Dokumen ini mencatat serah terima naskah soal Ujian Nasional SMP/MTs tahun pelajaran 2014/2015 antara Ketua Sub Rayon 4 Kota Yogyakarta dengan pihak sekolah. Naskah soal beberapa mata pelajaran dan lembar jawab diserahkan beserta perangkat lainnya secara utuh dan tidak rusak untuk digunakan sebagaimana mestinya.

1. BERITA ACARA
SERAH TERIMA NASKAH SOAL UJIAN NASIONAL SMP/MTs
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini .............................tanggal ........................ bulan ..................... Tahun dua ribu lima belas
bertempat di Sub Rayon 4 Kota Yogyakarta telah dilakukan serah terima naskah soal Ujian Nasional
SMP/MTs Tahun Pelajaran 2014/2015 oleh :
1. N a m a : Drs. EMED HERYANA
NIP : 19551224 197903 1 005
Jabatan : Ketua Sub Rayon 4 Kota Yogyakarta
Nama Sekolah : SMP Negeri 2 Yogyakarta.
Alamat Sekolah : Jl. P. Senopati No. 28-30 Yogyakarta
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a :
NIP :
Jabatan :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan naskah soal mata pelajaran ...............................................
. .............................................. dan Lembar Jawab Ujian Nasional (LJUN) beserta perangkat
lainnya sejumlah :
........ buah sampul besar naskah soal + LJUN isi ........
........ buah sampul kecil naskah soal + LJUN isi ........
2. PIHAK KEDUA menerima semua dokumen Ujian Nasional tersebut diatas dalam keadaan
utuh dan tidak rusak untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung
jawab.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Drs. EMED HERYANA
NIP. NIP. 19551224 197903 1 005
SAKSI-SAKSI
1. Tanda tangan : ..................................... 2. Tanda tangan : ..................................
Nama : .................................... Nama : ..................................
Jabatan : .................................... Jabatan : ..................................