IAIS) Wonorejo Lumajang pada Tahun
Akademik 2015/2016 dinyatakan sebagai penerima bantuan tersebut. Maka dari itu
diberitahukan kepada seluruh Madrasah Diniyah yang telah memiliki Ijin
Operasional dari Kemenag Kabupaten setempat, bahwa pendaftaran Beasiswa
Guru Madrasah Diniyah telah dibuka dan setiap Madrasah Diniyah bisa
mendaftarkan Ustadz/Ustadzahnya maksimal 2 (dua) orang setiap Madrasah
dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
‫كاته‬‫وبر‬ ‫اهلل‬ ‫ورمحة‬ ‫عليكم‬ ‫السالم‬‫و‬
Lumajang, 10 Mei 2015
Rektor,
KH. M. Adnan Syarif, Lc., MA.
NIY. 19510101 92 1 001

2. PERSYARATAN PESERTA
PROGRAM BEASISWA PENINGKATAN KUALIFIKASI GURU MADIN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN GURU MADRASAH IBTIDAIYAH (PGMI)
KERJASAMA INSTITUT AGAMA ISLAM SYARIFUDDIN
DENGAN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2015
1. Usia minimal 21 s/d 45 tahun pada saat pendaftaran.
2. Membuat surat pernyataan (format terlampir) :
- Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat PNS.
- Setelah lulus akan kembali mengabdi ke madrasah asal (lembaga pengusul).
- Tidak akan menuntut biaya lain di luar biaya pendidikan yang telah ditentukan.
- Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/sumber lain.
- Apabila tidak menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya
pendidikan yang telah ditempuh.
3. Membuat surat kesanggupan sebagaimana terlampir.
4. Penduduk asli Jawa Timur dibuktikan dengan KTP dilampiri fotocopy 4 (empat) lembar.
5. Menyertakan 4 lembar foto copy Ijazah dan SKHU yang dilegalisir (SD/MI, SMP/MTs,
SMA/SMK/MA atau yang sederajat)
6. Melampirkan foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang di legalisir
dari Kepolisian setempat.
7. Melampirkan rekomendasi dari :
a. Yayasan/Pondok Pesantren yang menaungi lembaga
b. Lembaga Madrasah Diniyah dan Madrasah Ibtidaiyah tempat tugas (bagi Guru MI).
8. Melampirkan fotokopi Piagam lembaga pengusul (Madin dan MI)
9. Proses seleksi :
a. Tahap I (oleh IAIS)
1) Pendaftaran mulai tanggal 18 Mei s/d 25 Juli 2015
2) Kelengkapan berkas administrasi terakhir tanggal 29 Juli 2015
3) Tes tulis (materi keguruan MI, materi agama, dan materi umum) dan tes
wawancara (baca kitab kuning dan penguasaan materi keguruan MI) tanggal 8
Agustus 2015 pukul 07.30 WIB sampai selesai.
b. Tahap II (oleh Kopertais Wil. IV Surabaya dan Pemprov. Jatim)
a. Ujian lisan/ Membaca kitab Fathul Qorib oleh Pemprov Jatim Tanggal 29 s/d 30
Agustus 2015
b. Estimasi pengumuman kelulusan tanggal 01 sampai 05 September 2015
c. Kuliah perdana menyesuaikan dengan kebijakan Institut.
d. Info Studium General peserta yang diterima tanggal 17 Agustus 2015
10. Menyerahkan 4 lembar Pas foto ukuran 4 x 6 (berwarna) dan 3 x 4 (hitam putih)
11. Biaya Pendaftaran Rp 200.000,-
12. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam Map Hijau.
13. Berkas pendaftaran, contoh surat pernyataan, pernyataan kesanggupan, dan
rekomendasi bisa diambil di kampus IAI Syarifuddin.
Lumajang , 16 Mei 2015
Rektor IAI Syarifuddin,
KH. M. Adnan Syarif, Lc., MA.
NIY : 19510101 93 1 001

3. SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………..
Pengasuh/Ketua Yayasan/Kepala Madin/Kepala MI menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………
Tempat/Tgl/Lhr : ……………………………………
Alamat : ……………………………………………
Adalah benar benar guru di …………………………. terhitung sejak tanggal ……………….. sampai dengan
sekarang.
Kepada yang bersangkutan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi program beasiswa S1 peningkatan
kualifikasi guru madin yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur kerjasama dengan
Institut Agama Islam Syarifuddin Lumajang.
Demikian rekomendasi ini kami buat, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Lumajang, ……………………. 2015
Pengasuh/Kepala
______________________________
KOP LEMBAGA PENGUSUL
Contoh Surat Rekomendasi

4. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a : ........................................................................
Tempat/Tgl/Lhr : ........................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Sebagai peserta program peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Program Studi PGMI
Tahun 2015 yang dilaksanakan oleh Institut Agama Islam Syarifuddin kerjasama dengan
Pemerintah Propinsi Jawa Timur. Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
2. Setelah lulus akan kembali mengabdi di lembaga / madrasah pengusul.
3. Tidak akan menuntut biaya lain di luar biaya pendidikan yang telah ditentukan.
4. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/pihak lain.
5. Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya
pendidikan yang telah ditempuh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari tidak memenuhi pernyatan di atas saya siap menerima konsekuensi
hukum yang berlaku.
Lumajang, ........................... 2015
Yang membuat pernyataan
( Nama Calon Pendaftar )
Materai
6000
Contoh Surat Pernyataan

5. PERNYATAAN KESANGGUPAN
Sebagai calon peserta seleksi program peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah pada
Program Studi Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah Fakultas Tarbiyah IAI Syarifuddin
Lumajang Tahun Akademik 2015/2016, saya :
N a m a : ........................................................................
Tempat/Tgl/Lhr : ........................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Sanggup mengikuti perkuliahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Program Studi
Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah Fakultas Tarbiyah IAI Syarifuddin Lumajang.
2. Sanggup mengembalikan biaya pendidikan apabila saya tidak bisa melanjutkan masa studi di
IAI Syarifuddin Lumajang.
3. Sanggup membayar biaya pendidikan apabila tidak bisa menyelesaikan masa studi dalam
jangka waktu yang ditentukan (4 tahun).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari tidak memenuhi ketentuan di atas saya siap menerima konsekuensi
hukum yang berlaku.
Lumajang, ........................... 2015
Yang membuat pernyataan
( Nama Calon Pendaftar )
Materai
6000
Contoh Pernyataan Kesanggupan